第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理-第三節(jié)心力衰竭

心力衰竭（heartfailure)學(xué)習(xí)目的和要求1、掌握急、慢性心力衰竭的概念、常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題和護(hù)理措施。2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、誘因、臨床表現(xiàn)、急性心力衰竭的處理；3、熟悉心功能分級(jí)、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)及處理；4、了解急、慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制、有關(guān)檢查、診斷、治療要點(diǎn)；

心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿也是最主要的死亡原因是當(dāng)今世界最具有挑戰(zhàn)性的心血管疾病之一我國(guó)成人心衰患病率為0.9%（2003年抽樣統(tǒng)計(jì)）全美大約有500萬心衰病人，心衰的年增長(zhǎng)數(shù)為55萬（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）2005年統(tǒng)計(jì)報(bào)告）我國(guó)引起慢性心衰的病因以冠心病居首位高血壓有明顯上升，而風(fēng)濕性心臟病下降心衰的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療可顯著改善預(yù)后前言心臟結(jié)構(gòu)或功能異常

損害心室充盈射血能力心力衰竭臨床綜合征呼吸困難液體潴留疲乏定義疾病概要

主要臨床特征：肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血組織血液灌注不足是多種病因所致心臟疾病的終末階段。

按發(fā)病緩急

按發(fā)生部位

按生理功能

慢性心衰和急性心衰左心衰、右心衰和全心衰收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭類型慢性心力衰竭chronicheartfailure

病例導(dǎo)入

□

病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二狹合并關(guān)閉不全6年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少1周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：T37℃，P110次／min，R24次／min，BP110／70mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級(jí)。病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、有哪些癥狀及陽(yáng)性體征？2、為什么診斷為慢性全心衰竭？

3、心功能怎么分級(jí)？4、該病人可能的病因是什么？病因及病理生理（一）病因

原發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷過重缺血性心肌損害心肌炎、心肌病心肌代謝障礙容量（前）負(fù)荷壓力（后）負(fù)荷基本病因基本病因（二）誘因感染：最常見、最重要心律失常：房顫生理或心理壓力過大(過度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng))妊娠分娩血容量增加(輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多)其它：創(chuàng)傷手術(shù)不恰當(dāng)停藥思考：二尖瓣狹窄是心衰的病因還是誘因？（三）發(fā)病機(jī)制各種病因心肌收縮力下降心臟負(fù)荷增加心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式失代償Frank-Starlingrelationship

（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）神經(jīng)體液的代償機(jī)制

交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

病理生理代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制

前負(fù)荷、回心血量、舒張末期容積↑

（心室擴(kuò)張）心排血量↑

舒張末壓↑

房壓、靜脈壓↑

肺/腔靜脈充血↑心肌肥厚（1）后負(fù)荷增高的主要代償機(jī)制以心肌纖維增多為主心肌細(xì)胞核、線粒體也增大、增多程度和速度均落后于心肌纖維整體上顯得能源不足，直至細(xì)胞壞死心肌肥厚（2）心肌收縮力↑

順應(yīng)性差

克服后負(fù)荷↑舒張功能

維持心排出血量↑

存在心功能障礙

無癥狀↑

心肌肥厚心排出量不足、房壓神經(jīng)體液的代償機(jī)制SNS興奮RAS系統(tǒng)激活體液因子的分泌SNS、RAS激活的效應(yīng)心率↑、心肌收縮力↑、泵血功能↑水、鈉潴留，靜脈收縮，血容量↑靜脈回流↑通過Frank-Starling機(jī)制維持心功能動(dòng)脈收縮維持血壓和組織灌注體液因子的改變心鈉肽（ANP)與腦鈉肽(BNP)精氨酸加壓素內(nèi)皮素病理生理心肌損害與心室重塑原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重心室擴(kuò)大或心肌肥厚心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)相對(duì)或絕對(duì)不足及能量的利用障礙心肌細(xì)胞壞死、纖維化心肌整體收縮力下降、心室順應(yīng)性下降病理生理二、臨床表現(xiàn)左心衰

左心壓力增高肺循環(huán)瘀血心排血量減少左心衰竭

1、癥狀（1）呼吸困難勞力性呼吸困難----早期癥狀夜間陣發(fā)性呼吸困難----典型表現(xiàn)端坐呼吸----反應(yīng)心衰程度急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少左心衰竭2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）右心衰

右心壓力增高體循環(huán)瘀血右心衰竭

1.癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血

□胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少

□呼吸困難右心衰竭2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽(yáng)性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性心臟體征頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫全心衰竭左心衰表現(xiàn)+右心衰表現(xiàn)

繼發(fā)于左心衰的右心衰，右心衰后由于心排血量下降，肺瘀血在一定程度上減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難也在一定程度上減輕（四）心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I日?；顒?dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀I(lǐng)I體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀I(lǐng)II體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀I(lǐng)V體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭6分鐘步行試驗(yàn)

要求病人在平直的走廊里盡可能快地行走，測(cè)定6分鐘的步行距離結(jié)果：＜150m重度心衰

150~425m中度心衰

426~550m輕度心衰三、輔助檢查及診斷血液檢查胸片心臟超聲：LVEF、E/A放射性核素檢查心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查B型利鈉肽（BNP）和NT-proBNP電解質(zhì)Electrolytes肝功能Liverfunction腎功能Renalfunction實(shí)驗(yàn)室及其他檢查正常心臟擴(kuò)大心臟輔助檢查病因病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心功能分級(jí)（NYHA)心力衰竭分期(ACC/AHA)6分鐘步行試驗(yàn)診斷診斷要點(diǎn)

治療要點(diǎn)建立心衰從“防”到“治”的全面理念防止和延緩心衰的發(fā)生緩解臨床心衰病人的癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量改善其遠(yuǎn)期預(yù)后和降低死亡率治療要點(diǎn)病因治療病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI（ARB

）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植治療要點(diǎn)人工心臟利尿劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑：美托洛爾正性肌力藥物：洋地黃非洋地黃：多巴胺、多巴酚丁胺

5.消心痛藥物治療控制液體潴留并治療心衰,比其他抗心衰藥更迅速改善癥狀利尿劑diuretics機(jī)制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓適應(yīng)癥：所有心衰液體潴留代表藥時(shí)間不良反應(yīng)

襻利尿劑（強(qiáng)）速尿2～4h低血鉀

噻嗪類（中）雙克2h（12～18）低血鉀高血糖

保鉀類（弱）安體舒通6h（16）高血鉀血管緊張素原Kid-neyLung血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管收縮

ARBACEⅠAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReceptorKid-ney醛固酮醛固酮拮抗劑水鈉潴留利尿劑氯沙坦RAAS抑制劑ACEIARB醛固酮拮抗劑卡托普利安體舒通正性肌力藥物

□洋地黃類藥物靜脈：西地蘭口服：地高辛□非洋地黃類正性肌力藥1受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)洋地黃類藥物機(jī)制：★直接增強(qiáng)心肌收縮力---提高心排血量★電生理---抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性★興奮迷走神經(jīng)---對(duì)抗交感神經(jīng)興奮的不利影響適應(yīng)證：①心力衰竭，同時(shí)伴有快速房顫者最佳②心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房顫及房撲伴快速心室率

可改善癥狀，但不能降低死亡率

地高辛(Digoxin)中度心衰的維持治療維持量法給藥毛花苷丙（西地蘭）急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，尤其心衰伴快速房顫動(dòng)者毒毛花苷K急性心衰洋地黃（Digitalis）洋地黃類藥物禁忌證--預(yù)激合并房顫肥厚型梗阻型心肌病急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯二尖瓣狹窄呈竇性心律

洋地黃中毒及過敏是絕對(duì)禁忌癥

運(yùn)動(dòng)鍛煉心臟再同步化治療

室性心律失常與猝死的預(yù)防：

-β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、胺碘酮、ICD

舒張性心力衰竭的治療

-β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI

難治性心力衰竭的治療

-努力尋找潛在的原因并設(shè)法糾正

-強(qiáng)效利尿劑、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油）

-高度頑固水腫者也可使用血液濾過或超濾

-心臟移植-體外機(jī)械輔助循環(huán)泵治療要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估詢問病史心臟病史、癥狀、活動(dòng)耐量、誘發(fā)或加重的因素身體評(píng)估頸靜脈怒張、發(fā)紺、水腫、肺部羅音輔助檢查胸片、UCG、ECG、電解質(zhì)、血?dú)狻⒀鲃?dòng)力學(xué)心理-社會(huì)資料抑郁、焦慮、悲觀失望病史身體評(píng)估有關(guān)檢查氣體交換受損（ImpairedGasExchange）與左心衰竭致肺淤血關(guān)體液過多（ExcessFluidVolume）與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)活動(dòng)無耐力（ActivityIntolerance）與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒Nursingdiagnosis護(hù)理診斷氣體交換受損護(hù)理措施（1）休息與體位（2）給氧（3）用藥護(hù)理

-ACEI：干咳、低血壓和頭暈、腎損害、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫等。

-β受體阻滯劑：液體潴留和心衰惡化、疲乏、低血壓、心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯（4）控制輸液速度和總量（5）病情觀察體液過多護(hù)理措施：（1）體位（2）飲食護(hù)理

-低鹽清淡易消化飲食，少量多餐

-食鹽＜5g/d，限制含鈉量高的食物

-控制液體入量（3）使用利尿劑的護(hù)理（4）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡的發(fā)生（5）監(jiān)測(cè)：體重、出入量、電解質(zhì)等護(hù)理措施活動(dòng)無耐力護(hù)理措施（1）制定活動(dòng)計(jì)劃：依據(jù)心功能個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量（2）活動(dòng)過程中監(jiān)測(cè)護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒預(yù)防措施：個(gè)體差異密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理

-立即停用洋地黃

-補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑

-糾正心律失常:苯妥因鈉/利多卡因阿托品/臨時(shí)起搏護(hù)理措施措施:

疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)健康指導(dǎo)

病例導(dǎo)入

□

病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二狹合并關(guān)閉不全6年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少1周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：T37℃，P110次／min，R24次／min，BP110／70mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級(jí)。結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、有哪些癥狀及陽(yáng)性體征？2、為什么診斷為慢性全心衰？

3、心功能怎么分級(jí)？4、該病人可能的病因是什么？急性心力衰竭Acuteheartfailure病例導(dǎo)入

護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、出現(xiàn)了什么情況？2、怎樣配合搶救及護(hù)理？

指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的一種臨床綜合征臨床上以急性左心衰竭較為常見多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克是嚴(yán)重的急危重癥急性心力衰竭病因

1、急性心肌損害2、急性血流動(dòng)力學(xué)障礙3、慢性心衰急性加重發(fā)病機(jī)制心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫

病情發(fā)展極為迅速、十分危重突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰窒息感、極度煩躁不安、恐懼面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷兩肺滿布濕啰音和哮鳴音血壓下降甚至休克臨床表現(xiàn)急性心力衰竭1.體位：坐位，雙腿下垂，注意安全2.氧療：高流量/面罩/呼吸機(jī)3.用藥護(hù)理：迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與副作用

（1）嗎啡（2）快速利尿劑（3）血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油等（4）洋地黃制劑（5）氨茶堿搶救與護(hù)理急性左心衰竭用法4.機(jī)械輔助治療5.病情監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、BNP、出入量心率、心電圖，血電解質(zhì)、血?dú)夥治龊粑l率、深度，意識(shí)，精神狀態(tài)皮膚顏色、溫度及出汗情況肺部啰音或哮鳴音的變化6.心理護(hù)理7.基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理?yè)尵扰c護(hù)理急性左心衰竭病例導(dǎo)入

護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、出現(xiàn)了什么情況？2、怎樣配合搶救及護(hù)理？選擇題1．急性左心衰竭時(shí)，病人需采取的體位是：（）A、平臥位B、頭高腳低位C、頭高腳高位D、半臥位E、坐位，兩腿下垂2．病人體力活動(dòng)明顯受限，輕于日常的活動(dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難，說明此時(shí)病人心功能處于：（）A、Ⅰ級(jí)B、Ⅱ級(jí)C、Ⅲ級(jí)D、Ⅳ級(jí)E、無法確定3．引起夜間陣發(fā)性呼吸困難的機(jī)制錯(cuò)誤的是：（）A、臥位后回心血量增加，加重肺淤血B、臥位時(shí)橫膈上抬，肺活量減少C、熟睡時(shí)呼吸中樞敏感性降低D、睡眠時(shí)氣道內(nèi)分泌物堵塞E、睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興