心身疾病的預防與診治-1

單元一心身疾病的發(fā)現(xiàn)與歷史

PSYCHOSOMATICMEDICINE一歷史上的心身相關描述（一）在中國傳統(tǒng)醫(yī)學中把喜、怒、憂、思、悲、恐、驚叫七情，七情致病叫七情內(nèi)傷。（公元前100年）(二）古希臘學者蘇格拉底“沒有靈魂就不能治愈軀體?！保ü?00年）（三）德國哲學家與精神病學家海因洛茨提出“心身”和“心身醫(yī)學”術語（1918年）（四）精神分析創(chuàng)始人弗洛伊德提出被壓抑的情緒或心理沖突是導致人體功能失調(diào)而成為致病的動因。①未解決的心理沖突；②身體器官的脆弱易感傾向：③植物神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動性。能量轉換理論（30年代）——心理動力學途徑(五)心理生理學理論美國的沃爾夫(Wolff，HG)通過對動物的胃瘺觀察了情緒因素對胃的運動、張力、粘膜血管舒縮和胃液分泌的影響。他發(fā)現(xiàn)，情緒愉快時，粘膜血管充盈，分泌增加，張力正常。在憤怒時，粘膜充血，張力運動大大增強；在憂郁、自責時，粘膜蒼白，分泌減少，運動也受到抑制。

（六）行為途徑這條途徑的基礎是條件反射學說或學習理論，主要代表人物有米勒(Miller，NE．)等心理學家，他提出了關于“內(nèi)臟學習”的理論，并進行了一系列實驗研究，結論是人類的某些生理機能性(例如血壓升高或降低、腺體分泌能力的增強或減弱、肌肉的舒縮等)疾病可以通過學習而獲得。二心身疾病的概念DSM-III：心理因素影響的軀體狀態(tài)（Psychologicalfactorsaffectingphysicalconditions）。ICD-10軀體形式障礙（Somatoformdisorder）or心身紊亂（psychosomaticdisturbance）。美國心身醫(yī)學雜志自創(chuàng)刊之日起把心身疾病(PsychosomaticDisease)叫做“心理因素影響的軀體疾病”，又稱心理生理疾?。≒sychophysiologicalDisease）這類疾病由以下條件來界定：這類疾病由以下條件來界定：1．患者具有環(huán)境刺激導致的心理因素，這種心理因素在時間上與其軀體疾病的發(fā)生或加劇有聯(lián)系。2．患者軀體上可以檢查出器質性的病變或具有已知的病理生理過程。3．疾病的開始不是由軀體的病變引起的，但是，其癥狀往往以某種軀體癥狀和體征表現(xiàn)出來。日本石川中在所著《心身醫(yī)學入門》一書中把心身疾病按狹義和廣義兩個不同的概念加以界定。石川中(1978)認為：所謂心身疾病首先從狹義來說，即：①由心理因素而引起的軀體疾病。再從廣義來說②雖是由于生物因素而引起的軀體疾病，但心理因素作為第二位的因素也起作用，以及③由心理因素而引起的精神疾病，但是表現(xiàn)為軀體癥狀。三心身疾病的定義和范圍我們認為：心身疾病是指心理社會因素作為重要原因參予發(fā)病的軀體疾病。廣義的心身疾病包括那些具有明顯軀體癥狀的器官性神經(jīng)癥或心理生理障礙。（一）器質性疾病。（二）功能紊亂性疾病。一些常見心身疾病1原發(fā)性高血壓、冠心病。2胃、十二指腸潰瘍。3支氣管哮喘。4神經(jīng)性皮炎。5某些惡性腫瘤。6慢性失眠癥、神經(jīng)衰弱、軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂。

四心身疾病的心理社會影響因素(一)情緒的影響1“重要情感的喪失”與人體健康.(情緒的性質)2“慢性應激”與消化性潰瘍.(情緒的時間)3強烈的情緒變化會導致疾病或使疾病惡化。(情緒的強度)（三）心理應激與健康1適度緊張與過度緊張。（1）適度緊張對健康有積極影響——是人成長和發(fā)展的必要條件?！侨司S持正常功能活動的必要條件。——保持有效的心理和工作效率。（2）過度緊張對健康有消極影響過度緊張的臨床表現(xiàn)特征——長時間的或高強度的各種負性情緒。——出現(xiàn)軀體紊亂癥狀。——心理效率降低并出現(xiàn)紊亂。(二)人格1不健康的人格特征使人更容易表現(xiàn)不良情緒(包括頻率、強度、持續(xù)時間）.2在應對社會環(huán)境中更容易產(chǎn)生挫折.3更容易具有不良生活習慣.1冠心病與A型行為特征A型行為特征：（1）時間緊迫感。（2）經(jīng)常對工作做出過度保證。（3）競爭和敵意性強。（4）容易不耐煩。2某些腫瘤與C型行為特征C型行為過分耐心、回避沖突、過分合作、屈從讓步、不拒絕、缺乏主見、負性情緒控制力強、過于和諧、息事寧人。(三)環(huán)境因素1工作壓力2生活事件Holmes和Rahe(1966)根據(jù)對500多人的病史分析和實驗實驗室實驗所獲資料，編制了SRRS（表18—2）。此量表中的“生活變化單位”（LCU）代表相應事件在一段時間內(nèi)經(jīng)歷的生活變化所要求的適應程度作出數(shù)量估計，生活事件量表特征：1生活事件的順序性特征。2事件發(fā)生的時間。3對事件性質的評定。4對當事人的精神影響程度。5影響持續(xù)時間。（四）器官脆弱性人們在遭受同等相似的心理緊張性刺激后，也只有少數(shù)人患病，而且人所患的疾病種類也不同?；蛘哂械娜顺霈F(xiàn)器官反應，有的人不出現(xiàn)器官反應。造成這些差別的原因很復雜，但其中一個重要的原因就是不同個體、不同的身體器官對心理應激反應狀態(tài)下的生理反應有著不同的耐受力。因此身體器官的脆弱性是心理社會因素導致心身疾病的一個重要條件。五心身疾病的發(fā)病機理研究一情緒緊張引起的生理反應（一）交感-腎上腺髓質軸：當機體處于強烈的應激狀態(tài)時，這個系統(tǒng)的活動常有明顯增強。Cannon早在本世紀30年代就已提出“應急反應”的模型來概括這一組生理反應，他發(fā)現(xiàn)在這種情況下，實驗動物的心率、心肌收縮力、心排血量和血壓都增加；呼吸加深加快；肝糖原加速分解轉化為葡萄糖，從而使血糖升高；交感神經(jīng)還動員脂類，使血中游離脂肪酸增多。（二）下丘腦-腺垂體-靶腺軸：下丘腦肽能神經(jīng)元分泌的神經(jīng)肽調(diào)節(jié)著腺垂體的活動。腺垂體起著上連中樞神經(jīng)系統(tǒng)，下接靶腺的橋梁作用。除了腎上腺髓質和皮質外，還有垂體-甲狀腺、垂體-性腺和胰島素系統(tǒng)，在心理應激狀態(tài)下參與分解代謝類激素，如皮質激素、髓質激素、甲狀腺素等分泌增多。（三）腦同免疫系統(tǒng)間有神經(jīng)和體液的聯(lián)系，一方面神經(jīng)系統(tǒng)趕接支配胸腺、淋巴結、骨髓、脾臟等免疫器官，通過去甲腎上腺素、5-羥色胺等遞質作用于免疫細胞上的受體；另一方面，正丘腦通過促皮質激素釋放因子使垂體釋放ACTH并伴隨β-內(nèi)啡肽的分泌。ACTH、內(nèi)啡肽也可通過與淋巴細胞表面的受體結合而發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。

心理社會因素大腦（認知評價）下丘腦植物神經(jīng)系統(tǒng)垂體CRF交感副交感激素ACTH腎上腺髓質腎上腺皮質兒茶酚胺皮質醇身體器官淋巴組織情緒緊張的生理機制二心理生理致病理論ENGEL的能量動員理論。（一）憤怒、焦慮、恐懼和與之有關的或“戰(zhàn)或逃反應”。（二）抑郁、失望、失助和與之有關的“保存-退縮反應”。MillonR的緊張狀態(tài)下的“血液流變現(xiàn)象”.NaomiW的受體理論.

三HPA軸與C-fos快反應基因(immediateearlygene,IEG)。主要活躍在HPA軸

應激時,C-fos的表達產(chǎn)物CRFmRNA的持續(xù)表達及酶受體活性增加CRF表達增加

腎上腺皮質激素水平升高四JairamRamesh的中樞性與外周性疼痛，中樞性與外周性癥狀。（一）中樞腎上腺素能系統(tǒng)（NE）腦內(nèi)NE升高時，可以使痛閾升高，嗎啡鎮(zhèn)痛作用加強；腦內(nèi)NE降低時，可以使痛閾降低，嗎啡鎮(zhèn)痛作用減弱。（二）中樞5-羥色胺能系統(tǒng)（5-HT）氯苯丙氨酸可以阻斷5-HT的合成，造成中樞神經(jīng)元的5-HT含量普遍降低，使痛閾降低，嗎啡鎮(zhèn)痛作用減弱。單元六心身疾病的診治和預防一心身疾病的心理社會預防（一）關于情緒1不怕“?！鄙鷼猓团隆伴L”生氣。2保持適度緊張。3情緒的催化劑效應。4增加對事情的可控制性和可預測性。（二）關于個性1掌握自己個性的優(yōu)點和弱點，揚長避短。2調(diào)整好現(xiàn)實與自我標準的距離。3注意發(fā)展健康的人際關系。