神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師知識點(diǎn)：腦出血

神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師知識點(diǎn)：腦出血【病史采集】發(fā)病多在白天活動情況下，往往與情緒激動，用力排便或劇烈運(yùn)動等因素有關(guān)，發(fā)病初期，血壓往往高于患者平常的水平。好發(fā)于50歲以上的'中老年患者，平素有高血壓或動脈硬化的病史。多數(shù)起病突然，進(jìn)展快，可有頭昏，頭痛，隨即陷入昏迷，大小便失禁，頭、眼常偏向病灶側(cè)，伴偏癱，失語等神經(jīng)系統(tǒng)局限性受損。較多患者在起病時有嘔吐，嚴(yán)重者可因應(yīng)激性潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，出現(xiàn)高熱等?！捐b別診斷】1、 殼核(內(nèi)囊出血)出血：頭眼轉(zhuǎn)向病灶側(cè)，偏癱，急性期呈軟癱后漸變?yōu)橛舶c，偏身感覺障礙，偏盲，主側(cè)半球有運(yùn)動性或混合性失語。2、 丘腦出血：對側(cè)半身深感覺障礙，可有偏癱且多數(shù)較輕，可影響腦干致眼球向上運(yùn)動不能，瞳孔不等大，光反射減弱或消失，可出現(xiàn)對側(cè)肢體不隨意運(yùn)動。3、 皮質(zhì)下白質(zhì)出血顳葉出血：以精神癥狀為主，起病常有病灶側(cè)頭劇痛，惡心、嘔吐，出血如破入蛛網(wǎng)膜下腔可引起頸強(qiáng)，克氏征陽性，如出現(xiàn)天幕疝，可有輕偏癱，偏身感覺障礙，主側(cè)半球有感覺性失語。頂葉出血：不均等偏癱，下肢重于上肢及面部或上下肢重于面部，偏身感覺障礙較重，出現(xiàn)失用、失寫、失算等。枕葉出血;視野改變?yōu)橹?，同?cè)偏盲，重癥可出現(xiàn)海馬后疝-昏迷加重，去大腦強(qiáng)直。4、 腦室出血：分原發(fā)性和繼發(fā)性。迅速出現(xiàn)深昏迷。出現(xiàn)雙側(cè)病理反射。四肢肌張力升高，早期出現(xiàn)陣發(fā)性、強(qiáng)直性痙攣或去大腦強(qiáng)直。雙側(cè)瞳孔縮小，如針尖樣。常有丘腦下受損癥狀一高熱，面部充血、多汗、紫紺、心跳慢、血糖升高、出現(xiàn)肺水腫消化道出血、大小便失禁等。5、 橋腦出血一側(cè)性橋腦出血：輕度意識障礙，病灶同側(cè)周圍性面癱、外展麻痹，對側(cè)舌癱和肢癱，雙眼向患肢注視，病灶側(cè)出現(xiàn)Hornerus癥，交叉性痛溫覺障礙，眼球浮腫等。雙側(cè)性出血：深昏迷，四肢癱，雙側(cè)周圍性面癱，雙側(cè)外展麻痹，雙眼瞳孔縮小，似針尖樣，中樞性高熱，可出現(xiàn)上消化道出血，少數(shù)可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。6、 小腦出血首先癥狀為急劇性眩暈、劇烈頭痛，頻繁嘔吐。意識常清楚或輕度障礙，可很快陷入昏迷。病灶側(cè)肌張力低，腱反射消失或減弱?？沙霈F(xiàn)眼震。共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)。侵犯腦干可出現(xiàn)相應(yīng)腦干受損癥狀?？沙霈F(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直而克氏征陰性，腦膜刺激征分離現(xiàn)象。7、 對不易確定何側(cè)癱瘓的患者，注意癱瘓側(cè)可能有面頰鼓起，嘴角漏氣，舉起肢體時，癱肢無阻力，放手后立即落下，無回縮運(yùn)動。8、 如有頸強(qiáng)，眼底有視網(wǎng)膜出血或視乳頭水腫，或瞳孔忽大忽小，一側(cè)瞳孔大，脈搏慢，呼吸暫?；虺笔胶粑?，應(yīng)考慮腦疝現(xiàn)象?！掘?yàn)室檢查】白細(xì)胞總數(shù)可超過1萬/立方毫米;并可有血糖增高，尿蛋白陽性。腦脊液在24小時內(nèi)穿刺有一定診斷價值，腦壓增高，發(fā)病6小時后，腦脊液可為血性或較多紅血球，穿刺必須小心慎重，以免誘發(fā)腦疝，診斷明確時一般不作。（七）腦超聲波檢查：大腦半球出血者，可出現(xiàn)中線波移位。（八）在入院前盡量進(jìn)行頭顱CT掃描可明確診斷，定出腦出血的部位、出血量的多少及出血是否破入腦室，對治療和預(yù)后估計(jì)有指導(dǎo)意義?！局委熢瓌t】（一） 一般治療，臥床休息20天左右，盡量減少搬動，嚴(yán)格限制探視，間斷給氧;如有頭痛和煩燥者，適當(dāng)給于止痛鎮(zhèn)靜劑，頭部冰敷。（二） 降低顱內(nèi)壓：原則上各種脫水劑均可選用;20%甘露醇或25%山梨醇125-250毫升加地塞米松5-10毫克，快速靜脈滴注或推注，4-6小時一次，直至病人顱內(nèi)壓增高的癥狀減輕或消失，開始減量或停用。如有不能用甘露醇脫水患者，可用速尿40?80毫克，靜脈推注6?12小時一次。（三） 調(diào)整血壓：降壓目的是使血壓維持在150/90毫米汞柱左右,血壓過高可用利血平0.5?1毫克,肌注或漢防已甲素0.12以生理鹽水20毫升稀釋，靜脈注射。（四） 保持腦灌注：避免高滲透性昏迷，適當(dāng)應(yīng)用膠體液如血漿、白蛋白，復(fù)方氨基酸。（五） 糾正電解質(zhì)、水、酸堿平衡，根據(jù)排泄量補(bǔ)充液體，以等滲液為主，同時補(bǔ)充維生素C和鉀鹽等。（六） 加強(qiáng)營養(yǎng)：第三天，病情穩(wěn)定可考慮上鼻飼維持營養(yǎng)。（七） 對癥治療：過高熱加強(qiáng)物理降溫，有癲癇抽搐應(yīng)用抗癲癇藥物治療。（八） 預(yù)防并發(fā)癥：保持床單干燥，勤翻身，防止褥瘡，注意保持呼吸道通暢，必要時做氣管切開，防止肺部感染和泌尿系感染，及時處理消化道應(yīng)激性潰瘍出血。（九） 大腦半球出血者在起病7?10天后，仍有明顯顱內(nèi)壓增高，經(jīng)腦血管造影或CT證實(shí)有血腫且較大者，可考慮手術(shù)治療，確診為小腦出血者，如血腫較大迅速出現(xiàn)顱高壓，腦疝危象者，則需盡早手術(shù)治療。（十）可應(yīng)用胞二磷膽堿、腦活素，能量合劑等和應(yīng)用西比靈，尼莫地平，心痛定等鈣離子拮抗劑，可應(yīng)用活血化淤藥物如丹參，腦細(xì)胞活化劑如氯酯醒、腦氨泰等。（十一）恢復(fù)期應(yīng)防止癱肢畸形，早期采用按摩，理療，新針治療。積極加強(qiáng)功能鍛練，有言語障礙者應(yīng)堅(jiān)持不懈地訓(xùn)練說話。三、療效評定標(biāo)準(zhǔn)。（一）治愈：意識恢復(fù)正常，癱瘓肢體運(yùn)動功能基本恢復(fù)，可遺