常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理課件

常見(jiàn)的導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理

院內(nèi)感染越來(lái)越受到重視導(dǎo)管相關(guān)感染與置入導(dǎo)管有關(guān)的感染Catheter-relatedinfection，CRI導(dǎo)管相關(guān)感染（CDC2002）局部感染（植入部位的感染）：在導(dǎo)管植入部位，若發(fā)現(xiàn)發(fā)紅、硬塊、壓痛，或在植入部位的皮膚上發(fā)現(xiàn)有2cm左右的化膿性物質(zhì)，即確定是感染。導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）：病患使用中心靜脈導(dǎo)管大于48小時(shí)后發(fā)生感染現(xiàn)象，侵入導(dǎo)管端培養(yǎng)出的微生物與血液培養(yǎng)（周邊血管采血）所分離出的微生物相同，并伴隨臨床癥狀，稱(chēng)為導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。中心靜脈導(dǎo)管PICCPort-a-cathHickman導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）美國(guó)：每年使用的中心靜脈導(dǎo)管中，約有80000人次導(dǎo)管引起的血流感染（Catheter-relatedbloodstreaminfections；CRBSI），在ICU內(nèi)造成28000人死亡。費(fèi)用4.5萬(wàn)dollars/例血流感染美國(guó)疾病管制局統(tǒng)計(jì)：ICU中CRBSI發(fā)生率的中位數(shù)為1.8-5.2人次/1000導(dǎo)管日。中心靜脈導(dǎo)管

美國(guó)5萬(wàn)～10萬(wàn)/年感染率2%－4%日本5%～20%我國(guó)8.54%導(dǎo)管相關(guān)敗血癥1.54%氣管插管下呼吸道感染。院內(nèi)肺炎發(fā)生率是非機(jī)械通氣患者的7～21倍發(fā)病率高達(dá)25.7%呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)：發(fā)生率18%～60%病死率超過(guò)50%留置導(dǎo)尿管（UTI）美國(guó)尿路感染占醫(yī)院感染的42%，居醫(yī)院感染的首位。日本尿路感染93%是留置尿管引起我國(guó)68例留置導(dǎo)尿管的患者中32.9%的病人發(fā)生尿路感染2%～4%的尿路帶管者發(fā)生菌血癥和敗血癥，其病死率可高達(dá)13%～30%。血液透析管感染是影響血液透析患者發(fā)病率和死亡率的主要原因之一（12%～36%）。血透患者菌血癥中48%～73%是由血管通路感染引起。致病原因宿主因素導(dǎo)管型態(tài)導(dǎo)管留置時(shí)間導(dǎo)管護(hù)理消毒溶液污染醫(yī)療人員雙手致病原因－－宿主因素免疫力癌癥病人是高危險(xiǎn)感染族群－－常有慢性疾病和免疫系統(tǒng)受抑制（Anatoliotakietal,2004）致病原因－－導(dǎo)管的型態(tài)聚氯乙烯、硅膠類(lèi)、聚酯類(lèi)等導(dǎo)管材料易粘附微生物表面不規(guī)則易引起某些微生物粘附致病原因－－導(dǎo)管的留置時(shí)間插管3d后，發(fā)生感染的危險(xiǎn)率與實(shí)際發(fā)生感染的比例呈非線性關(guān)系。肺動(dòng)脈導(dǎo)管插管前4d發(fā)生感染的危險(xiǎn)率低于1%，而第4天后發(fā)生感染的危險(xiǎn)率呈指數(shù)增加。導(dǎo)尿管留置30天以上，感染率幾乎為100%。引起CRI的危險(xiǎn)因素

－－血栓形成體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)面沉積，細(xì)菌可以附在其上，并迅速被生物膜包裹以免受機(jī)體吞噬，形成血栓，發(fā)展為細(xì)菌移位生長(zhǎng)和感染。引起CRI的危險(xiǎn)因素

－－內(nèi)源性污染細(xì)菌來(lái)自體內(nèi)其他部位的感染源。基礎(chǔ)疾病是感染性病變時(shí)，細(xì)菌可種植在管尖形成的纖維套中而導(dǎo)致感染。感染的主要病原菌

凝固酶陰性葡萄球菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌其他凝固酶陰性葡萄球菌更容易附在聚合體的表面，某些特定的菌種會(huì)制造一種細(xì)胞外的多糖類(lèi)，常以粘液呈現(xiàn)，粘液增加凝固酶陰性葡萄球菌的致病性（粘液成為多型核細(xì)胞殺滅細(xì)菌的屏障，或使它們對(duì)抗生素的敏感性降低）。大腸埃希菌

尿路感染中腸桿菌科細(xì)菌一直占主要地位。留置導(dǎo)尿管引起的相關(guān)感染：大腸埃希菌占35.8%－40%。大腸埃希菌的耐藥性：幾乎對(duì)所有的β2內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，為臨床治療帶來(lái)麻煩。嗜麥芽窄食單胞菌

非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，廣泛分布于水、土壤、植物根系中，是人體的機(jī)會(huì)致病菌，各種侵入性操作使機(jī)體防御能力降低，增加了該菌的感染機(jī)會(huì)。嗜麥芽窄食單胞菌在氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣等操作中感染危險(xiǎn)性很高，肺部SMA感染以呼吸性相關(guān)性肺炎形式出現(xiàn)機(jī)會(huì)相對(duì)較多。其他

不動(dòng)桿菌、腸球菌等多重耐藥性

預(yù)防中心靜脈感染（美國(guó)CDC的建議）放置和照顧導(dǎo)管時(shí)需做好手部清潔使用透明敷料，當(dāng)傷口有滲血時(shí)使用紗布只有在敷料污染或不服帖時(shí)才更換導(dǎo)管出口處的敷料不以縫線固定管路絕對(duì)遵從導(dǎo)管的照顧規(guī)定（Warren,etal,2006）中心靜脈照護(hù)群集

（CentralLineBundle）在照顧有中心靜脈導(dǎo)管的病人時(shí)，將一群有實(shí)證根據(jù)的導(dǎo)管照護(hù)措施一起實(shí)施，會(huì)比個(gè)別實(shí)施這些措施所達(dá)到的成果更好。CentralLineBundle的主要成分洗手最大防護(hù)屏障使用洗必泰消毒皮膚導(dǎo)管部位選擇－－首選鎖骨下靜脈每日檢查導(dǎo)管的必要性，并及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管洗手使用含有消毒劑成分的肥皂和水或含酒精的干洗手液清潔手部。清潔手部的時(shí)機(jī)：1）穿刺部位護(hù)理和敷料更換前后2）穿刺、重新置入、準(zhǔn)備前后3）手被明顯污染后4）病人之間5）戴手套前及脫手套后6）便后醫(yī)護(hù)人員洗手依從性Hsien等在對(duì)助理護(hù)士預(yù)防尿管相關(guān)感染相關(guān)知識(shí)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：30%的助理護(hù)士了解如何預(yù)防與導(dǎo)尿管有關(guān)的感染；55%的護(hù)士完全知道對(duì)福來(lái)氏導(dǎo)尿管的護(hù)理過(guò)程，94%的護(hù)士知道護(hù)理前應(yīng)洗手。醫(yī)護(hù)人員洗手依從性操作時(shí)：只有65%的助理護(hù)士一直保持導(dǎo)尿的閉合系統(tǒng)；只有39%的人在對(duì)導(dǎo)尿管護(hù)理的前、后進(jìn)行了洗手。穿刺技術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，插管時(shí)使用最大的保護(hù)屏障(無(wú)菌手套、無(wú)菌衣、口罩、消毒床單)，能減少細(xì)菌污染防止反復(fù)穿刺，減少導(dǎo)管在空氣中暴露的時(shí)間，暴露過(guò)長(zhǎng)可增加導(dǎo)管污染的機(jī)會(huì)。反復(fù)穿刺3次失敗應(yīng)更換靜脈，否則并發(fā)癥將隨之成倍增加。最大防護(hù)屏障帽子－－需蓋住所有頭發(fā)口罩－－需緊密蓋住口鼻無(wú)菌隔離衣病人必須被一件大的無(wú)菌罩從頭到腳覆蓋并只留一個(gè)小小的開(kāi)口給導(dǎo)管放置當(dāng)無(wú)法確認(rèn)嚴(yán)格遵從無(wú)菌技術(shù)時(shí)，例如導(dǎo)管是在緊急情況下置入，必須盡快更換導(dǎo)管而且不可超過(guò)48小時(shí)。皮膚消毒以2%CHG（葡萄糖酸氯己定）準(zhǔn)備動(dòng)靜脈導(dǎo)管植入處的皮膚。對(duì)2%CHG過(guò)敏者，可用碘伏或70%酒精取代洗必泰不可使用在頭部和臉部，不可直接接觸腦脊膜和眼睛。無(wú)菌技術(shù)是降低中心靜脈相關(guān)感染最重要也是最基本的步驟護(hù)理人員在接上注射針頭前，必須以酒精棉球來(lái)回擦拭肝素帽處約30秒。穿刺處照護(hù)群集

（SiteCareBundle）手部清潔使用單一包裝消毒劑（最好是2%洗必泰）以不縫合的方式固定管路使用透明敷料，有滲血時(shí)使用紗布敷料污染或不服帖時(shí)更換敷料所有的用品放在一個(gè)換藥包內(nèi)減少護(hù)理人員操作的步驟與過(guò)程的差異每日檢查傷口足夠的護(hù)理人力發(fā)生CRI的處理

－－一般原則（1）能否用CRI來(lái)解釋患者的臨床表現(xiàn)（2）有無(wú)CRI的易患危險(xiǎn)因素（3）是否處于特殊的臨床狀態(tài)（4）需要拔除的導(dǎo)管是否關(guān)乎患者的生存，是否是最佳的輸液通道、血液透析留置管等；（5）采取何種方法確定診斷（6）是否需要抗菌治療,如需要應(yīng)選用何種抗生素。發(fā)生CRI的處理

－－拔管在允許的情況下拔除感染導(dǎo)管：短期使用、易于更換的外周導(dǎo)管,仍然需要使用導(dǎo)管者則更換導(dǎo)管。出現(xiàn)下列情況都必須拔除導(dǎo)管：嚴(yán)重的敗血癥、膿毒性靜脈炎、感染性休克。出現(xiàn)下列情況時(shí)也應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管：菌血癥持續(xù)超過(guò)48～72h；局部皮膚或軟組織感染(如導(dǎo)管通過(guò)的皮下隧道感染、穿刺點(diǎn)化膿)；出現(xiàn)并發(fā)癥(如心內(nèi)膜炎,骨髓炎,膿毒性菌栓)；抗生素治療后再次感染。發(fā)生CRI的處理

－－拔管皮下膿腫或廣泛隧道炎癥時(shí)還應(yīng)進(jìn)行局部清創(chuàng)術(shù)。如果分離到的病原菌為金葡菌、銅綠假單胞菌或其他非發(fā)酵菌、分支桿菌、或酵母菌等難以清除的高毒力致病菌時(shí),也應(yīng)拔除導(dǎo)管。發(fā)生CRI的處理

－－保留導(dǎo)管對(duì)于長(zhǎng)期或永久留置的導(dǎo)管(如Hickman導(dǎo)管或內(nèi)置式Port導(dǎo)管)，應(yīng)盡量挽救感染導(dǎo)管。治療導(dǎo)管相關(guān)菌血癥一般是抗生素全身用藥。當(dāng)確定CRI并培養(yǎng)分離到特定病原菌時(shí),如需挽救導(dǎo)管應(yīng)考慮“抗生素鎖”(Antibiotic-Lock)治療?！翱股劓i”技術(shù)導(dǎo)管腔內(nèi)抗生素鎖治療Messing1988年首先報(bào)道了導(dǎo)管腔內(nèi)局部應(yīng)用抗生素的方法,至今已發(fā)展成為“抗生素鎖”技術(shù)。局部高濃度的活性成分和導(dǎo)管內(nèi)表面直接、持續(xù)(數(shù)小時(shí)至數(shù)天)接觸,可以達(dá)到強(qiáng)有力的殺菌效果,從而避免拔除導(dǎo)管,也可以減少全身應(yīng)用抗生素的不良反應(yīng)。發(fā)生CRI的處理

－－經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的建議CRBSI:（病原學(xué)證據(jù)前）靜脈使用抗生素,并且是大劑量、短療程(7～10d)。抗菌治療主要建立在對(duì)可能病原菌的合理推測(cè)、當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)及細(xì)菌耐藥資料的基礎(chǔ)上。一旦取得細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)藥敏試驗(yàn))結(jié)果,應(yīng)盡可能降級(jí)換用敏感的窄譜抗生素。在危重病患者,抗菌譜還應(yīng)覆蓋到革蘭陰性細(xì)菌(如銅綠假單胞菌)和真菌。發(fā)生CRI的處理

－－病原學(xué)指導(dǎo)的抗菌治療分離到的致病菌類(lèi)型耐藥性是否存在并發(fā)癥,尤其是深部軟組織感染。CRI的預(yù)防

－－正確及時(shí)的病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查是細(xì)菌感染的有效對(duì)策正確地留取標(biāo)本是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的前提。無(wú)明顯的細(xì)菌生長(zhǎng)，表明無(wú)感染或應(yīng)用抗生素使細(xì)菌受抑;若細(xì)菌明顯生長(zhǎng)，則反映有感染或顯著的細(xì)菌寄殖，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)作出診斷。