EUS診斷技術(shù)現(xiàn)狀

湛先保金震東其次軍醫(yī)高校附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科2011.12.24烏魯木齊

消化超聲內(nèi)鏡診斷技術(shù)一、EUS對(duì)胃腸道疾病的診斷

1.食管癌依據(jù)浸潤(rùn)深度，EUS食管癌可分為：m癌：病變位于黏膜層，即病變位于第一層和其次層；Sm癌：病變侵及黏膜下層，即病變侵及第三層；Mp癌：病變侵及固有肌層，即病變侵及第四層；A癌：病變侵及外膜層和/或四周臟。EUS在早期食管癌TNM分期中的作用EUS推斷食管癌侵?jǐn)_深度的正確性為：黏膜下層75%，固有肌層64%，外膜層94%，鄰近器官100%。食管癌T分期：1987年國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)（IUCC）制定了食管癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)將食管癌分為：Tis：病變位于黏膜內(nèi)；T1：病變位于黏膜層和/或黏膜下層；T2：病變侵及固有肌層；T3：病變侵及外膜層；T4：病變侵及四周臟器。食管癌N分期：由于受EUS檢查深度和食管-淋巴結(jié)間含氣結(jié)構(gòu)如氣管的遮擋，以及操作者閱歷等因素的限制，EUS檢查N分期的精確性不如T分期，除EUS檢查外，還須要結(jié)合其它影像檢查如縱隔CT等，方可做出正確的分期。如結(jié)合FNA，對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性可達(dá)81%-97%，特異性83%-100%，精確性83%-97%?！?/p>

2.胃癌EUS對(duì)早期胃癌的診斷價(jià)值及優(yōu)缺點(diǎn)EUS鑒別早期和進(jìn)展期胃癌的精確率達(dá)95.1％，鑒別粘膜癌和粘膜下癌的精確率、高估率和低估率分別為63.6％、33.3％和3.0％。對(duì)隆起型和平坦型早期胃癌浸潤(rùn)深度的推斷精確率為100％，而對(duì)凹陷型的精確率僅58.6％。對(duì)分化型和未分化型早期胃癌浸潤(rùn)深度的推斷精確率分別為71.4％和57.9％。

EUS對(duì)早期胃癌浸潤(rùn)深度的推斷精確率隨著腫瘤直徑的增大而降低，其中直徑＜10mm為100％，10-20mm為80．0％，＞20mm為41．2％。EUS對(duì)早期胃癌淋巴結(jié)狀況的推斷精確率為90．9％，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為66.7％和90.3％，其陽(yáng)性預(yù)料值和陰性預(yù)料值分別為80.0％和92.9％。EUS在早期胃癌治療中的價(jià)值EUS在早期胃癌患者術(shù)前評(píng)估中的作用:EUS在淋巴結(jié)分期中特異性為93%。在評(píng)估EMR適應(yīng)癥方面，EUS的敏感性為93%，特異性為86%。12-,20-,30-MHz這三種探頭對(duì)m+sm1組早期胃癌浸潤(rùn)深度評(píng)價(jià)的精確率分別為81.0%、86.0%和92.3%，與12或20HMz探頭相比，30MHz探頭推斷病灶深度最為精確。EUS對(duì)MALT淋巴瘤的分期接受Musshoff’s修訂的AnnArbor臨床分期法。Ⅰ期Ⅰ1期：腫瘤浸潤(rùn)至黏膜及黏膜下層Ⅰ2期：浸潤(rùn)至肌層、漿膜層甚至一個(gè)四周接近器官Ⅱ期：病變侵?jǐn)_橫膈同側(cè)的2個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)Ⅲ期：病變侵?jǐn)_橫膈2側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)Ⅳ期：病變侵?jǐn)_淋巴組織以外的器官EUS對(duì)診斷原發(fā)性胃淋巴瘤敏感性為Ⅰ167%,Ⅰ283%,Ⅱ171%。

3.胃淋巴瘤

MALT淋巴瘤Ⅰ1期，EUS示低回聲腫瘤侵?jǐn)_至黏膜下層MALT淋巴瘤Ⅰ2期，EUS示低回聲腫瘤侵?jǐn)_至漿膜層MALT淋巴瘤Ⅱ期，EUS示胃四周多個(gè)腫大淋巴結(jié)MALT淋巴瘤Ⅳ期,EUS示病變侵?jǐn)_胰腺

4.十二指腸乳頭腫瘤

十二指腸乳頭腫瘤

--可否切除？能否切除？EUS對(duì)十二指腸乳頭癌浸潤(rùn)深度診斷正確率84.4%，其中T1期癌60%,T2期癌92.3%,T3期癌為91.7%,T4期癌為50%。IDUSd0：腫瘤局限于相當(dāng)于Oddi括約肌低回聲帶以內(nèi)。d1：腫瘤突破Oddi括約肌低回聲帶,但未侵?jǐn)_相當(dāng)于十二指腸固有肌層的低回聲帶。d2：腫瘤侵?jǐn)_固有肌層,但未超過(guò)相當(dāng)于該層的低回聲帶。d3:腫瘤超過(guò)相當(dāng)于十二指腸固有肌層的低回聲帶。

5.結(jié)腸癌EUS對(duì)結(jié)腸癌的TNM分期EUS診斷結(jié)腸早期癌與進(jìn)展期癌的精確率達(dá)89.4%，特異性達(dá)91.7%，推斷癌腫浸潤(rùn)腸壁各層的精確率為81.9%。T1-T4級(jí)的診斷精確率分別為83%、83%、93%、71%;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總診斷精確率為77%，敏感性77%，特異性76%。EUS對(duì)早期結(jié)腸癌治療中的價(jià)值應(yīng)用ESD前，須確定癌腫有無(wú)浸潤(rùn)到黏膜下層，這對(duì)選擇治療方案極為重要，而EUS能為此供應(yīng)幫助。Saitoh用20MHz探頭對(duì)75例早期結(jié)直腸癌患者進(jìn)行探察，62例平坦型和凹陷型病變的診斷精確率為83.9%，而隆起型精確率僅46.2%。認(rèn)為高頻超聲內(nèi)鏡對(duì)平坦型和凹陷型病變的診斷精確率高，低頻則對(duì)隆起型病變有利。南方醫(yī)院：EUS對(duì)早期癌的判別率為95%，推斷浸潤(rùn)深度的診斷正確率為83.33％，其中m癌為87.50％，sm癌為81.82％，pm癌為82.61％，s癌為83.33％。EUS必將成為選擇早期結(jié)腸癌進(jìn)行腹腔鏡切除術(shù)的必要術(shù)前診斷手段。EUS對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷一般內(nèi)鏡只能發(fā)覺(jué)腔內(nèi)復(fù)發(fā)，CT、MRI只能顯示腸壁外復(fù)發(fā)，且術(shù)后組織解剖結(jié)構(gòu)變更，胃腸造成的偽差使CT等其他影像學(xué)檢查很難作出精確的推斷。EUS對(duì)發(fā)覺(jué)以上三類復(fù)發(fā)均可奏效，且此時(shí)其檢查靈敏度高達(dá)95%，特異性仍有80%。Hünerbein等應(yīng)用三維EUS隨訪視察163例直腸癌術(shù)后患者，發(fā)覺(jué)28例直腸旁病變，并用三維EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢對(duì)26例（93%）患者作出正確診斷。

二、膽胰EUS操作規(guī)范

乾和郎木田光広

藤田直孝真口宏介

安田健治郎山雄健次

胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)術(shù)者的位置及操作部的方向胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)

檢查位置觀察區(qū)域

1胃胰體胰尾脾動(dòng)脈/脾靜脈左腎脾臟腸系膜上動(dòng)脈腹腔動(dòng)脈主動(dòng)脈

2十二指腸球部（胃竇）(十二指腸降部胰頭胰體膽管膽囊門靜脈腸系膜上靜脈脾靜脈

3十二指腸降部胰頭胰頭胰體移行部主乳頭部膽囊主動(dòng)脈下腔靜脈腸系膜上動(dòng)脈/靜脈門靜脈標(biāo)記檢查依次：1－3－2或3－2－1胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由胃內(nèi)視察（1-5步,第1步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由胃內(nèi)視察（1-5步,第2步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由胃內(nèi)視察（1-5步,第3步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由胃內(nèi)視察（1-5步,第4步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由胃內(nèi)視察（1-5步,第5步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)胰腺四周淋巴結(jié)腫大的視察胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸球部視察縱向法(1-6步,第1步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸球部視察縱向法(1-6步,第2步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸球部視察縱向法(1-6步,第3步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸球部視察縱向法(1-6步,第4步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸球部視察縱向法(1-6步,第5步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸球部視察縱向法(1-6步,第6步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸降部視察橫向法(1-6步,第1步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸降部視察橫向法(1-6步,第2步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸降部視察橫向法(1-6步,第3步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸降部視察橫向法(1-6步,第4步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸降部視察橫向法(1-6步,第5步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸降部視察橫向法(1-6步,第6步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸降部或球部視察拉出法(1-3步,第1步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸降部或球部視察拉出法(1-3步,第2步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸降部或球部視察拉出法(1-3步,第3步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸降部或球部視察插入法(1-3步,第1步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸降部或球部視察插入法(1-3步,第2步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)視察步驟－由十二指腸降部或球部視察插入法(1-3步,第3步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)利用圖象可旋轉(zhuǎn)功能視察胰頭部（1-3步,第1步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)利用圖象可旋轉(zhuǎn)功能視察胰頭部（1-3步,第2步）胰膽EUS標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)利用圖象可旋轉(zhuǎn)功能視察胰頭部（1-3步,第3步）三、EUS在膽道系統(tǒng)疾病的診斷

IDUS對(duì)膽管良惡性狹窄的診斷IDUS鑒別診斷膽管良惡性狹窄日本學(xué)者報(bào)道，IDUS鑒別膽管狹窄總體精確率為88.2%，敏感性、特異性分別為89.7%、84%。證明IDUS用于鑒別膽管良惡性狹窄具有重要價(jià)值。InuiK,YoshinoJ,MyoshiH.ClinGastroenterolHepatol2009;7:S79–S83IDUS用于鑒別胰腺段膽總管狹窄自身免疫性胰腺炎患者，造影見(jiàn)胰腺段膽管狹窄A.IDUS于非狹窄段探得管壁厚2.7mmB.IDUS于狹窄段探得管壁同樣為2.7mm表明該狹窄以胰腺腫大壓迫所致可能性大HiranoK,TadaM,IsayamaH,etal.GastrointestEndosc2010;71:85-90.全部膽管癌病人均應(yīng)行IDUS

IDUS對(duì)膽總管癌的診斷膽管癌-共識(shí)意大利胃腸病學(xué)會(huì)、腫瘤學(xué)會(huì)、腫瘤放療學(xué)會(huì)的共識(shí)文件認(rèn)為：EUS和膽管MR應(yīng)作為診斷膽管癌的首選工具，IDUS可供應(yīng)高解析度的膽管壁內(nèi)圖像，是診斷的重要工具，但應(yīng)由有閱歷的內(nèi)鏡專家操作，輔以先進(jìn)的內(nèi)鏡設(shè)備

IDUS對(duì)膽囊管癌的診斷FujitaN,PresidentV,NodaY,etal.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology23(2009)729–742

EUS、IDUS對(duì)肝門部膽管癌的診斷新型前視EUS-FNA診斷肝門部膽管癌以往對(duì)沒(méi)有外侵的肝門部膽管癌的診斷通常較為困難，傳統(tǒng)EUS結(jié)合FNA的診斷精確率在25-83%不等，近年獨(dú)創(chuàng)的前視式線陣EUS(FVL-EUS)使FNA的成功率、診斷精確率進(jìn)一步提高。LarghiA,LeccaPG,ArditoF,etal.GastrointestEndosc2009;69(2):356-60探討發(fā)覺(jué)IDUS結(jié)果中唯一與膽管鏡陽(yáng)性發(fā)覺(jué)相關(guān)的因素是回聲物的大小，經(jīng)ROC曲線分析，辨別真實(shí)微結(jié)石的最佳大小是1.4mm，即當(dāng)微結(jié)石大于1.4mm時(shí)IDUS推斷結(jié)石的結(jié)果與膽管鏡最一樣（即最可能為真結(jié)石），該條件下IDUS的敏感性和特異性分別為71%和75%。AretheEchogenicitiesonIntraductalUltrasonographyReallyBiliaryMicrolithiasis?KimBJ,KangP,LeeJK,DigDisSci.2009Mar18.

IDUS對(duì)膽管結(jié)石的診斷四、EUS對(duì)胰腺疾病的診斷

EUS掃查胰腺的常見(jiàn)標(biāo)記胰腺的EUS測(cè)量方法

LeeYT,ChanFKL,LeungWK,etal:ComparisonofEUSandERCPintheinvestigationwithsuspectedbiliaryobstructioncausedbycholedocholithiasis:arandomizedstudy.GastrointestEndosc67:660-668,2008PolkowskiM,RegulaJ,TilszerA,etal:Endoscopicultrasoundversusendoscopicretrogradecholangiographyforpatientswithintermediateprobabilityofbileductstones:arandomizedtrialcomparingtwomanagementstrategies.Endoscopy39:296-303,2007LiuCL,FanST,LoCM,etal:Comparisonofearlyendoscopicultrasonographyandendoscopicretrogradecholangiopancreatographyinthemanagementofacutebiliarypancreatitis:aprospectiverandomizedstudy.ClinGastroenterolHepatol3:1238-1244,2005

1.急性膽源性胰腺炎1.三項(xiàng)探討中均發(fā)覺(jué)首先進(jìn)行EUS的一組有更低的并發(fā)癥發(fā)生率。2.在EUS未發(fā)覺(jué)膽胰管結(jié)石的病人中在隨訪的1到2年中僅有0到4%發(fā)生癥狀。3.平均EUS操作時(shí)間為16分鐘，而在行后續(xù)ERCP的患者中總操作時(shí)間的中位值為26分鐘，短于先行ERCP組（31分鐘）。4.EUS引導(dǎo)ERCP的方式削減了近70%不必要的診斷性ERCP操作。囊腫胰石回聲粗大↓↓↓↓EUS

2.慢性胰腺炎非鈣化性胰腺炎（NCCP）的EUS聲像學(xué)特征照舊沒(méi)有解決。Varadarajul通過(guò)ROC曲線分析表明，對(duì)于診斷NCCP，4個(gè)或更多的EUS診斷標(biāo)準(zhǔn)可以供應(yīng)最佳靈敏度（90.5％），特異性（85.7％）和精確性（88.1％）。Chong等認(rèn)為，三個(gè)或更多的超聲內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)供應(yīng)了用于預(yù)料異樣組織，敏感性（83.3％）和特異性（80.0％）之間最好的平衡。鈣化是EUS較為敏感而其他檢查手段簡(jiǎn)潔疏漏的特征。JapaneseClinicalGuidelinesforAutoimmunePancreatitis

3.自身免疫性胰腺炎4.胰腺癌EUS對(duì)胰腺癌TNM分期的判斷

1.EUS對(duì)胰腺癌的診斷敏感性達(dá)98％高于CT。但是隨著螺旋CT的發(fā)展其診斷準(zhǔn)確率不斷增高而EUS的優(yōu)點(diǎn)在于其FNA。2.EUS對(duì)胰腺癌術(shù)前T分期準(zhǔn)確率93.1％，判斷血管浸潤(rùn)準(zhǔn)確率90％，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率87.5％。3.EUS判斷胰腺癌手術(shù)切除準(zhǔn)確率達(dá)80％。

EUS對(duì)小胰癌的診斷1.Maguchi等報(bào)道EUS、US及CT診斷胰腺腫瘤的準(zhǔn)確率分別是97％、69％及79％，而對(duì)小于2cm的胰腺腫瘤，EUS診斷準(zhǔn)確率是100％，而US、CT分別是60％和50%。2.EUS對(duì)懷疑胰腺腫瘤的患者還有較高的陰性預(yù)測(cè)Klapman等回顧分析了693例臨床懷疑胰腺癌的病例，其中155例EUS檢查胰腺未見(jiàn)明顯異常，隨訪25個(gè)月無(wú)一例進(jìn)展為胰腺癌，EUS對(duì)胰腺癌的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到100％。1.MaguchiH.Therolesofendoscopicultrasonographyinthediagnosisofpancreatictumors.JHepatobiliaryPancreatSurg.2004;11(1):1-3.2．KlapmanJB,ChangKJ,LeeJG,etal.NegativePredictiveValueofEndoscopicUltrasoundinaLargeSeriesofPatientswithaClinicalSuspicionofPancreaticCancer.AmJGastroenterol,2005,100:2658-2661

3.中國(guó)的資料如何？長(zhǎng)海醫(yī)院回顧性分析和比較188例胰腺小占位病灶的EUS、IDUS、EUS-FNA及其他影像學(xué)檢查結(jié)果。EUS診斷小胰腺癌的準(zhǔn)確率是95.6％。小胰腺癌EUS主要表現(xiàn)為聲像圖為類圓形、邊界清楚、邊緣不規(guī)則的低回聲腫塊，內(nèi)部回聲多均勻。25例胰腺小占位病灶行IDUS檢查，其準(zhǔn)確率是100％，明顯優(yōu)于US（32％）、CT（56.3％）及MRI（57.9％）等檢查。金震東蔡振寨李兆申等,EUS對(duì)胰腺腫瘤早期診斷的價(jià)值中華內(nèi)科雜志,2007;125.IDUS與胰腺腫瘤

胰管內(nèi)超聲(IDUS)IDUS有助于IPMN性狀的推斷,病變突起高于4mm者88％為惡性Gastroenterology.2002;122(1):34-43.

一個(gè)越來(lái)越多被診斷的病

--胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMN)胰腺外分泌部腫瘤乳頭狀突起胰管囊性擴(kuò)張分泌粘液CGroup概述病理解剖學(xué)分型主胰管型（MD-IPMN)分支胰管型（BD-IPMN)混合型（MT-IPMN)多位于胰頭胰頭或胰尾的周圍分支胰管型的高級(jí)形態(tài)主胰管型的終極的表現(xiàn)相對(duì)較大病灶比較小胰管內(nèi)壁含壁節(jié)結(jié)乳頭比較少慢性胰腺炎呈灰白色/葡萄串樣預(yù)后較差預(yù)后較好Sohn2004AnnSurg239(6):788–97EUSCO-IPMNBD-IPMNMD-IPMNIPMNIDUSBD-IPMNMD-IPMNMD-IPMN主胰管型敏感性56%特異性71%正確率63%分支胰管型敏感性77%特異性100%正確率88%Takayama,Y2002GastrointestinalEndoscopy混合型敏感性77%特異性100%正確率88%IDUS壁結(jié)節(jié)IDUS粘液IDUS分支型IPMNIPMNEUSMD-IPMNBD-IPMN正確率US82%ERCP89%EUS92%CO-IPMN發(fā)覺(jué)主胰管與分支胰管的交通鑒別粘液栓與壁結(jié)節(jié)發(fā)覺(jué)分隔與壁結(jié)節(jié)HirokiSakamoto2010WorldJRadiolIPMNEUS-FNAEUS+FNA敏感性75%特異性91%正確率86%Sole,M.,C.Iglesias2005CancerCytopathologyCE-EUSOhno,E2008GastrointestinalEndoscopyEUS?elastographyIPMNABCEUS?EGscorerandompatternmoderatepatternuniformpatternCP15/172/17IPMN4/127/121/12Normal2/108/10T.O.Hirche2008Endoscopy五、EUS設(shè)備基礎(chǔ)探討對(duì)EUS的診斷價(jià)值M.Pioche等報(bào)道以該內(nèi)鏡進(jìn)行的12例（其中4例為常規(guī)EUS下引流術(shù)失敗者）胰腺囊腫引流均獲得了成功，置入支架1至3枚不等，4周后復(fù)查CT，10例囊腫消逝，2例囊腫變小。A.Larghi等應(yīng)用該型內(nèi)鏡對(duì)胃腸道上皮下腫瘤進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，均獲得明確診斷。M.Piocheetal.Endoscopy2009;41(Suppl1)A214A.Larghietal.Endoscopy2009;41(Suppl1)A3791.前向掃描超聲內(nèi)鏡有何價(jià)值？

2.EUS計(jì)算機(jī)幫助技術(shù)有何價(jià)值？D.I.Gheonea等報(bào)道了應(yīng)用EUS彈性圖結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)鑒別診斷慢性胰腺炎和胰腺癌的資料。測(cè)試發(fā)覺(jué)，無(wú)論包含2或3個(gè)隱含層，其診斷正確率均高于80%，平均ROC曲線下面積為0.837，認(rèn)為該方法對(duì)于鑒別慢性胰腺炎與胰腺癌是可行的?；跀?shù)字化EUS彈性圖的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)作為鑒別胰腺病變的牢靠方法學(xué)是可行的。D.I.Gheoneaetal.Gut2009;58(SupplII)A55PanreaticcancerorNotpancreaticcancer上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科3.對(duì)比增加EUS與一般EUS相比在診斷方面的優(yōu)勢(shì)？C.G.DeAngelisetal.Endoscopy2009;41(SuppII)A525C.G.DeAngelis等探討了對(duì)比增加EUS與一般EUS在鑒別胰腺包塊性質(zhì)方面的差異。結(jié)果表明，在整體診出率上，增加EUS與一般EUS并無(wú)顯著差異,但CE-EUS在診斷胰腺內(nèi)分泌腫瘤和鑒別其它病變的良惡性方面具有明