慢病管理實施方案（3篇）

慢病管理實施方案一?、工作目標?通過開展?高血壓、糖?尿病等慢病?的發(fā)現(xiàn)、患?者管理和健?康指導等慢?病管理服務?，降低居民?慢病主要危?險因素水平?，提高居民?高血壓和糖?尿病、慢阻?肺、冠心病?的知曉率、?治療率和控?制率水平，?進而減低高?血壓、糖尿?病等慢病所?造成的巨大?經濟、健康?和生命損失?，提高居民?的健康水平?和生命質量?，同時提高?我院的知名?度及擴大患?者群。二?、服務對象?目前已有?高血壓、腦?梗塞、糖尿?病、慢阻肺?、冠心病、?腎病等慢性?基礎病或有?慢病高危因?素的人群。?三、醫(yī)院?的規(guī)劃1?、以三大內?科率先開展?慢病管理為?基礎，逐步?擴大慢病管?理范疇。?內一科高血?壓腦梗塞?內二科慢阻?肺冠心病?內三科糖尿?病腎病2?、開展慢病?管理的各科?需提交各種?慢病的具體?實施細則，?每月或者年?度的計劃安?排，包括初?診、復診隨?訪的方法、?患者___?群等。3?、醫(yī)院將繼?續(xù)大力支持?慢病講座的?開展及其他?宣傳活動，?配合安排場?地及___?、院內宣傳?服務等。?4、醫(yī)院將?每月___?慢病管理進?社區(qū)及下鄉(xiāng)?活動。同時?各科需做好?人員安排及?資料準備，?并做好登記?，為隨訪做?準備。東?陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院?慢病管理實?施方案基?層慢病管理?工作是防治?慢病的重要?環(huán)節(jié)，基層?慢病防治工?作的好壞關?系到慢病防?治的效果，?創(chuàng)造支持性?環(huán)境，走“?防治結合，?預防為主”?的道路，做?好工作計劃?及實施方案?。一、建?立慢病工作?制度___?機構為了?很好地完成?慢病管理，?由副院長負?責，配專職?人員進行具?體工作，與?各村衛(wèi)生室?形成慢病?管理網(wǎng)絡系?統(tǒng)，對基層?建立慢病工?作制度，開?展“兩病”?的綜合防治?機制。1?.高血壓、?糖尿病的檢?出登記利?用居民健康?檔案、體檢?、衛(wèi)生院、?村衛(wèi)生室免?費測血壓、?血糖、首次?測血壓等方?式發(fā)現(xiàn)高血?壓和糖尿病?、并將檢出?的患者進行?登記建檔并?規(guī)范管理。?2.高血?壓、糖尿病?患者的隨訪?和轉診對?檢出的高血?壓、糖尿病?患者，根據(jù)?臨床情況和?綜合治療方?案，判斷患?者需要的管?理類別進行?隨訪和管理?，并填寫《?基層高血壓?糖尿病幻陣?管理表》，?當出現(xiàn)符合?轉診情況的?病情時，及?時轉診到升?級綜合醫(yī)院?，待病情穩(wěn)?定后在轉診?回村衛(wèi)生室?繼續(xù)治療和?隨訪，幫助?患者制定自?我管理計劃?，提高患者?的自我管理?技術的支持?。二、高?血壓糖尿病?的健康指導?和干預1?.高血壓糖?尿病高危人?群的制定標?準，通過日?常的診療、?健康體檢，?主動篩查等?方式發(fā)現(xiàn)高?血壓、糖尿?病的高危人?群及病人，?對高危人群?和個體指導?相結合的方?法，開展健?康教育，改?變不良生活?方式，提高?高危人群及?患者的相關?知識，給予?健康方式的?指導，定期?測血壓、血?糖。2.?對一般人群?廣泛開展高?血壓、糖尿?病的防治宣?傳、提倡健?康的生活方?式，改變不?良生活方式?，減少危險?因素，預防?高血壓和糖?尿病的發(fā)生?。三、考?核執(zhí)行上?級有關部門?的考核標準?東陽鎮(zhèn)衛(wèi)?生院公共衛(wèi)?科慢病管理實施方案（二）為深入?推進醫(yī)藥衛(wèi)?生體制改革?，結合我市?實際，進一?步推進高血?壓、糖尿病?、心腦血管?疾病、腫瘤?、慢性腎病?等疾病完?善全科醫(yī)生?契約服務，?推進慢性病?基層首診試?點工作，逐?步達到首診?在社區(qū)的目?標，形成科?學、合理、?高效、有序?的慢性病診?療與健康管?理相結合的?服務體系。?二、主要?措施健康?管理師培訓?力度，從基?層醫(yī)療衛(wèi)生?機構等在職?醫(yī)務人員（?護士、中醫(yī)?師、營養(yǎng)師?、公衛(wèi)醫(yī)師?等）中遴選?人員，經過?健康管理師?培訓后從事?轄區(qū)居民健?康管理工作?。完善“糖?友網(wǎng)”、“?高友網(wǎng)”試?點經驗大?力推行全科?醫(yī)生基層簽?約服務大?力推進建立?全科醫(yī)生和?居民簽約服?務關系，全?科醫(yī)生為簽?約居民提供?約定的基本?醫(yī)療衛(wèi)生服?務，主要包?括：免費建?立居民健康?檔案，進行?家庭健康教?育咨詢，提?供婦幼健康?管理，隨訪?高血壓和糖?尿病等慢性?病患者及老?年人群體，?并承擔一級?分診管理等?。建立和完?善基層醫(yī)療?機構首診責?任制，促使?全科醫(yī)生與?簽約家庭建?立起一種長?期、穩(wěn)定、?互信的簽約?服務關系。?全科醫(yī)師應?給居民提供?方便可及的?基本醫(yī)療服?務、公共衛(wèi)?生服務和全?程健康管理?，指導居民?規(guī)范合理就?醫(yī)，真正成?為群眾的健?康“守門人?”。（五?）拓展服務?，及時發(fā)現(xiàn)?管理高風險?人群。擴大?基本公共衛(wèi)?生服務項目?內容和覆蓋?人群，加強?慢性病高風?險人群（血?壓、血糖、?血脂偏高和?吸煙、酗酒?、肥胖、超?重等）檢出?和管理?；?層醫(yī)療衛(wèi)生?機構要全面?履行健康教?育、預防、?保健、醫(yī)療?、康復等綜?合服務職能?，建立規(guī)范?化居民電子?健康檔案，?及時了解社?區(qū)慢性病流?行狀況和主?要問題，有?針對性地開?展健康教育?，免費提供?常見慢性病?健康咨詢指?導。各級各?類醫(yī)療機構?對___歲?以上人群實?行首診測血?壓制度。_?__%以上?的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生?院開展血糖?測定，__?_%以上的?鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?開展簡易肺?功能測定，?___%的?社區(qū)衛(wèi)生服?務中心和_?__%的鄉(xiāng)?鎮(zhèn)衛(wèi)生院開?展口腔預防?保健服務。?政府機關、?企業(yè)事業(yè)單?位積極推行?健康體檢制?度，將慢性?病核心指標?和口腔檢查?作為必查項?目，建立動?態(tài)（范本）?管理檔案，?加強指導管?理。有條件?的機關、單?位建立健康?指標自助檢?測點，提供?體格測量簡?易設備。零?售藥店在慢?性病防控宣?傳教育中要?發(fā)揮積極作?用。基層?醫(yī)療衛(wèi)生機?構和單位醫(yī)?務室對健康?體檢與篩查?中發(fā)現(xiàn)的高?風險人群，?進行定期監(jiān)?測與隨訪，?實施有針對?性的干預，?有效降低發(fā)?病風險。各?級疾病預防?控制、健康?教育機構開?發(fā)并推廣高?風險人__?_現(xiàn)、強化?生活方式干?預的適宜技?術，并進行?督導和評價?。開發(fā)癌?癥高發(fā)地區(qū)?重點癌癥篩?查適宜技術?，開展早期?篩查和治療?，結合國家?免疫規(guī)劃政?策，加強對?癌癥高風險?人群乙型肝?炎、人乳頭?瘤病毒等疫?苗的預防接?種。有條件?的地區(qū)開展?慢性阻塞性?肺病和腦卒?中高風險人?___現(xiàn)和?干預工作。?（三）規(guī)?范防治，提?高慢性病診?治康復的效?果。心腦血?管病、腫瘤?、糖尿病等?專病防治機?構要推廣慢?性病防治適?宜技術，及?時對本機構?各級專科診?治從業(yè)人員?進行診治規(guī)?范培訓，逐?步實現(xiàn)慢性?病的規(guī)范化?診治和康復?。各級各類?醫(yī)院要嚴格?遵照衛(wèi)生行?政部門制定?的診療技術?規(guī)范和指南?，完善?？?醫(yī)師的專業(yè)?化培訓制度?，注重康復?治療的早期?介入。在提?供規(guī)范化診?斷、治療和?康復的同時?，要加強對?患者及家屬?的咨詢指導?和科普宣傳??；鶎俞t(yī)?療衛(wèi)生機構?加強高血壓?、糖尿病、?慢性阻塞性?肺病等慢性?病患者管理?服務和口腔?保健服務，?對癌癥患者?開展隨訪和?康復指導等?工作，積極?推廣兒童窩?溝封閉等口?腔疾病預防?適宜技術。?隨著基本公?共衛(wèi)生服務?均等化投入?的增加，不?斷拓展服務?范圍，深化?服務內涵，?積極推廣慢?性病患者的?自我管理模?式，努力提?高患者規(guī)范?管理率和控?制率。積極?探索全科醫(yī)?生家庭服務?模式。在?慢性病防治?工作中，堅?持中西醫(yī)并?重，充分發(fā)?揮中醫(yī)藥“?簡、便、驗?、廉”和“?治未病”的?特點。__?_部門要進?一步鞏固完?善基本藥物?制度，適當?增加基本藥?物目錄中慢?性病用藥品?種，建立基?本藥物短缺?監(jiān)測信息處?理協(xié)同機制?，完善國家?基本藥物儲?備制度，確?保為慢性病?患者提供適?宜的治療藥?物。食品藥?品監(jiān)督管理?部門要嚴格?審批慢性病?防治藥品，?加強監(jiān)督檢?查，確保藥?品安全。?（四）明確?職責，加強?慢性病防治?有效協(xié)同。?完善慢性病?防控網(wǎng)絡，?優(yōu)化工作格?局，整合專?業(yè)公共衛(wèi)生?機構、醫(yī)院?和基層醫(yī)療?衛(wèi)生機構功?能，打造上?下聯(lián)動、優(yōu)?勢互補的責?任共同體，?促進慢性病?防治結合。?衛(wèi)生行政部?門要創(chuàng)新工?作方式，提?高管理水平?；省市縣各?級疾病預防?控制機構和?公立醫(yī)院設?置專門科室?和人員，履?行慢性病防?治工作職責?；基層醫(yī)療?衛(wèi)生機構強?化慢性病防?控職能，提?高服務能力?。建立疾?病預防控制?機構、醫(yī)院?、專病防治?機構、基層?醫(yī)療衛(wèi)生機?構在慢性病?防治中的分?工負責和分?級管理機制?，明確職責?和任務。疾?病預防控制?機構和專病?防治機構協(xié)?助衛(wèi)生行政?部門做好慢?性病及相關?疾病防控規(guī)?劃和方案的?制定和實施?，提供業(yè)務?指導和技術?管理；醫(yī)院?開展慢性病?相關信息登?記報告，提?供慢性病危?重急癥病人?的診療、康?復服務，為?基層醫(yī)療衛(wèi)?生機構開展?慢性病診療?、康復服務?提供技術指?導；建立和?基層醫(yī)療衛(wèi)?生機構之間?的雙向轉診?機制；基層?醫(yī)療衛(wèi)生機?構負責相關?慢性病防控?措施的執(zhí)行?與落實。?健康教育機?構負責研究?慢性病健康?教育策略方?法，傳播慢?性病防治核?心信息，并?指導其他機?構開展慢性?病健康教育?活動。婦幼?保健機構負?責提供與婦?___童有?關的慢性病?預防咨詢指?導。（五?）抓好示范?，提高慢性?病綜合防控?能力。積極?創(chuàng)建慢性病?綜合防控示?范區(qū)，注重?開展社區(qū)調?查診斷，明?確本地區(qū)主?要健康問題?和危險因素?，應用適宜?技術，發(fā)展?適合當?shù)氐?慢性病防控?策略、措施?和長效管理?模式。各地?要定期總結?推廣示范區(qū)?建設經驗，?帶動慢性病?綜合防控工?作。到__?_年，全國?所有?。▍^(qū)?、市）和東?部省份__?_%以上地?級市均建有?國家級慢性?病綜合防控?示范區(qū)。?充分發(fā)揮各?級愛國衛(wèi)生?運動委員會?和各地現(xiàn)有?的健康促進?工作委員會?的作用，豐?富和深化衛(wèi)?生創(chuàng)建活動?的健康內涵?。以衛(wèi)生創(chuàng)?建、健康創(chuàng)?建為平臺，?加強慢性病?綜合防控的?___協(xié)調?，將慢性病?防控作為衛(wèi)?生城鎮(zhèn)考核?標準和健康?城市及區(qū)域?性健康促進?行動的重要?內容，創(chuàng)建?國家衛(wèi)生城?市的地區(qū)須?建成___?個以上國家?級慢性病綜?合防控示范?區(qū)。通過政?策引導，改?善環(huán)境質量?，增加綠地?面積和健身?場所，建設?健康環(huán)境；?促進合理膳?食、適量活?動、控煙限?酒，培育健?康人群。?繼續(xù)推進省?級地___?府與___?部開展慢性?病綜合防控?合作項目，?通過省部共?建，在慢性?病綜合防控?的政策研究?、宣傳教育?、干預控制?、監(jiān)測評價?、能力建設?、科研攻關?和國際交流?等方面進行?深入合作，?共同提高項?目合作省份?的慢性病綜?合防控水平?。（六）?共享資源，?完善慢性病?監(jiān)測信息管?理。統(tǒng)籌利?用現(xiàn)有資源?，提高慢性?病監(jiān)測與信?息化管理水?平，建立慢?性病發(fā)病、?患病、死亡?及危險因素?監(jiān)測數(shù)據(jù)庫?，健全信息?管理、資源?共享和信息?發(fā)布等管理?制度。逐步?建成慢性病?綜合監(jiān)測點?，規(guī)范人口?出生與死亡?信息管理，?___開展?轄區(qū)腦卒中?、急性心肌?梗死、惡性?腫瘤發(fā)病及?死因登記報?告。建立慢?性病與健康?影響因素調?查制度，定?期___開?展慢性病及?危險因素、?居民營養(yǎng)與?健康等專項?調查。結合?居民健康檔?案和區(qū)域衛(wèi)?生信息化平?臺建設，加?強慢性病信?息收集、分?析和利用，?掌握慢性病?流行規(guī)律及?特點。（?七）加強科?研，促進技?術合作和國?際交流。加?強慢性病基?礎研究、應?用研究和轉?化醫(yī)學研究??？萍疾块T?在相關科技?計劃中加大?對慢性病防?治研究的支?持，提高慢?性病防治的?科技支撐能?力。加強慢?性病防治研?究和轉化基?地建設，重?點加強慢性?病防治技術?與策略、診?療器械、新?型疫苗和創(chuàng)?新藥物的研?究，開發(fā)健?康教育與健?康促進工具?，加強科研?成果轉化和?利用，推廣?慢性病預防?、早診早治?早康和規(guī)范?治療等適宜?技術。加?強國內外交?流與合作，?積極參與慢?性病防治全?球行動，與?國際___?、學術研究?機構和院校?在人員培訓?、技術合作?和科學研究?等方面開展?廣泛協(xié)作。?加強與發(fā)展?中國家的（?范本）交流?，建立合作?共贏的國際?合作機制。?建立健康?檔案個人健?康檔案的內?容主要是記?載有關服務?對象健康狀?況的系統(tǒng)資?料。主要分?為四部分：?①個人的一?般情況（人?口學資料）?；②健康行?為與既往史?；③家庭生?活史和生物?學基礎資料?；④危險因?素。在完善?健康檔案的?同時，還應?包括服務對?象對健康的?各種需求、?期望以及家?庭的一般情?況等，做到?內容詳盡，?重點突出。?2.3進?行健康評估?和疾病風險?評價根據(jù)慢?性病患者的?綜合信息，?對患者健康?危險因素進?行評估，并?對疾病的狀?態(tài)進行評價?。2.4?制定健康干?預與促進方?案健康干預?與促進是幫?助個人采取?行動，矯正?不良生活方?式，控制危?險因素。與?一般健康教?育不同的是?健康管理中?的健康改善?是個體化的?，即根據(jù)健?康評估中得?出的疾病危?險因素，由?醫(yī)生進行個?別指導，并?追蹤效果，?根據(jù)健康評?價的結果，?做出健康計?劃并對不同?健康狀況的?個人給予不?同的健康干?預措施。由?于每個人具?有不同的危?險因素組合?，因此個人?健康計劃應?對個體危險?因素做出個?人健康管理?處方，使每?個人都能更?有效地針對?自身的危險?因素采取相?應的措施，?改善不良的?生活方式，?消除或降少?危險因素，?從而有效地?控制疾病，?并改善自身?的健康。強?調自我管理?，實現(xiàn)慢病?防控達標目?前我國慢性?病管理存在?只檢查、不?干預；重檢?查、輕干預?；或檢查與?干預脫節(jié)的?現(xiàn)象[__?_]。對于?慢性病患者?，要調動患?者的積極性?，使其能夠?自覺進行健?康計劃。并?且___其?自我監(jiān)測，?自我管理。?和臨床醫(yī)師?通力合作，?爭取取得較?好的管理效?果。門診?慢病管理整?改方案日?期：___?-12-3?0（暫定?）根據(jù)我?中心門診慢?病管理的實?際情況，參?照衛(wèi)生局_?__年對慢?性病管理工?作的新要求?，對現(xiàn)有門?診慢病管理?提出以下整?改措施。具?體如下：?一、充分發(fā)?揮慢病管理?小組職能?明確慢病管?理小組職責?，每月定時?召開工作例?會，對當月?存在的問題?進行討論，?及時提出整?改措施。小?組成員在每?月質量考核?中，須“公?平、公正”?，嚴格按執(zhí)?行小組制定?的《慢病管?理實施細則?》。二、?加強門診慢?病工作質量?控制利用?每月質量互?查的契機，?在每月__?_日對門診?重點管理慢?病檔案進行?全面檢查。?檢查人員由?慢病管理小?組成員和門?診臨時抽調?的___名?醫(yī)生組成，?主要負責對?中心所有慢?病檔案當月?soap書?寫質量、隨?訪記錄和錄?機情況進行?檢查，檢查?結果在醫(yī)生?組例會及院?內網(wǎng)站上進?行公布。?檢查中嚴格?執(zhí)行慢病管?理實施細則?，如經檢查?小組成員一?致認為對書?寫質量較差?的病歷，第?一次要求責?任醫(yī)生重新?書寫，經再?次檢查認為?合格為止。?如連續(xù)兩月?書寫質量均?被認定為較?差，該責任?醫(yī)生須提出?整改書面材?料。三、?有效利用“?慢病管理日?”，強化慢?病管理意識?要求門診?大夫有效利?用“慢病管?理日”，管?理日當天抓?緊時間對負?責慢病檔案?進行書寫、?錄機。四?、加強慢病?管理培訓工?作對日常?出錯較多的?問題，集中?進行培訓，?培訓原則要?求每位責任?醫(yī)生均參加?，如遇特殊?原因未能參?加者，課后?自行學習。?五、定期?___“優(yōu)?秀”及“不?合格”病歷?展示在每?月質量檢查?中，篩選出?書寫質量較?好和較差的?病歷各__?_份，兩個?月___一?次“優(yōu)秀”?及“不合格?”病歷展示?活動，對優(yōu)?秀病歷責任?醫(yī)生進行表?彰獎勵?；?動中要求對?優(yōu)秀病歷進?行交流學習?，對不合格?病歷指提出?修改建議。?六、其他?細節(jié)1、?慢病病例必?須用黑色簽?字筆書寫，?字跡清楚；?2、個人?詳細檢查自?己的慢病，?填全所有項?目；3、?要求每份病?歷均有全科?診療記錄（?帶鑒別診斷?）；4、?對自己所管?理的慢病病?人嚴格按照?高血壓糖尿?病分級管理?，不得自定?義級別，不?得隨便降級?；5、定?期舉辦慢病?書寫規(guī)范及?個性化管理?指導交流。?每周三下午?1：00-?2：00培?訓慢病如何?書寫及如何?入機（具體?培訓內容見?當月通知）?；6、每?月必須隨訪?病人，至少?電話隨訪一?次；7、?每份慢病必?須在半年時?書寫半年總?結，一年時?書寫年終總?結；8、?慢病病例管?理糖尿病高?血壓必須一?年3/__?_時間的指?標是達標的?；9、每?月慢病必須?及時入機；?10、每?月檢查慢病?不合格者通?知個人，并?退回本人重?寫；11?、每月請_?__至__?_名慢病管?理人員協(xié)助?考核，并點?評，公布考?核結果；?12、參觀?學習站內的?優(yōu)秀病例，?并交流經驗?；13、?在條件允許?的情況下去?外院參觀學?習，取長補?短避免閉門?造車。慢病管理實施方案（三）?心腦血管疾?病、癌癥、?呼吸系統(tǒng)疾?病、糖尿病?等慢性非傳?染性疾病（?以下統(tǒng)稱慢??。┦怯绊?我區(qū)居民健?康和生命質?量的主要疾?病。為有效?預防和控制?慢病，做到?慢病早診早?治和規(guī)范化?管理，綜合?控制慢病的?社會和個體?風險，最大?限度地降低?慢病負擔，?特制定本方?案。一、?創(chuàng)建背景?___區(qū)總?面積___?平方公里，?轄___處?鎮(zhèn)街，__?_個省級高?新區(qū)，__?_個行政村?，___個?居委會，總?人口___?萬人，人口?密度___?人/平方公?里。全區(qū)現(xiàn)?有公立醫(yī)療?衛(wèi)生機構_?__家，其?中，鎮(zhèn)衛(wèi)生?院___家?，社區(qū)衛(wèi)生?服務中心_?__家；實?行鎮(zhèn)村一體?化管理的村?衛(wèi)生室__?_個，社區(qū)?衛(wèi)生服務站?___處。?全區(qū)擁有基?層醫(yī)務工作?人員___?名，鄉(xiāng)醫(yī)_?__名。?隨著經濟社?會的發(fā)展，?高血壓、糖?尿病、腫瘤?等慢病發(fā)病?率、患病率?急劇上升，?疾病致殘率?和病死率居?高不下，成?為影響城鄉(xiāng)?居民身體健?康的重要因?素。___?年全人群死?因監(jiān)測資料?顯示，慢病?已成為影響?我區(qū)居民健?康的主要疾?病和死因，?心腦血管疾?病、惡性腫?瘤、傷害、?慢性呼吸系?統(tǒng)疾病是我?區(qū)居民死亡?的主要原因?，占總死因?的___%?。同時，慢?病也是__?_歲以上人?群的主要死?因，年齡越?大比重越高?，除遺傳因?素等不可干?預的因素外?，導致慢病?發(fā)生的不良?生活方式和?行為等因素?已成為影響?我區(qū)居民慢?病發(fā)生的主?要危險因素?，并有不斷?加重擴大之?勢。因此?，我區(qū)把加?強慢病管理?作為控制慢?病危險因素?、提高居民?健康水平的?切入點，鞏?固完善以疾?控中心慢病?防制科，鎮(zhèn)?衛(wèi)生院、社?區(qū)衛(wèi)生服務?中心慢病管?理科和村衛(wèi)?生室、社區(qū)?衛(wèi)生服務站?為核心的區(qū)?、鎮(zhèn)、村三?級慢病防控?體系，在認?真做好死因?監(jiān)測和腫瘤?報告等工作?的同時，積?極開展居民?健康建檔、?免費查體、?慢病篩查、?健康教育等?工作。對發(fā)?現(xiàn)的慢病患?者進行篩查?登記，納入?規(guī)范管理，?定期隨訪、?分類指導，?逐步建立慢?病社區(qū)綜合?防控的三級?管理框架，?實現(xiàn)慢病防?控的關口前?移。二、?目標（一?）總目標?到___年?底，基本完?成創(chuàng)建慢病?綜合防控示?范區(qū)，建立?符合我區(qū)實?際的慢病綜?合防控工作?機制，促進?實施慢病危?險因素預防?與干預策略?，落實健康?促進與綜合?防控措施，?加強高危人?群及高血壓?、糖尿病患?者的管理，?提高居民健?康水平。?（二）工作?目標1、?建立政府主?導、多部門?協(xié)作、專業(yè)?機構支持、?全社會參與?的慢病綜合?防控工作機?制。2、?加強慢病防?控隊伍建設?，提高專業(yè)?人員技術水?平和服務能?力。3、?規(guī)范開展慢?病綜合監(jiān)測?、干預和評?估，完善慢?病信息管理?系統(tǒng)。4?、建立完善?政府投入機?制為主體、?醫(yī)保政策為?支撐的慢病?綜合防控長?效管理模式?。（三）?主要指標?1、知識知?曉率：示范?區(qū)人群慢病?知識知曉率?達到___?%以上；?自我血壓水?平知曉率達?到___％?，自我血糖?水平知曉率?達到___?％。2、?健康行為形?成率。成年?男性吸煙率?控制在__?_%以下；?人均每日食?鹽攝入量低?于___克?；平均每天?運動量60?00步以上?的成年人的?比例達到_?__%以上?。3、慢?病早期發(fā)現(xiàn)?率。高血壓?、糖尿病登?記率不低于?當?shù)卣{查患?病率或全國?平均患病率?的___%?；干預人群?重點癌癥早?診率不低于?___%。?4、慢病?管理率。人?群高血壓、?糖尿病患者?規(guī)范化管理?率分別不低?于___%?和___%?。5、慢?病控制率。?人群高血壓?、糖尿病患?者血壓、血?糖控制率分?別不低于_?__%和_?__%。?6、社區(qū)慢?病患者自我?管理小組覆?蓋率達到_?__%。?三、工作內?容（一）?開展慢病高?危人___?現(xiàn)和管理?高危人群包?括。超重加?中心性肥胖?者、正常高?值血壓者、?血脂異常者?、空腹血糖?受損和糖耐?量低減者等?。1、高?危人___?現(xiàn)（1）?醫(yī)療機構實?行___歲?以上病人首?診測血壓制?度，并將此?項工作納入?對各級醫(yī)療?單位的日常?考核。__?_歲以上人?群首診測血?壓率≥__?_%。醫(yī)療?機構對就診?的___歲?以上病人須?在門診日志?或專用血壓?登記簿上記?錄血壓測量?結果，同時?在門診病歷?首頁上注明?血壓值及測?量日期。初?診為高血壓?的病人要同?時發(fā)放相關?的健康教育?處方。（?2）開展高?危人群篩查?。各鎮(zhèn)（街?）___專?業(yè)普查隊，?按照“不?丟一戶、不?漏一人”的?原則，逐村?、逐戶、逐?人的開展居?民健康普查?工作，建立?紙質居民健?康檔案；對?___歲以?上居民免費?測量血壓、?血糖，進行?兩病初篩。?（3）在?基層醫(yī)療機?構及藥店、?學校、工廠?等場所設立?血壓和體重?測量免費服?務點?；鶎?醫(yī)療機構免?費開展血壓?和體重測量?服務；在藥?店、學校、?工廠等場所?設立___?個血壓和體?重測量免費?服務點。?2、開展高?危人群的干?預和管理?（1）基層?醫(yī)療機構對?發(fā)現(xiàn)的慢病?高危個體，?建立管理檔?案，并通過?了解吸煙、?飲酒、膳食?和運動等情?況，對其危?險因素暴露?水平進行評?估。根據(jù)評?估結果和服?務人群的個?人意愿，選?擇適宜的干?預手段，對?高危個體進?行健康指導?，每年至少?完成___?次隨訪。?（2）加強?健康教育宣?傳，提高高?危人群對慢?病防控知識?的認識，增?強自我保健?意識，培養(yǎng)?自測血壓、?血糖和量體?重、腰圍等?自我健康管?理和定期監(jiān)?測技能。?（二）規(guī)范?慢病患者管?理1、逐?步推進以居?民健康檔案?為核心的衛(wèi)?生服務信息?化建設，開?展高血壓、?糖尿病患者?篩查，建立?管理檔案，?實現(xiàn)規(guī)范管?理，每年對?患者開展_?__次隨訪?，至少進行?___次較?全面的健康?檢查，并探?索電子檔案?信息系統(tǒng)與?其它信息系?統(tǒng)的整合和?有效使用，?建立集hi?s系統(tǒng)、新?農合報銷、?健康檔案、?慢病管理等?四網(wǎng)于一體?的衛(wèi)生信息?平臺，實現(xiàn)?信息資料動?態(tài)（范本）?管理、共建?共享和終身?保存。2?、加強高血?壓、糖尿病?等慢病的管?理，對高血?壓、糖尿?病農村患者?免費提供卡?托普利、硝?苯地平、復?方降壓片和?格列本脲、?二甲雙胍_?__種基本?藥物。按照?“先定額補?助，再新農?合報銷”的?方式，對農?村兒童先天?性心臟病手?術患者一次?性補助__?_元，對農?村婦女乳腺?癌和宮頸癌?手術患者一?次性補助_?__元。將?系統(tǒng)性紅斑?狼瘡、腎透?析和腫瘤放?化療的門診?治療報銷比?例提高到_?__%。?3、把慢病?患者自我管?理工作納入?日常慢病防?控工作中，?出臺慢病患?者自我管理?相關政策，?社區(qū)建立自?我管理小組?___個以?上，并開展?培訓，逐步?擴大自我管?理人員隊伍?及覆蓋面。?4、規(guī)范?慢病信息管?理制度，基?層醫(yī)療衛(wèi)生?服務機構每?月定期將慢?病檔案建檔?數(shù)、管理數(shù)?等信息上報?區(qū)衛(wèi)生局。?（三）開?展全民健_?__活方式?行動重視?慢病綜合防?控相關的公?共政策建設?，制定實施?煙草控制、?促進合理膳?食、體育活?動、媒體宣?傳等相__?_共政策與?制度，開展?以控制吸煙?、健康膳食?、全民健身?為主要內容?的全民健_?__活方式?行動，__?_召開啟動?儀式，采取?綜合防控措?施，降低慢?病危險因素?。1、“?健康從限鹽?、控油開始?”系列公益?行動。通過?社區(qū)衛(wèi)生服?務機構、村?衛(wèi)生室、街?道、社區(qū)和?超市等多途?徑向居民免?費發(fā)放限鹽?勺、控油壺?，逐漸改變?高鹽高脂的?飲食習慣，?把合理膳食?和科學健康?觀念傳播到?每個家庭。?對餐飲業(yè)從?業(yè)人員定期?進行健康膳?食知識與技?能培訓，在?機關、學校?、企事業(yè)單?位餐廳或食?堂開展創(chuàng)建?示范餐廳或?食堂活動，?在學校開展?“我勸媽媽?少用鹽”活?動，倡導全?民養(yǎng)成健康?的飲食習慣?，有效防控?與不良飲食?方式密切相?關的慢病。?2、全民?控制吸煙行?動。大力開?展控煙和履?行《煙草控?制框架公約?》宣傳活動?，___開?展無煙單位?和無煙場所?創(chuàng)建活動。?制定出臺適?合本區(qū)域、?本單位實際?的公共場所?禁止吸煙的?政策措施，?以“世界無?煙日”為契?機，廣泛開?展控煙和履?約宣傳活動?，引導公眾?不在公共場?所吸煙、不?主動敬煙和?不接受敬煙?，在學校廣?泛開展“我?勸爸爸不吸?煙”活動，?營造全面控?煙的社會氛?圍。積極開?展無煙單位?、“___?%無煙公共?場所”等創(chuàng)?建工作，醫(yī)?療衛(wèi)生機構?全面實行控?煙，企事業(yè)?單位、學校?等公共場所?控制吸煙。?3、全民?健身行動。?健全全民健?身設施網(wǎng)絡?體系，__?_開展有創(chuàng)?意、有規(guī)模?、有趣味性?群體活動，?提高人民群?眾身體素質?。（1）?健全全民健?身設施網(wǎng)絡?體系。堅持?因地制宜、?合理布局、?科學規(guī)劃、?面向群眾的?方針，將健?身場所納入?城市建設規(guī)?劃，建設一?批與現(xiàn)代化?城鄉(xiāng)發(fā)展相?適應的全民?健身設施，?提高健身場?所___分?鐘步行覆蓋?率，城區(qū)人?行道及自行?車道規(guī)劃建?設科學合理?、健身適宜?性好。（?2）提高公?共體育設施?開放程度。?依托各類公?共體育設施?，拓展健身?功能，向群?眾開放，方?便群眾開展?健身活動。?機關、企事?業(yè)單位的體?育設施要通?過完善制度?、加強管理?，逐步向社?會開放，實?現(xiàn)資源共享?，有效提高?公共體育資?源的利用率?。（3）?加強社會體?育指導員隊?伍建設。建?立完善區(qū)鎮(zhèn)?兩級社會體?育指導員協(xié)?會，繼續(xù)聯(lián)?合高校培訓?社會體育指?導員，提高?社會體育指?導員隊伍的?整體水平。?（4）廣?泛開展全民?健身活動。?以“全民健?身月”、“?全民健身日?”為重要活?動時間節(jié)點?，推動不同?人群廣泛參?與體育健身?活動。發(fā)?揮各級體育?運動協(xié)會、?行業(yè)體協(xié)和?人群協(xié)會的?優(yōu)勢，__?_開展有創(chuàng)?意、有規(guī)模?、有趣味性?的群體活動?，機關、企?事業(yè)單位建?立職工工間?操制度，職?工每日運動?時間不低于?___分鐘?。（5）?開展全國億?萬學生陽光?體育運動，?實施陽光體?育工程中小?學校的比例?不低于__?_%，中小?學生每天鍛?煉時間不少?于___小?時。4、?宣傳教育行?動（1）?建立媒體定?期宣傳制度?。開展人群?慢病防控知?識宣傳，普?及慢病知識?；結合重大?宣傳日開展?慢病防控相?關主題活動?，每年不少?于___次?；社區(qū)衛(wèi)生?服務中心和?鎮(zhèn)衛(wèi)生院設?臵健康教育?宣傳欄，內?容每年更新?不少于__?_次，社區(qū)?衛(wèi)生服務站?和標準化村?衛(wèi)生室每年?更新不少于?___次；?鎮(zhèn)街衛(wèi)生院?___電子?滾動屏，宣?傳慢病防控?知識。（?2）深入開?展“健康知?識七進”活?動。___?專家及城市?社區(qū)和鄉(xiāng)村?衛(wèi)生服務人?員，進社區(qū)?、進農村、?進學校、進?企業(yè)、進家?庭、進商場?、進工地宣?傳講解慢病?防控知識。?著力加強學?校及社區(qū)健?康教育工作?，確保學校?健康教育開?課率及社區(qū)?居民健康知?識知曉率、?健康行為形?成率達標。?開設學生健?康教育課，?慢病防控知?識授課時間?每學期不少?于2學時。?（3）加?快城鄉(xiāng)居民?健康宣傳設?施建設。合?理規(guī)劃“健?康廣場”、?“衛(wèi)生知識?園地”等宣?傳教育陣地?，在鎮(zhèn)駐地?、學校、重?點公共場所?等建立固定?的慢病宣傳?欄，至少每?季度更新一?次。（四?）開展慢病?綜合監(jiān)測?1、開展死?因監(jiān)測、慢?病發(fā)病監(jiān)測?、慢病行為?危險因素監(jiān)?測及健康?素養(yǎng)監(jiān)測工?作（1）?死因監(jiān)測與?報告。__?_開展全人?群死亡登記?工作，及時?準確地收集?居民病傷死?亡統(tǒng)計信息?，（范本）?評價人群健?康水平和衛(wèi)?生狀況。?（2）慢病?發(fā)病監(jiān)測與?報告。開展?高血壓、糖?尿病、冠心?病、腦卒中?和惡性腫瘤?發(fā)病登記，?分析疾病發(fā)?病動態(tài)（范?本）變化情?況，評估慢?病預防與控?制效果。?（3）慢病?行為危險因?素監(jiān)測。每?___年_?__轄區(qū)基?層醫(yī)療衛(wèi)生?機構開展一?次慢病行為?危險因素監(jiān)?測，每個基?層醫(yī)療機構?隨機抽取轄?區(qū)內___?個村（居）?，每個村（?居）隨機抽?取___戶?，每戶隨機?抽取___?名___歲?以上居民進?行調查，全?區(qū)共完成_?__戶家庭?問卷，__?_名慢病人?身體情況、?主要危險因?素和生化指?標等信息的?收集。為制?定慢病預防?控制策略和?措施提供基?礎數(shù)據(jù)，為?評估衛(wèi)生和?相關政策及?慢病防控項?目的效果提?供科學依據(jù)?。（4）?健康素養(yǎng)監(jiān)?測。以《健?康___條?》為核心內?容，以轄區(qū)?范圍內15?～___歲?的城鄉(xiāng)常住?人口為監(jiān)測?對象，開展?地區(qū)監(jiān)測和?綜合干預活?動，技術指?標包括不同?人群健康知?識知曉率、?健康行為形?成率、傳播?媒介喜好率?、傳播媒介?使用率、對?于健康知識?的態(tài)度、對?健康行為形?成的態(tài)度、?對于傳播媒?介的態(tài)度、?健康知識知?曉情況影響?因素、健康?行為形成情?況影響因素?及對于媒體?喜好的不同?人群分布和?影響因素等?，重點做好?宣傳推廣工?作，逐步提?高我區(qū)居民?健康素養(yǎng)水?平。2、?建立區(qū)域慢?病防控信息?共享和利用?機制（1?）疾病預防?控制機構每?季度撰寫慢?病綜合防控?工作進展?，報送衛(wèi)生?行政部門，?同時抄送有?關部門。?（2）每年?定期召開聯(lián)?席會議，通?報工作進展?，交流工作?信息。（?3）慢病綜?合防控工作?___每年?度要向區(qū)政?府報送慢病?綜合防控工?作報告。?（4）定期?發(fā)布轄區(qū)慢?病監(jiān)測相關?信息。死因?監(jiān)測及慢病?發(fā)病監(jiān)測信?息每年一次?，慢病行為?危險因素監(jiān)?測信息每三?年一次。?（五）加強?慢病防控隊?伍和能力建?設疾病預?防控制中心?和基層醫(yī)療?衛(wèi)生服務機?構固定專人?負責慢病防?控工作。區(qū)?疾控中心慢?病防控專業(yè)?人員數(shù)量不?低于___?人，基層衛(wèi)?生服務機構?成立由專業(yè)?人員組成的?___人慢?病管理責任?團隊，建立?定期逐級指?導和培訓制?度。慢病防?控工作人員?包括疾控人?員、基層醫(yī)?療機構工作?人員、校醫(yī)?、廠醫(yī)等，?每年接受上?級培訓的比?例達到__?_%以上。?四、保障?措施（一?）___機?構1、_?__領導?區(qū)政府成立?由分管區(qū)長?任組長，衛(wèi)?生、財政、?教育等部門?和單位為成?員的慢病綜?合防控示范?區(qū)創(chuàng)建工作?領導小組，?下設辦公室?在區(qū)衛(wèi)生局?，負責全區(qū)?綜合防控工?作的___?領導、溝通?協(xié)調。各鎮(zhèn)?（街）和相?關部門也要?成立相應機?構，結合自?身實際，制?定具體的實?施方案，落?實各項防控?措施，確保?綜合防控工?作取得實效?。2、部?門職責（?1）___?部門。負責?本轄區(qū)慢病?綜合防控工?作方案的制?定，慢病綜?合防控工作?的___、?實施、督導?評估和總結?，并在政府?的領導下，?協(xié)___育?、宣傳等有?關部門，緊?密配合，落?實各項措施?；疾病控制?機構負責現(xiàn)?場技術指導?、監(jiān)督評價?及慢病綜合?防控工作總?結等具體工?作，做好人?員培訓、宣?傳動員全面?實施工作；?鎮(zhèn)衛(wèi)生院、?社區(qū)衛(wèi)生服?務中心、村?衛(wèi)生室和社?區(qū)衛(wèi)生服務?站具體負責?指導慢病綜?合防控工作?的具體實施?和匯總上報?工作。（?2）食品藥?品監(jiān)督管理?部門。負責?對餐飲業(yè)管?理和從業(yè)人?員定期進行?健康膳食知?識與技能培?訓，在機關?、學校、企?事業(yè)食堂和?公共餐廳建?立健康飲食?宣傳制度，?創(chuàng)建示范餐?廳或食堂。?（3）財?政部門。負?責做好慢病?綜合防控活?動工作必要?的經費保障?，并監(jiān)督經?費的落實和?使用。（?4）發(fā)改部?門。負責將?慢病防控規(guī)?劃納入全區(qū)?社會經濟發(fā)?展總體