闌尾切除術(shù)圖解

闌尾切除術(shù)[適應(yīng)癥]1.急性單純性闌尾炎。2.急性化膿性、壞疽性闌尾炎。3.急性闌尾炎穿孔致彌漫性腹膜炎。4.小兒、老年性闌尾炎，因其病理、生理上的特點，宜早行手術(shù)治療。5.妊娠合并闌尾炎，早期〔3個月以內(nèi)〕早做手術(shù)；中、晚期不能用抗生素控制者，亦應(yīng)手術(shù)治療。6.慢性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作。7.闌尾周圍膿腫經(jīng)手術(shù)引流或非手術(shù)治療治愈3個月以后，可以行闌尾切除術(shù)。8.其他。如闌尾寄生蟲、類癌、腹腔內(nèi)其他臟器疾病累及闌尾等。1a[術(shù)前準(zhǔn)備]1.急性闌尾炎，病人體質(zhì)好者，可以不用特殊準(zhǔn)備。2.有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂者，術(shù)前要予以糾正。3.合并腹膜炎者，要聯(lián)合、大劑量使用廣譜抗菌素，以控制感染。4.特殊類型的闌尾炎，術(shù)前需特殊準(zhǔn)備。5.術(shù)前不灌腸。6.會陰部及下腹部備皮。2a[麻醉]成人用硬膜外麻醉，小兒用全麻。[體位]平臥位。3a[手術(shù)步驟]做闌尾手術(shù)必須熟知闌尾的位置變化與血供情況。闌尾根部和盲腸的位置關(guān)系是固定的，但闌尾的位置是多變的。闌尾可隨盲腸高至肝下，低至盆腔，甚至可以越過中線達左側(cè)腹部，但大多數(shù)闌尾位于右下腹。另外，闌尾本身的位置亦多變，可回腸前、回腸后位，盲腸前、盲腸后、盲腸下位以及盆位等(圖1)。4a闌尾的動脈來自回結(jié)腸動脈，為終末動脈闌尾有恒定的系膜，多呈三角形，其根部附著于回腸系膜的下部，系膜內(nèi)有闌尾的血管、神經(jīng)和淋巴管等。因系膜較短，故闌尾呈卷曲狀。闌尾炎時，因炎癥粘連可致系膜水腫，使闌尾不易提出來。闌尾的動脈來自回結(jié)腸動脈，為終末動脈，無交通支(圖2)，故一旦發(fā)生血運障礙，易致闌尾缺血壞死。闌尾的靜脈回流入回結(jié)腸靜脈，由此經(jīng)腸系膜上靜脈、肝門靜脈流入肝臟，故闌尾炎時細菌栓子可沿此途徑入肝，導(dǎo)致肝膿腫。5a1.切口：取標(biāo)準(zhǔn)的右下腹麥?zhǔn)锨锌?圖3A)。如果術(shù)前診斷不甚明確，又合并腹膜炎，可選右下腹直肌切口或右下腹探查切口(圖3B)。如已形成膿腫，那么直接在膿腫部位做切口。6a2.切開皮膚與皮下組織:沿腹外斜肌腱膜走行方向切開腹外斜肌腱膜(圖4)。拉開腹外斜肌腱膜，沿肌纖維走行方向鈍性別離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，自腹直肌鞘至右側(cè)髂嵴，深達腹橫筋膜(圖5、6)。7a如果顯露不好，可以橫行切開腹直肌鞘前層長約2cm(圖7)。用2把有齒鑷子提起腹橫筋膜和腹膜，用食、拇指探查確信未夾住腹內(nèi)臟器，于兩鑷之間切開腹膜(圖8)。8a假設(shè)腹腔內(nèi)有膿液流出，應(yīng)用吸引器吸凈，保護好刀口，以免污染致感染。用小止血鉗數(shù)把將腹部刀口兩側(cè)腹膜邊緣夾住提起，與刀口周圍紗布固定在一起，以起到保護刀口的作用(圖9)。保護刀口9a進入腹腔以后，尋找盲腸，用鹽水紗布扶住將其輕輕提出腹腔。如果因炎癥粘連，可以先行別離以后再將闌尾拉出刀口。假設(shè)有困難不可硬拉，以免損傷盲腸(圖10)。沿3條結(jié)腸帶向盲腸的末端尋找，在3條結(jié)腸帶聚集的部位可以找到闌尾。10a3.切除闌尾：找到闌尾以后，用中號止血鉗夾住闌尾炎部的系膜，將盲腸還納入腹腔，用鹽水紗布將周圍小腸隔開。(圖11)11a用中號止血鉗順行別離、切斷系膜，用4號線結(jié)扎。至系膜根部時，用7號線結(jié)扎并用4號線貫穿縫扎，以防系膜血管回縮出血(圖12、13)。處理系膜12a結(jié)扎闌尾根部cm處，鉗夾闌尾形成一壓榨痕，用7號線于此壓榨痕部將闌尾結(jié)扎(圖14)。13a荷包縫合用止血鉗夾住線結(jié)，將多余的線剪掉。于距根部1cm的盲腸上，用小圓針4號線行漿肌層荷包縫合(圖15)，先不打結(jié)。14a切除闌尾用大號止血鉗距闌尾根部結(jié)扎部1cm處的遠端將闌尾夾住，于結(jié)扎線線結(jié)和止血鉗之間將闌尾切除(圖16)，注意闌尾的殘端不要留得太長，以免術(shù)后形成闌尾殘株炎。15a收緊荷包縫線移走闌尾，殘端切面先用石炭酸棉球處理，之后再分別用酒精、鹽水棉球處理。將根部結(jié)扎線處的止血鉗壓向盲腸，同時助手收緊荷包縫線，移走止血鉗，將闌尾殘端埋入盲腸內(nèi)，打結(jié)、剪線(圖17)。包埋以后的闌尾殘端如(圖18)所示。如果包埋不理想，可以用1號線于闌尾根部處的盲腸上間斷縫合漿肌層幾針，予以加強。16a逆行切除闌尾如果闌尾和盲腸粘連較重，不能將闌尾提出切口時，需行逆行切除闌尾(圖19)。17a別離切斷闌尾根部先行別離闌尾根部將其和盲腸壁別離，并引入一根7號線(圖20)，將闌尾根部結(jié)扎，于結(jié)扎線的外側(cè)用血管鉗夾住闌尾，將闌尾切斷，根部結(jié)扎線線結(jié)處置一把止血鉗，多余的結(jié)扎線剪掉，闌尾殘端用3個棉球進行處理(圖21)。18a漿肌層荷包縫合打結(jié)用4號線距根部1cm處的盲腸壁上行漿肌層荷包縫合(圖22)，將根部線結(jié)處的止血鉗壓向盲腸壁，同時助手收緊荷包縫線，將闌尾殘端埋入盲腸壁內(nèi)(圖23)，松開止血鉗，打結(jié)、剪線。19a別離結(jié)扎系膜，切除闌尾提起闌尾根部止血鉗，顯露系膜，小心別離(圖24)，逐段結(jié)扎，系膜根部除結(jié)扎以外還要縫扎，以防闌尾血管出血(圖25)，逐段別離將闌尾切除。20a盲腸后位闌尾，切開壁層腹膜如果為盲腸后位闌尾，闌尾位于腹膜后，故需在盲腸外側(cè)平行切開壁層腹膜(圖26)才能看到闌尾。21a盲腸后解剖闌尾小心別離腹膜，可于盲腸后將闌尾解剖出來(圖27)，闌尾切除的步驟如上所述。如果盲腸水腫明顯，或有較多滲液、局限性腹膜炎者，應(yīng)于右下腹放入引流管。22a4.關(guān)閉腹腔：清理腹腔，再次查看闌尾系膜根部的結(jié)扎線，以防結(jié)扎線脫落導(dǎo)致出血。清點器械、敷料。用4號線連續(xù)或間斷縫合腹膜和腹橫筋膜(圖28)。用7號線間斷縫合腹內(nèi)斜肌和腹橫肌(圖29)，腹外斜肌腱膜用4號或7號線間斷縫合(圖30)，用1號線間斷縫合皮下組織和皮膚?？p合腹膜23a[術(shù)后處理]1.取半坐位，可有利于引流，減少腹下膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。2.輸液糾正水、電解質(zhì)紊亂，靜脈補給葡萄糖溶液、生理鹽水、