高血壓急癥2013-01-24張霞

高血壓急癥張霞主任講座最后得分為98.5分病例討論(1)1、摘要

某患者，男性，58歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年，加重5日急診就診。在勞力與休息時(shí)均有心前區(qū)疼痛發(fā)作，每次3～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。高血壓病史20年，最高180/110mmHg，正在服用復(fù)方降壓片2片，Bid。查體：血壓190/110mmHg，心率92次/分，律齊。1年前超聲心動(dòng)圖顯示左心室肥厚，舒張期心功能降低。病例討論(2)2、診治過(guò)程入院后立即做心電圖和血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作時(shí)血壓進(jìn)一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心電圖記錄V1—V4ST段抬高0.2～0.3mv，且伴有T波高尖，心絞痛緩解后幾分鐘即恢復(fù)至正?；€水平。

入院診斷：（1）高血壓急癥：高血壓3級(jí)，危險(xiǎn)性IV度，屬極高危病人；（2）冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，混合型、變異型。病例討論(3)處理經(jīng)過(guò)(1)：靜滴硝普鈉25g/min始，至180g/min，即血壓在用藥2小時(shí)已達(dá)到160/100mmHg靜脈注射地爾硫卓2次，10mg/3min/次，間隔20分鐘，心率達(dá)到80次/min口服倍他樂克25mgBid，巴米爾(血壓<160/100mmHg時(shí))0.15Qd，開搏通25mgtid，雙氫克尿噻25mgQd,安體舒通20mgQd，絡(luò)活喜5mgQd，舒降之20mgQN病例討論(4)處理經(jīng)過(guò)(2)：入院48小時(shí)后心絞痛發(fā)作逐漸減少至消失。第4日血壓130/80mmHg，心率68次/分，硝普鈉漸減至次日停用第3日開始加用倍他樂克至50mgBid，消心痛10mgQid第2日血壓降至150/90mmHg時(shí)，開始應(yīng)用低分子肝素速避凝0.6mlQ12h。病例討論(5)處理經(jīng)過(guò)(3)：

一周行擇期冠狀動(dòng)脈造影，LAD近中段有一90%～99%的較長(zhǎng)節(jié)段性狹窄病變，LAD遠(yuǎn)端接受RCA及LCX的側(cè)枝循環(huán)供血，因病變不適合介入治療及搭橋術(shù)為時(shí)尚早。故藥物治療，出院隨訪。

病例討論(6)討論(1)該患者診斷明確，變異性心絞痛可以在勞力型基礎(chǔ)上混合存在，其血管痙攣部位不但常見于偏心病變對(duì)側(cè)，而且也可以像本文所見位于狹窄病變兩端交接處。急需采用滴定式療法，抓主要，兼顧一般，動(dòng)態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護(hù)心、腦、腎。病例討論(7)討論(2)在應(yīng)用急救、特效療法時(shí)，別忘了同時(shí)配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時(shí)）等一般療法，注意去除病因和誘因。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率及靶器官/心肌缺血情況，從入院開始就應(yīng)一邊評(píng)估再灌注療法的必要性，一邊起用冠心病強(qiáng)化治療的ABCDE療法。待血壓降至安全水平后，再開始抗凝，以防止增加顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性。病例討論(8)討論(3)靜脈與口服抗高血壓藥物同步應(yīng)用，合理交替，科學(xué)配伍，平穩(wěn)過(guò)渡。抗高血壓、抗痙攣及抗缺血三管齊下，提高治療效率和藝術(shù)。病情平穩(wěn)后，進(jìn)一步規(guī)范用藥，配合非藥物療法，有效進(jìn)行心血管病二級(jí)預(yù)防，使患者長(zhǎng)治久安，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。血壓的定義和分級(jí) 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) 正常血壓 <120和<80 正常高值 120-139或80-89 高血壓1級(jí)(輕度)140-159或90-992級(jí)(中度)160-179或100-1093級(jí)(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥18或DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危

中危

高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危

中危

很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危

很高?；蛱悄虿V并存臨床情況很高危

很高危

很高危概念臨床綜合征：需立即降低血壓治療，保護(hù)靶器官損害的ACS心衰主動(dòng)脈夾層高血壓腦病腦出血腎衰子癇別名：高血壓危象、惡性高血壓發(fā)生率：1%左右病理生理(1)在各種高血壓急癥的病因和誘因急性作用下，引起以下方面惡化：交感-CARAAS↑自主調(diào)節(jié)↓慢性重構(gòu)、細(xì)胞凋亡病理生理(1)

（1）交感腎上腺素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，交感神經(jīng)和兒茶酚胺類等神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，進(jìn)一步興奮受體，使心率增快，心肌張力及收縮力增加，心肌耗氧量增加；受體興奮，引起血管收縮，導(dǎo)致血壓迅速升高。病理生理(1)（2）通過(guò)神經(jīng)、體液及內(nèi)分泌機(jī)理，進(jìn)一步激活腎素—血管緊張素—醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，使血管緊張素II及醛固酮分泌增加，導(dǎo)致血管收縮及水鈉潴留，血壓升高。病理生理(1)（3）心、腦、腎血管的自主調(diào)節(jié)反應(yīng)異常，導(dǎo)致器官、組織血流灌注減少。（4）慢性高血壓造成血管系統(tǒng)的長(zhǎng)期損傷、重構(gòu)以及細(xì)胞凋亡，全身動(dòng)脈硬化及粥樣硬化，導(dǎo)致相應(yīng)器官功能低下，對(duì)于突發(fā)性血壓升高的應(yīng)變調(diào)節(jié)能力減低，加重了靶器官結(jié)構(gòu)和功能損害。病理生理(2)靶器官變化心：負(fù)荷↑、心衰，耗氧↑，冠脈血栓腦：血管破裂，痙攣，血栓腎：腎衰，蛋白尿血管：硬化，粥樣硬化高血壓急癥診斷高血壓相對(duì)性靶器官損傷進(jìn)展性急診處理緊迫性高血壓危象誘發(fā)因素（緊張、寒冷、停服藥、嗜鉻細(xì)胞瘤）

小動(dòng)脈痙攣，血壓急劇上升

臟器血供下降頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊、心悸、氣急高血壓危象主要特征突然起病,病情兇險(xiǎn).通常表現(xiàn)為劇烈頭痛,伴有惡心嘔吐,視力障礙和精神及神經(jīng)方面異常改變.1,血壓顯著增高:收縮壓升高可達(dá)200mmHg以上,嚴(yán)重時(shí)舒張壓也顯著增高,可達(dá)117mmHg以上.2,植物神經(jīng)功能失調(diào)征象:發(fā)熱感,多汗,口干,寒戰(zhàn),手足震顫,心悸等高血壓危象3,靶器官急性損害的表現(xiàn):(1)視力模糊,視力喪失,眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血,滲出,視乳頭水腫;(2)胸悶,心絞痛,心悸,氣急,咳嗽,甚至咯泡沫痰;(3)尿頻,尿少,血漿肌酐和尿素氮增高;(4)一過(guò)性感覺障礙,偏癱,失語(yǔ).嚴(yán)重者煩躁不安或嗜睡.高血壓危象：檢查

本病一旦發(fā)病病情嚴(yán)重。且危害的系統(tǒng)較多。因此檢查時(shí)應(yīng)對(duì)各個(gè)可能發(fā)生損害的靶系統(tǒng)進(jìn)行檢查。包括以下幾個(gè)方面：1血常規(guī)。2尿常規(guī)。3腎功能。4頭顱CT。高血壓危象：鑒別

(1)嗜鉻細(xì)胞瘤有典型陣發(fā)性高血壓發(fā)作史。發(fā)作間歇期血壓可正常。降壓試驗(yàn)陽(yáng)性。尿兒茶酚胺3甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)含量增高。腎盂造影和腹膜后充氣造影可助鑒別。(2)腦腫瘤

高血壓腦病時(shí)癥狀與腦腫瘤相似。需加以鑒別。腦腫瘤病人視神經(jīng)乳頭有水腫及顱內(nèi)占位性病變體征。X線檢查及CT檢查可助鑒別。高血壓危象：鑒別

(3)顱內(nèi)出血常突然發(fā)病。神志障礙。呼吸深大。帶鼾音?？诮峭嵝?。肢體癱瘓。眼底檢查可有視乳頭水腫。但眼底動(dòng)脈無(wú)痙攣表現(xiàn)。高血壓危象：并發(fā)癥

高血壓危象是高血壓過(guò)程中的一種嚴(yán)重癥狀。病情兇險(xiǎn)。尤以并發(fā)高血壓腦病。急性心力衰竭或急性腎功能衰竭時(shí)。一旦癥狀發(fā)作。需及時(shí)采取有效措施。否則可導(dǎo)致死亡。高血壓危象：預(yù)防

高血壓危象。是一種有高度危險(xiǎn)性的心血管急危重癥。須立即得到及時(shí)、有效的治療。凡高血壓患者一旦出現(xiàn)血壓急驟升高且伴有心、腦、腎等重要器官功能障礙者應(yīng)即刻到醫(yī)院就診。接受專科治療。防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。系統(tǒng)降壓治療。避免過(guò)度勞累及精神刺激等預(yù)防措施有助于大大減少高血壓危象的發(fā)生。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐步過(guò)度至常規(guī)抗高血壓治療并長(zhǎng)期堅(jiān)持之。

在寒冷的日子。高血壓患者應(yīng)注意自我保健。重視保暖。生活有節(jié)。戒煙。少酒。要提醒的是：切不可擅自停服降壓藥。以免引起血壓反跳。高血壓病是必須終生治療的。即使血壓確實(shí)已穩(wěn)定了很長(zhǎng)一段日子。也應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下。服用適當(dāng)?shù)木S持量。高血壓危象：治療

(一)應(yīng)盡快使血壓下降。(二)根據(jù)病情選擇用藥:以適宜的速度達(dá)到降壓目的。硝普鈉數(shù)秒鐘起作用。低壓唑數(shù)分鐘起作用。利血平、甲基多巴、長(zhǎng)壓定數(shù)小時(shí)起作用。其中以硝普鈉最為理想。無(wú)條件用硝普鈉時(shí)?？伸o注低壓唑。如病情不十分緊急?？杉∽⒗?。(三)監(jiān)護(hù)。(四)防治腦水腫。(五)抗心衰。(六)合并氮質(zhì)血癥者:應(yīng)予血液透析治療高血壓危象：治療(七)惡性高血壓:往往迅速發(fā)生高血壓危象。必須積極治療。根據(jù)臨床癥狀的輕重決定降壓速度。病情危急的惡性高血壓。舒張壓高于20kPa(150mmHg)。需數(shù)小時(shí)內(nèi)下降。而處在惡性高血壓早期。病情尚不十分危急。血壓可在數(shù)天內(nèi)下降?？煽诜蜷g斷靜脈給藥。高血壓腦病發(fā)生在重度高血壓患者，由于過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌泩過(guò)多引起腦水腫。表現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、昏迷抽搐等。視網(wǎng)膜病變進(jìn)展鑒別：出血、炎癥、腫瘤、中毒(CT、化驗(yàn))惡性或急進(jìn)型高血壓較少見，1-4％，但病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)有效降壓，否則預(yù)后惡劣一般發(fā)生在中、重度高血壓血壓急驟發(fā)展、顯著升高，舒張壓大于130mmHg;頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫腎臟損害：蛋白尿、血尿、管型尿常死于腎功能衰竭或心腦并發(fā)癥病理：腎小動(dòng)脈纖維樣壞死腦卒中頭痛、暈、嘔吐偏癱、麻、盲精神癥狀、昏迷鑒別：出血性、缺血性急性肺水腫氣促、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰雙下肺部濕鳴及干鳴心率↑，心尖舒張期奔馬律基礎(chǔ)心臟病征超聲心動(dòng)圖

X胸片有肺水腫征象急性冠狀動(dòng)脈綜合征UAP，非ST↑MI，ST↑MI，猝死胸痛、ECG、酶動(dòng)態(tài)比較監(jiān)測(cè)：心電、血壓、心率、血液動(dòng)力學(xué)(漂浮導(dǎo)管、床旁超聲)主動(dòng)脈夾層

血壓↑90%胸、背、腹撕裂痛血壓和脈搏不對(duì)稱性，缺血/壞死縱隔增寬確診：食道超聲、CT、核磁

腎衰及其他尿少、尿多尿：蛋白、紅細(xì)胞、管型血：BUN及Cr增加甲亢危象、嗜酪細(xì)胞瘤、子癇高血壓急癥治療(1)治療原則：靜脈用、起效快數(shù)分鐘-2小時(shí)：血壓平均↓25%2-6小時(shí)：至160/100mmHg血壓達(dá)標(biāo)，治原發(fā)病及并發(fā)癥高血壓急癥治療(2)缺血性腦卒中：3～5天不積極降壓出血性腦卒中：盡快安全水平急性肺水腫心、腎衰及子癇：BP140/90mmHg。ACS、糖尿?。築P130/80mmHg，HR50～70bpm主動(dòng)脈夾層：盡量低高血壓急癥治療(3)

滴定，靜脈→口服過(guò)渡循證選藥，目標(biāo)治療科學(xué)評(píng)估(效/險(xiǎn)、效/價(jià))，合理配伍：協(xié)同療效(1+1≥2)不良反應(yīng)互抵去誘因，控病因，綜合調(diào)控高血壓急癥治療(4)治療程序

高血壓急癥（高血壓+進(jìn)展性靶器官損害）

↓

建立靜脈通路快速評(píng)估相應(yīng)靶器官受

血壓、心電監(jiān)測(cè)→損情況、病因及誘因

↓↓

靜滴抗高血壓藥物各專業(yè)療法（如特效藥

↓物介入、手術(shù)等）

血壓速降至安全水平↓

↓治療基礎(chǔ)病，去除誘因

血壓監(jiān)測(cè)2～3天↓

↓靶器官功能/結(jié)構(gòu)監(jiān)測(cè)

逐漸由靜脈給藥過(guò)渡↓

到合理的口服治療，逐漸由強(qiáng)化治療過(guò)渡到口

長(zhǎng)期維持服用藥進(jìn)行長(zhǎng)期的二級(jí)預(yù)防高血壓急癥治療(5)

硝普鈉機(jī)理：亞硝基半胱氨酸鳥苷酸環(huán)化酶→CGMP↑半衰期：3～4分鐘，肝代謝、腎排用法：0.25～0.5g/Kg/min始，最大10g/Kg/min不良反應(yīng)：低血壓、硫氰酸鹽高血壓急癥治療(6)

其他:阻滯劑：烏拉地爾、酚妥拉明CCB：尼卡地平、地爾硫卓阻滯劑：艾司洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛、硝酸甘油，主要擴(kuò)張靜脈表1用于高血壓急癥的靜脈注射用降壓藥藥名劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)

硝普鈉0.25～0.5g/Kg/min立即1-2分惡心嘔吐，肌顫出汗等氰化物毒性烏拉地爾10～50mgiv15分鐘2-8小時(shí)頭昏，惡心，疲倦體位低血壓酚妥拉明5～15mgiv1-2分3-10分心動(dòng)過(guò)速，頭痛，潮紅尼卡地平5～15mg/小時(shí)iv5-10分1-4小時(shí)頭痛心動(dòng)過(guò)速，地爾硫卓10mgiv低血壓，心動(dòng)過(guò)緩艾司洛爾0.05～0.3mg/Kg/miniv1-2分10-20分低血壓，心動(dòng)過(guò)緩拉貝洛爾20～80mg/10min或1～2mg/miniv