腎臟替代治療ICU復(fù)習(xí)課程

腎臟替代治療ICU腎臟替代治療:

（renalreplacementtherapyRRT）血液凈化:

腹膜透析、血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、CRRT等腎臟移植腹膜透析

腹膜的半透膜特性，通過在腹腔內(nèi)不斷更換透析液，在腹膜血管內(nèi)血漿與腹透液成分之間建立一定的濃度和滲透梯度,依賴透析彌散和超濾的作用，達(dá)到血液凈化的目的。適用于幾乎所有急、慢性腎衰竭，容量負(fù)荷過多，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，急、慢性肝功能衰竭、藥物和毒物中毒等疾病患者。并可進(jìn)行腹腔給藥、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等治療血液透析

（hemodialysisHD）

通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過多的水分。血液濾過

（hemofiltration，HF）

以血液濾過機(jī)驅(qū)動(dòng)，將患者的血液引入具有良好相容性的半透膜的濾器中，當(dāng)血液通過濾器時(shí)，血漿內(nèi)除大部分蛋白質(zhì)、細(xì)胞以外的溶質(zhì)及大量的水分被濾出，再用置換液補(bǔ)充。從而以對(duì)流的方式清除了血中代謝廢物及過多的水分。有利于中分子的清除，對(duì)心血管功能不穩(wěn)定的病人更佳。血液灌流

（hemoperfusion，HP）

血液借助體外循環(huán)，引入裝有固體吸附劑的容器中，以吸附清除某些內(nèi)源性和外源性的毒物，達(dá)到血液凈化的目的。如搶救急性毒、藥物中毒。血漿置換

（plasmaexchange，PE）

將患者的血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，把細(xì)胞成分及所需補(bǔ)充的白蛋白、新鮮血漿及平衡液等輸入體內(nèi)，達(dá)到清除致病物質(zhì)的目的。

免疫吸附

（immunoadsorptionIA）

是指聯(lián)結(jié)抗原（或抗體）基質(zhì)從溶液中吸附并祛除內(nèi)源性或外源性致病因子，凈化血液從而達(dá)到治病的目的。用于重癥免疫性疾病如急進(jìn)性腎炎、重癥狼瘡、腎移植超急性排異及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

腎臟移植

（renaltransplantation，RT）

替代腎臟的排泄及內(nèi)分泌功能，是最理想的腎臟替代治療。連續(xù)腎臟替代療法

（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）

通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及電解質(zhì)的一種血液凈化治療技術(shù)，以替代腎臟功能。CRRT治療目的1.維持水電解質(zhì)、酸堿和溶質(zhì)的平衡2.防止腎臟進(jìn)一步損傷3.支持有利于腎功能恢復(fù)的各種條件，促進(jìn)腎臟的恢復(fù)4.為其他支持療法創(chuàng)造條件CRRT應(yīng)用指征應(yīng)用指征腎臟疾病指征非腎臟疾病指征急性腎損害是CRRT的最重要的指征一般認(rèn)為，在嚴(yán)重的急性腎損害患者中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腎臟替代治療，應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行治療。目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征。CRRT對(duì)于中毒、心衰、ARDS及兒童心臟手術(shù)后、敗血癥及全身性炎癥可能均有一定的治療效果。其他的諸如器官水腫（尤其是肺水腫），高熱（核心體溫>39.5℃）也可考慮進(jìn)行CRRT治療。ICU病患何時(shí)可以開始“CRRT”1.少尿(U/O<200ml/12hr)2.無尿(U/O<50ml/12hr)3.高血鉀([K+]>6.5mEq/L)4.嚴(yán)重酸血癥(pH<7.1)5.氮血癥(BUN>~84mq/dL)6.器官水腫(特別是「肺」)7.

嚴(yán)重鈉離子不平衡([Na+]>160or<115mEq/L)8.

體溫過高9.

藥物中毒(可透析出的藥物)CRRT優(yōu)點(diǎn)維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低維持腎灌注量促進(jìn)腎功能恢復(fù)穩(wěn)定地糾正酸中毒可以保持細(xì)胞代謝和蛋白轉(zhuǎn)換的生理調(diào)節(jié)，有利于防止腦水腫連續(xù)治療使間歇治療時(shí)尿素動(dòng)力學(xué)的雙室模型轉(zhuǎn)為單室模型代謝廢物的清除量明顯增加營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

CRRT的缺點(diǎn)

需要連續(xù)抗凝（血小板減少、纖維蛋白溶解降低、DIC可不用抗凝）間斷性治療會(huì)降低療效；濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物；費(fèi)用較高CRRT的觀察及護(hù)理心理護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化血管通路的護(hù)理液體管理機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理心理護(hù)理

在治療前患者及家屬進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋工作，讓其了解CRRT治療過程在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)下完成，以減輕其思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療。嚴(yán)密觀察病情變化

生命體征的監(jiān)測(cè)

常見并發(fā)癥的觀察嚴(yán)密觀察病情變化

方法

采用24h小時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度等，每小時(shí)記錄一次。密切觀察患者神志、意識(shí)、體溫的變化。處理

當(dāng)顯示的參數(shù)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)立即對(duì)患者的病情進(jìn)行重新評(píng)估，并及時(shí)通知醫(yī)師對(duì)治療方案加以調(diào)整。生命體征的監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察病情變化出血凝血感染常見并發(fā)癥的觀察出血的觀察及處理主要原因體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用觀察內(nèi)容加強(qiáng)各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察預(yù)防及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，通知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法凝血的監(jiān)測(cè)及預(yù)防

保持合適的靜脈壺平面對(duì)預(yù)防體外循環(huán)的凝血有一定的作用，建議靜脈壺平面保持2/3水平

如發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈壓高、跨膜壓高、濾器顏色變黑或變深時(shí)，提示凝血的可能，可追加抗凝劑、定時(shí)用生理鹽水沖洗透析器或泵前滴注小劑量肝素

因血流量低易凝血

及時(shí)更換置換液、透析液等，在用等滲生理鹽水沖洗管路時(shí)應(yīng)盡量避免和減少人為的空氣進(jìn)入而增加濾器凝血的機(jī)會(huì)保持合適的靜脈壺血液平面避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路及早發(fā)現(xiàn)凝血的征兆保持血流量的穩(wěn)定預(yù)防感染危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導(dǎo)管護(hù)理和CRRT過程中的無菌技術(shù)是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)每日局部換藥敷料潮濕或被污染時(shí)及時(shí)更換CRRT暫時(shí)中斷時(shí)注意封管，減少導(dǎo)管口的暴露嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作加強(qiáng)留置導(dǎo)管的護(hù)理監(jiān)測(cè)體溫變化血管通路的護(hù)理

操作時(shí)注意無菌原則，帶無菌手套，每次嚴(yán)格消毒插管處的皮膚及雙腔管管口

治療期間妥善固定，注意血路管連接的安全，防止導(dǎo)管及穿刺針的脫落，造成出血

每日消毒置管口，用無菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染、滲血

保持置管的局部清潔干燥，減少感染機(jī)會(huì)液體管理¤補(bǔ)償液體，增加有效循環(huán)血量，但不影響腎小球?yàn)V過¤清除液體，但不影響心輸出量目標(biāo)¤超濾量¤置換液和透析液¤病人的出入液量?jī)?nèi)容詳細(xì)記錄出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治療中至關(guān)重要CRRT治療液體出入量統(tǒng)計(jì)表（12小時(shí)）入量治療量飲食總?cè)肓?00004000ml出量尿量大便引流量不顯性失水總出量200ml200ml4005001300ml超濾計(jì)劃4000ml－1300ml=2700ml機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理Prisma系統(tǒng)具有自動(dòng)的液體平衡系統(tǒng)、超濾系統(tǒng)、漏血系統(tǒng)、各種壓力監(jiān)測(cè)、跨膜壓的自動(dòng)計(jì)算和顯示及報(bào)警。了解并掌握機(jī)器常見報(bào)警識(shí)別、預(yù)防和排除對(duì)CRRT治療的持續(xù)進(jìn)行非常重要機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，應(yīng)根據(jù)提示，及時(shí)查找原因，迅速有效地處理報(bào)警，保持機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)每1h認(rèn)真觀察并記錄機(jī)器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應(yīng)盡快重新建立壓力監(jiān)測(cè)——實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的壓力動(dòng)脈壓-50to–150濾器前壓+100to250廢液壓>+50to-150靜脈壓+50to150壓力監(jiān)測(cè)——實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的壓力動(dòng)脈壓（PA）靜脈壓（PV）濾器前壓（PBF）廢液壓（PF）跨膜壓（TMP）機(jī)器上顯示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定義血泵前的壓力血液流回體內(nèi)的壓力濾器前體外循環(huán)最高處的壓力超濾液泵所產(chǎn)生的壓力濾器完成目前設(shè)定超濾率的壓力監(jiān)測(cè)意義各監(jiān)測(cè)值不在正常范圍內(nèi)時(shí)需要進(jìn)行干預(yù)機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的觀察及護(hù)理當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，應(yīng)根據(jù)提示，及時(shí)查找原因，迅速有效地處理報(bào)警，保持機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)每1h認(rèn)真觀察并記錄機(jī)器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應(yīng)盡快重新建立機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的顯示綠燈亮

機(jī)器處于正常運(yùn)行狀態(tài)紅燈亮液體泵的停止而血泵繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)治療的中斷另一種會(huì)引起血泵及液體泵的停止體外循環(huán)的中斷這時(shí)需要及時(shí)處理，否則會(huì)加重體外循環(huán)的凝血!黃燈亮CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因常見機(jī)器報(bào)警有：空氣報(bào)警動(dòng)脈壓報(bào)警濾器前壓報(bào)警靜脈壓高報(bào)警靜脈壓低報(bào)警跨膜壓報(bào)警漏血報(bào)警平衡報(bào)警CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因報(bào)警原因處理空氣報(bào)警1、管路安裝不妥，各連接處不緊密2、靜脈壺液面過低、濾網(wǎng)漂浮3、靜脈壺內(nèi)有氣泡4、血流量不足1、檢查管路安裝及各連接2、調(diào)整液面或更換管路

3、用注射器抽去氣泡4、檢查血管通路，監(jiān)測(cè)血壓CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因報(bào)警原因處理動(dòng)脈壓報(bào)警1、血流量不足2、動(dòng)脈管受壓、扭曲3、患者低血容量狀態(tài)1、檢查血管通路2、解除管路受壓、扭曲狀態(tài)3、監(jiān)測(cè)患者血壓CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因報(bào)警原因處理濾器前壓力報(bào)警1、提示濾器阻力增大，濾器凝血1、更換濾器CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因報(bào)警原因處理靜脈壓力高報(bào)警1、患者體位改變2、靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)與回路管路之間的管道受壓、扭曲3、管路內(nèi)有血凝塊1、變換體位2、解除管路受壓、扭曲的狀態(tài)3、消除血凝塊或更換管路CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因報(bào)警原因處理靜脈壓力低報(bào)警1、管路斷開或有裂縫2、血泵速度太慢或壓力報(bào)警限太高3、壓力傳感器漏氣、連接壓力傳感器的保護(hù)罩堵塞1、更換管路2、改變泵速，調(diào)整壓力報(bào)警限3、更換壓力傳感器CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因報(bào)警原因處理跨膜壓報(bào)警1、濾器凝血2、濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài)3、設(shè)置的超濾量過大4、血流量過低1、更換濾器2、解除濾液管扭曲或夾閉狀態(tài)3、設(shè)置合適的超濾量4、提高血流量CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因報(bào)警原因處理漏血報(bào)警1、濾器破膜2、血濾器與管道連接不緊密3、漏血探測(cè)器有臟物沉積4、探測(cè)器故障1、更換濾器，更換管路

2、正確連接管路，連接緊密3、用酒精擦拭壺表面及探測(cè)器4、更換探測(cè)器

CRRT治療中常見機(jī)器報(bào)警及原因報(bào)警原因處理平衡報(bào)警1、置換液/廢液袋未正確懸掛、搖擺不定或破損引起漏夜2、置換液/廢液袋體積過大觸及機(jī)器周圍部位3、插入濾液袋的針頭根部打折、扭曲1、正確懸掛置換液/廢液袋、檢查是否漏液2、檢查是否觸及機(jī)器周圍部位3、解除連接濾液袋的管路打折、扭曲狀態(tài)

報(bào)警解除的三個(gè)原則閱讀屏幕上的提示1

遵循提示2按照操作手冊(cè)，規(guī)范解除報(bào)警3更