術后低氧血癥的常見原因及對策

術后低氧血癥的常見原因及對策趙洋1精選ppt低氧血癥是麻醉手術后病人最具有臨床意義的常見并發(fā)癥，可誘發(fā)和加重麻醉手術后其它并發(fā)癥，尤其在胸腹部大手術、高齡和吸煙患者、心肺功能障礙的全麻患者中更為多見，嚴重者可持續(xù)數(shù)日，甚至危及生命前言2精選ppt低氧血癥是指血液中含氧不足,動脈血氧分壓（PaO2)低于同齡人的正常下限,主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動脈血氧分壓(PaO2)：83—108mmHg正常人PaO2隨年齡增長而逐漸降低，PaO2=（100-0.3×年齡）±5mmHg定義3精選ppt1氧分壓（partialpressureofoxygen,PO2

）為物理溶解于血液的氧所產(chǎn)生的張力。動脈血氧分壓（PaO2）約為100mmHg，靜脈血氧分壓(PvO2)約為40mmHg，PaO2

高低主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸功能，同時也是氧向組織彌散的動力因素；而PvO2

則反映內(nèi)呼吸功能的狀態(tài)常用血氧指標及其意義4精選ppt2氧容量（oxygenbindingcapacity，CO2max）CO2max指PaO2為150mmHg、PaCO2為40mmHg和38℃

條件下，100ml血液中血紅蛋白（Hb）所能結(jié)合的最大氧量。CO2max高低取決于Hb質(zhì)和量的影響，反映血液攜氧的能力。氧充分飽和時1g血紅蛋白可結(jié)合1.34ml氧，按15gHb/dl計算，正常血氧容量約為20ml/dl常用血氧指標及其意義5精選ppt3氧含量（oxygencontent,CO2）CO2是指100ml血液的實際攜氧量，包括血漿中物理溶解的氧和與Hb化學結(jié)合的氧。當PO2為100mmHg時，100ml血漿中呈物理溶解狀態(tài)的氧約為0.3ml

，化學結(jié)合氧約為19ml

。正常動脈血氧含量（CaO2）約為19.3ml/dl；靜脈血氧含量（CvO2）為12ml/dl-14ml/dl。氧含量取決于氧分壓和Hb的質(zhì)及量常用血氧指標及其意義6精選ppt4氧飽和度（oxygensaturation，SO2）SO2是指Hb結(jié)合氧的百分數(shù)SO2=(氧含量–物理溶解的氧量)/氧容量×100%此值主要受PO2的影響，兩者之間呈氧合Hb解離曲線的關系。正常動脈血氧飽和度為93%-98%；靜脈血氧飽和度為70%-75%常用血氧指標及其意義7精選ppt5動–靜脈氧差（A-VdO2

）A-VdO2為CaO2減去CvO2的差值，差值的變化主要反映組織從單位容積血液內(nèi)攝取氧的多少和組織對氧利用的能力。正常動脈血與混合靜脈血的氧差為6ml/dl-8ml/dl常用血氧指標及其意義8精選ppt6氧解離曲線（oxygendissociationcurve）表示氧分壓與血氧飽和度關系的曲線，以氧分壓(PO2)值為橫坐標，相應的血氧飽和度為縱坐標形成的曲線，簡稱氧離曲線氧離曲線分為三段，每段都有其生理意義常用血氧指標及其意義9精選ppt氧離曲線的生理意義氧離曲線的上段相當于PO2

60-100mmHg，可以認為是Hb與O2結(jié)合的部分。這段曲線較平坦，表明PO2的變化對SO2影響不大，此時SO2約為

90%-100%氧離曲線的中段相當于PO240-60mmHg，是HbO2釋放O2的部分。該段曲線較陡，SO2約為75%-90%，以心輸出量5L計算，安靜狀態(tài)下人體每分耗O2量約為250ml氧離曲線的下段相當于PO2

15-40mmHg，也是HbO2與O2解離的部分，是曲線坡度最陡的一段，此時PO2稍降，SO2即迅速下降，代表體內(nèi)的氧貯備耗竭常用血氧指標及其意義10精選ppt影響氧離曲線的因素曲線左移：PH↑、2,3-DPG↓、溫度↓、PCO2↓說明氧合血紅蛋白親和力增加，氧就不易從血紅蛋白釋放，此時氧飽和度雖正常，但組織細胞仍有缺氧的可能曲線右移：PH↓、2,3-DPG↑、溫度↑、PCO2↑說明氧和血紅蛋白親和力降低，氧易從血紅蛋白釋放，此時氧飽和度雖偏低，但組織細胞仍可能無明顯缺氧常用血氧指標及其意義11精選ppt7P50P50

指在一定體溫和血液pH條件下，Hb氧飽度為50%時的氧分壓。P50

代表Hb與O2的親和力，正常值為

26-27mmHgP50減少代表氧離曲線左移，P50增加代表氧離曲線右移常用血氧指標及其意義12精選ppt低氧血癥是指循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常，定義為PaO2低于60mmHg，PaO2是判斷有無低氧血癥的唯一指標當毛細血管中脫氧Hb平均濃度增加至50g/L(5g/dl)

以上（SaO2≤80%～85%）可使皮膚粘膜出現(xiàn)青紫色，稱為紫紺(cyanosis)低氧血癥的鑒別13精選ppt輕度：PaO2?50mmHg,SaO2?80%,常無發(fā)紺。中度：PaO230～50mmHg,SaO260%～80%,常有發(fā)紺。重度：PaO2?30mmHg,SaO2?60%,發(fā)紺明顯。低氧血癥的分級14精選ppt(1)麻醉因素0.1肺泡最低有效濃度(MAC)氟烷或異氟醚就足以消除正常的低氧性通氣反應，而這種濃度在吸入性全身麻醉病人術后可持續(xù)幾小時連續(xù)或間斷使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起預料不到的、短時間的類似于睡眠性呼吸暫停綜合癥(SAS)的通氣方式紊亂，可引起嚴重的低氧血癥，甚至可危及生命安全引起術后低氧血癥的可能因素15精選ppt(2)胸壁肌群張力下降或麻痹如術中肌松藥的殘余作用或高位硬膜外神經(jīng)阻滯(3)膈肌功能紊亂研究證實麻醉病人的橫膈中心區(qū)可發(fā)生明顯移位和膈肌張力下降，從而不能完全低御腹腔內(nèi)容物的靜水壓，尤其在臥位和／或頭低位狀態(tài)下手術病人,容易導致FRC減少引起術后低氧血癥的可能因素16精選ppt(4)血液重新分布如幾乎所有麻醉藥或麻醉方法都有不同程度的擴血管效應，使血容量進行重新分布機械通氣時胸內(nèi)壓增加，使胸腔內(nèi)血液流向胸腔外臟器尤其是腹腔，此效應在麻醉或使用擴血管藥狀態(tài)下更為顯著，且常伴有FRC的下降麻醉期間肺通氣／血流(V／Q)比例失調(diào)，引起肺內(nèi)分流引起術后低氧血癥的可能因素17精選ppt(5)RBC攜氧能力降低：如輸注庫存血、離體后自體血放置過久、或細胞內(nèi)2,3-DPG、ATP含量下降，或堿血癥等(6)呼吸道堵塞、喉痙攣、反流、誤吸、支氣管痙攣引起術后低氧血癥的可能因素18精選ppt(7)與阻塞性呼吸暫停(obstructiveapnea，OA)有關，若OA的中斷是由于低血氧刺激呼吸中樞所為，則術后吸氧因延長了達到低血氧刺激閾時間，反而會延長呼吸暫停時間，應引起注意(8)睡眠性呼吸暫停綜合癥(sleepapneasyndrome，SAS)正常情況下，SAS病人通過乏氧性或高CO2性呼吸興奮，不太會發(fā)生嚴重低氧血癥。但麻醉狀態(tài)下或麻醉作用未完全消失之前，這種機體自我保護性反射性呼吸興奮調(diào)節(jié)機制受到明顯抑制引起術后低氧血癥的可能因素19精選ppt(9)疼痛術后劇烈疼痛不僅可明顯影響患者的胸廓活動，還可明顯抑制患者的咳嗽排痰，是麻醉后引起肺氣體交換功能障礙、低氧血癥、肺部感染并發(fā)癥的重要原因。因此，術后給予完善的鎮(zhèn)痛可大部消除因疼痛所致的各種并發(fā)癥(10)阿片類藥鎮(zhèn)痛包括直接的呼吸抑制作用，及與睡眠的協(xié)同作用引起術后低氧血癥的可能因素20精選ppt(11)肺內(nèi)右向左分流增加如術后低心排、氣胸、肺萎陷(12)氧債及氧耗增加。故控制心率和體溫很重要(13)肥胖與正常體重病人比較，橫膈中心向胸腔移位的可能性更多、更大，且胸廓代償能力更加有限，麻醉期間或麻醉后更易發(fā)生嚴重肺氣體交換功能障礙或低氧血癥引起術后低氧血癥的可能因素21精選ppt(14)胸腹部彈力繃帶綁扎表現(xiàn)為限制性通氣障礙(15)高齡及吸煙患者氧貯備力或?qū)θ毖醯哪褪芰ο陆?，術后容易發(fā)生低氧血癥(16)基礎心肺疾病。心功能不全，CO↓(17)其它如肺水腫、肺栓塞、感染性肺部并發(fā)癥等引起術后低氧血癥的可能因素22精選ppt1掌握拔除氣管導管的指征，拔管前漲肺2留置氣管導管的管理3維持呼吸道通暢的基本方法(1)下頜前推法(推下頜法)(2)抬(提)頦法(3)抬頸法(4)器械輔助。4清除呼吸道分泌物5支氣管痙攣的解除低氧血癥的預防23精選ppt

1氧治療應常規(guī)