雙相障礙的診治及臨床病例分享

雙相障礙的診治及臨床病例分享1精選ppt主要內(nèi)容雙相障礙的概念認(rèn)識(shí)雙相障礙雙相障礙的誤診原因雙相障礙的臨床診斷及鑒別診斷雙相障礙的治療臨床病例分享2精選ppt雙相障礙的由來克雷丕林和躁狂抑郁性精神病希波克拉底Falret(19世紀(jì)中葉）Kahlbum(1882)克雷丕林(1896)

3精選ppt

Leonhard提出單雙相概念1957年Leonhard60年代AngstPerris4精選ppt基本概念雙相障礙一般指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類精神障礙。常見焦慮相關(guān)癥狀及合并物質(zhì)濫用，也可出現(xiàn)幻覺、妄想、緊張癥狀等精神病性癥狀。一般為反復(fù)發(fā)作性病程，抑郁發(fā)作和躁狂/輕躁狂發(fā)作循環(huán)、交替出現(xiàn)，或以混合特征方式存在，病情嚴(yán)重者更有一年之內(nèi)4次以上發(fā)作而難覓相對穩(wěn)定間歇期的快速循環(huán)方式。還有許多非典型特征及共病所致的各種不同表現(xiàn)，在兒童、青少年和老年人中尤其突出。5精選ppt認(rèn)識(shí)雙相障礙6精選ppt雙相障礙具有高致殘性1996年世界衛(wèi)生組織將該病列為第六位致殘性最高的疾病。對個(gè)人而言，雙相障礙患者一生中有19%的時(shí)間均處于不同的情緒波動(dòng)中，其自殺成功率遠(yuǎn)高于一般的抑郁癥患者，最終有10%～15%的人死于自殺；先前的研究還顯示，該病與其他疾病的共病率超過70%。對社會(huì)而言，雙相障礙同樣造成了沉重的負(fù)擔(dān)，美國一年用于雙相情感障礙的治療費(fèi)用超過300億美元。7精選ppt雙相障礙的共病問題大規(guī)模臨床流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示雙相障礙有很高的共病率，共病問題會(huì)使雙相障礙的發(fā)病過程復(fù)雜化，對患者的生活質(zhì)量、家庭和社會(huì)功能均造成很大的影響。8精選ppt共病焦慮障礙NCS-R提示74.9%雙相障礙患者終生共病焦慮障礙。9精選ppt雙相障礙共病物質(zhì)使用障礙NCS-R顯示42.3%10精選ppt雙相障礙共病代謝綜合征雙相障礙患者的代謝綜合征的患病率是普通人群的1.6-2.0倍。11精選ppt麥金瑞特（Mclntyre）等（2004年）在文獻(xiàn)綜述中指出，雙相障礙與一個(gè)終身軸Ⅰ精神障礙共病的可能性是單相障礙的2倍；焦慮障礙在雙相障礙患者中的發(fā)病率是一般人群的35倍，至少55.8%的雙相障礙與一種焦慮障礙共病，約31.8%的雙相障礙與多種焦慮障礙共病；雙相障礙與物質(zhì)依賴的共病率為42.3%（雙相Ⅰ型為60.3%，雙相Ⅱ型為40.4%），其中，酒精濫用為39.1%，酒精依賴為23.2%，藥物濫用為28.8%，藥物依賴為14%。12精選ppt青少年雙相障礙共病注意缺陷多動(dòng)障礙的比率為11.1%-35.4%。人格障礙和雙相障礙的共病率約為29%~48%，其中，強(qiáng)迫型人格障礙、表演型人格障礙、自戀型人格障礙、回避型人格障礙與雙相障礙均有很高的共病率。13精選ppt此外，各種軀體疾病，包括內(nèi)分泌、心血管、呼吸、消化和泌尿系統(tǒng)疾病在雙相障礙患者中的患病率也高于一般人群。雙相障礙患者因心血管疾病致死的幾率是一般人群的2倍，肥胖、體重超標(biāo)等亦可能是導(dǎo)致發(fā)病的危險(xiǎn)因素。麥金瑞特等總結(jié)幾項(xiàng)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，31%-35%的雙相障礙患者體重超標(biāo)，25%-34%患有肥胖癥。14精選ppt新的雙相障礙高危因素遺傳被認(rèn)為是雙相障礙最主要的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)新近發(fā)表于《歐洲精神病學(xué)》的研究（EurPsychiatry2013Jul18）使用致病派模型（causal-piemodels），從另一角度揭示了父母及家庭因素對于雙相障礙發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響。高危因素：排在第一位的是父親的物質(zhì)濫用（73.0%），其次是母親的抑郁（17.6%），第三是糟糕的父母關(guān)系及家庭沖突（6.3%）。15精選pptI.雙相障礙臨床發(fā)作形式的多樣性

—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作—抑郁發(fā)作—混合性發(fā)作，快速循環(huán)發(fā)作—環(huán)性心境障礙16精選pptII.雙相障礙病程的復(fù)雜性自然病程

—躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個(gè)月平均約3個(gè)月（輕躁狂可短至1~3天）

—抑郁發(fā)作約3~13個(gè)月，平均9個(gè)月

—不加醫(yī)療干預(yù)多數(shù)可自發(fā)緩解

—10%可轉(zhuǎn)為慢性病程，是以其抑郁發(fā)作持續(xù)兩年以上，期間可有與M或HM并存的混合形式17精選ppt發(fā)作的方式90%以上為反復(fù)發(fā)作—終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次—青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數(shù)次轉(zhuǎn)為M或HM，成人首次發(fā)作M與D機(jī)會(huì)相似—隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增多—間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI循環(huán)發(fā)作：MDI，DMI，約占25%—快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā)18精選ppt轉(zhuǎn)相及發(fā)作變頻抗精神病藥物治療躁狂時(shí)可促轉(zhuǎn)向抑郁第一代者>第二代者

Hal.為10.1%(12W)Olan.為6.3%(12W)19精選ppt抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時(shí)

可轉(zhuǎn)為M、HM、Mixed及RCGame等（2004）報(bào)道單用ADs治療BP—D轉(zhuǎn)躁為84.2%，（合用MSs時(shí)下降為31.6%）。循環(huán)頻率增加25.6%，新發(fā)生的RC為32.1%*Bottlender(2001)報(bào)道158例BPI—D單用TCAs轉(zhuǎn)躁率82%，合用MSs則為58%，說明TCAs轉(zhuǎn)躁率很高。*各種抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁率大小，依此可能為：TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮(Bupropion)20精選ppt綜合醫(yī)院中的雙相障礙美國：一項(xiàng)用心境障礙問卷（MDQ）對綜合醫(yī)院候診人群（N=1157)進(jìn)行的調(diào)查，結(jié)果顯示:MDQ的陽性率接近10%陽性人群中有近1/3的人沒有尋求過精神專科的幫助只有8.4%曾被診斷為雙相抑郁國內(nèi)研究：1項(xiàng)對綜合醫(yī)院心理門診及會(huì)診聯(lián)絡(luò)的患者進(jìn)行的大規(guī)模調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn):雙相抑郁的比例為8%（102/1274）確診率只有11.2%，漏診和誤診率高達(dá)88.2%3DasAK,JAMA,2005,293:956–963.4沈迪文等.精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，23(6):410-412.確診率低，漏診率和誤診率高21精選ppt疾病負(fù)擔(dān)盡管近年來不斷涌現(xiàn)的諸多治療藥物和治療手段對雙相障礙患者有所助益，但在患者康復(fù)過程中，仍存在種種障礙。這包括患者求治時(shí)間延長，醫(yī)生正確診斷雙相障礙的時(shí)間延長和治療策略失誤等。調(diào)查顯示，40%的雙相障礙患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，60%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。自殺是雙相障礙患者的巨大的威脅。22精選ppt文獻(xiàn)報(bào)告，雙相障礙患者中，約25%-50%會(huì)在患病后的某個(gè)時(shí)間有自殺企圖，而15%-19%的患者最終自殺成功，與單相抑郁患者相當(dāng)。2004年，認(rèn)識(shí)并減輕抑郁癥的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（SEBoD）組織進(jìn)行的調(diào)查顯示，目前我國自殺率為23.23/10萬，其中約40%由抑郁障礙造成，因自殺每年造成的經(jīng)濟(jì)損失約為52億元人民幣，而美國因自殺導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失每年更高達(dá)54億美元。因此，不應(yīng)忽視雙相障礙帶來的自殺風(fēng)險(xiǎn)。23精選ppt據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的全球疾病負(fù)擔(dān)（GDB）研究結(jié)果估計(jì)，雙相障礙的疾病負(fù)擔(dān)在各類疾病負(fù)擔(dān)中排第11位，在精神障礙中排第2位（僅次于抑郁癥）。迪賽瓦（Dilsaver）等（2011年）報(bào)告，2009年全美雙相障礙造成的經(jīng)濟(jì)損失為151.0億美元（直接損失30.7億美元，間接損失120.3億美元）。24精選ppt作者還強(qiáng)調(diào)，這些數(shù)字可能低估了雙相障礙的真實(shí)損失，因?yàn)樵u(píng)估時(shí)未納入全部雙相譜系障礙患者，如閾下發(fā)作的病例。1999年有學(xué)者對美國約37萬工人進(jìn)行的調(diào)查顯示，健康缺勤或殘疾導(dǎo)致的生產(chǎn)力損失占總生產(chǎn)力的29%，其中47%來自于精神障礙，負(fù)擔(dān)比重最大的前3位醫(yī)學(xué)因素為，雙相障礙慢性維持期、抑郁癥以及雙相障礙抑郁發(fā)作。25精選ppt雙相障礙的研究現(xiàn)狀26精選ppt雙相障礙的識(shí)別亟待加強(qiáng)以往普遍認(rèn)為雙相障礙的患病率為1.5%，目前認(rèn)為高達(dá)6%最近美國一項(xiàng)流行病學(xué)研究報(bào)告雙相障礙Ⅰ型、Ⅱ型和閾下雙相障礙的終生患病率分別為1.0%、1.1%、和2.4%2011年由WHO組織的一項(xiàng)多國調(diào)查結(jié)果顯示，我國深圳市雙相障礙的終生患病率分別為Ⅰ型0.3%，Ⅱ型0.2%,非特異性雙相障礙1.0%,總患病率1.5%27精選pptＤＳＭ－５雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型的概念雙相Ⅰ型：必須符合躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。躁狂發(fā)作可能先于輕躁狂或抑郁發(fā)作，也可能發(fā)生于輕躁狂或抑郁發(fā)作之后。雙相Ⅱ型：必須符合目前或既往輕躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)及符合目前或既往抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。雙相障礙的最嚴(yán)重形式為雙相Ⅰ型障礙，終生患病率１％，一次躁狂發(fā)作即可診斷。雙相Ⅱ型和環(huán)性心境則終生患病率為２％～７％。28精選ppt雙相障礙誤診的兩大年代趨勢

20世紀(jì)80年代以前，誤診大多趨向于精神分裂癥29精選ppt雙相障礙與精神分裂癥的關(guān)系傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為精神分裂癥和雙相障礙分屬不同的診斷類別，然而隨著對其臨床特征的了解和研究的深入，不僅發(fā)現(xiàn)這兩類疾病存在部分交叉的臨床癥狀，而且在發(fā)病年齡，性別分布和患病率上均存在很大相似性。越來越多的證據(jù)顯示它們存在共同的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。30精選ppt如何鑒別雙相障礙與精神分裂癥雙相障礙是以情感障礙表現(xiàn)為主導(dǎo)癥狀并貫穿于整個(gè)病程，情感高漲或低落，伴隨思維和行為改變，發(fā)作間歇期基本正常。而精神分裂癥的表現(xiàn)是以特征性的幻覺，妄想，思維邏輯障礙等為主要表現(xiàn)，內(nèi)心體驗(yàn)和環(huán)境不協(xié)調(diào)，發(fā)作間歇期多殘留不同程度的社會(huì)功能缺損。如果在不符合躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的心境下出現(xiàn)了幻覺，妄想，思維邏輯障礙等表現(xiàn)（即出現(xiàn)獨(dú)立于情感癥狀之外的精神病性癥狀情況），一般不單純考慮雙相障礙的診斷，應(yīng)考慮精神分裂癥或分裂情感性精神病。31精選ppt雙相障礙誤診的兩大年代趨勢

20世紀(jì)80年代以來，誤診大多發(fā)生在雙相抑郁和單相抑郁上歐美國家的資料顯示，首次出現(xiàn)肯定的雙相障礙臨床癥狀后，平均要經(jīng)過8年才能得到確診；現(xiàn)癥雙相障礙患者中，69%曾被誤診為單相抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質(zhì)濫用等。32精選ppt誤診原因分析（一）對BPD概念認(rèn)識(shí)上的差異：不僅造成流行病學(xué)資料差異巨大，同樣也是低診出率和高誤診率的原因之一。DSM-Ⅳ單相抑郁終生患病率男性為5%~12%女性為10%~25%雙相抑郁為1.3%~2.6%AKiskal認(rèn)為：UPD：BPD=1：133精選ppt雙相抑郁約90%曾發(fā)生躁狂發(fā)作，也同樣會(huì)出現(xiàn)抑郁發(fā)作1雙相障礙人群中，超過50%的人首次發(fā)作表現(xiàn)為抑郁發(fā)作2抑郁發(fā)作通常持續(xù)長久，嚴(yán)重，致殘性雙相抑郁發(fā)作的平均持續(xù)時(shí)間要長于躁狂發(fā)作3超過20%的雙相抑郁發(fā)作具有慢性病程3

1.GoodwinFK,JamisonKR.Manic-DepressiveIllness.OxfordUniversityPress:NewYork,NY;1990.2.Roy-ByrneP,etal.ActaPsychiatrScandSuppl.1985;317:1-34.3.KellerMB,etal.JAMA.1986;255:3138-3142.34精選ppt雙相II型障礙的臨床特征個(gè)人史和家族史發(fā)作頻率比較高，特別是抑郁自殺行為的危險(xiǎn)性高心境不穩(wěn)有輕躁狂發(fā)作或終生環(huán)性心境障礙的病史合并癥的發(fā)生率高(如：焦慮、物質(zhì)濫用)外表吸引人或輕浮個(gè)人情緒暴躁親屬中雙相II型障礙和心境障礙的危險(xiǎn)性升高AkiskalH,etal.ArchGenPsychiatry1979;36:635-643

HimmelhochJM,etal.AmJPsychiatry1991;148:910-916

PerugiG,etal.PsychiatrClinNorthAm2002;25:713-737

BenazziF.Psychopathology2001;34:81-8435精選ppt雙相II型障礙的臨床特征抑郁睡眠過多和飲食過多心境對立和搖擺焦慮性抑郁無反應(yīng)-睡眠過多(不典型)抑郁易激惹-易變的抑郁(‘邊緣’)抑郁性混合狀態(tài)精神病性抑郁木僵青春期前抑郁青少年重性抑郁產(chǎn)后抑郁發(fā)作AkiskalHS,etal.ArchGenPsychiatry1979;36:635-643;HimmelhochJM,etal.AmJPsychiatry1991;148:910-916;PerugiG,etal.PsychClinNorthAm2002;25:713-737;BenazziF,Psychopathology2001;34:81-84;GellerB,etal.JAmAcadChildAdolescPsychiatry1997;36:

1168-1176;AkiskalHS,etal.JAffectDisord1983;5:115-12836精選ppt藥物誘發(fā)心境高漲應(yīng)屬于BPDAkiskal(1978)發(fā)現(xiàn)藥物誘發(fā)的HM，其后有自發(fā)HM，應(yīng)屬于BPIISultzer等（1989）指出：藥物誘發(fā)情緒高漲均屬BPD，患者常有BP家族史，HM的病期標(biāo)準(zhǔn)可少于4天Akiskal(1977)證實(shí)HM病期可為2天Wick和Angst(1991)研究發(fā)現(xiàn)HM可短至1-3天37精選ppt明確抑郁癥家族史在BPD診斷中的意義有肯定的躁狂癥家族史有三個(gè)以上一級(jí)親屬患抑郁癥[均有患BPI的危險(xiǎn)(Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982)]

38精選ppt明確人格氣質(zhì)在BPD診斷中的意義具有環(huán)性情緒及情感旺盛氣質(zhì)的抑郁癥患者易轉(zhuǎn)為BPD（尤以藥物誘發(fā)）具有情緒不穩(wěn)、精力充沛及白日夢三特征的抑郁是發(fā)展為BPD的指征(Akiskal等，1995；NIMH)39精選ppt混合性發(fā)作概念的擴(kuò)展躁狂型混合狀態(tài)：躁狂發(fā)作伴有未達(dá)到癥狀群標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥狀抑郁型混合狀態(tài)：抑郁發(fā)作伴有一些孤立的輕躁狂癥狀，如說話迫切感、或意念飄忽或沖動(dòng)性或性欲亢進(jìn)等，見于46%BP-II型患者中(Akiskal,2002)40精選ppt誤診原因分析（二）首次發(fā)作為抑郁極易被誤診BPD患者以抑郁發(fā)作起病者人數(shù)10倍于以躁狂發(fā)作者，有人稱此類抑郁為“假性單相抑郁”。大量回顧性研究發(fā)現(xiàn)最終診斷為雙相障礙的患者中至少有60%過去有1~4個(gè)其他診斷（多為抑郁和焦慮障礙）并且從首次出現(xiàn)癥狀到明確診斷的平均時(shí)間長達(dá)九年。41精選ppt假單相軟雙相的概念目前為抑郁發(fā)作且過去的確沒有躁狂或輕躁狂發(fā)作，但具備某些特征的抑郁障礙，這些特征可以預(yù)測，今后躁狂或輕躁狂發(fā)作，可以說是“抑郁”演變成雙相障礙的過渡概念，也被稱為“假單相”。在單相抑郁患者中，軟雙相約占10.7%~28.4%42精選ppt軟雙相的臨床特征軟雙相亞型主要包括：反復(fù)抑郁發(fā)作經(jīng)抗抑郁劑治療誘發(fā)HM者情緒旺盛氣質(zhì)基礎(chǔ)上的抑郁發(fā)作在環(huán)性情感氣質(zhì)基礎(chǔ)上的抑郁發(fā)作惡劣心境或雙重抑郁經(jīng)藥物誘發(fā)HM者43精選ppt軟雙相的危險(xiǎn)因素女性發(fā)病年齡較早有精力旺盛氣質(zhì)環(huán)性情感氣質(zhì)以及邊緣型人格障礙有雙相障礙、自殺、邊緣性人格障礙等家族史病程發(fā)作較頻繁、晨重夜輕等生物節(jié)律更明顯抑郁發(fā)作表現(xiàn)混合性、非典型或激越型等44精選ppt軟雙相的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少有一次抑郁發(fā)作B.無自發(fā)性輕躁狂或躁狂發(fā)作C.以下兩項(xiàng)之一加上D項(xiàng)目中至少兩條，或者以下兩項(xiàng)都存在加D項(xiàng)目中一條：1.一級(jí)親屬中有雙相障礙的家族史；2.抗抑郁藥引起過輕躁狂或躁狂發(fā)作。D.如果沒有C項(xiàng)目，以下9條項(xiàng)目中至少有6條：1.精力旺盛型氣質(zhì)；2.目前的抑郁發(fā)作嚴(yán)重程度大于3分；3.每次短暫的抑郁發(fā)作時(shí)間少于3個(gè)月；4.非典型抑郁發(fā)作；5.精神病性抑郁發(fā)作；6.抑郁發(fā)作的首發(fā)年齡小于25歲；7.產(chǎn)后抑郁；8.抗抑郁藥物療效逐漸減弱；9.三種以上的抗抑郁藥物治療無效45精選ppt誤診原因分析（三）對輕躁狂或躁狂發(fā)作認(rèn)識(shí)不足雙相障礙患者中常見輕躁狂發(fā)作，尤其在雙相Ⅱ型障礙患者中76%的患者有輕躁狂表現(xiàn)，但是多數(shù)患者認(rèn)為它是一種正常情緒，而拒絕尋求醫(yī)學(xué)幫助。46精選ppt輕躁狂通常不易被發(fā)現(xiàn)輕躁狂在雙相障礙患者中很常見但是多數(shù)患者認(rèn)為它是一種正常情緒雙相II型障礙患者中，76%的患者有輕躁狂表現(xiàn)混合性輕躁狂的定義是YMRS12女性輕躁狂期間發(fā)生抑郁癥狀的可能性明顯高于男性(p<0.001)SuppesT,etal.ArchGenPsychiatry2005;62:1089-1096YMRS,Young躁狂評(píng)分量表

IDS-C,抑郁癥狀評(píng)價(jià)表-臨床醫(yī)生評(píng)分表47精選ppt輕躁狂的‘陽光’面睡眠少動(dòng)力足、精力旺非常自信工作動(dòng)機(jī)增強(qiáng)社會(huì)活動(dòng)增多體力活動(dòng)增多計(jì)劃多、想法多不害羞、不壓抑比平常話多極端高興的心境、過度樂觀玩笑和打鬧多、笑聲多思路快48精選ppt輕躁狂的‘黑暗’面旅行多、開車魯莽花錢多和/或亂購物愚蠢的商業(yè)行為或投資好沖動(dòng)、不耐心注意力很容易被轉(zhuǎn)移性欲增強(qiáng)、對性的興趣增加喝咖啡和吸煙增多飲酒增多和吸毒49精選ppt誤診的原因分析(四)DSM-IV對輕躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，要求有躁狂的全部癥狀表現(xiàn)以及持續(xù)至少4天時(shí)間但輕躁狂最多見的持續(xù)時(shí)間僅為1–3天患者常常不會(huì)自己主動(dòng)報(bào)告輕躁狂輕躁狂不被看作是一種障礙，而被看作是正常的或比較好的表現(xiàn)家庭成員更容易發(fā)現(xiàn)患者的輕躁狂癥狀最常見的誤診是重性抑郁障礙30%–50%的重性抑郁障礙是雙相II型障礙由于精神病合并癥比較多，癥狀重疊，增加診斷的復(fù)雜程度BowdenCL.PsychiatrServ2001;52:51-5550精選ppt輕躁狂的病程CCMD-31周ICD-10數(shù)天DSM-IV4天DSM-52天51精選ppt誤診的原因分析（五）對各種抗抑郁藥治療所致的轉(zhuǎn)相性躁狂歸屬不明，對自然轉(zhuǎn)相和治療性轉(zhuǎn)相兩者臨床特征方面的差異鑒別感困難。52精選ppt雙相抑郁障礙的臨床診斷53精選ppt臨床診斷中存在的問題診斷率過低中國：20世紀(jì)80年代前住院率只占1.2%~6.5%(包括DD與BPD)，11%~40%誤診為精神分裂癥。80年代后有一定改善國外：首先BPD癥狀至確診平均經(jīng)過8年，69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質(zhì)依賴(Lewis,2000)誤診為單相抑郁40%BPD被誤診為UPD(Lish等，1994)37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁(Ghaemi等，2000)54精選ppt非雙相vs雙相抑郁流行病學(xué)/共病非雙相雙相起病年齡25–3015–19 發(fā)作次數(shù)少多持續(xù)時(shí)間較長較短家族史較多非雙相較少心境障礙較多雙相較多心境障礙共病 驚恐發(fā)作較少,GAD驚恐發(fā)作較多,GADPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.Simon2003NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.55精選ppt非雙相vs雙相障礙非雙相抑郁軀體性焦慮食欲欠佳軀體不適主訴較多易怒雙相抑郁精神性焦慮疲勞較少軀體不適主訴精神運(yùn)動(dòng)性遲滯睡眠過度憤怒BowdenCL.JAffectDisord.2005;84:117-125.MitchellPB,etal.JClinPsychiatry.2001;62:212-216.PerlisRH,etal.JClinPsychiatry.2005;66:159-166.臨床癥狀56精選ppt單相抑郁的自然病程1項(xiàng)芝加哥對首診為單相抑郁的成年及青年住院患者（N=74)的進(jìn)行了15年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，15%的患者出現(xiàn)躁狂發(fā)作，26%出現(xiàn)輕躁狂發(fā)作，40%發(fā)展為雙相障礙GoldbergJFetal.Riskforbipolarillnessinpatientsinitiallyhospitalizedforunipolardepression.AmJPsychiatry,2001,158:1265-1270.2 5 8 1115出院后隨訪年57精選ppt非雙相vs雙相抑郁

對治療的反應(yīng)非雙相雙相抗抑郁療效出現(xiàn)突然NoYes早期缺乏療效NoYes激惹性增加/混合狀態(tài)NoYesPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.58精選pptMarchandWR.HospPhysician.2003;39:21-30.GellerB,LubyJ.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.1997;36:1168-1176.AkiskalHS,etal.JAffectDisord.1983;5:115-128.“單相抑郁”轉(zhuǎn)為雙相抑郁的線索發(fā)病早產(chǎn)后抑郁季節(jié)性情緒變化睡眠增多或精神運(yùn)動(dòng)緩慢嚴(yán)重快感缺乏具有緊張癥抑郁或/和精神病性抑郁雙相障礙家族史藥源性躁狂或輕躁狂抑郁發(fā)作復(fù)發(fā)史59精選ppt提高正確診斷的設(shè)想抑郁發(fā)作有下列情況時(shí)考慮BPD可能青少年反復(fù)抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快有雙相障礙家族史者有情感旺盛及環(huán)性情感氣質(zhì)者抑郁發(fā)作者要認(rèn)真詢問過去是否有躁狂，尤其是輕躁狂發(fā)作史。除詢問患者本人，還應(yīng)向生活密切接觸者了解雖然雙相譜系障礙尚未正式納入分類中，但臨床應(yīng)重視，以便作出正確診斷，進(jìn)行合理治療60精選ppt雙相障礙診斷：心境障礙與精神障礙的重疊抑郁癥精神病雙相障礙難治性抑郁癥雙相抑郁抑郁癥伴精神病性癥狀61精選ppt雙相障礙范圍雜亂62精選ppt雙相障礙的預(yù)后63精選ppt近期與遠(yuǎn)期預(yù)后近期復(fù)發(fā)率1年內(nèi)50%5年內(nèi)90%遠(yuǎn)期預(yù)后反復(fù)發(fā)作70~95%轉(zhuǎn)慢性10%自殺死亡5~15%康復(fù)15%1/3BP-I者有殘缺癥狀及社會(huì)功能損害64精選ppt影響預(yù)后的因素診斷錯(cuò)誤與延誤治療不當(dāng)，尤以使用抗抑郁劑不當(dāng)癥狀嚴(yán)重對心境穩(wěn)定劑反應(yīng)差發(fā)作未完全緩解發(fā)作時(shí)間過長，間歇期太短65精選ppt心境障礙患者自殺企圖終生患病率(7studies,n=2306)自殺企圖終生患病率(%)范圍(%)單相抑郁(n=1214)129–19雙相I型抑郁(n=752)1810–24雙相II型抑郁

(n=340)2718–56

Rihmer&Kiss.200266精選ppt雙相抑郁的治療原則67精選ppt治療的挑戰(zhàn)性為精神疾病中治療最復(fù)雜者心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療藥物所有的精神藥物(除興奮劑)均被用于雙相障礙治療某些非精神藥物的可作為增效劑抗抑郁劑的慎用及使用技巧治療結(jié)果的雙重性：有效、惡化68精選ppt雙相抑郁的治療原則單藥治療或聯(lián)合治療鋰鹽抗驚厥藥物抗精神病藥物（非典型抗精神病藥）其它策略添加抗抑郁藥物ECTAmericanPsychiatricAssociation.Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithbipolardisorder.AmJPsychiatry.2002;159(suppl):1-50.69精選ppt雙相抑郁和抗抑郁劑：通用指南避免單獨(dú)使用抗抑郁劑給雙相I型病人使用心境穩(wěn)定劑，在抑郁狀態(tài)下也不例外停用抗抑郁劑后易復(fù)發(fā)的抑郁癥患者，可使用最低有效劑量維持治療一旦出現(xiàn)輕躁狂或躁狂癥狀，立刻停用抗抑郁劑FrancesAJetal.JClinPsychiatry.1998;59(suppl4):73-79.DantzlerA,OsserDN.PsychiatrAnn.1999;29:270-284.70精選ppt雙相II型、“軟雙相”和“閾下雙相”雙相障礙患者，使用抗抑郁藥物使癥狀緩解更快臨床指南，專家共識(shí)或治療規(guī)則推薦：“推薦雙相II型抑郁發(fā)作患者使用鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平或奧氮平的基礎(chǔ)上加用SSRIs抗抑郁劑作為一線治療”雙相抑郁和抗抑郁劑：通用指南方貽儒.上海精神醫(yī)學(xué).2011;23(3):172.方貽儒，汪作為.上海精神醫(yī)學(xué).2011;23(1):12-16.71精選ppt在美國精神病學(xué)會(huì)2013年年會(huì)上公布一項(xiàng)新研究顯示，住院的雙相障礙（BD）患者用抗抑郁藥最好的結(jié)果就是無效，最差的結(jié)果則可能是對一些患者有害。

美國羅德島普羅維登斯市布朗大學(xué)的研究者們發(fā)現(xiàn)，用抗抑郁藥治療的患者與不用抗抑郁藥治療的患者再次住院率無差異。此外，他們還發(fā)現(xiàn)，在BD患者中，當(dāng)控制共病焦慮時(shí)，一種抗抑郁藥文拉法辛與再次住院率增加3倍相關(guān)。72精選ppt“該研究很好地自然調(diào)查了抗抑郁藥在雙相抑郁中的使用情況，結(jié)果顯示在在我們的醫(yī)院樣本中，抗抑郁藥并沒有益處?！敝饕芯空逬essicaLynnWarner（醫(yī)學(xué)博士）在接受Medscape醫(yī)學(xué)新聞采訪時(shí)說。

“我們沒有看到用抗抑郁藥在保持患者不住院方面有任何益處，這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果是一致的?！彼a(bǔ)充說。73精選ppt心境穩(wěn)定劑治療延誤的后果更多自殺企圖更多心理社會(huì)功能損害更多共病更多住院治療時(shí)間更多不合理治療更多復(fù)發(fā)，周期加快GoldbergJF,ErnstCL.JClinPsychiatry.2002;63:985-991.74精選ppt如何防止雙相抑郁誤診一.從雙相抑郁的癥狀特征方面鑒別25歲以前的早年發(fā)病者，年齡愈早，首發(fā)的抑郁是雙相的可能性愈大，高峰在15~19歲，特異性為68%，敏感性為71%；顯著的心境不穩(wěn)定，波動(dòng)性大如抑郁、焦慮、欣快、煩躁不安、緊張、激越、易激惹、沖動(dòng)、憤怒、甚至狂暴等短暫發(fā)作（持續(xù)一到兩天）多預(yù)示為雙相抑郁，特異性為86%，敏感性為42%抑郁發(fā)作伴不典型特征：食欲亢進(jìn)、體重增加、睡眠過多、伴精神病性癥狀，特異性為74%，敏感性為45%其中睡眠過多特異性為81%，敏感性為35%抑郁發(fā)作頻繁，一年內(nèi)四次或四次以上，發(fā)病急，緩解快，往往為雙相抑郁75精選ppt如何防止雙相抑郁誤診二.從雙相抑郁的病史特征方面鑒別1.有抗抑郁劑所致躁狂史特異性為100%，敏感性為32%，診斷價(jià)值100%2.有雙相抑郁家族史，特別是躁狂發(fā)作家族史是雙相抑郁的重要因素，特異性為98%敏感性為56%，診斷價(jià)值為94%。3.病前具有情感旺盛或循環(huán)氣質(zhì)的抑郁患者又易于自然轉(zhuǎn)躁或治療轉(zhuǎn)躁視為雙相抑郁4.產(chǎn)后抑郁、季節(jié)性抑郁76精選ppt如何防止雙相抑郁誤診5.邊緣性人格障礙與雙相障礙關(guān)系密切雙相患者與邊緣性人格障礙共患率是單相患者的8倍，全部邊緣性人格障礙患者中有44%曾患雙相Ⅰ型或雙相Ⅱ型，如將抑郁所致輕躁狂考慮在內(nèi)則上升為69%雙相障礙的患者家族中有57.8%患單相抑郁，有41.9%患雙相抑郁單相抑郁的家族中單相抑郁占54.5%雙相占5.2%77精選ppt如何防止雙相抑郁誤診三.從提高對躁狂發(fā)作的識(shí)別方面鑒別1.輕躁狂只要持續(xù)2~3天就對雙相抑郁具有診斷價(jià)值2.具有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上輕躁狂癥狀的混合狀態(tài)70%為雙相Ⅱ型抑郁，抗抑郁劑惡化病情而心境穩(wěn)定劑治療有效的抑郁AKiskal建議將其歸入雙相譜系障礙3.心境惡劣性躁狂常在抑郁相中，間插或交替出現(xiàn)煩躁、焦慮、易激惹、沖動(dòng)、自控力下降、缺乏理智、活動(dòng)性增高、思維活躍等易誤診為激越性抑郁78精選ppt雙相抑郁與單相抑郁鑒別點(diǎn)指征雙相抑郁障礙單相抑郁癥性別結(jié)論不一，雙相障礙II型/輕狂型、快速循環(huán)和混合發(fā)作，女性相對多見男女比例約1:2年齡較早(25歲以前）較晚(中年多見)家族史雙相障礙家族史或有3個(gè)以上親屬患心境障礙雙相障礙家族史少見起病形式起病較急起病較緩慢病程病程較短(3~6個(gè)月)病程較長(3~12個(gè)月)復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作較頻繁(抑郁發(fā)作5次或以上)緩解期時(shí)間較長心境穩(wěn)定性抑郁混合發(fā)作，緩解期仍表現(xiàn)心境不穩(wěn)定和情感強(qiáng)烈氣質(zhì)心境較穩(wěn)定，尤其是緩解期易激怒憤怒、敵對多見，極端表現(xiàn)為沖動(dòng)較少見激越精神運(yùn)動(dòng)性激越多見精神運(yùn)動(dòng)性遲滯多見思維形式障礙思維競賽/擁擠多見，主觀感覺“不愉快”思維遲緩多見注意障礙隨境轉(zhuǎn)移多見反應(yīng)時(shí)間延長自殺自殺觀念和企圖較多見較少見，但易自殺成功睡眠增加多見少見肥胖/體重增加多見少見79精選ppt80雙相抑郁急性期治療心境穩(wěn)定劑鋰鹽丙戊酸鹽卡馬西平心境穩(wěn)定劑聯(lián)合抗抑郁藥拉莫三嗪非典型抗精神病藥利培酮，奧氮平，喹硫平齊哌西酮，阿立哌唑2023/1/1380精選ppt81雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案

碳酸鋰+拉莫三嗪（LTG）和/或ＳＧＡ用于急性期及維持治療鋰尤宜用于有嚴(yán)重自殺危險(xiǎn)者三者合用適于嚴(yán)重或伴有精神病性癥狀者對輕、中度雙相抑郁選用LTG或ＳＧＡ單用LTG治療BPII。因其藥量調(diào)整期長，適用于發(fā)作不頻者及維持治療。如療效不理想，改用第一方案單用喹硫平治療BPII2023/1/1381精選ppt82

雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案丙戊酸鹽（或CBZ）+LTG和/或ＳＧＡ用于快速循環(huán)及混合性發(fā)作的急性期及維持治療MECT+LTG和/或ＳＧＡ用于治療難治性BP及RC，混合性緩解后間斷給ECT數(shù)次，穩(wěn)定后停ECT，以藥物維持

2023/1/1382精選pptAKiskal對輕躁狂/躁狂發(fā)作的新定義

1.不僅包括DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)A中的情緒高漲或易激惹，也包括活力/精力增加2.實(shí)驗(yàn)性的將躁狂發(fā)作的最低期限從四天縮短為一天3.刪除了原診斷標(biāo)準(zhǔn)的所用排除標(biāo)準(zhǔn)（如抗抑郁藥誘發(fā)的輕躁狂）因?yàn)檫@些排除標(biāo)準(zhǔn)剔除了可能有雙相臨床特征的患者。此定義來自對北非、歐洲、近東和遠(yuǎn)東5635名雙相抑郁患者的大型研究，結(jié)論是具有良好效度，可使更多的單相抑郁發(fā)作患者診斷為雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型障礙，并且能更早更有效的診斷雙相障礙83精選ppt關(guān)于輕躁狂病期標(biāo)準(zhǔn)的爭論

1.根據(jù)廣泛的爭論討論和復(fù)習(xí)投稿，給DSM-5心境障礙委員會(huì)的已出版和未出版的文獻(xiàn)的建議是保留診斷輕躁狂發(fā)作需要四天的時(shí)間，基本上使Ⅱ型雙相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)保持不變2.但DSM-5心境障礙委員會(huì)發(fā)現(xiàn)需要為2~3天持續(xù)時(shí)間的特殊輕躁狂分類3.為此委員會(huì)建議形成雙相NEC（即以前NOS）作為一個(gè)雙相障礙的亞型定義和編碼84精選ppt關(guān)于DSM-5中混合發(fā)作概念的修訂

1.雙相情感障礙的頻繁發(fā)作應(yīng)該考慮是“混合型”，反之不頻繁的發(fā)作則需要符合DSM-Ⅳ的標(biāo)準(zhǔn)（即同時(shí)存在完整的躁狂和抑郁綜合癥）2.根據(jù)此認(rèn)識(shí)DSM-5心境障礙工作小組制定了一套標(biāo)準(zhǔn)使混合發(fā)作更具一致性，更符合流行病學(xué)研究3.工作組提出的“混合型”特別說明提示臨床醫(yī)生：完整的抑郁發(fā)作綜合征發(fā)作時(shí)可以同時(shí)有兩到三個(gè)躁狂/輕躁狂癥狀，并至少持續(xù)兩到三天4.這些躁狂/輕躁狂癥狀僅限于不是潛在重疊于抑郁癥狀的躁狂/輕躁狂癥狀；雙相抑郁發(fā)作常包括某些躁狂癥狀，雙相抑郁發(fā)作中特異性躁狂癥狀存在。美國NIMH提出單相抑郁癥向雙相障礙轉(zhuǎn)變中的閾下輕躁狂癥狀即使不強(qiáng)烈，也可能發(fā)展為雙相障礙。85精選ppt鑒別診斷86精選ppt一腦器質(zhì)性疾病明確的腦器質(zhì)性疾病病史有意識(shí)障礙或譫妄狀態(tài)、遺忘綜合征、智能障礙等，心境癥狀隨原發(fā)疾病的病情消長而波動(dòng)，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，情感癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失體格檢查有陽性體征，實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查有相應(yīng)指標(biāo)的改變既往無類似的發(fā)作史（如老年首發(fā)患者）87精選ppt二軀體疾病可能與躁狂、抑郁發(fā)作有關(guān)的軀體疾病種類眾多，臨床上主要依據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以及精神癥狀與軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系加以鑒別。此外，某些軀體疾病治療藥物也可誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)作88精選ppt三物質(zhì)或酒精濫用所致精神障礙使用某種藥物或其他精神活性物質(zhì)、酒精濫用后出現(xiàn)心境癥狀，特別是混合發(fā)作癥狀主要依據(jù)病史資料有無用藥史精神活性物質(zhì)定性檢測進(jìn)行鑒別89精選ppt四精神分裂癥精神分裂癥的早期常?？沙霈F(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性興奮，或出現(xiàn)抑郁癥狀，或在精神分裂癥恢復(fù)期出現(xiàn)類似躁狂或抑郁發(fā)作，其鑒別要點(diǎn)為：精神分裂癥是以思維障礙和情感淡漠為原發(fā)癥狀；雙相障礙則以情感高漲或低落為原發(fā)癥狀90精選ppt精神分裂癥的思維、情感和意志行為活動(dòng)是不協(xié)調(diào)的，常表現(xiàn)思維不連貫、情感不協(xié)調(diào)、行為古怪；躁狂發(fā)作可表現(xiàn)為易激惹，亦可出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，若患者過去有類似的發(fā)作而緩解良好，或應(yīng)用心境穩(wěn)定劑治療有效，可以考慮為躁狂發(fā)作91精選ppt嚴(yán)重抑郁發(fā)作可出現(xiàn)木僵狀態(tài)，但罕見有肌張力增高、蠟樣屈曲和空氣枕頭等癥狀，也不伴有緊張性興奮；仔細(xì)詢問時(shí)患者流露抑郁情感，或者對情感刺激保持一定的反應(yīng)，與精神分裂癥的情感淡漠形成對照精神分裂癥多為緩慢或潛隱起病，病程為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，緩解期常殘留精神癥狀或人格缺損；而躁狂發(fā)作常呈間歇發(fā)作病程，緩解期大多良好病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療的反應(yīng)均可有助于鑒別92精選ppt五注意缺陷與多動(dòng)障礙（ADHD）青少年期雙相障礙躁狂發(fā)作應(yīng)與ADHD相鑒別，因?yàn)閮烧叨加谢顒?dòng)過多、行為沖動(dòng)等表現(xiàn)后者發(fā)病年齡早，一般開始于兒童期無情緒高漲和精神病性癥狀等特征病程為慢性而非發(fā)作性，沒有相對明確的開始和結(jié)束93精選ppt六經(jīng)前期緊張癥經(jīng)前期緊張癥的焦慮、情緒不穩(wěn)、易激惹與躁狂或抑郁前驅(qū)期癥狀類似。鑒別要點(diǎn)是癥狀的時(shí)限性，即與月經(jīng)周期有明確的關(guān)系且隨著月經(jīng)的來潮而自發(fā)緩解94精選ppt臨床特殊情況討論治療決策問題抗抑郁劑的使用兒童/老年患者的用藥婦女（尤其妊娠、哺乳、婚姻咨詢）合并軀體疾病及物質(zhì)依賴的治療2023/1/139595精選ppt兒童及青少年的雙相障礙例1：女，13歲，初一學(xué)生，于2004年4月某天乘公共汽車時(shí)，因售票員態(tài)度不好而拒絕買票、打人，下車后跑回家中，滿臉是血，哭喊著稱父母不管她、讓她在外受欺負(fù)，來診時(shí)稱“有人監(jiān)視”，學(xué)校壓力大，診斷為“早期分裂樣精神病”，予以維思通2mg/d，治療10天，感到不開心，上課注意力不集中，學(xué)習(xí)困難，睡眠差，住院進(jìn)一步診治。精神檢查：接觸被動(dòng)，語量少，不愿述說事情經(jīng)過，只覺當(dāng)時(shí)一場幻影，有4天時(shí)間在胡言亂語，之后就清醒了?，F(xiàn)在只想治好病去上學(xué)，覺得壓抑、煩躁，未引出明顯幻覺、妄想，診斷“急性應(yīng)激障礙”，逐漸停用維思通。96精選ppt10天后，情緒、睡眠改善，要求上學(xué)而出院。20天后，因認(rèn)為是車上發(fā)生的事情導(dǎo)致不能學(xué)習(xí)，提出起訴，要求司法鑒定而再次入院。此次患者常出現(xiàn)喊叫、發(fā)脾氣吵鬧，花錢大方，不斷要求外出購物，晚間不睡覺，表現(xiàn)做作，被揭穿時(shí)則理直氣壯地說她就是要報(bào)復(fù)父母。給予帕羅西汀20mg/d。97精選ppt司法鑒定外調(diào)結(jié)果報(bào)告，患者在事發(fā)前三天到老師家就有類似幻聽癥狀，事發(fā)當(dāng)天因心情不好父母帶其外出散心，患者執(zhí)意要回家，乘車時(shí)不買票，打架，結(jié)合第一次就診時(shí)的精神病性癥狀，推斷事發(fā)時(shí)患者已有精神病性癥狀，而兩次住院觀察均以情緒障礙為主，未發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀，診斷為“短暫性精神病性障礙”。98精選ppt繼續(xù)觀察患者發(fā)現(xiàn)抑郁與輕躁狂交替出現(xiàn)，性格有時(shí)外向，有時(shí)內(nèi)向，不受自己控制，故修正診斷為“雙相情感障礙”，給予心境穩(wěn)定劑丙戊酸鈉0.6/d治療，兩個(gè)月后情緒有所改善。隨訪至2005年2月，患者能繼續(xù)上學(xué)，未再出現(xiàn)異常言語、行為，但對訴訟一事耿耿于懷。99精選ppt例2：男性，16歲，高一學(xué)生?；颊邚某醵_始因成績差，不符合父母的要求而煩惱，至初三時(shí)常常失眠、入睡困難，白天疲乏，興趣減退，學(xué)習(xí)效率低。2004年3月因發(fā)熱靜脈點(diǎn)滴抗生素時(shí)出現(xiàn)頭暈、四肢無力、心慌，給予抗過敏治療后癥狀緩解。兩天后再次出現(xiàn)頭暈、四肢無力、呼吸困難、全身麻木而急診送入神經(jīng)科，診斷為“低鉀周期性麻痹”，對癥治療無效，反復(fù)發(fā)作，請精神科會(huì)診，診斷“抑郁發(fā)作”，住院后給予抗抑郁劑治療。100精選ppt1周內(nèi)，患者出現(xiàn)情緒高漲，控制不住地想笑、想動(dòng)，持續(xù)4、5小時(shí)后又強(qiáng)烈地想砸東西、打人，甚至想自殺。約10-15天出現(xiàn)1次循環(huán)，以抑郁癥狀為主，輕躁狂發(fā)作不超過2天。以后癥狀的循環(huán)周期延長，患者能清晰地感受到抑郁與躁狂交替時(shí)復(fù)雜的痛苦情緒。用丙戊酸鈉1.2/d、碳酸鋰1.0/d治療，結(jié)合支持性心理治療。4月后癥狀緩解，出院。至今已隨訪1年，病情基本穩(wěn)定，能堅(jiān)持上課，人際關(guān)系明顯改善，學(xué)習(xí)成績差。101精選ppt討論青少年BPD的診斷不足或誤診的原因較多，約20-40%的成年BPD患者在兒童或少年期就有雙相障礙發(fā)作，主要是專業(yè)人員對青少年BPD的識(shí)別率低，其次是與其他精神障礙之間癥狀有重疊；第三是癥狀的不典型。一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示，成人BPD患者10-20%的癥狀在10歲前就出現(xiàn)了，而且有可能在前驅(qū)癥狀（抑郁、無助、易怒、行為異常、膽大和敏感等）出現(xiàn)數(shù)年后才被診斷為BPD。102精選ppt與成人BPD相比，兒童BPD的臨床表現(xiàn)不同，而且在嚴(yán)重程度、亞型和疾病分期（如抑郁期、躁狂期、混合期、快速循環(huán)期）上也有自己的特點(diǎn)。另外，兒童的相對不成熟、缺乏口頭表達(dá)技巧以及癥狀波動(dòng)也會(huì)使診斷變得更為復(fù)雜，并且BPD兒童常存在與人交流的障礙。有一些研究發(fā)現(xiàn)，兒童BPD可以呈現(xiàn)長期進(jìn)行性情緒易變、嚴(yán)重易激惹、激越、脾氣暴躁和ADHD樣癥狀，而且與成人不同的是兒童很少出現(xiàn)愉悅感。103精選ppt從這兩個(gè)案例中可發(fā)現(xiàn)，誤診的原因還有：醫(yī)生缺乏對雙相情感障礙的全面了解，兒童雙相情感障礙患者的癥狀不典型，躁狂、抑郁發(fā)作均缺乏成人BPD的典型癥狀，容易被忽略，常使醫(yī)生感到難以歸類：治療不當(dāng)，使病情更加遷延、復(fù)雜，難以識(shí)別；未進(jìn)行足量足療程的治療。臨床醫(yī)生需提高對雙相情感障礙的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診的發(fā)生。104精選ppt兒童及青少年的雙相障礙臨床特點(diǎn)：精神癥狀更多地表現(xiàn)為行為障礙。如活動(dòng)過多、學(xué)?？植?、破壞和攻擊行為、發(fā)脾氣、孤獨(dú)或離家出走、自傷、自殘甚至自殺，他們傾向通過這些行為來表達(dá)其情緒。多伴有軀體癥狀。有些患者述有胃痛、厭食、遺尿、頭痛、腹痛、心慌等軀體不適。105精選ppt兒童及青少年的雙相障礙治療和處理首選療效好、不良反應(yīng)小的藥物，不頻繁換藥，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥治療劑量個(gè)體化，最好參照血藥濃度調(diào)整劑量加藥速度適中，不可過慢或過快106精選ppt老年雙相障礙的臨床特點(diǎn)老年雙相障礙常不典型躁狂發(fā)作常以激惹性增高、傲慢、躁動(dòng)、外跑、好管閑事為主，偏執(zhí)癥狀較多，妄想內(nèi)容帶有敵對性和迫害性。抑郁發(fā)作時(shí)常伴有疑病癥狀和軀體化癥狀，尤以消化道癥狀最為多見；自殺傾向較為嚴(yán)重；思維內(nèi)容常帶有妄想性質(zhì)；認(rèn)知功能較常見。老年雙相障礙也可表現(xiàn)為躁狂和抑郁的混合狀態(tài)，或其他不典型的狀態(tài)。107精選ppt老年雙相障礙的治療軀體疾病，藥物代謝能力減退詳細(xì)的體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，特別注意心臟及血壓情況，肝臟、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況。注意藥物的相互作用。避免多種精神藥物合用。宜選用半衰期短的藥物、首劑量降低、加藥速度減緩、盡可能避免頓服108精選ppt妊娠期及哺乳期婦女的雙相障礙精神藥物對胎兒及經(jīng)乳汁對嬰兒的影響缺乏全面而系統(tǒng)的研究。迄今為止，美國食品與藥品管理局尚未批準(zhǔn)任何一種精神藥物可以用于妊娠期。精神藥物對胎兒可能的危害主要有：先天性畸形、圍產(chǎn)期綜合征、長期的精神行為后遺癥。氯丙咪嗪是美國兒科學(xué)會(huì)唯一列為適合于哺乳期母親服用的抗抑郁劑。乳母若需要服用心境穩(wěn)定劑，則選用丙戊酸鈉和卡馬西平。109精選ppt雙相障礙合并軀體疾病鑒別問題：雙相軀體癥狀或疾病；雙相與軀體疾病共存；軀體疾病躁狂或抑郁。治療問題：對雙相障礙合并軀體疾病的治療應(yīng)兩者兼顧。在軀體疾病較為嚴(yán)重的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮軀體疾病的處置。精神藥物的使用應(yīng)考慮患者的體質(zhì)、營養(yǎng)、各主要器官的功能及藥物相互作用。110精選ppt雙相障礙合并其他精神障礙酒精及物質(zhì)依賴

酒精及物質(zhì)依賴與雙相障礙共存的比例較高，診斷和治療時(shí)應(yīng)特別注意。人格障礙 有資料顯示，雙相障礙患者病前較多有環(huán)性人格和反社會(huì)性人格焦慮障礙111精選ppt七、環(huán)性心境障礙環(huán)性心境障礙嚴(yán)重程度較輕，基本特點(diǎn)是心境持續(xù)的不穩(wěn)定，包括輕度低落和輕度高漲，均未達(dá)到躁狂或抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)不出現(xiàn)精神病性癥狀一般開始于成年早期（20歲或20幾歲），呈慢性病程112精選ppt危險(xiǎn)因素遺傳因素調(diào)查進(jìn)行遺傳流行病學(xué)調(diào)查對雙相障礙的病因?qū)W研究很有幫助。家系性調(diào)查結(jié)果顯示，雙相障礙患者一級(jí)親屬中，雙相障礙的發(fā)病率與正常一級(jí)親屬雙相障礙發(fā)生率相比高8-18倍，雙相障礙的遺傳度也高于正常人群，表現(xiàn)在50%的雙相障礙患者雙親至少有1位罹