自主呼吸試驗(yàn)與自主呼吸試驗(yàn)

自主呼吸試驗(yàn)與氣囊漏氣試驗(yàn)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院浙江省新華醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科趙滋苗1編輯ppt機(jī)械通氣過(guò)程開(kāi)始MV拔管積極糾正導(dǎo)致MV的因素自主呼吸試驗(yàn)2編輯ppt運(yùn)用T管或低水平支持自主呼吸模式通過(guò)短時(shí)間(30min)的動(dòng)態(tài)密切觀察評(píng)價(jià)自主呼吸能力能否滿(mǎn)足呼吸負(fù)荷幫助決定有創(chuàng)機(jī)械通氣患者能否撤機(jī)自主呼吸試驗(yàn)（SBT）3編輯ppt較為客觀地評(píng)價(jià)自主呼吸能力BolesJM,etal.EurRespirJ，2007，29(5):1033-1056.第一作者年份總例數(shù)首次失敗例數(shù)(%)首次成功例數(shù)重新插管例數(shù)(%)Farias200125756(22)20128(14)Esteban199952673(14)45361(13)Vallverdu199821769(32)14823(16)Esteban199748487(18)39774(19)Esteban1995546130(24)41658(14)Brochard1994456109(24)3478(3)合計(jì)2486524/2486(21)1962/2486252/1962(13)4編輯ppt撤機(jī)可行性評(píng)價(jià)原發(fā)病得到控制影響撤機(jī)的因素得到解除試驗(yàn)前評(píng)價(jià)SBT應(yīng)用時(shí)機(jī)5編輯ppt試驗(yàn)前評(píng)價(jià)6編輯ppt3min試驗(yàn)試驗(yàn)前評(píng)價(jià)通過(guò)者進(jìn)行同SBT試驗(yàn)方式主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：RR、VT3min試驗(yàn)通過(guò)者即可進(jìn)行SBT7編輯ppt試驗(yàn)方法T管試驗(yàn)低水平（5-8cmH2O）PSV低水平（5cmH2O）CPAP氣管導(dǎo)管補(bǔ)償（ATC，automatictubecompensation)8編輯ppt試驗(yàn)方法T管試驗(yàn)低水平（5-8cmH2O）PSV低水平（5cmH2O）CPAP氣管導(dǎo)管補(bǔ)償（ATC，automatictubecompensation)9編輯ppt自主呼吸試驗(yàn)推薦對(duì)機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)的急性住院患者建議初始SBT增加吸氣壓(5-8cmH2O)

，而不是應(yīng)用T管或CPAP。

(Conditionalrecommendation,Moderate

qualityevidence)專(zhuān)家委員會(huì)發(fā)現(xiàn)初始SBT采用增加壓力會(huì)有更高的撤機(jī)拔管率，且ICU死亡率有下降趨勢(shì)。10編輯ppt試驗(yàn)時(shí)間選擇30min有創(chuàng)通氣時(shí)間＜24h或長(zhǎng)期帶機(jī)患者除外EstebanA,etal.AmJRespirCritCareMed，1997，156:459–465.PerrenA,etal.IntensiveCareMed，2002，28:1058–1063.羅祖金,等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009，29:289-292.11編輯ppt

試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)主訴臨床癥狀主訴呼吸困難出汗興奮、焦慮、精神抑郁輔助呼吸肌參與、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)客觀測(cè)量指標(biāo)PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5PaCO2＞50mmHg或較試驗(yàn)前增加＞8mmHgpH＜7.32或較試驗(yàn)前增加＞0.07f/Vt＞105RR＞35次/分或較試驗(yàn)前增加50％HR＞140或較試驗(yàn)前增加20％SBP＞180mmHg或較試驗(yàn)前增加20％SBP＜90mmHg12編輯ppt試驗(yàn)結(jié)果處理試驗(yàn)成功立即撤機(jī)、拔管試驗(yàn)失敗充分的呼吸支持，積極尋找失敗原因糾正失敗原因后再行SBT，直至成功傳統(tǒng)觀點(diǎn)13編輯ppt試驗(yàn)結(jié)果處理能較為準(zhǔn)確地反應(yīng)自主呼吸能力為能否拔管提供參考指導(dǎo)拔管后的呼吸支持方式并非SBT成功就一定要拔管，失敗就一定不拔管客觀看待試驗(yàn)結(jié)果14編輯ppt上氣道阻塞基本概念氣管插管導(dǎo)致UAO喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成發(fā)生原因在插管或拔管過(guò)程中操作不當(dāng)氣管導(dǎo)管管徑過(guò)大、氣囊壓力過(guò)大等等……臨床癥狀輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭輔助檢查氣管鏡、喉鏡直視可見(jiàn)氣道管腔變窄（UpperAirwayObstruction，UAO）15編輯ppt上氣道阻塞發(fā)生率作者年份例數(shù)發(fā)生率(%)Francois200734322.0Jaber200311212.0Miller19961006.0Cheng20064330.2Lee20074027.516編輯ppt上氣道阻塞所致重新插管率作者年份例數(shù)重插率(%)Francois20073438.0Jaber20031128.0Miller19961003.0Cheng20064318.6Lee2007405.017編輯ppt如何早期識(shí)別UAO氣管鏡或喉鏡等直視氣管導(dǎo)管阻擋，不利于觀察CT等影像學(xué)檢查風(fēng)險(xiǎn)效益比較高氣囊漏氣試驗(yàn)（Cuff-leakTest，CLT）原理簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)18編輯pptCLT原理氣管導(dǎo)管氣囊大氣道氣管導(dǎo)管氣囊大氣道VTI=VTEVTI＞VTE肺部肺部呼吸機(jī)呼吸機(jī)19編輯pptCLT操作充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣道內(nèi)分泌物選用A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O)在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，連續(xù)記錄6次VTE抽空氣囊后，在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，再連續(xù)記錄6次VTE記錄完畢后，回充氣囊計(jì)算抽空氣囊前后各6次VTE的均值之差20編輯ppt分別測(cè)量六次VTE均值的原因?yàn)楹涡枰B續(xù)測(cè)量6次VT是否能用設(shè)置的VT是否能用VTI21編輯ppt分別測(cè)量六次VTE均值的原因?yàn)楹涡枰B續(xù)測(cè)量6次VT是否能用設(shè)置的VT是否能用VTI22編輯ppt分別測(cè)量六次VTE均值的原因?yàn)楹涡枰B續(xù)測(cè)量6次VT是否能用設(shè)置的VT是否能用VTI23編輯ppt試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)定量評(píng)價(jià)：漏氣量(CLV)漏氣量數(shù)值：VTE均值前-VTE均值后漏氣量比例：（VTE均值前-VTE均值后）/VTE均值前×100%定性評(píng)價(jià)：有或無(wú)漏氣聲響24編輯ppt試驗(yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)作者例數(shù)陽(yáng)性值靈敏度特異度Sandhu11010%5496kriner46215.5%3591DeBast7615.5%7572wang11088ml(18%)5589kriner462110ml5084Miller100110ml6799Jaber112130ml8595Chung95140ml8790Sukhupanyarak543無(wú)漏氣聲1595Maury99無(wú)漏氣聲1008025編輯ppt試驗(yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)26編輯pptCLT精確度的影響因素氣管導(dǎo)管管徑的粗細(xì)氣囊周?chē)奶狄悍e聚影響氣囊周?chē)p隙患者從氣囊周?chē)鲃?dòng)吸氣松開(kāi)氣囊后嗆咳反射明顯

27編輯ppt28編輯ppt結(jié)合CLT結(jié)果和高危因素判斷UAO可能性UAO高危因素上氣道外傷困難插管或意外拔管導(dǎo)管管徑過(guò)大但身材矮小（女性患者）導(dǎo)管活動(dòng)度大發(fā)生氣道感染氣囊壓力過(guò)大插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)29編輯pptUAO高?；颊叩奶幚戆喂芮敖o予糖皮質(zhì)激素拔管后給予挽救性治療霧化吸入和無(wú)創(chuàng)正壓通氣拔管失敗應(yīng)積極行氣管切開(kāi)30編輯ppt氣囊漏氣試驗(yàn)CLT推薦建議在具備拔管條件和存在拔管后喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者執(zhí)行氣囊漏氣試驗(yàn)。(conditional

recommendation,verylowcertaintyintheevidence)

拔管后喘息危險(xiǎn)因素：損傷性插管、插管時(shí)間大于6天，大號(hào)氣管導(dǎo)管、女性、非計(jì)劃性拔管后再插管。專(zhuān)家委員會(huì)建議漏氣實(shí)驗(yàn)僅用于拔管后喘息高風(fēng)險(xiǎn)患者。盡管通過(guò)實(shí)驗(yàn)的患者拔管后的喘息和再插管率較低，但測(cè)試陽(yáng)性患者的拔管成功率較高。對(duì)于氣囊漏氣試驗(yàn)失敗的患