房顫抗凝治療藥物再認(rèn)識(shí)

房顫抗凝治療藥物再認(rèn)識(shí)江門市五邑中醫(yī)院心內(nèi)科楊海玉1編輯ppt房顫與卒中的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制

抗凝治療現(xiàn)狀分析卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗栓藥物選擇與評(píng)價(jià)特殊患者的抗凝治療目錄2編輯ppt房顫是卒中強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素P＜0.001卒中發(fā)生率（％）3編輯ppt1/6的卒中歸因于房顫1.5%23.5%Framingham心臟病研究(N=5,070)4編輯ppt房顫并發(fā)腦卒中的機(jī)制5編輯ppt

房顫與卒中的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制

抗凝治療現(xiàn)狀分析卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗栓藥物選擇與評(píng)價(jià)特殊患者的抗凝治療目錄6編輯ppt抗心律失常藥室率控制抗凝治療基礎(chǔ)疾病的治療——“上游治療”消融轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)無癥狀持續(xù)長期持續(xù)永久AF抗凝治療是房顫患者卒中預(yù)防的核心策略抗凝治療ESCAFGuidelinesEHJ20107編輯ppt全球不同地區(qū)高危房顫患者接受抗凝治療情況

引自2011年8月歐洲心臟病大會(huì)RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布既往有房顫病史，CHADS2≥2分者給予OAC的比例*P≤0.005vs.北美*****8編輯ppt全球不同地區(qū)warfarin使用達(dá)標(biāo)率

引自2011年8月歐洲心臟病大會(huì)RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)果發(fā)布基于三個(gè)最近的INR控制情況(%)P≤0.005vs.北美******20%0%9編輯ppt存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢華法林使用局限性需要?jiǎng)┝空{(diào)整和監(jiān)測(cè)INR需要與注射用的抗凝藥物重疊使用關(guān)于出血和卒中風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)支持INR范圍推薦為2.0－3.0INR10編輯ppt

房顫與卒中的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制

抗凝治療現(xiàn)狀分析

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗栓藥物選擇與評(píng)價(jià)特殊患者的抗凝治療目錄11編輯pptCHADS2評(píng)分(2012房顫抗凝治療中國專家共識(shí))簡(jiǎn)單實(shí)用適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊咝姆款潉?dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADS2評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)CHADS2評(píng)分適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊?2編輯pptESC2012房顫指南推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過75歲被認(rèn)為是主要危險(xiǎn)因素，其余則為與臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素CammAJetal.EurHeartJ201213編輯pptLessthan15%ofpatientsareCHA2DS2VASc0-114編輯pptCHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)可用于優(yōu)化CHADS2得分為0－1分患者的卒中危險(xiǎn)分層無卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天數(shù)在CHADS2=0的患者中，c統(tǒng)計(jì)量為0.537(0.539－0.608)；當(dāng)包含CHA2DS2-VASc時(shí)，該統(tǒng)計(jì)量增加至0.641(0.610－0.671)。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-915編輯pptCHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)

發(fā)現(xiàn)卒中風(fēng)險(xiǎn)“真正低危”患者“真正低?！?/p>

◆年齡＜65歲的孤立性AF患者

◆CHA2DS2-VACs=0分對(duì)象

NVAF患者CHADS2

評(píng)分0分意義

“真正卒中低?！被颊卟恍杩鼓委?6編輯pptCHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)

發(fā)現(xiàn)卒中風(fēng)險(xiǎn)“高危”患者“高?！?/p>

◆

CHA2DS2-VACs≥2分對(duì)象

NVAF患者CHADS2

評(píng)分0-1分意義NVAF患者CHA2DS2-VACs≥2分推薦積極抗凝治療17編輯ppt18編輯ppt

房顫與卒中的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制

抗凝治療現(xiàn)狀分析

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗栓藥物選擇與評(píng)價(jià)特殊患者的抗凝治療目錄19編輯pptHAS-BLED出血評(píng)分H高血壓（1分）A肝功能和腎功能異常（各1分）S卒中史（1分）B出血史或者出血傾向（1分）LINR值波動(dòng)大（1分）E老年（年齡>65歲）（1分）D藥物和酗酒（各1分）

評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。ESCAFGuidelinesEHJ201020編輯pptESC2012房顫指南對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦意見CammAJetal.EurHeartJ201221編輯ppt

房顫與卒中的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制

抗凝治療現(xiàn)狀分析

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

抗栓藥物選擇與評(píng)價(jià)特殊患者的抗凝治療目錄22編輯ppt抗凝藥物發(fā)展簡(jiǎn)史VKAs時(shí)代NOACs時(shí)代23編輯ppt單個(gè)抗血小板藥物（阿斯匹林）復(fù)合抗血小板藥（阿斯匹林＋氯吡格雷）單個(gè)抗血小板藥物＋華發(fā)林VKAs時(shí)代24編輯ppt相對(duì)危險(xiǎn)度下降[95%CI]房顫卒中預(yù)防—華法林優(yōu)于阿司匹林25編輯ppt26編輯pptASA+Warfarin不良事件增加27編輯ppt2012中國心房顫動(dòng)抗凝治療共識(shí)

在常規(guī)監(jiān)測(cè)INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷28編輯pptESC2012房顫指南CammAJetal.EurHeartJ201229編輯pptAHA/ACC2014房顫指南30編輯ppt

抗血小板藥物在預(yù)防房顫卒中方面支持證據(jù)有限，作用明顯弱于VKAs抗血小板藥物與口服抗凝藥相比，大出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)接近，特別是對(duì)老年患者。目前沒有證據(jù)表明應(yīng)用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預(yù)防可降低全因或心血管死亡率。抗血小板藥物在房顫抗凝意見CammAJetal.EurHeartJ201231編輯pptNOAC時(shí)代(DRAW)

達(dá)比加群（Dabigatran）利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）華法林(warfarin)

32編輯pptNutescuEA,ShapiroNL,ChevalierA,etal.Apharmacologicoverviewofcurrentandemerginganticoagulants.CleveClinJMed.2005;72Suppl1:S2-S6.NOAC作用凝血瀑布靶點(diǎn)33編輯ppt達(dá)比加群酯（Dabigatran）商品名:泰畢全(Pradaxa?)機(jī)制:強(qiáng)效、可逆性、直接抗凝血酶抑制劑(DTI)前體藥物需在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性達(dá)比加群起效快(3小時(shí)內(nèi)達(dá)峰),半衰期為12-17小時(shí)生物利用率低(6%)，經(jīng)腎臟排泄率為80%用法:

110/150mg口服每日兩次固定劑量,無需調(diào)整無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)INR34編輯ppt利伐沙班（Rivaroxaban）商品名：拜瑞妥（Xarelto?)

機(jī)制:直接抑制Xa因子快速起效（2-4h達(dá)峰值）；半衰期7-11小時(shí)生物利用度高(60-80%)雙通道排泄（1/3腎臟排泄；2/3肝臟代謝)用法:

10/20mg餐后口服每日一次;不受食物影響,無需凝血功能監(jiān)測(cè)INRRoehrig

Setal.JMedChem2005;48:5900–8;PerzbornEetal.

JThrombHaemost2005;3:514–21.Kubitzaetal.

EurJClinPharmacol2005;

ClinPharmacolTher2005;Blood2006;Weinzetal.ISSX200435編輯ppt阿哌沙班（Apixaban）商品名：艾樂通（

Eliquis）

機(jī)制:直接抑制Xa因子快速起效（3h達(dá)峰值）；半衰期9-14小時(shí)生物利用度高(50%)雙通道排泄（25%腎臟排泄；75%腸道排泄)用法:

2.5/5mg口服每日兩次;不受食物影響,無需凝血功能監(jiān)測(cè)INRRoehrig

Setal.JMedChem2005;48:5900–8;PerzbornEetal.

JThrombHaemost2005;3:514–21.Kubitzaetal.

EurJClinPharmacol2005;

ClinPharmacolTher2005;Blood2006;Weinzetal.ISSX200436編輯pptNOACs臨床使用優(yōu)點(diǎn)37編輯pptPPI降低腸道吸收空腹藥物活性下降NOACs臨床使用注意點(diǎn)38編輯pptNOAC

vswarfarin三大研究

39編輯ppt40RE-LY?:非劣效性研究EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:805–10;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51主要目的:證實(shí)達(dá)比加群非劣效于華法林隨訪期至少為1年，最長為3年，中位隨訪期為2年AF同時(shí)伴有

1項(xiàng)高危因素?zé)o禁忌癥*R達(dá)比加群110mgBIDn=6000華法林1mg,3mg,5mg(INR2.0–3.0)n=6000達(dá)比加群150mgBIDn=6000*嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中，篩選之前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重卒中，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，肌酐清除率<30mL/min，活動(dòng)性肝病，妊娠；BID=每日兩次;INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比率40編輯ppt主要療效終點(diǎn):中風(fēng)或全身栓塞0.500.751.001.251.50Dabigatran110vs.華法林Dabigatran150vs.華法林非劣效性p-值<0.001<0.001優(yōu)效性p-值

0.34<0.001Margin=1.46HR(95%CI)warfarinbetterDabigatranbetterConnollyetal.,NEJM,200941編輯ppt達(dá)比加群150mg顯著降低血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)血管性死亡(100患者-年)n:289/6015274/6076317/6022達(dá)比加群

110mgBID達(dá)比加群

150mgBID華法林00.51.01.52.02.43%2.28%2.69%RR0.90(95%CI:0.77–1.06)P=0.21(Sup)RR0.85(95%CI:0.72–0.99)P=0.04(Sup)15%2.53.0ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:1139–51.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:1875–6.42編輯ppt43主要安全終點(diǎn)：總體出血事件14.7416.5618.37事件/數(shù)量:1754/60151993/60762166/6022達(dá)比加群

110mgBID達(dá)比加群

150mgBID華法林01025總體出血事件(%/年)20155RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日兩次;RR=相對(duì)危險(xiǎn)度;RRR=相對(duì)危險(xiǎn)降幅;Sup=優(yōu)效性43編輯ppt150mgBIDMODERNERA:RE-LY

StuartConnollyMD,MichaelD.EzekowitzMD,SalimYusuf MD,…..Wallentin.DabigatranversusWafarininPatientswith AtrialFibrillation.NEJM2009,361.c&NEJM2010,36344編輯pptRE-LY結(jié)論與傳統(tǒng)的華法林相比，達(dá)比加群兩種劑量在預(yù)防卒中方面顯示出優(yōu)勢(shì)達(dá)比加群150mg更有效，而達(dá)比加群110mg有更好的安全性45編輯ppt46編輯ppt47編輯ppt主要安全終點(diǎn)：總體出血事件48編輯pptROCKETAF

結(jié)論Rivaroxaban在預(yù)防卒中及非中樞栓塞方面優(yōu)于華發(fā)林出血和不良事件發(fā)生率與華發(fā)林相當(dāng)，減少顱內(nèi)出血發(fā)生率在具有中至重度卒中風(fēng)險(xiǎn)非瓣膜病房顫患者中，Rivaroxaban優(yōu)于華發(fā)林49編輯pptARISTOTLE研究設(shè)計(jì)

50編輯pptARISTOTLE研究結(jié)果

21%RRR31%RRR51編輯pptMODERNERA:ARISTOTLEGranger,Alexander,MacMurray….Wallentin.,NEJM201152編輯ppt研究提示阿哌沙班較華法林預(yù)防中風(fēng)或非中樞性栓塞的效果更好出血并發(fā)癥發(fā)生率更低，死亡率降低53編輯pptNOACs研究特征比較54編輯pptNOACs研究結(jié)果對(duì)比55編輯pptNOACs研究結(jié)果對(duì)比56編輯pptCammAJetal.EurHeartJ201257編輯pptCammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南：抗凝藥物的選擇<65歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(CHA2DS2-VASc評(píng)分)01≥2評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評(píng)分);

考慮患者評(píng)價(jià)/偏好新型抗凝藥;

利伐沙班,達(dá)比加群阿哌沙班維生素K拮抗劑不進(jìn)行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫瓣膜性房顫58編輯ppt2012ESC房顫指南：新型抗凝藥并無優(yōu)劣之分需使用口服抗凝藥物時(shí)，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒有不同新型抗凝藥頭對(duì)頭的研究，故對(duì)于新型抗凝藥，并沒有充分的證據(jù)表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。59編輯pptCammAJetal.EurHeartJ20122014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline.Circulation.2014;129:000–00060編輯ppt華法林優(yōu)點(diǎn)INR評(píng)價(jià)抗凝強(qiáng)度VitK可以拮抗漏服一、二劑通常不會(huì)產(chǎn)生臨床問題多年使用經(jīng)歷了時(shí)間的考驗(yàn)維持目標(biāo)INR的能力仍可提高價(jià)格便宜61編輯ppt臨床試驗(yàn)中TTR的情況C.MichaelGibson,M.S.,M.D.PatelMRetal,NEJM2011;ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:1139-1151;GrangerCetal,NEngJMed;2011PercentofVisitsinRange(TraditionalMethod)PercentofVisitsinRangeonGivenDate(CrossSectionMethod)PercentofDaysinRange(RosendaalMethod)62編輯pptSPORTIFIII和V華法林組與對(duì)照組患者結(jié)果事件差異

TTR<60%

TTR60-75%

TTR>75%ArchInternMed.

2007.WhiteHD,GruberM,FeyziJ,KaatzS,TseH,HustedS,AlbersG63編輯pptConnollySetalNEJM2009;PatelMetalNEJM2011;GrangerCetalNEJM2011NewantithrombotictherapiescomparedtowarfarinGastrointestinalbleeding

Dabigatran150mgb.i.d. Dabigatran110mgb.i.d. Rivaroxaban20mgo.d. Abixaban5mgb.i.d.0.51264編輯ppt

房顫與卒中的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制

抗凝治療現(xiàn)狀分析

卒中風(fēng)險(xiǎn)