腹腔鏡肝切除

腹腔鏡肝葉(段)切除術(shù)

1精選課件一、LH簡介完全腹腔鏡肝切除（totallaparoscopichepatectomy,TLH）手助腹腔鏡肝切除（handassistedlaparoscopichepatectomy,HALH）輔助的腹腔鏡肝切除（assistedlaparoscopichepatectomy,ALH）ＴＬＨ即通常意義的ＬＨ2精選課件二、LH歷史1992年Ganger,首例復(fù)雜的LH，應(yīng)用超聲刀、單極電凝和鈦夾成功切除了肝臟６cm的結(jié)節(jié)樣增生病灶

1994年周偉平等，我國首例腹腔鏡肝癌切除術(shù)（肝右葉下段）近年，劉榮等，實施了完全腹腔鏡下的膽管癌骨骼化切除（左半肝）、右半肝切除、復(fù)發(fā)性肝癌再切除等高難度手術(shù)3精選課件三、LH適應(yīng)證隨著技術(shù)的不斷成熟和器械的改進，ＬＨ的適應(yīng)證逐漸擴大，由最初的小塊、邊緣性、良性疾病，逐漸擴展到大塊、中心性、惡性疾病4精選課件三、LH適應(yīng)證（１）病變位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段是ＬＨ的最佳適應(yīng)證，腫瘤位于半肝范圍內(nèi)，其中左外葉解剖性切除有望成為腹腔鏡肝臟切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)；（２）病變大小以不影響第一和第二肝門的解剖為準(zhǔn)，良性病變最好不超過１５cm，惡性腫瘤不超過１０cm，病變過大，操作空間小，影響暴露，且創(chuàng)面大，容易滲血；（３）患者肝功能應(yīng)在Child分級Ｂ級以上，其他臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變，剩余肝臟能夠滿足患者的生理需要；（４）活體肝移植供肝切取（包括左外葉、左半肝及右半肝）

5精選課件四、LH禁忌證

（１）若病變已侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部，因腹腔鏡下顯露困難，不易控制出血，是ＬＨ的禁忌證；（２）當(dāng)肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清，亦是腹腔鏡手術(shù)的反指征；（３）有上腹部手術(shù)史且腹內(nèi)粘連嚴(yán)重、嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓者，為相對禁忌證；（４）肝功能分級ChildＣ級，或其他重要臟器功能不全；（５）肝臟病變過大，影響第一和第二肝門的暴露和分離6精選課件五、技術(shù)操作儀器設(shè)備30°史賽克腹腔鏡三晶片1188強生超聲刀Gen300雙極電凝無損傷組織鉗生物夾7精選課件五、技術(shù)操作麻醉：采用氣管插管全身麻醉。頭高腳低體位Trocar放置及操作空間建立：臍周圍1～2cm10mmTrocar，建立氣腹，腹腔鏡攝像系統(tǒng)；其余各孔位于劍突下，肋下左右鎖骨中線上及腋前線上放置3～4個內(nèi)徑5mm～10mmTrocar布孔的原則是：術(shù)野盡可能大，主操作孔在不干擾操作的情況下盡可能靠近病灶，輔助孔不干擾操作。肋緣下穿刺孔盡量連成直線，有助于在改開腹時，切口呈直線8精選課件五、技術(shù)操作超聲刀分離肝鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶，完全游離預(yù)切除的肝葉。根據(jù)腫瘤大小，以電凝鉤在距腫瘤邊界2cm處標(biāo)記擬切除線。以超聲刀按肝臟擬切除線切除肝組織，遇主要膽管及血管，以可吸收生物夾夾閉電凝刀肝臟創(chuàng)面徹底止血，生物膠噴撒肝臟創(chuàng)面。經(jīng)戳孔置入消毒過的標(biāo)本袋，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋，完整取出標(biāo)本。

9精選課件六、LH詢證1、科學(xué)性國內(nèi)外很多學(xué)者對腹腔鏡和開腹肝切除進行對照，分析結(jié)果：腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間稍長于開腹，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)中出血量較少；住院時間較短；術(shù)后并發(fā)癥較少（特別是肝硬化患者）；手術(shù)風(fēng)險較少10精選課件四、LH詢證2、先進性（開腹肝切除進行對照)國外的對比研究表明：除手術(shù)時間較長外LH精細的外科操作保證了手術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥較OH低

在排氣及進食時間、鎮(zhèn)痛藥使用、住院時間、重返工作時間、滿意度等指標(biāo)方面明顯優(yōu)于OH

11精選課件3、安全性：經(jīng)典的肝臟分段理論嫻熟的腹腔鏡技術(shù)成熟的開腹肝葉切除技術(shù)高清晰三晶片攝像系統(tǒng)超聲刀：23mm血管可安全的凝固、閉合、離斷四、LH詢證12精選課件4、實用性：研究顯示：LH組的直接費用為（29626.05±10221.41）元，比OH組的直接費用（26681.87±5485.95）元略高但前者間接費用僅為后者的１/3(2533.21±377.18）元vs（8412.35±567.87）元TLH組的總費用明顯低于OH組合理開展LH可以降低患者費用，有良好的經(jīng)濟效益四、LH詢證13精選課件五、完成情況獨立完成院外指導(dǎo)√√12例2例14精選課件六、應(yīng)用效果

圖片粘貼處

圖片粘貼處應(yīng)用前應(yīng)用后15精選課件七、存在的問題及展望斷肝器械有待進一步改進。盡管新的斷肝器械不斷出現(xiàn)，但都有不足，不能達到理想的斷肝效果，尤其是斷肝時止血難以控制價格普遍昂貴，推廣普及困難。因此，ＬＨ的下一次飛速發(fā)展須依賴于出現(xiàn)新的斷肝器械。由于腹腔鏡外科的局限，肝臟某些部位的病變，如肝尾狀葉、肝膈面的上面和后面等施行ＬＨ受限。16精選課件七、存在的問題及展望盡管研究表明，ＬＨ治療惡性疾病是安全可行的但由于缺乏長期隨機對照研究，腹腔鏡技術(shù)治療惡性腫瘤仍存在爭議，主要的焦點：淋巴結(jié)清掃的徹底程度，術(shù)中的無瘤操作技術(shù)；切口的腫瘤種植以及對患者近、遠生存期的影響等目前普遍觀點是：注意無瘤操作技術(shù)，降低氣腹壓力，應(yīng)用標(biāo)本袋等可以有效降低腫瘤種植和轉(zhuǎn)移的幾率總之，雖然ＬＨ已顯示了優(yōu)勢并得到很大發(fā)展，但目前仍處于探索階段，隨著技術(shù)的不斷成熟和器