充血性心力衰竭

充血性心力衰竭

CongestiveHeartFailure

袁曉華心力衰竭的定義

由不同病因引起的心臟收縮和（或）舒張功能障礙，發(fā)展到使心排血量在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)不能滿(mǎn)足全身代謝對(duì)血流的需要，從而導(dǎo)致具有血流動(dòng)力學(xué)異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩方面特征的臨床綜合征。心力衰竭的分類(lèi)急性和慢性心衰：急性心衰的典型疾病是突發(fā)大面積心肌梗死、高血壓、大面積肺梗塞；慢性心衰的典型疾病是缺血性心肌病、心瓣膜病。心力衰竭的分類(lèi)左心衰、右心衰和全心衰：左心衰主要是肺淤血，常見(jiàn)于心肌梗死后、主動(dòng)脈瓣狹窄；右心衰主要是體循環(huán)淤血，常見(jiàn)于肺梗塞和肺動(dòng)脈高壓。左或右心衰持續(xù)數(shù)月至數(shù)年后出現(xiàn)全心衰竭。心力衰竭的分類(lèi)收縮期功能不全和舒張期功能不全性心衰：收縮期功能不全性心衰指由于心臟收縮時(shí)排血障礙所致。而舒張功能不全性心衰是舒張充盈障礙。長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為心衰的發(fā)生都是由于心臟收縮功能不全所致，而近年發(fā)現(xiàn)心衰中有30%~40%的患者是由于舒張功能不全引起。病理生理機(jī)制

血液動(dòng)力學(xué)異常：左室舒張末壓>18mmHg、右室舒張末壓>9.8mmHg和心臟指數(shù)CI〈2.2L/min.m2。病理生理機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌的激活：兒茶酚胺、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性增加，心肌自分泌、旁分泌增強(qiáng)。病理生理機(jī)制心肌損傷和心室重塑：心室重塑是導(dǎo)致心衰不斷進(jìn)展的病理生理基礎(chǔ)。臨床上表現(xiàn)為心室腔擴(kuò)大，室壁肥厚和心室腔幾何形狀的改變（接近球形）。心室重塑的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)則是心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的變化。Jessup,Brozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18急性心肌梗死后心室重構(gòu)與心功能降低關(guān)系初發(fā)梗死梗死段擴(kuò)大（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）心肌重構(gòu)（數(shù)天至數(shù)月）SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活（NE、AngⅡ、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素、TNF）長(zhǎng)期、慢性激活

所以，治療心力衰竭的關(guān)鍵就是早期阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生或者降低心衰死亡率。促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化惡性循環(huán)短期維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對(duì)心功能起一定的代償作用初始的心肌損傷心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機(jī)制心功能失代償，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

老年心力衰竭的代償機(jī)制和病理生理機(jī)制的特點(diǎn)心室肌纖維因老化或缺血等病變，心肌順應(yīng)性降低，在需要提高心搏量時(shí)，不能按Frank-Starling機(jī)制而伸長(zhǎng)，因而心臟舒張期儲(chǔ)備功能下降老年心力衰竭的代償機(jī)制和病理生理機(jī)制的特點(diǎn)隨增齡，心肌纖維ATP活性和去甲腎上腺素含量降低，使心肌收縮儲(chǔ)備功能下降。老年心力衰竭的代償機(jī)制和病理生理機(jī)制的特點(diǎn)主動(dòng)脈硬化彈性降低，外周阻力因動(dòng)脈硬化而增高，使左室射血阻抗增加。老年心力衰竭的代償機(jī)制和病理生理機(jī)制的特點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，兒茶酚胺、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)活性增加，心肌自分泌、旁分泌增強(qiáng)。老年心力衰竭的代償機(jī)制和病理生理機(jī)制的特點(diǎn)老年人心衰時(shí)心排血量較其他年齡組同樣程度心衰要低，即使有輕度心衰，也可能出現(xiàn)明顯低排血量，若重度心衰，則心排血量就會(huì)極度降低。老年心力衰竭的代償機(jī)制和病理生理機(jī)制的特點(diǎn)老年人呼吸功能減退，加之心衰時(shí)肺淤血，輕度心衰即可出現(xiàn)明顯低氧血癥。老年心力衰竭的代償機(jī)制和病理生理機(jī)制的特點(diǎn)由于老年人心功能儲(chǔ)備下降，在一般情況下，尚可維持正常，一旦突然增加心臟負(fù)荷，容易發(fā)生心力衰竭。老年人心衰的病因

基礎(chǔ)病因原發(fā)性心肌受損收縮力下降：這類(lèi)疾病包括心肌梗死、肺心病、心肌病等。心室舒張受限：限制性心肌病、心包炎等。心室負(fù)荷過(guò)重：（1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重，包括高血壓心臟病、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等。（2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重，見(jiàn)于心瓣膜關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血等。老年人心衰的病因

誘發(fā)因素感染性疾病：呼吸道感染（尤其是肺炎）最多見(jiàn)，占誘發(fā)因素的一半?；挤窝椎睦先?%死于心衰。心肌缺血是老年人發(fā)生心衰的常見(jiàn)原因。心律失常：以快速性心律失常多見(jiàn)，如快速心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；也常見(jiàn)于緩慢性心律失常，如高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。體力活動(dòng)過(guò)量、情緒激動(dòng)。輸血、輸液過(guò)多、過(guò)快，鈉鹽攝入過(guò)多，電解質(zhì)紊亂。洋地黃治療中斷、量不足或過(guò)量。嚴(yán)重貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)。肺栓塞。使用抑制心肌收縮力的藥物。臨床表現(xiàn)（左心衰竭）

癥狀呼吸困難是左心衰竭的最突出的癥狀。陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰的早期表現(xiàn)。急性肺水腫是急性左心衰竭的主要表現(xiàn)，亦是呼吸困難最嚴(yán)重的形式。心輸出量減少導(dǎo)致血液灌流不足的臨床表現(xiàn)：主要為無(wú)力、尿少、心率增快等。臨床表現(xiàn)（左心衰竭）

體征?雙肺滿(mǎn)布水泡音，常伴哮鳴音；心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，以及原發(fā)心臟病體征。臨床表現(xiàn)（左心衰竭）X線(xiàn)檢查：①左心室心影增大。②肺靜脈充盈期可見(jiàn)肺上葉靜脈擴(kuò)張，下葉靜脈較細(xì)，肺門(mén)血管影清晰；肺間質(zhì)水腫期可見(jiàn)肺門(mén)血管影增粗、模糊不清，肺血管分支擴(kuò)張?jiān)龃帧煞稳~間淋巴管擴(kuò)張；肺泡水腫期可見(jiàn)密度增高的粟粒狀陰影，發(fā)展至云霧狀陰影。急性肺水腫時(shí)可見(jiàn)自肺門(mén)伸向肺野中部的扇形云霧狀陰影。此外，還可見(jiàn)肺葉間、單或雙側(cè)胸水，慢性者可有葉間胸膜肥厚。右心衰竭

體征頸靜脈充盈：為右心衰早期表現(xiàn)，頸靜脈壓和右心房壓增高，半臥位或坐位時(shí)可見(jiàn)頸外靜脈充盈。肝臟腫大：劍下肝腫大明顯、質(zhì)軟、有壓痛，可見(jiàn)頸靜脈怒張，頸靜脈回流征陽(yáng)性。慢性右心衰竭可引起肝功能異?；蛐脑葱愿斡不?。水腫：周?chē)[以身體下垂部位明顯，是右心衰的典型體征。老年人心衰的臨床特點(diǎn)老年人心力衰竭的癥狀多不典型，部分病人已處于中度心衰可完全無(wú)癥狀或僅表現(xiàn)為極度疲倦。有些老年人可表現(xiàn)為白天陣發(fā)性呼吸困難，尤其是餐后或體力活動(dòng)后，其意義與夜間陣發(fā)性呼吸困難相似。老年人發(fā)生急性左心衰時(shí)，由于心輸出量下降，造成腦供血不足，出現(xiàn)腦缺血癥狀，易被誤珍為腦血管病。老年人常有多種疾病共存，互相影響，掩蓋或加重心臟病的癥狀或體征導(dǎo)致診斷困難。老年人心衰時(shí)易合并其他器官功能障礙。如呼吸衰竭、腎功能衰竭等。診斷

當(dāng)出現(xiàn)典型癥狀、體征、心力衰竭不難診斷，左心衰主要以肺循環(huán)充血為主要特征。右心衰竭主要以體循環(huán)淤血為主要特征。NYHA心功能分級(jí)(主觀(guān)癥狀）ACC/AHA心衰分期（客觀(guān)檢查）A期有心衰危險(xiǎn)但無(wú)心血管疾病的客觀(guān)依據(jù)I級(jí)有心臟病，無(wú)明顯活動(dòng)受限B期客觀(guān)檢查有輕度心血管疾病II級(jí)一般體力活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀C期客觀(guān)檢查有中度心血管疾病III級(jí)輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)V級(jí)靜息時(shí)仍有心衰癥狀D期客觀(guān)檢查有嚴(yán)重心血管疾病AHA心衰分期與NYHA心功能分級(jí)ShockenDD,etal.,Circulation,2008;117:000-000JAMA2002;287(7):890-897

心力衰竭的分期所對(duì)應(yīng)的心臟事件鏈DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.鑒別診斷

夜間陣發(fā)性呼吸困難可由支氣管哮喘引起；肺部羅音可由慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎引起。肺水腫要與“成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）”鑒別。下肢水腫可因靜脈曲張、靜脈炎、肝、腎疾病引起。頸靜脈充盈可由肺氣腫、縱隔腫瘤或其他上腔靜脈壓迫綜合征引起。腹水可由肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、甲狀腺功能低下等引起，應(yīng)注意鑒別。心力衰竭的治療治療原則：糾正發(fā)生心衰的基本病因、祛除誘因，減輕心臟的工作負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力。而當(dāng)代治療心力衰竭的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。已被以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑，有時(shí)加用地高辛心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變—以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的治療傳統(tǒng)的心力衰竭常規(guī)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中華心血管病雜志,2007;35(12):1076-1095

心力衰竭的治療?

治療原發(fā)病和誘發(fā)因素：如治療冠心病、高血壓、抗感染、糾正心律失常等。心力衰竭的治療

一般治療休息與適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)：病人應(yīng)及早活動(dòng)。因老年人長(zhǎng)期臥床易致血栓栓塞疾病、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及排尿困難等合并癥，病情好轉(zhuǎn)即可適當(dāng)活動(dòng)?；顒?dòng)量以不感到心悸、氣短為宜。飲食與鈉鹽：老年人消化功能差，應(yīng)給予低熱量、易消化、高維生素飲食，少量多餐，保證足量鉀的攝入。適當(dāng)限制鈉鹽，在應(yīng)用利尿劑時(shí)不宜過(guò)分限制，以防止發(fā)生低鈉血癥。心力衰竭的治療

藥物治療(利尿劑)噻嗪類(lèi)利尿劑：作用于遠(yuǎn)曲小管近端，屬于中等強(qiáng)度的利尿藥物。袢利尿劑：作用于亨利袢上升支，利尿作用強(qiáng)，適用于慢性心衰用噻嗪類(lèi)無(wú)效或急性左心衰竭的病人。保鉀利尿劑：利尿作較弱，大多與上述藥物聯(lián)用。心力衰竭的治療

血管擴(kuò)張劑硝酸酯類(lèi)：以擴(kuò)張小靜脈為主，可使回心血量減少，減輕心臟前負(fù)荷，改善肺淤血。a1受體阻滯劑：常用哌唑嗪，屬平衡型血管擴(kuò)張劑。。硝普鈉：作用極為強(qiáng)大而快速的靜脈點(diǎn)滴用血管擴(kuò)張劑。直接作用于小動(dòng)脈和小靜脈，使血管平滑肌松弛。特別適用于急性左心衰竭伴中度高血壓、慢性心衰急性惡化者。心力衰竭的治療

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：擴(kuò)張外周小動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前后負(fù)荷；抑制心臟組織的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，可防止心室重塑；抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低兒茶酚胺水平。ACEI對(duì)各種輕、中、重度心衰均有效。常用藥物有：卡托普利、依鈉普利、培哚普利、貝那普利等。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓、咳嗽。心力衰竭的治療血管緊張素-Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ受體(AT1)，從而降低血管緊張素Ⅱ的升壓作用；從受體水平全面阻斷RAAS系統(tǒng),抑制心室重構(gòu)。常用藥物有:氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、砍地沙坦。心力衰竭的治療

鈣離子拮抗劑：目前尚有爭(zhēng)議。二氫吡啶類(lèi)：如非洛地平、氨氯地平。心力衰竭的治療

β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑通過(guò)負(fù)性肌力和降低心率作用，降低心肌耗氧量改善心肌缺血和心肌活動(dòng)的非一致性，延長(zhǎng)舒張期，改善左室充盈和增加舒張末期容量，從而改善左室舒張功能障礙。可減少產(chǎn)生過(guò)多兒茶酚胺和兒茶酚胺對(duì)心肌的不良作用。用于治療高血壓病、擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病。不宜應(yīng)用于嚴(yán)重的急性心衰患者。低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或有房室傳導(dǎo)阻滯者不宜使用。心力衰竭的治療

正性肌力藥物洋地黃：臨床上一般常用地高辛、西地蘭或毒毛旋花子甙K。擬交感性正性肌力藥物：此類(lèi)藥物主要是興奮?1腎上腺受體，激活細(xì)胞膜上腺苷環(huán)化酶的活性，促進(jìn)ATP轉(zhuǎn)化為cAMP。cAMP作用于肌漿網(wǎng)和線(xiàn)粒體，使Ca2+釋放增多，從而增加心肌的收縮力。常用制劑有：多巴胺和多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制劑：通過(guò)增加心肌細(xì)胞cAMP水平，從而發(fā)揮正性肌力作用和正性松弛作用。常用制劑有氨力農(nóng)、米力農(nóng)等。心力衰竭的治療

急性肺水腫的治療

讓患者取坐位或半坐位，兩腿下垂，減少靜脈回流。立即給予氧氣吸入。鎮(zhèn)靜：可給予嗎啡或杜冷丁。血管擴(kuò)張劑：常用的有硝酸甘油5~10m