病史采集與病案

關(guān)于病史采集與病案第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日精神科病史采集的主要目的是：①了解患者的主要異常表現(xiàn)，本次病情與既往病情的異同之處，治療經(jīng)過；②患者的生活經(jīng)歷、人格特征、家庭和社會關(guān)系；③病史資料的可靠性；④處理家屬的疑問和顧慮，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日病史的重要性功能性精神病在體格、神經(jīng)系統(tǒng)、實(shí)驗室檢查無肯定的病理生理變化，診斷建立在病史和臨床觀察上人類精神現(xiàn)象是進(jìn)化最晚、最復(fù)雜、最高級的活動，受多種環(huán)境因素影響正常和異常之間界限不十分清晰患者常否認(rèn)有病，不愿暴露、不合作第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日病史的重要性

完整、準(zhǔn)確地采集病史，是診斷、干預(yù)和治療的基礎(chǔ)是精神科醫(yī)師的臨床基本功之一第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日病史來源及采集方法輕性：來源于患者重性（無自知力）-----來自家屬或知情人

采集方法以詢問為主，輔以書面資料，社工的實(shí)地調(diào)查第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日采集病史的注意事項首先觀察患者的一般情況重性—患者不宜在場關(guān)心、同情的態(tài)度，建立相互信任的關(guān)系要了解的內(nèi)容：何時、因何原因起病，主要表現(xiàn)第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日采集病史的注意事項突出時間概念，病程演變過程、治療經(jīng)過、社會功能受損情況忌當(dāng)記錄員、有的放矢盡量記錄原話第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日病史內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史過去史個人史家族史第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日一般資料

有助于了解患者的概貌及資料收集：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫職業(yè)、文化地址、電話病史提供者及可靠程度第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日主訴

患者尋求幫助的主要原因，發(fā)病次數(shù)、起病形式、主要癥狀及病期（提煉）

第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史

起病形式：從前驅(qū)期到癥狀充分顯現(xiàn)急起：<1月亞急：1～3月緩起：>３月

第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史

發(fā)病原因：精神應(yīng)激軀體疾病、中毒、顱腦外傷、手術(shù)、分娩物質(zhì)濫用引起或誘發(fā)精神癥狀（去偽存真）第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史疾病發(fā)展及演變過程癥狀群規(guī)律持續(xù)時間第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史病程：間歇性持續(xù)性頓挫性階梯式第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史

病期短長第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史

有鑒別診斷意義的陰性癥狀圍繞擬診的問題：符合或不符合有無高熱、抽搐、意識障礙

第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史病時的一般狀況：工作、學(xué)習(xí)、飲食、睡眠、生活自理有無自殺、出走、傷人毀物行為第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史

以往治療經(jīng)過何種治療、藥物療程劑量療效與不良反應(yīng)第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日過去史既往軀體疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與現(xiàn)癥的關(guān)系選擇藥物參考既往精神疾?。簳r間久遠(yuǎn)、與現(xiàn)在病是否相關(guān)第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日個人史幼年患者：著重孕產(chǎn)期、生長發(fā)育情況、學(xué)習(xí)成人：職業(yè)、婚姻、家庭、社會生活女性：月經(jīng)、生育史與朋友、同伴、上級的關(guān)系信仰、愛好、嗜好第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日個人史病前人格主導(dǎo)心境焦慮、擔(dān)心—快樂失望、悲觀—樂觀穩(wěn)定—波動內(nèi)斂—外露第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日個人史特征敏感、多疑嫉妒、忿恨、爭吵激越、沖動自私、自我中心大驚小怪第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日個人史膽怯、保守、害羞、缺乏自信、依賴嚴(yán)謹(jǐn)、僵硬仔細(xì)、刻板守時、過分整潔第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日個人史

煙酒嗜好

物質(zhì)濫用第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日家族史精神障礙史：父母雙方三代親屬中有無精神障礙史，如有，詳細(xì)了解其癥狀、診斷、預(yù)后（繪家系圖）第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日家族史

家庭狀況：

父母個性、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)家庭氣氛、婚姻關(guān)系第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、住院病歷主要內(nèi)容

（一）一般資料1.姓名2.性別3.年齡（出生日期）4.籍貫、出生地第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日（二）主訴指起病，主要癥狀與病程。主要癥狀（入院原因），病程（本次發(fā)病時間及總病程）。一般不超過25個字。第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日（三）現(xiàn)病史從以下幾方面按次序描寫1．起病情況：起病誘因（包括社會心理因素和軀體因素）；初發(fā)癥狀及主要癥狀；起病時間（從完全正常到明顯病理狀態(tài)的時間）；起病形式（急性，亞急性，慢性起?。?．病情演變：按時間順序客觀詳盡描寫疾病的發(fā)展演變過程及癥狀，特別是本次發(fā)病的主要癥狀表現(xiàn)。3.診斷和治療過程與治療措施和效果：起病后就醫(yī)、診斷、治療情況及所用藥物的療效、不良反應(yīng)等。第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日4．必須特別防護(hù)的情況：（1）有無消極、自殺、自傷、沖動傷人、毀物、出走等“三防”內(nèi)容情況。（2）近期有無厭食、拒食或長時期進(jìn)食不正常的情況，接觸及大小便自理等基本生活自理情況等的異常。5．與本次精神疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一行予以記錄。第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日（四）過去史重點(diǎn)詢問病人既往疾病史，如精神障礙史、腦外傷、抽搐、感染、高熱、昏迷、重大手術(shù)史及藥物過敏史，重大軀體疾病的診治情況與轉(zhuǎn)歸現(xiàn)狀。1．回顧有無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及傳染病，并了解其診斷、治療、預(yù)后情況，著重了解有無腦外傷、感染、高熱、驚厥、抽搐等；有無藥物過敏史，若有則說明何種藥物及主要癥狀。2．首次入院的老年患者要求系統(tǒng)回顧軀體情況第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日五）個人史一般是從母孕期起，到發(fā)病前的整個生活經(jīng)歷。1．生長發(fā)育情況：母孕期狀況；出生第幾胎，兒童期、發(fā)育期與同齡人比較有無差別。2．學(xué)習(xí)、工作、生活經(jīng)歷等情況。3．戀愛婚姻史（包括不潔性交史）。4．月經(jīng)史5．生育史。6．病前性格特征、人格傾向及不良嗜好。第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日（六）家族史父母兩系三代親屬中有無陽性精神神經(jīng)病史，近親婚配史，家庭和睦性，經(jīng)濟(jì)狀況。主要家庭成員的性格特點(diǎn)與職業(yè)情況。第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月2