第五章外科休克

第六章外科休克第一節(jié)概論一、概述二、病因與分類三、發(fā)病機理四、臨床表現(xiàn)五、休克的監(jiān)測六、休克的治療理解休克休克：是一個有由多種病因引起，但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細胞缺氧、代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的臨床綜合征，有效循環(huán)血量減少是其特點。典型表現(xiàn)神志+T、P、R、BP+尿量+酸中毒病因與分類（一）低血容量性休克：

1、失血性休克：大血管破裂；肝、脾破裂；上消化道大出血;宮外孕。

2、失液性休克：

3、創(chuàng)傷性休克：（二）感染性休克：（三）心源性休克：（四）過敏性休克：（五）神經(jīng)性休克：病理生理包括一、微循環(huán)變化二、代謝變化三、內臟器官的繼發(fā)性損害認識休克一、休克的共同特點：有效循環(huán)血量的急劇減少及組織灌流不足，以及產(chǎn)生炎癥介質。二、有效循環(huán)血量的概念：是指單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇或停滯于毛細血管中的血量。

三、有效循環(huán)血量依賴：1足夠的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能。

微循環(huán)變化微循環(huán):微循環(huán)是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。微循環(huán)的基本功能是進行血液和組織液之間的物質交換。正常情況下，微循環(huán)的血流量與組織器官的代謝水平相適應，保證各組織器官的血液灌流量并調節(jié)回心血量。如果微循環(huán)發(fā)生障礙，將會直接影響各器官的生理功能微循環(huán)變化

1、微循環(huán)收縮期：（缺血期、休克代償期）：（1）心跳加快，心排出量增加：（2）血液重新分配：（3）組織缺氧：（4）組織液明顯減少：2、微循環(huán)擴張期：（淤滯期休克抑制期）：（1）灌大于流；（2）組織水腫。3、微循環(huán)衰竭期（不可逆期）：（1）DIC形成（判斷）；（2）細胞自溶，組織壞死；（3）出血傾向。體液代謝改變

1、醛固酮和抗利尿激素增加：

2、兒茶酚胺釋放增加，血糖增高：

3、乏氧代謝增強，能量生成減少

4、細胞膜的鈉泵、鈣泵功能失常：

5、其他：如炎性介質釋放和缺血再灌注損傷等。包括細胞代謝—能量代謝—蛋白質代謝—酸堿失衡內臟器官的繼發(fā)性損害

1肺：低灌注和缺氧可損傷肺毛細血管的內皮細胞和肺泡上皮細胞。臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難成為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS），常發(fā)生于休克期或穩(wěn)定后48～72小時。

2腎：休克是由于腎血管收縮、血流量減少，腎小球濾過率銳減?？梢鸺毙阅I衰竭，表現(xiàn)為少尿（每日尿量<400ml），嚴重者無尿（每日尿量<100ml）。

3心：除心源性休克引起原發(fā)性心功能障礙外，其他型休克早期一般無心功能異常。但是，舒張壓下降時，冠脈血流減少，缺血缺氧導致心肌損害。

4腦：休克早期，兒茶酚胺釋放增加對腦血管作用很小，故對腦血流的影響不大。但如果動脈血壓持續(xù)進行性下降，最終也會使腦灌注壓和血流量下降導致腦缺氧，酸中毒會引起腦細胞腫脹、血管通透性增強，繼發(fā)腦水腫和顱內壓增高。

5胃腸道：當有效循環(huán)血量不足和血壓降低時，胃腸等內臟和皮膚、骨骼肌等外周的血管首先收縮，以保證心、腦等重要生命器官的灌注。由于胃腸道在休克時處于嚴重缺血和缺氧狀態(tài)下，粘膜缺血可使正常粘膜上皮細胞功能受損。結果導致腸道內的細菌或其毒素跨越腸壁移位，經(jīng)淋巴或門靜脈途徑侵害機體的其他部位，使休克繼續(xù)發(fā)展，并促使多器官功能不全綜合癥的發(fā)生。

6肝：休克時，肝因缺血、缺氧和血流淤滯而受損。肝血竇和中央靜脈內有微血栓形成，致使肝小葉中心壞死。結果，受損肝臟的解毒功能和代謝能力均下降，導致內毒素血癥的發(fā)生，加重已有的代謝紊亂和酸中毒。休克臨床表現(xiàn)（一）休克代償期：

1、精神緊張，煩躁不安。

2、面色蒼白，皮膚濕冷。

3、脈搏細速，收縮壓正常，舒張壓升高，脈壓變小。

4、尿量正常或減少。（二）休克期抑制期

1、神志淡漠，反應遲鈍，或神志不清、昏迷。

2、全身皮膚黏膜紫紺，四肢冰冷，出冷汗。

3、脈搏細速或捫不清，血壓下降（BP＜

90mmHg）或測不出，脈壓差更小。

4、尿量明顯減少或無尿（每≤25ml）。

5、代謝性酸中毒。6、出血傾向：常提示已發(fā)生DIC7、呼吸困難綜合征：（1）呼吸困難呈進行性。（2）雖給大量吸氧也不能改善癥狀和提高氧分壓。診斷休克的診斷一般不難，關鍵是應早期發(fā)現(xiàn)。1病史：嚴重損傷、大出血、重度感染、過敏、心臟病史等2休克先兆：出汗、興奮、心率加快、脈壓減少或尿少等癥狀3休克標志：神志淡漠、反應遲鈍、皮膚蒼白呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，則標志病人已進入休克抑制期。診斷要點1、患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚黏膜發(fā)紺、四肢冰冷、外周靜脈塌陷2、反應遲鈍、神志淡漠，收縮壓<90mmHg，，脈壓<20mmHg，，脈搏細數(shù)（>100次/分），尿量<25ml/小時詳見課本42頁：休克的臨床表現(xiàn)和程度休克的監(jiān)測（一）一般監(jiān)測：

1、精神狀態(tài)：能夠反應腦組織的灌流情況（判斷）

2、皮膚溫度、色澤：反應體表灌流的情況。

3、血壓：血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉。血壓下降，收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜20mmHg，是休克存在的證據(jù)。

4、脈搏：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（以mmHg計算）

5、尿量：是反應腎臟血液灌流情況的指標：尿量穩(wěn)定在每小時30ml以上，表示休克糾正。（二）特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓（CVP）：正常值：5~10cmH2O。（1）＜5cmH20：表示血容量不足；（2）＞15cmH2O：心功能不全？靜脈血管床過度收縮？肺循環(huán)阻力增加。（3）＞20cmH2O：則表示有充血性心力衰竭。

2、肺毛細血管楔壓（PCWP）：6~15mmHg?？煞磻戊o脈、左心房和左心室的壓力。

PCWP低于正常反應血容量不足；增高表示肺循環(huán)阻力增加，肺水腫時，超過30mmHg（4.0kPa）休克的監(jiān)測3、心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：成人正常值--CO：4~6L/min；

CI：2.5~3.5L/（min·m2）。

4、動脈血氣分析：（1）PaO2：80~100mmHg。若低于60，吸氧后無改善，常為ARDS（2）PaCO2：36~44mmHg，＞45~50，肺泡功能不全；＞60，ARDS。（3）動脈血酸、堿值：7.35~7.45。

5、動脈血乳酸鹽測定：正常值為：

1~2mmol/L。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴重，預后不佳。乳酸鹽濃度超過8mmol/L者，死亡率幾達

100%。乳酸鹽和丙酮酸鹽（L/P）比值：10：1。高乳酸血癥時，L/P比值升高。6、DIC的實驗室檢查：（1）血小板計數(shù)低于80×109/L；（2）凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；（3）血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進行性降低；注意醒醒重點來了休克的治療原則1一般緊急治療2補充血容量3積極處理原發(fā)病4糾正酸堿平衡失調（寧酸毋堿）5血管活性藥物的應用6治療DIC改善微循環(huán)7皮質類固醇和其他藥物的應用（一）一般緊急措施：

1、體位：頭和軀干抬高20~300；下肢抬高15~2002、吸氧：多間歇給氧，給氧量6~8L/分。

3、保持呼吸道通暢：必要時可作氣管切開或氣插。

4、鎮(zhèn)靜、止痛：嚴重顱腦損傷、呼吸道損傷及腹部損傷診斷未明者除外。

5、保持正常體溫：防止加溫、避免受涼、必要時降溫。

（二）補充血容量：是抗休克的最主要、最根本的措施。意義：

1、量：大。（已喪失的血容量、擴大的毛細血管床。）2、速度：快。通暢的靜脈通道，必要時靜脈切開。3、性質：先晶體，后膠體，必要時輸血液成分制品、血漿增量劑或全血。（三）積極處理原發(fā)?。?/p>

1、如內臟大出血的控制、

2、壞死腸袢切除、

3、消化道穿孔的修補

4、膿液的引流等。

5、手術時機：先抗休克后手術；邊抗休克，邊手術。（四）調節(jié)代謝障礙：1、糾正酸中毒：（1）危害：①抑制心肌收縮力；②使毛細血管麻痹性擴張，促使DIC發(fā)生；③引起溶酶體膜破裂，使細胞自溶，組織壞死。（2）處理：補充堿性藥物。（說明）。2、處理高血鉀：（1）成因：產(chǎn)生多，分布異常，排鉀障礙。（2）治療：糾酸，補糖、透析療法。（五）血管活性藥物的應用1、血管收縮劑：（1）指征：①過敏、麻醉引起的休克；②雖經(jīng)擴溶治療，但血壓低于60mmHg。③應短期、小量。（2）常用藥物：①去甲腎上腺素：作用、用量、注意事項。②阿拉明（間羥胺）：③麻黃素：主要用于麻醉反應。2、血管擴張劑：（1）藥理作用：（2）指征：①有周圍循環(huán)不良表現(xiàn)者；②內臟血管處于強烈收縮狀態(tài)者；③充分擴溶后。（3）常用藥物：①α-受體阻滯藥：酚妥拉明，苯芐胺。②β-受體興奮藥：異丙腎上腺素，多巴胺。③抗膽堿能藥：阿托品、654-2。3、改善心功能：（1）強心：β-受體興奮藥，西地蘭。（2）血管擴張劑：（3）糾正酸中毒、處理高血鉀：

第二節(jié)低血容量性休克低血容量性休克：常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導致有效循環(huán)量降低引起。有大血管破裂或臟器出血引起的稱失血性休克；各種損傷或大手術后同時具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱損傷性休克。主要表現(xiàn)：中心靜脈壓CVP↓，回心血量↓，CO↓和血壓↓。神經(jīng)內分泌使外周血管收縮，血管阻力增加，心率加快，。微循環(huán)障礙組織器官功能不全。一、失血性休克和失液性休克多見：大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、胃、十二指腸出血、門靜脈高壓癥所致的食管、胃底靜脈曲張破裂出血失液等。治療原則：1補充血容量。

2積極處理原發(fā)病、止血。治療原則：一、常用方法：1、補充血容量2、糾正酸堿及電解質失衡維持內環(huán)境穩(wěn)定3、病因治療2、止血：（1）非手術止血：止血藥腔鏡電凝止血介入栓塞止血等。（2）手術止血：難以用上述措施止血時，如肝脾破裂等，應行手術治療。二、損傷性休克

見于：嚴重的外傷，如大血管破裂