2014esicm共識(shí)：休克和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

2021年ESICM休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測共識(shí)2021年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測共識(shí)發(fā)布日期：2021-12-22介紹：2006年首次發(fā)布休克患者血流動(dòng)力學(xué)診療指南指南推出后又有大量新的觀察性研究和隨機(jī)對照研究結(jié)果2021年休克和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測新共識(shí)

休克的定義、病理生理、流行病學(xué)01休克的診斷02休克中如何及何時(shí)監(jiān)測心臟功能及血流動(dòng)力學(xué)03監(jiān)測前負(fù)荷和容量反應(yīng)性04監(jiān)測心功能、心輸出量05監(jiān)測微循環(huán)06主要內(nèi)容休克的定義、病理生理、特點(diǎn)和流行病學(xué)01總介紹

循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭即機(jī)體不能將足夠氧氣運(yùn)輸?shù)浇M織器官，從而引起細(xì)胞氧利用障礙，即氧耗處于氧輸送依賴階段，并伴乳酸水平升高。推薦意見：循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)衰竭，伴有細(xì)胞的氧利用障礙—定義休克導(dǎo)致細(xì)胞氧合障礙，伴血乳酸升高—事實(shí)陳述休克可表現(xiàn)為下述4種根本類型，其中3種〔低血容量性、心源性、梗阻性〕為低動(dòng)力休克，1種〔分布性〕為高動(dòng)力休克—事實(shí)陳述休克可由多個(gè)過程共同參與—事實(shí)陳述休克的診斷02低血壓與休克02-1

血乳酸、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)及其他灌注指標(biāo)02-2總介紹

急性循環(huán)功能衰竭的診斷應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床、血流動(dòng)力學(xué)和生物化學(xué)等方面進(jìn)行綜合考慮。

推薦意見：循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)衰竭，伴有細(xì)胞的氧利用障礙—定義休克導(dǎo)致細(xì)胞氧合障礙，伴血乳酸升高—事實(shí)陳述休克可表現(xiàn)為下述4種根本類型，其中3種〔低血容量性、心源性、梗阻性〕為低動(dòng)力休克，1種〔分布性〕為高動(dòng)力休克—事實(shí)陳述休克可由多個(gè)過程共同參與—事實(shí)陳述低血壓與休克02-1總介紹

低血壓并非診斷休克的必備條件：機(jī)體的生理代償機(jī)制可以通過血管收縮維持血壓在正常范圍，但組織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時(shí)可表現(xiàn)為中心靜脈血氧飽和度下降和乳酸水平升高。

推薦意見：推薦診斷休克時(shí)，合并動(dòng)脈低血壓〔定義為收縮壓<90mmHg，或平均動(dòng)脈壓<65mmHg，或較基線下降≥40mmHg〕并非必要條件，盡管休克時(shí)常常合并低血壓—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等(B)

血乳酸、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)及其他灌注指標(biāo)02-2總介紹：血乳酸水平的上限通常為2mEq/L〔或mmol/L〕。但是，感染性休克患者血乳酸時(shí)，即伴隨病死率顯著增加[2]。Jansen等人發(fā)現(xiàn)，對于入ICU時(shí)合并高乳酸血癥(>3mmol/L)的患者，乳酸指導(dǎo)治療〔在最初8小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)血乳酸下降≥20%〕可顯著降低住院病死率。ScvO2可提供關(guān)于氧輸送和氧需求平衡的重要信息?；旌响o脈或中心靜脈血與動(dòng)脈血CO2分壓差〔pCO2間隙〕也可作為監(jiān)測復(fù)蘇患者的指標(biāo)。即使ScvO2>70%時(shí)，假設(shè)pCO2間隙>6mmHg，仍提示血流量缺乏。推薦意見：對于所有疑心休克的患者，推薦測定血乳酸水平—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)休克時(shí)，乳酸水平通常>2mEq/L〔或mmol/L〕—事實(shí)陳述推薦連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，以指導(dǎo)、監(jiān)測和評價(jià)休克—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)對留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，推薦測定ScvO2和靜脈動(dòng)脈二氧化碳分壓差(V-ApCO2)，以協(xié)助評價(jià)休克類型，心輸出量是否充分并指導(dǎo)治療—推薦等級(jí)2級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等(B)休克中如何及何時(shí)監(jiān)測心臟功能及血流動(dòng)力學(xué)03識(shí)別休克類型03-1休克的目標(biāo)血壓管理03-2提高灌注的治療措施03-3評價(jià)治療反應(yīng)03-4識(shí)別休克類型03-1總介紹明確引起休克的主要機(jī)制〔低血容量性、心源性、梗阻性或分布性)非常重要。對于多數(shù)休克患者而言，根據(jù)病史〔創(chuàng)傷，感染或胸痛等〕以及臨床評估〔皮膚灌注，頸靜脈充盈程度〕即可確定休克類型。但是，對于病情復(fù)雜或有合并癥的患者，常常需要測定其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。心臟超聲可快速評價(jià)休克特點(diǎn)，目前作為一線的評價(jià)手段推薦意見：推薦盡可能明確休克類型，以更好地進(jìn)行原因和支持治療—最正確臨床實(shí)踐當(dāng)臨床檢查不能明確診斷休克類型時(shí)，推薦行進(jìn)一步血流動(dòng)力學(xué)評估〔如評價(jià)心功能〕—最正確臨床實(shí)踐當(dāng)需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評估時(shí)，與其他有創(chuàng)技術(shù)相比，心臟超聲檢查可作為明確休克類型的優(yōu)先選擇—推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別中等(B〕推薦不應(yīng)根據(jù)單一參數(shù)診斷和處理休克—最正確臨床實(shí)踐對于病情復(fù)雜的患者，建議應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管或跨肺熱稀釋技術(shù)明確休克類型—推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別低(C)休克的目標(biāo)血壓管理03-2總介紹臨床證據(jù)說明，對于大多數(shù)感染性休克患者而言，平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在65mmHg左右即已足夠；但是，對于有高血壓病史的患者，維持更高的MAP可降低急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)推薦意見：推薦在休克復(fù)蘇治療過程中應(yīng)個(gè)體化確定目標(biāo)血壓—推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別中等(B)推薦起始血壓目標(biāo)為MAP≥65mmHg—推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別低(C)對于未能控制出血〔如交通事故致出血〕且無嚴(yán)重顱腦損傷的患者，建議選擇較低的目標(biāo)血壓—推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別低(C〕對于有高血壓病史的感染性休克患者或升高血壓后病情改善的患者，建議選擇相對較高的MAP目標(biāo)—推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別中等(B)當(dāng)休克對初始治療無反響和〔或〕需要血管活性藥物時(shí)，推薦留置動(dòng)脈和中心靜脈導(dǎo)管—最正確臨床實(shí)踐提高灌注的治療措施03-3總介紹組織灌注缺乏時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮采用改善灌注的治療措施。通常需要使用血管活性藥物聯(lián)合液體復(fù)蘇以維持血壓。心功能的判斷對于確定是否需要加用強(qiáng)心藥物至關(guān)重要。推薦意見：推薦盡早開始治療，包括維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定〔液體復(fù)蘇，必要時(shí)加用血管活性藥物〕和針對休克病因的治療—最正確臨床實(shí)踐留神功能異常合并心輸出量降低或缺乏，且優(yōu)化前負(fù)荷后仍持續(xù)表現(xiàn)組織低灌注時(shí)，建議加用強(qiáng)心藥物—推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)級(jí)別低(C)僅有心功能異常時(shí)，推薦不加用強(qiáng)心藥物—推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別中等(B)對于休克患者，推薦不應(yīng)把氧輸送絕對數(shù)值作為治療目標(biāo)—推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別高(A)評價(jià)治療反應(yīng)03-4總介紹對于急性循環(huán)功能衰竭的患者而言，血流動(dòng)力學(xué)支持治療的目的常常是增加心輸出量以改善組織灌注。心輸出量和心功能的評價(jià)有助于判斷療效。進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，心輸出量增加至少10–15%提示患者對輸液有反響推薦意見：對于初始治療有反響的休克患者，不推薦常規(guī)測定心輸出量—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)如果患者對于初始治療無反響，推薦測定心輸出量和每搏輸出量，以評價(jià)液體治療或強(qiáng)心藥物的治療反響—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)建議在休克時(shí)連續(xù)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)情況—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)監(jiān)測前負(fù)荷及輸液反應(yīng)性04總介紹優(yōu)化液體治療是休克患者血流動(dòng)力學(xué)治療的重要組成局部。液體復(fù)蘇時(shí)需要注意以下兩個(gè)問題：(1)目前的臨床情況通過提高心輸出量能否完全或局部解決；(2)液體復(fù)蘇治療能否有效實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)。

中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAOP)是反映右室和左室前負(fù)荷的常用指標(biāo)。通過跨肺熱稀釋法或心臟超聲檢查獲得的容量指標(biāo)也可用于評價(jià)心臟前負(fù)荷。然而，上述指標(biāo)各自均有其局限性。治療過程中，這指標(biāo)的變化趨勢較單次測量結(jié)果更有意義。

多種動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，如脈壓差變異(pulsepressurevariation,PPV)和每搏輸出量變異(strokevolumevariation,SVV)有助于鑒別前負(fù)荷對于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，對于無自主呼吸且為竇性心律的機(jī)械通氣患者，能夠準(zhǔn)確預(yù)測液體復(fù)蘇治療的反響。推薦意見：優(yōu)化液體治療可改善患者預(yù)后；低血容量和高血容量均有害—事實(shí)陳述推薦評價(jià)容量狀態(tài)和容量反響性—最正確臨床實(shí)踐當(dāng)休克患者的常用前負(fù)荷指標(biāo)處于非常低的水平時(shí)，推薦立即開始液體復(fù)蘇—最正確臨床實(shí)踐當(dāng)決定液體治療時(shí)，首先推薦進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，除非有明確的低血容量證據(jù)〔如主動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致明顯出血〕——推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(c)即使對于有輸液反響性的患者，仍推薦謹(jǐn)慎地調(diào)整液體量，尤其是血管內(nèi)充盈壓增高或血管外肺水增多是——最正確臨床實(shí)踐推薦意見推薦不單獨(dú)依靠某一常用前負(fù)荷指標(biāo)〔包括CVP、PAWP、全心舒張末容積或全心舒張末面積〕指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等(B)推薦不應(yīng)以心室灌注壓力或容積作為復(fù)蘇目標(biāo)—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)中等(B)

監(jiān)測心功能和心輸出量05總介紹心臟超聲檢查雖不能提供連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，但仍是床旁心功能評價(jià)的最正確方法。心臟超聲檢查可通過測量主動(dòng)脈根部的速度時(shí)間積分(velocity-timeintegral,VTI)以及相應(yīng)的橫截面積估計(jì)每搏輸出量，左室射血分?jǐn)?shù)可用于評價(jià)左室收縮功能及后負(fù)荷情況，二尖瓣血流的脈沖多普勒圖像有助于判斷左室充盈壓力，通過測定VTI的呼吸變異率可以判斷前負(fù)荷反響性，還可通過比較右心室/左心室舒張末面積評價(jià)右心功能總介紹肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)可評價(jià)肺動(dòng)脈壓及右房壓力，并可測定心輸出量，還可間斷或連續(xù)監(jiān)測SvO2，間斷測定PvCO2。PAC的主要缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，這也是近年來臨床應(yīng)用逐漸減少的局部原因。關(guān)于PAC在ICU中的應(yīng)用尚存在爭議。早期一些非隨機(jī)對照研究提示，PAC增加病死率和并發(fā)癥，并延長住院時(shí)間。然而，近期兩項(xiàng)研究采用了傾向評分校正疾病嚴(yán)重程度[12,13]，結(jié)果提示，PAC的應(yīng)用不影響危重病患者的病死率?？偨榻B

跨肺熱稀釋法較PAC創(chuàng)傷更小，且可通過熱稀釋法間斷測量心輸出量測量。此外，跨肺熱稀釋法還可間斷測定以下參數(shù)：反映前負(fù)荷的全心舒張末容積，反映心臟收縮功能的心指數(shù)，以及定量反映肺水腫的血管外肺水等。跨肺熱稀釋法還可通過脈搏波形描記連續(xù)監(jiān)測心輸出量，從而更早地發(fā)現(xiàn)心輸出量的下降，但其測量結(jié)果需要間斷通過熱稀釋法進(jìn)行校正。推薦意見：心臟超聲檢查可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測休克患者的心功能—事實(shí)陳述不推薦休克患者常規(guī)留置PAC—推薦等級(jí)1級(jí)，證據(jù)等級(jí)高(A)建議難治性休克或右室功能障礙患者留置PAC—推薦等級(jí)2級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)對于重癥休克患者，尤其是合并急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，建議應(yīng)用跨肺熱稀釋法或PAC—推薦等級(jí)2級(jí)，證據(jù)等級(jí)低(C)對于休克患者，推薦采用創(chuàng)傷較小〔如果經(jīng)過臨床驗(yàn)證〕而不是創(chuàng)傷較大的監(jiān)測手段—最正確臨床實(shí)踐監(jiān)測微循環(huán)06總介紹目前有幾種技術(shù)可評估危重患者的微循環(huán)，如胃粘膜pH值或PCO2、舌下CO2圖法、正交極化光譜成像〔OPS〕；但是目前需要進(jìn)一步大規(guī)模的研究來確定他們的潛在好處，需要進(jìn)一步探索，不推薦作為復(fù)蘇的目標(biāo)。推薦意見：建議僅在以研究為目的時(shí)進(jìn)行局部循環(huán)或微循環(huán)的監(jiān)測。2007年與2021年共識(shí)有關(guān)休克定義、血壓和輸液反響性說明的主要區(qū)別內(nèi)容ICMAntonelli2007ICMCecconi2014定義我們推薦將休克定義為危及生命的血流分布異常，導(dǎo)致不能提供和（或）利用足夠的氧，從而造成組織缺氧。推薦級(jí)別1；證據(jù)級(jí)別中等(B)循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)功能衰竭，伴有細(xì)胞的氧利用障礙。未分級(jí)有關(guān)血壓的說明我們推薦休克初始復(fù)蘇時(shí)的目標(biāo)血壓為：－對于未能控制出血的創(chuàng)傷患者：MAP40mmHg直至通過手術(shù)控制出血。推薦級(jí)別1；證據(jù)級(jí)別中等(B)－對于沒有全身出血的TBI患者：MAP90mmHg。推薦級(jí)別1；證據(jù)級(jí)別低(C)－對于其他所有休克：MAP>65mmHg。推薦級(jí)別1；證據(jù)級(jí)別中等(B)我們推薦休克復(fù)蘇時(shí)對目標(biāo)血壓進(jìn)行個(gè)體化。推薦級(jí)別1；證據(jù)級(jí)別中等(B)我們推薦初始血壓目標(biāo)為MAP≥65mmHg。推薦級(jí)別1；證據(jù)級(jí)別低(C)對于未能控制的出血患者，如沒有重度顱腦損傷（即創(chuàng)傷患者），我們建議采用較低的目標(biāo)血壓。推薦級(jí)別2；證據(jù)級(jí)別低(C)對于有高血壓病史的感染患者，以及升高血壓后病情改善的患者，我們建議采用較高的MAP。推薦級(jí)別2；證據(jù)級(jí)別中等(B)有關(guān)輸液反應(yīng)性的說明我們不推薦常規(guī)使用評估輸液反應(yīng)性的動(dòng)態(tài)指標(biāo)（包括但不限于脈壓差變異，主動(dòng)脈血流改變，收縮壓變異，呼吸周期收縮壓變異試驗(yàn)，以及腔靜脈塌陷）。推薦級(jí)別1；證據(jù)級(jí)別高(A)對于某些高度選擇的患者，上述動(dòng)態(tài)指標(biāo)可能有益。推薦級(jí)別1；證據(jù)級(jí)別中等(B)有條件時(shí)，我們推薦采用動(dòng)態(tài)而非靜態(tài)指標(biāo)預(yù)測輸液反應(yīng)性。推薦級(jí)別1；證據(jù)級(jí)別中等(B)當(dāng)決定進(jìn)行輸液治療時(shí)，我們推薦進(jìn)行快速補(bǔ)液試驗(yàn)，除非患者有明顯的低血容量（如動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致出血）。推薦級(jí)別1；證據(jù)級(jí)別低(C)即使對于輸液有反應(yīng)的患者，我們也推薦謹(jǐn)慎地進(jìn)行輸液治療，尤其是血管內(nèi)充盈壓或血管外肺水已經(jīng)升高的患者。未分級(jí)。最佳臨床實(shí)踐內(nèi)容ICMAntonelli2006ICMCecconi2014血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測－我們不推薦在休克患者常規(guī)監(jiān)測CO。推薦級(jí)別1；證據(jù)級(jí)別中等(B)－對于有心室功能衰竭臨床表現(xiàn)，且充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)休克的患者，我們建議考慮進(jìn)行心臟超聲或測定CO幫助診斷。推薦級(jí)別2