抗感染藥物的藥學(xué)特征

抗感染藥物的藥學(xué)特征浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥劑科主任盧曉陽(yáng)教授《國(guó)家抗微生物治療指南(藥學(xué)部分)》內(nèi)容

抗菌藥物藥效學(xué)

抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)

特殊個(gè)體抗菌藥物應(yīng)用

抗菌藥物相互作用&不良反應(yīng)藥效學(xué)(Pharmacodynamics)1.抗菌機(jī)制2.細(xì)菌敏感性(MIC/MBC)3.抗菌譜4.抗菌特征（殺菌/抑菌）5.抗生素后效應(yīng)(PAE)6.抗生素聯(lián)合選擇性毒性是抗菌藥物作用基礎(chǔ)轉(zhuǎn)beta-肽lactams酶轉(zhuǎn)肽酶Linezolid,

tetracyclin,aminoglycosideMacrolide,

streptogramin,clindamycin抗菌活性

MIC:體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時(shí)后，能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低抗生素濃度。

MBC:體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時(shí)后，能殺滅99.9%細(xì)菌的最低抗生素濃度。G(+)CG(-)CG(+)BG(-)EBG(-)BspirochetsmycoplasmachlamydiaothersG(+)CG(-)CG(+)BG(-)EBG(-)BspirochetsmycoplasmachlamydiaothersG(+)CG(-)CG(+)BG(-)EBG(-)Bspirochetsmycoplasmachlamydiaothers抗生素針對(duì)菌萬(wàn)古霉素氟喹諾酮類抗菌譜

（SPECTRUM）聯(lián)合殺菌曲線321456710

980246Time(h)810

LogCFU對(duì)照相互拮抗

A藥A拮抗BB藥

無(wú)關(guān)協(xié)同1.取得協(xié)同抗菌作用磺胺+TMP青霉素+氨基甙類兩性霉素

B+氟胞密啶2.處理混合性感染3.減少耐藥菌產(chǎn)生4.嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)治療聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)1.不適當(dāng)聯(lián)合，可能產(chǎn)生拮抗作用2.增加毒副反應(yīng)發(fā)生的可能3.增加醫(yī)療費(fèi)用4.不恰當(dāng)使用可能增加耐藥菌產(chǎn)生聯(lián)合用藥的缺點(diǎn)抗菌藥物抗菌譜本表為概括性，由于抗菌藥物使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥發(fā)生,各國(guó)家/地區(qū)/醫(yī)院間細(xì)菌耐藥性差異巨大,本表所示抗菌譜主要指我國(guó)現(xiàn)階段抗菌藥物敏感性,并非各種抗菌藥物上市之初的情況,臨床用藥最好根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況選擇。此表主要依據(jù)國(guó)內(nèi)近年來(lái)耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果(如Mohanrin),但由于監(jiān)測(cè)藥物、目標(biāo)細(xì)菌所包括內(nèi)容的限制，國(guó)內(nèi)缺乏資料主要依據(jù)國(guó)外結(jié)果。選定大于60%（而不是大于90%）作為敏感菌判定閾值以反應(yīng)不同地區(qū)差異敏感菌的持續(xù)變化，若應(yīng)用大于90%作為判定敏感菌的閾值將遺漏很多有效的藥物。因此本表中：+：表示敏感菌超過(guò)60%；±：表示敏感率30%-60%；0：敏感菌低于30%；空白為無(wú)資料?？咕幬锟咕V////微生物青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素抗假單胞菌青霉素碳青霉烯類氨曲南氟喹諾酮類青霉素G青霉素V苯雙氯萘唑氯唑夫西西西西林林林林阿氨莫芐西西林林阿克莫拉西維林酸氨舒芐巴西林坦替卡西林替克卡拉維西林酸哌他拉唑西巴林坦哌拉西林厄他培南比阿培南亞胺培南美羅培南環(huán)丙沙星氧氟沙星培氟沙星左氧氟沙星莫西沙星吉米沙星革蘭陽(yáng)菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)00+0++0++0++++0++++++甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)0000000000000000000±±甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)00+0++0++0+++++++++++甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)0000000000000000000±±鏈球菌A、B、C、G族++++++++++++++0±+++++

抗菌藥物藥效學(xué)

抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)

特殊個(gè)體抗菌藥物應(yīng)用

抗菌藥物相互作用&不良反應(yīng)《國(guó)家抗微生物治療指南(藥學(xué)部分)》內(nèi)容藥代動(dòng)力學(xué)(Pharmacokinetics)CmaxClu VdTmaxA、?T1/2、AUCC=Ae-at-Be-bt抗生素藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)： T1/2CmaxSiteconcentrationsExcretion生物利用度≠臨床療效抗菌藥物給藥方案

藥物種類

藥物劑量

給藥途徑

給藥次數(shù)

用藥療程

聯(lián)合用藥融入了新的概念：PK/PDPharmacokinetics/pharmacodynamics藥代動(dòng)力學(xué)

vs

藥效學(xué)V/

/

FCmax/

MICPAEAUCTmax抗菌藥物

PK / PD

研究抗菌藥物在人體內(nèi)動(dòng)態(tài)變化中如何發(fā)揮抗菌作用，并用PK與PD參數(shù)綜合描述藥物抗菌特征，以期優(yōu)化給藥方案，使抗菌療效極大化、不良反應(yīng)最小化、并避免細(xì)菌耐藥性出現(xiàn)?？咕幬?/p>

PK / PDCmax/MICAUC/MICMICT>MICT

(h)Con.抗菌藥物

PK / PD

抗菌藥物

PK/PD分類

濃度依賴性抗菌藥物

時(shí)間依賴性抗菌藥物殺菌曲線與抗菌藥物分類1.52.53.54.55.56.57.58.59.50 2 4 6Tobramycin1.52.53.54.55.56.57.58.59.50 2 4 6CiprofloxacinTime（h）1.52.53.54.55.56.57.58.59.50 2 4 6 8Ticarcillincon

trol1/4MICMIC4MIC16MIC64MICLogCFU濃度依賴性抗菌作用（AUC/MIC）10090807060504030201000-62.562.5-125125-250250-500>500clin

cure bacteriologicAUC/MICEffective

rates濃度依賴性抗菌藥物1.

藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加2.

臨床用藥目的：取得抗生素

Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>1253.

這類藥物包括：氨基苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素、鏈陽(yáng)霉素、萬(wàn)古霉素。00 20 40 60 80 100 T>MIC(%) 20401008060PSSPPISP-PRSPH.

influenzae濃度非(時(shí)間)依賴性抗菌作用（T>MIC）時(shí)間依賴性抗菌藥物1. 抗生素的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗生素濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)。2. 臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上一定時(shí)間，一般為40%給藥間歇以上。3. 這類藥物包括：?-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、林可霉素也

既

表有

有

示藥

藥

進(jìn)物

物

入持

濃

體續(xù)

度

內(nèi)時(shí)

的

藥間

概

物概

念

總念

量AUC濃度依賴性抗生素:與時(shí)間關(guān)系不密切PK/PD參數(shù):Cmax/MICAUC0-24/MIC也可時(shí)間依賴性抗生素(無(wú)PAE):與濃度關(guān)系不密切PK/PD參數(shù):T>MIC時(shí)間依賴性抗生素(有PAE):與濃度關(guān)系不密切與進(jìn)入體內(nèi)藥量有關(guān)PK/PD:

AUC0-24/MIC感染治療效果與抗生素進(jìn)入體內(nèi)量有關(guān)多成正比,抗菌藥物藥理學(xué)特點(diǎn)和常用劑量藥品分類給藥劑量、途徑血清藥物峰濃度mg/L蛋白結(jié)合率（%）血清半衰期（h）腎排泄（%）膽汁排泄（%腦脊液/血藥濃度比（%）血胎屏障乳汁濃度/血藥濃度比（%給藥途徑，常用劑量生物利用度（％餐時(shí)給藥非餐時(shí)給藥餐時(shí)或非餐時(shí)給藥青霉素類青霉素200萬(wàn)UIV2045-650.575191～3可以5-20IM：80-200萬(wàn)U，分3-4次IV：200-2000萬(wàn)U，分2-4次＜30普魯卡因青霉素30

萬(wàn)

UIM1.60.5IM：40-80萬(wàn)U，qd或bid芐星青霉素120萬(wàn)UIM0.156060-120萬(wàn)U，biw或qm青霉素V，PO5～680155可以,bid或tid60-73√氟氯西林,PO6-10950.75-1.550-65,qid30-50√氨芐西林，IV4718

～221.0-1.550-7013-14可以4,bid-qid氨芐西林,PO7.620-251.0-1.5可以0.5,qid磺芐西林，IM30502.5-3.280,q6h,IV阿莫西林500mgPO5.5-7.5201.260100-300013-14可以0.5,q6h或q8h80√阿莫西林

/克拉維酸鉀250/125mg,PO5.6/3.420/301.4/1.160/50,q8h97/75√

抗菌藥物藥效學(xué)

抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)

特殊個(gè)體抗菌藥物應(yīng)用

抗菌藥物相互作用&不良反應(yīng)《國(guó)家抗微生物治療指南(藥學(xué)部分)》內(nèi)容特殊人群抗菌藥物應(yīng)用原則

腎功能減退患者

肝功能減退患者

老年患者

新生兒患者*參考國(guó)外文獻(xiàn)為主，如新生兒、小兒、妊娠期（FDA）

小兒患者

妊娠期

哺乳期患者腎功能損傷者感染抗菌藥物選用*在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用

**除多西環(huán)素外

可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸腎功能損傷抗菌藥物劑量調(diào)整藥物分類正常給藥劑量調(diào)整腎功能不全時(shí)藥物劑量調(diào)整肌酐清除率估算值（CLcr，ml/min）血液透析CRRT1減量延

長(zhǎng)

間期青霉素類青霉素(IV或IM)IM:

80-200萬(wàn)U，q8-6h;IV:200-2000萬(wàn)U，

q12-6h++＞50:100%;10-50:75%;＜10:20-50%血

透

后

，

按Ccr<10給藥普魯卡因青霉素(IV)IM：40-80萬(wàn)U，qd或bid++＞50:100%;10-50:75%;＜10:20-50%芐星青霉素(IM)60-120萬(wàn)U，biw或qm++＞50:100%;10-50:75%;＜10:20-50%青霉素V(PO)0.25g,q6h或q8h++≥10:0.25g-0.5g

q6-8h;＜10:0.25g-0.5g

q8-12h血透后

,

按Ccr<10給藥氟氯西林（PO）0.25g,qid++≥10:無(wú)需調(diào)整劑量;＜10:減量或延長(zhǎng)給藥間隙氨芐西林(IV)4-8g,分2-4次++＞50:

1-2g

q6h;10-50:

1-2g

q6-12h;＜10:1-2g

q12-24h血透后

,

按Ccr<10給藥氨芐西林(PO)0.5-1g,qid++＞30:

0.25-0.5g

q6h;10-30:

0.25-0.5g

q8-12h;＜10:

0.25-0.5g

q12-24h血透后

,

按Ccr<10給藥肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用藥物 對(duì)肝臟的作用 肝病時(shí)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少；按原量慎用減量應(yīng)用，酯化物具肝毒性避免應(yīng)用其酯化物林可類半減期延長(zhǎng)，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高減量慎用氯霉素在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)酶結(jié)合致避免使用，尤應(yīng)高膽紅血癥避免與異煙肼同用異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用兩性B肝毒性、黃疸禁用四環(huán)素嚴(yán)重肝脂肪變性避免使用磺胺肝內(nèi)代謝，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合，避免使用引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑肝內(nèi)代謝滅活，肝病時(shí)滅活減少避免使用，或監(jiān)測(cè)血藥濃度慎用哌拉、阿洛西林腎、肝清除，肝病時(shí)清除減少嚴(yán)重肝病時(shí)間減量慎用頭孢噻肟、噻吩腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少嚴(yán)重肝病時(shí)間減量使用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類?？咕幬锔喂δ軠p退時(shí)應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素 培氟沙星 異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用肝功能減退者抗菌藥物使用藥物分類肝內(nèi)代謝經(jīng)肝（膽汁清除備注肝功能不全時(shí)使用推薦青霉素類青霉素19%在肝內(nèi)代謝少量無(wú)需調(diào)整劑量普魯卡因青霉素同青霉素芐星青霉素同青霉素青霉素V同青霉素氟氯西林少量少數(shù)患者用藥后發(fā)生膽汁淤積和轉(zhuǎn)氨酶升高慎用氨芐西林12%-50％在肝內(nèi)代謝0.10%少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)慢性膽汁淤積、黃疸、嚴(yán)重的多形性紅斑慎用磺芐西林<20%可見轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性增高慎用阿莫西林<30%少數(shù)患者用藥后偶見血清轉(zhuǎn)氨酶升高酌情減量阿莫西林/克拉維酸鉀同阿莫西林氨芐西林/舒巴坦鈉同氨芐西林替卡西林少量偶有血清轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝腫大和壓痛等輕型無(wú)黃疸型肝炎癥狀，肝活檢顯示點(diǎn)狀肝細(xì)胞壞死。慎用抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用的危險(xiǎn)性分類FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但 青霉素類紅霉素兩性霉素B甲硝唑人類研究資料不充分，或?qū)?頭孢菌素類阿奇霉素特比萘芬呋喃妥因動(dòng)物有毒性，但人類研究無(wú) 青霉素類＋β內(nèi)酰胺克林霉素利福布丁危險(xiǎn)性 酶抑制劑磷霉素乙胺丁醇氨曲南美羅培南厄他培南C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體 亞胺培南/西司他丁氟康唑磺胺藥/甲乙胺嘧啶研究資料不充分，但用藥時(shí) 氯霉素伊曲康唑氧芐啶利福平可能患者的受益大于危險(xiǎn)性 克拉霉素酮康唑氟喹諾酮類異煙肼萬(wàn)古霉素氟胞嘧啶利奈唑胺吡嗪酰胺D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，四環(huán)素類X.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于 奎寧受益乙硫異煙胺利巴韋林新生兒應(yīng)用可能發(fā)生不良反應(yīng)的抗菌藥物抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬(wàn)古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶

抗菌藥物藥效學(xué)

抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)

特殊個(gè)體抗菌藥物應(yīng)用

抗菌藥物相互作用&不良反應(yīng)《國(guó)家抗微生物治療指南(藥學(xué)部分)》內(nèi)容藥物不良反應(yīng)&分類

藥物不良反應(yīng):指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng).

分類:

量效關(guān)系密切型;

量效關(guān)系不密切型;

長(zhǎng)期用藥致病型;

藥后效應(yīng)型.神經(jīng)系統(tǒng)

喹諾酮類;

β-內(nèi)酰胺類;

氨基糖苷類;

抗結(jié)核藥物;

氯霉素;

乙胺丁醇;

抗真菌藥物.循環(huán)系統(tǒng)

喹諾酮類;

大環(huán)內(nèi)酯類;

氯霉素;

抗真菌藥物;消化系統(tǒng)

肝損害

四環(huán)素類

大環(huán)內(nèi)酯類

喹諾酮類

抗結(jié)核藥物

磺胺藥物

抗真菌藥物

β-內(nèi)酰胺類

抗菌藥物相關(guān)性腹瀉腎損害

氨基糖苷類;

兩性霉素B;

多粘菌素;

磺胺類;

四環(huán)素類;

β-內(nèi)酰胺類;

糖肽類;血液&骨髓

氯霉素;

磺胺類;

β-內(nèi)酰胺類;

惡唑烷酮類;

喹諾酮類;

兩性霉素B;

大環(huán)內(nèi)酯類.皮膚&過(guò)敏反應(yīng)

過(guò)敏:所有類別抗菌藥物

紅人綜合癥:

糖肽類

棘白霉素類

光敏反應(yīng):

喹諾酮類;

磺胺類;

唑類抗真菌藥物;

四環(huán)素類其他特殊反應(yīng)

骨骼&肌肉

四環(huán)素類;

喹諾酮類;

鏈陽(yáng)霉素;

大托霉素;

血糖

喹諾酮類

跟腱炎&斷裂

肺:呋喃妥因抗菌藥物不良反應(yīng)藥物分類不良反應(yīng)青霉素類青霉素青霉素類藥物可引起下列不良反應(yīng)：青霉素治療梅毒、鉤端螺旋體病等疾病時(shí)可發(fā)生赫氏反應(yīng)和普魯卡因青霉素1.

過(guò)敏反應(yīng)：較常見，包括蕁麻疹等治療矛盾。各類皮疹、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作和血芐星青霉素清病型反應(yīng)等，過(guò)敏性休克偶見，用藥青霉素V前應(yīng)進(jìn)行青霉素皮試；氟氯西林2.

胃腸道反應(yīng)：口服青霉素可引起舌氨芐西林國(guó)內(nèi)有引起剝脫性皮炎的報(bào)道。炎、胃炎、惡心、嘔吐、腹瀉等，全身磺芐西林給藥有時(shí)也可引起惡心、食欲不振等反阿莫西林有引起急性腎功能衰竭、出血性腸炎以及腹絞痛等的報(bào)道。應(yīng)。阿莫西林/克拉維酸鉀國(guó)內(nèi)報(bào)道少見的不良反應(yīng)包括肝毒性反應(yīng)、消化性潰瘍、出血性腸炎、粒細(xì)胞減少、多形性紅斑、藥物熱等。3.

肝功能異常：輕者為一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高，重者可發(fā)生膽汁郁積性肝炎。耐氨芐西林/舒巴坦鈉酶青霉素發(fā)生率較高，氟氯西林報(bào)道最藥疹發(fā)生率為1.2％，靜滴過(guò)快可引起血栓性靜脈炎。多。替卡西林可引起注射部位疼痛和靜脈炎、電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥或高鈉4.

青霉素腦病:大劑量靜滴或鞘內(nèi)給