病例三風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的演變史

病例三風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的演變史王小平王超劉家懿曲亦伸康曼德鄧畔

王曉萍，女，幼年時(shí)曾反復(fù)出現(xiàn)咽喉腫痛、發(fā)熱和扁桃體發(fā)炎，于6歲時(shí)做扁桃體摘除術(shù)，曾出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛，血沉增快，被診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。15歲時(shí)，王曉萍在體力勞動(dòng)后突然出現(xiàn)胸悶、心悸，入院后體檢發(fā)現(xiàn)，血壓120/70mmHg,心率98次/分（偏大，代償性），律齊，二尖瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，診斷為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，未行手術(shù)治療，自服中藥治療。胸悶、心悸的表現(xiàn)時(shí)有反復(fù)，但程度較輕，約數(shù)年一次，經(jīng)休息和服中藥后好轉(zhuǎn)。28歲妊娠（誘發(fā)心力衰竭）6個(gè)月時(shí)，王曉萍感胸悶和心悸的癥狀加重，伴乏力、氣促、夜間喘憋、不能平臥，無(wú)少尿和雙下肢浮腫（無(wú)體靜脈淤血，無(wú)右心衰）。超聲心動(dòng)圖顯示左心房擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)53％，給予地高辛和氫氯噻嗪口服，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，安靜時(shí)無(wú)明顯憋氣感，能平臥。患者產(chǎn)后時(shí)有胸悶和心悸，伴乏力，多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，伴有咳嗽、咳白黏痰，偶有平臥困難，經(jīng)休息、口服地高辛和氫氯噻嗪等藥物后可逐漸緩解。

39歲時(shí)王曉萍因感冒導(dǎo)致胸悶、心悸和乏力加重，僅可步行500～600米，上樓時(shí)氣喘加劇。醫(yī)院查體發(fā)現(xiàn)患者血壓達(dá)150/90mmHg，胸片顯示左心房增大。心電圖顯示心房撲動(dòng)。超聲心動(dòng)圖顯示左右心房增大，二尖瓣輕度狹窄，左室射血分?jǐn)?shù)47%，左室舒張功能減低。給予氨酰心安、地高辛和安體舒通（利尿劑）治療，癥狀緩解后出院。妊娠-----心力衰竭分娩期宮縮使心臟排血量陣發(fā)性增加，尤其第二產(chǎn)程，產(chǎn)婦屏氣，周圍血管阻力增加，內(nèi)臟血涌向心臟，心臟負(fù)擔(dān)最重，原來(lái)心功能不全的孕婦，易發(fā)生心力衰竭。產(chǎn)后24～48小時(shí)，子宮逐漸縮小，多量血液進(jìn)入體循環(huán)，且組織內(nèi)液體也開始回到血循環(huán)，加重心臟負(fù)擔(dān)，也易發(fā)生心力衰竭。43歲時(shí)王曉萍感覺視物模糊、有黃視，遂自行停用地高辛。停藥5天后輕微體力活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短，伴喘憋，一次只能系一只鞋的鞋帶，夜間坐位入睡。無(wú)胸痛、咳嗽、咳痰及發(fā)熱等表現(xiàn)。自發(fā)病以來(lái)，食欲差，大便正常，體重?zé)o明顯變化。夜間患者喘憋明顯，不能平臥，到醫(yī)院急診。體檢：體溫36.4℃，脈搏132次/分（代償），呼吸24次/分，血壓150/80mmHg。慢性病容，神志清醒，端坐體位。二尖瓣面容，口唇輕度發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及中小水泡音。心界向左擴(kuò)大，心率132次/分，心尖部可聞及II級(jí)收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫?；?yàn)檢查：動(dòng)脈血pH：7.32，PaCO2：37mmHg，BE：－9.6mmol/L，血清HCO3－：18.2mmol/L，K+：2.8mmol/L，Na+：122mmol/L，Cl-：95mmol/L。血清地高辛濃度正常。心電圖顯示房性心動(dòng)過速。胸片顯示風(fēng)濕性心臟病，心衰改變，不除外心包積液。超聲心動(dòng)圖顯示，左右心房增大，左室后壁和室間隔增厚。中度二尖瓣狹窄伴輕度關(guān)閉不全、輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、左室收縮功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)39%（正常55%-65%），主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈增寬，輕度肺動(dòng)脈高壓。入院后給予靜脈注射速尿、西地蘭，靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油，補(bǔ)鉀，給予生理鹽水，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，改為口服地高辛和氫氯噻嗪，3周后肺部啰音和下肢水腫消失，可平臥，病情穩(wěn)定出院45歲時(shí)王曉萍受涼后喘憋加重，不能自行行走，夜間坐位入睡，伴咳血痰，暗紅色為主，偶有鮮紅色血痰。入院體檢顯示體溫37.6℃，血壓150/70mmHg，脈搏64次/分，呼吸33次/分，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺可聞及滿肺哮鳴音及少量細(xì)濕羅音。心尖搏動(dòng)彌散，叩診心界擴(kuò)大，心律不齊，心尖部可聞及III級(jí)收縮期雜音，舒張期隆隆樣雜音。腹部膨隆，腹軟，可聞移動(dòng)性濁音。肝于肋下2cm，無(wú)壓痛，雙下肢凹陷性水腫。血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞3.5×1012/L，白細(xì)胞13×109/L（4-10×109/L），中性粒細(xì)胞占90%（50%-70%）。尿量600-800ml/天，便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂和血糖均正常。心電圖檢查顯示心房顫動(dòng)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左心室肥厚。胸片顯示兩肺紋理增粗、模糊，心臟呈球形，向左右擴(kuò)大。超聲心動(dòng)圖顯示，中-重度二尖瓣狹窄，重度二尖瓣關(guān)閉不全，輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓，全心擴(kuò)大，左房和左室較為明顯，左室壁增厚，主動(dòng)脈增寬，左室收縮功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)40%。診斷為：風(fēng)濕性心臟??；二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全；心律失常：心房顫動(dòng)、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；慢性充血性心力衰竭。心力衰竭的發(fā)病機(jī)制

第三組：鄧畔康曼德曲亦伸王超王小平劉佳懿10肌原纖維：由多個(gè)肌節(jié)聯(lián)合組成膜系統(tǒng)：肌膜、橫管系統(tǒng)、肌漿網(wǎng)核：代謝和遺傳控制中心線粒體：能量供應(yīng)站心肌細(xì)胞的組成心臟收縮的正常分子學(xué)基礎(chǔ)肌節(jié)鈣離子ATP肌節(jié)——心肌舒縮的基本單位

12Z線肌動(dòng)蛋白肌球蛋白橫橋粗肌絲細(xì)肌絲粗肌絲：肌球蛋白ATP酶活性橫橋細(xì)肌絲：肌動(dòng)蛋白向肌球蛋白肌鈣蛋白鈣離子在將興奮的電信號(hào)轉(zhuǎn)化為機(jī)械收縮中發(fā)揮重要作用——心肌的興奮—收縮耦連細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度上升是心肌細(xì)胞收縮的前提與細(xì)肌絲肌鈣蛋白結(jié)合——改變向肌球蛋白方向，暴露肌動(dòng)蛋白上擊球蛋白作用點(diǎn)橫橋形成ATP可以為粗細(xì)肌絲的滑動(dòng)提供能量胞漿內(nèi)鈣離子濃度升高可激活肌球蛋白頭部的ATP酶，水解ATP釋放能量，引發(fā)心肌收縮心肌完成一次有效收縮

1.肌漿內(nèi)Ca離子濃度由10-7mol/L升高到10-5mol/la.細(xì)胞膜鈣通道開放，細(xì)胞外鈣離子順濃度梯度進(jìn)入細(xì)胞；b.肌漿網(wǎng)向胞漿釋放鈣離子2.胞漿內(nèi)鈣離子和細(xì)肌絲肌鈣蛋白結(jié)合——橫橋形成3.ATP的充足供應(yīng)和有效利用心肌舒張性能異常

心肌收縮力降低

心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)

心衰機(jī)制心肌收縮力降低

心肌結(jié)構(gòu)破壞心肌能量代謝障礙心肌興奮-收縮耦連障礙心肌細(xì)胞數(shù)目減少細(xì)胞壞死心肌大面積壞死、纖維化、水腫等收縮蛋白大量喪失心肌收縮性下降缺血、缺氧、感染、中毒等細(xì)胞凋亡心肌收縮力降低

心肌結(jié)構(gòu)破壞心肌能量代謝障礙心肌興奮-收縮耦連障礙1心肌細(xì)胞數(shù)目減少2心肌結(jié)構(gòu)改變心肌結(jié)構(gòu)改變心室重構(gòu)心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變膠原間質(zhì)結(jié)構(gòu)改變實(shí)質(zhì)與間質(zhì)的比例改變心肌收縮力降低

心肌結(jié)構(gòu)破壞心肌能量代謝障礙心肌興奮-收縮耦連障礙1心肌細(xì)胞數(shù)目減少2心肌結(jié)構(gòu)改變3心室擴(kuò)張正常心肌能量代謝過程

能量生成能量利用脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸乙酰CoA三羧酸循環(huán)ATPADP+PiCa2+與肌鈣蛋白結(jié)合ATP酶心肌收縮CP能量?jī)?chǔ)存能量生成能量利用脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸乙酰CoA三羧酸循環(huán)ATPADP+PiCa2+心肌收縮CP能量?jī)?chǔ)存心衰時(shí)的能量代謝障礙VitB1缺乏冠脈阻塞休克嚴(yán)重貧血心肌改建CPK↓心室肥大與肌鈣蛋白結(jié)合ATP酶心肌收縮力降低

心肌結(jié)構(gòu)破壞心肌能量代謝障礙心肌興奮-收縮耦連障礙1心肌細(xì)胞數(shù)目減少2心肌結(jié)構(gòu)改變3心室擴(kuò)張1心肌能量生成障礙2心肌儲(chǔ)能減少3能量利用障礙鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙心肌完成一次有效收縮

1.肌漿內(nèi)Ca離子濃度由10-7mol/L升高到10-5mol/la.細(xì)胞膜鈣通道開放，細(xì)胞外鈣離子順濃度梯度進(jìn)入細(xì)胞；b.肌漿網(wǎng)向胞漿釋放鈣離子2.胞漿內(nèi)鈣離子和細(xì)肌絲肌鈣蛋白結(jié)合——橫橋形成3.ATP的充足供應(yīng)和有效利用心肌興奮-收縮耦連障礙肌漿網(wǎng)處理鈣離子障礙胞外鈣離子內(nèi)流障礙肌鈣蛋白與鈣離子結(jié)合障礙肌漿網(wǎng)處理Ca2+障礙：肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力下降肌漿網(wǎng)Ca2+儲(chǔ)存量減少肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量減少肌漿網(wǎng)處理Ca2+下降正常胞外Ca2+內(nèi)流：交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素腺苷酸環(huán)化酶β1-受體ATPcAMPCa2+通道開放胞漿Ca2+濃度↑心肌收縮力↑NA—β1

胞外Ca2+內(nèi)流障礙：心肌內(nèi)去甲腎上腺素減少β1-腎上腺受體下調(diào)高鉀血癥時(shí)K+可阻止Ca2+的內(nèi)流酸中毒降低β受體對(duì)去甲腎上腺素的敏感性肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙:心肌缺血H+增加與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合肌鈣蛋白心肌收縮↓心肌舒張性能異常

心肌收縮力降低

心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)

心衰機(jī)制心肌舒張功能異常ATP↓、Ca2+-ATP酶活性↓Ca2+不能迅速下降到與肌鈣蛋白脫離的水平ATP↓解離障礙

鈣離子復(fù)位延緩

肌球—肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙心室舒張勢(shì)能降低ATP↓，鈣離子與肌鈣蛋白親和力增加心肌處于收縮狀態(tài)

肌球—肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙心室的收縮作用減弱，冠脈灌流減少、心室內(nèi)壓過高心室