阿片類藥物合理選擇及簡(jiǎn)化滴定方法

阿片類藥物合理選擇及簡(jiǎn)化滴定方法第34頁(yè)，共34頁(yè)。入院評(píng)估合理選擇藥物劑量選擇及調(diào)整不良反應(yīng)處理及輔助用藥第34頁(yè)，共34頁(yè)。疼痛評(píng)估用0-10代表不同程度的疼痛。應(yīng)該詢問(wèn)患者疼痛的程度，作出標(biāo)記，或者讓患者自己畫(huà)出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法在臨床上較為常用。0無(wú)痛1-3輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）4-6中度疼痛（睡眠受到干擾）7-10重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）第34頁(yè)，共34頁(yè)。入院評(píng)估合理選擇藥物劑量選擇及調(diào)整不良反應(yīng)處理及輔助用藥第34頁(yè)，共34頁(yè)。按階梯給藥第34頁(yè)，共34頁(yè)。三階梯止痛原則的最新進(jìn)展（1）首選口服給藥（2）按階梯用藥：弱化原有二階梯，小劑量羥考酮、嗎啡用于二階梯治療，避免疼痛中樞敏化。（3）按時(shí)給藥（4）劑量個(gè)體化（5）注意具體細(xì)節(jié)第34頁(yè)，共34頁(yè)。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)發(fā)表在PAIN上

的臨床更新MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.該對(duì)WHO三階梯止痛原則進(jìn)行修改了？第34頁(yè)，共34頁(yè)。癌痛的治療原則弱化一二階梯藥物是癌痛治療的趨勢(shì)早在1994年，學(xué)術(shù)界對(duì)于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭(zhēng)議很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物只能使用很短時(shí)間，這主要因?yàn)殒?zhèn)痛作用不佳NSAIDs類藥物、弱阿片藥物不僅鎮(zhèn)痛作用不佳，引起的相關(guān)不良反應(yīng)也不少---對(duì)乙酰氨基酚的肝腎不可逆損傷

早期應(yīng)用有效強(qiáng)阿片類藥物有利于減少中樞敏化第34頁(yè)，共34頁(yè)。

非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物藥名劑量

日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<6g

對(duì)乙酰氨基酚650-1000mg/6h<2g

布洛芬400-500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25-100mg/6h

舒林酸150-200mg/12h

<400mg

非諾洛芬200-400g/4-6h

<3.2g吲哚美辛25-75mg/12h<200mgNSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng)第34頁(yè)，共34頁(yè)。

NSAIDs的胃腸道副作用英國(guó)COX-1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人內(nèi)鏡下消化道潰瘍癥狀性潰瘍出血性潰瘍美國(guó)250000名連續(xù)兩個(gè)月使用NSAIDs的報(bào)告致死性出血性潰瘍20%1/701/1501/1200第34頁(yè)，共34頁(yè)。

NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對(duì)危險(xiǎn)性盡量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀察美國(guó)FDA對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對(duì)COX-2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告，并規(guī)定對(duì)所有該類藥物需加黑框警告第34頁(yè)，共34頁(yè)。BanIsAdvisedon2TopPillsforPainReliefADELPHI,Md.—AfederaladvisorypanelvotednarrowlyonTuesdaytorecommendabanonPercocetandVicodin,twoofthemostpopularprescriptionpainkillersintheworld,becauseoftheireffectsontheliver.官方會(huì)議提出：氨酚羥考酮和維柯丁，這兩種常用的止痛藥，由于他們對(duì)肝臟的損害，建議禁用ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009對(duì)乙酰氨基酚可以導(dǎo)致肝損害

不適用于癌癥患者常因化療、放療造成藥物性或放射性肝損傷；肝臟血流豐富，是不少腫瘤(如結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)轉(zhuǎn)移灶的寄居地，尤應(yīng)警惕雖無(wú)影像學(xué)證據(jù)但肝臟可能存在隱形癌細(xì)胞微小轉(zhuǎn)移灶；肝癌患者50%～80%在癌變前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多數(shù)患者長(zhǎng)期肝功能不正常；有肝臟手術(shù)切除史者，可能因功能正常肝細(xì)胞數(shù)量明顯減少而導(dǎo)致肝功能儲(chǔ)備力下降；肝臟本身沒(méi)有器質(zhì)性改變者如由于心、腎、膽管、血管等器官的病變?cè)斐筛窝髁康南陆祷蚋窝饔贉?，間接造成肝功能損傷?！涟┌Y患者的肝功能損害情況17第34頁(yè)，共34頁(yè)。對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性

警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時(shí)和延時(shí)兩種肝損害，延時(shí)危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者中國(guó)藥典規(guī)定：

-成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小時(shí)1次，4次/日，不宜超過(guò)2g/日

退熱療程一般不超過(guò)5天，鎮(zhèn)痛不宜超過(guò)10天-兒童常用量：口服，按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次， 1次/4-6小時(shí)；12歲以下的小兒不超過(guò)5次/24小時(shí)。療程不超過(guò)5天第34頁(yè)，共34頁(yè)。奧施康定治療中重度癌痛安全性好1823例患者應(yīng)用奧施康定?片治療中至重度癌痛不良反應(yīng)小，且隨時(shí)間減少(除便秘外)；無(wú)呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.第34頁(yè)，共34頁(yè)。鹽酸羥考酮的藥理學(xué)特性口服生物利用度為60-87%鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是口服嗎啡的1.5-2倍阿片受體純激動(dòng)劑，無(wú)劑量封頂消除半衰期短，4.5小時(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)藥物蓄積（與嗎啡的對(duì)比）達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間24-36小時(shí)，劑量滴定方便不良反應(yīng)隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而降低沒(méi)有臨床活性的代謝產(chǎn)物，不良反應(yīng)少可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)羥考酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)

4，5環(huán)氧基-14-羥基-3-甲氧基-17-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽來(lái)源：內(nèi)部資料；產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)第34頁(yè)，共34頁(yè)。奧施康定快速起效，持續(xù)強(qiáng)效MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.第34頁(yè)，共34頁(yè)。

ACROCONTIN?控釋技術(shù)

----血藥濃度特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)血藥濃度即釋型藥物普通控釋型藥物奧施康定?

（含ACROCONTINTM技術(shù)）ACROCONTINTM技術(shù)使血藥濃度獨(dú)具優(yōu)勢(shì)：達(dá)峰迅速、藥效持久即釋部分：使血藥濃度迅速提高；控釋部分：使血藥濃度持續(xù)平穩(wěn)Ref:MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56第34頁(yè)，共34頁(yè)。羥考酮與阿片受體作用特點(diǎn)

Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors藥物受體類型μ（軀體痛）κ（內(nèi)臟痛和神經(jīng)痛）

δ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--與嗎啡、芬太尼相比，對(duì)κ受體作用更強(qiáng)第34頁(yè)，共34頁(yè)。芬太尼透皮貼劑的兩個(gè)提示醫(yī)保提示：僅適用于不能口服的患者第34頁(yè)，共34頁(yè)。第34頁(yè)，共34頁(yè)。第34頁(yè)，共34頁(yè)。藥物合理選擇總結(jié)和注意事項(xiàng)選擇“合適階梯”的藥物弱化傳統(tǒng)的一二階梯藥物，阿片類藥物的提前應(yīng)用，可以避免中樞敏化和器官損傷兩種阿片類藥物不宜聯(lián)合使用--不易調(diào)整劑量，且不良反應(yīng)疊加非甾體抗炎藥和對(duì)乙酰氨基酚不宜長(zhǎng)期使用阿片類藥物作用機(jī)理相似，應(yīng)使用單一的阿片類藥物進(jìn)行劑量調(diào)整直至控制疼痛第34頁(yè)，共34頁(yè)。入院評(píng)估合理選擇藥物劑量選擇及調(diào)整不良反應(yīng)處理及輔助用藥第34頁(yè)，共34頁(yè)。第一步：判斷患者繼往用藥史阿片類藥物耐受的定義：?jiǎn)岱?0mg/天或羥考酮30mg/天持續(xù)使用7天以上第34頁(yè)，共34頁(yè)。如何等效轉(zhuǎn)換注：?jiǎn)岱扰c羥考酮轉(zhuǎn)化系數(shù)1.5-2，在鎮(zhèn)痛不足時(shí)，選取1.5第34頁(yè)，共34頁(yè)。第二步阿片類藥物耐受患者非阿片類藥物耐受直接根據(jù)以往的藥物進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換并根據(jù)疼痛程度按百分比增加劑量中度疼痛10mg重度疼痛20mg？第34頁(yè)，共34頁(yè)。如何等效轉(zhuǎn)換注：?jiǎn)岱扰c羥考酮轉(zhuǎn)化系數(shù)1.5-2，在鎮(zhèn)痛不足時(shí)，選取1.5第34頁(yè)，共34頁(yè)。阿片滴定策略（EAPC/ESMO

/SIGN）起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數(shù)24h總量次日劑量奧施康定20mgq12hQ12h（每日給藥2次）嗎啡注射液5mg（給藥需及時(shí)）4次奧施康定35mgq12h注：

BT：

BreakthroguPain爆發(fā)痛EAPC：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會(huì)

ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng)20x2+5*4*3/2=70mg第34頁(yè)，共34頁(yè)。病例1：

某患者A，入院疼痛評(píng)分8分，經(jīng)詢問(wèn)之前使用杜冷丁，選擇使用鹽酸羥考酮緩釋片10mgQ12h，疼痛評(píng)分降至6分，當(dāng)天患者加用3次嗎啡針10mg控制疼痛及爆發(fā)痛。問(wèn)：1.第一天選擇10mg奧施康定劑量合適嗎？

2.第二天如何選擇劑量？1.首先根據(jù)疼痛評(píng)分（重度）應(yīng)選擇鹽酸羥考酮20mgQ12h2.第二日劑量應(yīng)為：前一天總劑量【10*2+（10*3*3/1.5）】【轉(zhuǎn)化系數(shù)1.5~2】=80mg羥考酮即40mg羥考酮Q12h第34頁(yè)，共34頁(yè)。病例2患者B，入院時(shí)使用芬太尼透皮貼劑4.2mg3貼+硫酸嗎啡緩釋片60mgQ12h并且已持續(xù)使用兩周，疼痛控制不理想，總評(píng)分7分問(wèn)：1.患者開(kāi)始時(shí)處理方案是否合理？2.如轉(zhuǎn)化成鹽酸羥考酮，劑量應(yīng)為多少？1.不合理，兩個(gè)阿片類藥物不適宜連用，應(yīng)應(yīng)用單獨(dú)阿片類藥物調(diào)整劑量直至疼痛控制2.全天劑量轉(zhuǎn)化成奧施康定【轉(zhuǎn)化系數(shù)1.5~2】（30*3+60*2/1.5)=170mg羥考酮85≈90mg羥考酮Q12h第34頁(yè)，共34頁(yè)。居家滴定患者阿片類藥物耐受患者非阿片類藥物耐受直接根據(jù)以往的藥物進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換并根據(jù)疼痛程度按百分比增加劑量中度疼痛10mg重度疼痛20mg第34頁(yè)，共34頁(yè)。奧施康定60mgq12h口服，還有疼痛，奧施康定下次的劑量是多少？服藥后12h疼痛控制情況：7-10分，增加100%，60+60*100%=120mg4-6分，增加50%，60+60*50%=90mg1-3分，增加25%，60+60*25%=75mg