感染性人工膝關(guān)節(jié)一期翻修術(shù)

感染性人工膝關(guān)節(jié)一期翻修術(shù)曹力阿斯卡爾

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院“全膝置換術(shù)后感染是一個(gè)災(zāi)難性的后果，不僅對(duì)病人如此，對(duì)醫(yī)生也是！”

答案：否。大多數(shù)可以通過恰當(dāng)?shù)姆椒ǎ玫綕M意的補(bǔ)救。不可補(bǔ)救嗎？保留假體的清創(chuàng)術(shù)一期翻修術(shù)保留功能的手術(shù)二期翻修術(shù)融合術(shù)截肢補(bǔ)救的方法清創(chuàng)術(shù)只適用于早期很小一部分病例?！岸诜扌g(shù)”目前是公認(rèn)的治療膝感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但缺點(diǎn)：1、治療周期長、功能差

2、花費(fèi)高

3、病人痛苦

4、醫(yī)生心理壓力大？

是否只適用于少數(shù)病原菌明確（特別是低毒性陽性菌），對(duì)抗生素敏感的身體條件好的病例？

一期翻修？談?wù)勎覀兊慕?jīng)驗(yàn)從2003年-2008年，我們共行14例全膝感染一期翻修術(shù),其中隨訪一年以上11例。所有病例術(shù)前CRP、ESR均升高2例關(guān)節(jié)液穿刺培養(yǎng)陽性1例竇道分泌物培養(yǎng)陽性一般資料1例術(shù)中組織培養(yǎng)陽性術(shù)前所有病例锝99骨掃描假體周圍均有核素濃集術(shù)中、術(shù)后組織病檢，高倍視野10例中性白細(xì)胞＞10個(gè)（1例未做計(jì)數(shù)，病檢結(jié)果化膿性炎癥）。1例全麻，余均使用連續(xù)硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶顯露：1例股四頭肌斜切，余，切除增生的炎性瘢痕后均可翻轉(zhuǎn)髕骨，充分顯露膝關(guān)節(jié)取出假體，徹底清創(chuàng)切骨后，大量鹽水沖洗，粘膜碘浸泡傷口2-5分鐘手術(shù)方法全部病例側(cè)副韌帶完整，骨缺損不嚴(yán)重，軟組織無明顯攣縮。1例采用常規(guī)假體，余均采用帶髓腔桿半限制假體，抗生素骨水泥固定。手術(shù)方法1例放置引流，余均未引流加壓包扎膝關(guān)節(jié)，抗生素9例靜脈用2周，2例3周（穩(wěn)可信+陰性菌抗生素靜滴），然后口服4周廣譜抗生素術(shù)后8例使用膝保持支具，行走1-2個(gè)月術(shù)后處理術(shù)后2周，9例CRP及ESR均明顯下降，5周內(nèi)降至正常水平；2例下降緩慢2月后降至正常水平。10例末次隨訪兩項(xiàng)指標(biāo)均正常,功能良好1例失敗，抗生素骨水泥間置塊7個(gè)月后二期翻修。余9例均對(duì)治療結(jié)果滿意，KSS評(píng)分平均結(jié)果病例介紹住院號(hào)873753859071842856843507849618826841813975807524824225904703姓名陳瑞清艾仙芳趙愛琴李明哲蔣玉芳安茂玉艾買提尼色迪姚遠(yuǎn)比卡瑪力性別女女女男女女男男女女年齡72586849696153666559初次時(shí)間2002.22001.62006.72006.32006.112005.112004.42002.12005.62007.1翻修時(shí)間2007.112007.72007.42007.42007.52007.12006.92006.72006.122007.11間隔時(shí)間5年9個(gè)月6年1個(gè)月9個(gè)月1年1個(gè)月7個(gè)月2年2個(gè)月2年5個(gè)月4年6個(gè)月1年6個(gè)月1年4個(gè)月術(shù)前血沉6785304025576無3933術(shù)前CRP14.55.5230.523.315.315.73.3無7.7722.1術(shù)前抗生素有有有有有有有有有有術(shù)后抗生素12天14天12天14天14天13天7天20天10天10天細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長無細(xì)菌生長緩慢葡萄無細(xì)菌生長未作未作未作金表皮葡萄陰溝桿菌病理>10>10>10>10>10>10無>10>10>10術(shù)后血沉43834250342929201922術(shù)后CRP1321.58.878.845.96.13.954.64.996.3末次隨訪血沉1310981781318820末次隨訪CRP5.343.124.235.113.266.02.87.892.87.8術(shù)前評(píng)分61485547495655605749隨訪評(píng)分88939088938889929193病例一：男性，66歲，術(shù)后四年，左膝感染松動(dòng)一期翻修術(shù)后病例二：女性，65歲，術(shù)后一年右膝感染松動(dòng)，CRP及ESR均高，細(xì)菌培養(yǎng)陽性術(shù)后隨訪一年，功能良好，無腫痛，化驗(yàn)指標(biāo)正常術(shù)后二年ESR8mm/hCRP2.8mg/dl病例三：女性，68歲，術(shù)后即感膝腫痛，有時(shí)低熱，一年后來我院，CRP、ESR均高翻修術(shù)后，術(shù)后組織病檢：感染術(shù)后一年，功能良好，化驗(yàn)指標(biāo)正常病例四：女性，69歲，術(shù)后年，疼痛、腫脹，CRP、ESR升高，二次術(shù)中病檢支持感染術(shù)后X光片術(shù)后14個(gè)月，功能良好無腫痛，ESR10mm/hCRP3.12mg/dl病例五：女性，70歲，術(shù)后四年出現(xiàn)右膝腫痛，CRP、ESR升高術(shù)后X光片術(shù)后二個(gè)月，功能良好，腫痛消失，化驗(yàn)檢查正常術(shù)后一年病例六：女性，61歲，術(shù)后即出現(xiàn)膝腫痛、功能受限，1年后來我院，CRP、ESR高術(shù)后隨訪1年半，功能良好，化驗(yàn)正常病例七：男性，50歲，術(shù)后即出現(xiàn)疼痛、腫脹，1年后來我院手術(shù)，培養(yǎng)陽性

CRP、ESR高術(shù)后術(shù)后三個(gè)月，功能良好，化驗(yàn)正常術(shù)后18個(gè)月，功能良好，化驗(yàn)正常病例：男性，70歲，病例九：男性，55歲一期翻修后再感染松動(dòng)SPACER充填術(shù)后術(shù)后25m無痛ESR10mm/hCRP2.8mg/dl討論膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染發(fā)病率:2.2%關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的分型：TypeI(earlypostoperative),TypeII(latechronic),TypeIII(acutehematogenous),andTypeIV(positiveintraoperativecultureswithclinicallyunapparentinfection).大量文獻(xiàn)表明二期翻修成功率90%左右。一期翻修的代表是T.Gehrke（Endo-Clinic,Hamburg,Germany），報(bào)道了100例8年隨訪結(jié)果一期翻修術(shù)治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，顯示良好的治愈率（93％）。---------”O(jiān)rthopedicinfectionandlocaltreatment”術(shù)后一年內(nèi)的感染90％歸因于手術(shù)技術(shù)。致病菌通過形成生物假膜而聚集于假體表面，從而阻擋宿主的防御和抗微生物。感染不僅存在假體界面，而且也存在骨與周圍的軟組織，這一點(diǎn)認(rèn)識(shí)對(duì)骨科醫(yī)生是至關(guān)重要。手術(shù)要點(diǎn)采用原手術(shù)切口，若瘺管在原切口附近盡量完全切除，若偏離原切口較遠(yuǎn)時(shí)增加一個(gè)切口，使用亞甲藍(lán)沿瘺道軌跡切除。清創(chuàng)術(shù)：徹底清除滑膜組織、壞死的骨與周圍組織，特別是后