高位腓骨骨折特點、治療及螺釘置入位置

高位腓骨骨折特點、治療及螺釘置入位置Maisonneuve骨折Maisonneuve骨折(MFF)是一種特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折，約占踝部損傷的1%-11%。指由外旋暴力導(dǎo)致的腓骨近端骨折，常合并多種結(jié)構(gòu)損傷。此型骨折很不穩(wěn)定，且常合并下脛腓聯(lián)合分離。Maisonneuve骨折有哪些主要特點?1.骨間膜損傷及腓骨近端骨折；2.踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷(內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷)；如果踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷是三角韌帶斷裂，同時下脛腓全部韌帶損傷，而從X線片上僅可見到腓骨中上1/3骨折，甚或腓骨頸骨折或上脛腓分離，此時不應(yīng)忽略踝關(guān)節(jié)損傷與下脛腓分離存在的重要性，我們在臨床中應(yīng)高度重視此情況的發(fā)生。3.下脛腓前韌帶損傷；4.可合并下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折。（1、2和3為旋前外旋Ⅲ度，1、2、3和4為旋前外旋Ⅳ度）Maisonneuve骨折屬于哪種分型AO/OTA分型首先以腓骨骨折線位置與遠端脛腓聯(lián)合之間的位置關(guān)系進行分類。該分系統(tǒng)強調(diào)了外踝在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的重要性，易于應(yīng)用，臨床應(yīng)用較廣泛，對于手術(shù)中遠端脛腓聯(lián)合的修復(fù)有指導(dǎo)意義。44A腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合下方，下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定；44B腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合平面，下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定；44C腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合上方，下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Maisonneuve骨折屬44C型骨折

Laugue-Hansen分型

Maisonneuve骨折屬旋前外旋型III度以上Maisonneuve骨折的受傷機制（旋前外旋型骨折）內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷（內(nèi)踝/三角韌帶）→下脛腓前聯(lián)合損傷→骨間韌帶損傷→腓骨高位骨折→下脛腓后聯(lián)合損傷/踝損傷(有/無）Maisonneuve骨折分期I度:

首先發(fā)生的是三角韌帶的斷裂或者內(nèi)踝的撕脫骨折。Ⅱ度:

距骨外旋力量繼續(xù)作用于下脛腓關(guān)節(jié)，下脛腓前韌帶和骨間韌帶或韌帶附著點撕脫骨折。Ⅲ度:

腓骨骨折發(fā)生于脛骨遠端關(guān)節(jié)面以上水平，甚至可以位于腓骨近端即Maisonneuve骨折，骨折線從前上方斜向后下方，即與旋后（內(nèi)翻）外旋骨折相反。Ⅳ度:

最后發(fā)生下脛腓后韌帶斷裂，或其脛骨附著點的撕脫骨折（Volkmann骨折塊）。Maisonneuve骨折診斷1.初次就診時的臨床漏診率為14.28%-44.4%。漏診的原因主要是關(guān)注踝關(guān)節(jié)疼痛，忽視了小腿近端的疼痛，影像學(xué)檢查的時候，不會刻意去關(guān)注腓骨近端的影像。當(dāng)踝關(guān)節(jié)X線片未見腓骨骨折，但顯示內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷、下脛腓聯(lián)合分離或合并后踝骨折,應(yīng)進行腓骨近端的體格檢查及影像學(xué)檢查。2.對于踝關(guān)節(jié)損傷的患者應(yīng)注意對腓骨近端的查體，并行脛腓骨全長X線片。3.小腿擠壓試驗和外旋應(yīng)力試驗。4.CT可以發(fā)現(xiàn)較小的下脛腓聯(lián)合的分離；MRI可以發(fā)現(xiàn)三角韌帶、骨間膜和下脛腓韌帶的損傷情況。

Maisonneuve骨折治療Maisonneuve骨折采用保守治療是無效的，石膏固定不能保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，建議手術(shù)治療。1腓骨骨折的治療(1)對于遠端2/3的腓骨骨折會引起腓骨短縮、外旋或外展畸形，對于此類骨折必須首先復(fù)位腓骨，恢復(fù)長度，糾正旋轉(zhuǎn)。(2)大部分文獻指出對于腓骨近端1/3的骨折可以保守治療，除非有腓總神經(jīng)受傷。2下脛腓聯(lián)合的治療內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般認(rèn)為無需進行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定：①對于腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者（內(nèi)踝骨折），需行下脛腓固定；②術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移3-4mm者；③距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm；④陳舊的下脛腓聯(lián)合脫位。關(guān)于下脛腓聯(lián)合固定的問題：下脛腓螺釘?shù)臄?shù)量和直徑Maisonneuve骨折我們通常選用兩枚4.5mm螺釘固定下脛腓聯(lián)合。下脛腓螺釘?shù)闹萌胛恢猛ǔ＿x擇距離關(guān)節(jié)面2～4cm范圍置入下脛腓螺釘。距離關(guān)節(jié)面更遠則脛骨腓骨之間距離加大且腓骨位置靠后增加固定難度，固定后腓骨易出現(xiàn)畸形；在該范圍內(nèi)，固定后的下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性接近韌帶斷裂前的生理水平。下脛腓螺釘?shù)闹萌虢嵌认旅勲杪葆攽?yīng)平行于脛距關(guān)節(jié)面置入，否則有可能造成腓骨長度的改變；下脛腓螺釘應(yīng)從后向前25-30°垂直于下脛腓關(guān)節(jié)，否則有可能造成腓骨前后移位。下脛腓螺釘?shù)闹萌肷疃韧ǔ２扇」潭?層皮質(zhì)，4層皮質(zhì)穩(wěn)定性更好，待下脛腓螺釘取出后在負(fù)重。雖然固定4層皮質(zhì)斷釘發(fā)生的概率較3層皮質(zhì)更高，但斷釘發(fā)生后兩側(cè)斷端容易取出。下脛腓螺釘?shù)闹萌爰记上旅勲杪葆敳⒎抢β葆敹俏恢寐葆?，如果過度加壓將導(dǎo)致踝穴變窄，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背伸受限；因此按前述位置和方向鉆孔后，應(yīng)用絲攻將腓骨、脛骨均攻絲；無拉力擰入4.5mm螺釘。內(nèi)固定時踝關(guān)節(jié)的位置推薦在背伸位固定下脛腓。下脛腓螺釘?shù)娜〕鱿旅勲杪葆斎〕鰰r機爭議比較大，我們通常于固定8-12周后拆除下脛腓螺釘。3內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的治療(1)對于內(nèi)踝骨折而三角韌帶完整的只需復(fù)位固定內(nèi)踝骨折即可。(2)三角韌帶是否需要修復(fù)?提出三角韌帶修復(fù)的手術(shù)指征為：①踝穴位X線片示內(nèi)側(cè)間隙較對側(cè)≥5mm，距骨向外側(cè)脫位或半脫位②踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后外翻應(yīng)力試驗發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定③關(guān)節(jié)復(fù)位后固定后,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙仍增寬1mm以上者,可能為斷裂的三角韌帶或其他組織嵌入。三角韌帶的修復(fù)以及何種方式修補都存在爭議，早期文獻指出，外踝的完整修復(fù)足以穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，三角韌帶可以不用修復(fù)。三角韌帶的修復(fù)是必要的，有助于恢復(fù)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，達到早期功能鍛煉的目的。Maisonneuve骨折是容易漏診的一種踝關(guān)節(jié)骨折，在查看患者時要別