標本丟失護理不良事件案例分析、應急處理流程、原因分析及防范措施

標本丟失護理不良事件案例分析、應急處理流程、原因分析及防范措施血標本檢驗是醫(yī)院最常用的檢驗方法，血標本檢驗結(jié)果對臨床診斷及治療方案的制定起到非常重要的作用。標本從采集到運送再到實驗室環(huán)節(jié)諸多，只有處理好每個環(huán)節(jié)，才能保證送檢標本的真實性和可靠性。標本丟失不良事件會給院患雙方帶來巨大影響，造成患者得不到正確及時診斷、治療，延誤治療時機。舉例1.

患者一般情況：患者，女性，56歲。診斷：肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血，患者主因肝硬化15年，食管胃底靜脈曲張破裂出血約1000ml，由急診平車收入院。護理查體：患者意識清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，活動能力差，體溫36.0°C,脈搏84次/分，呼吸18次/分，血壓90/60mmHg，既往有乙肝病史。醫(yī)囑：一級護理，禁食，報病重，自理能力評分45分，跌倒/墜床評分7分，加強巡視。2.

事件發(fā)生經(jīng)過：患者入院后，遵醫(yī)囑立即給予甲級心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧2L/min，口服凝血酶粉兩小時1次，醋酸奧曲肽持續(xù)24小時靜點，抽血急查血常規(guī)、凝血功能、血氨、血型及交叉配血。抽血完畢，由護士將血型及交叉配血標本送往血庫檢驗及配血，其他標本護士打電話請外送人員取血送檢。外送人員到達時，護士正在搶救，故沒有當面核對、簽字?；颊卟∏橼呌谄椒€(wěn)后，醫(yī)生查看檢驗結(jié)果，沒有收到血氨結(jié)果報告，打電話到檢驗科查詢，稱并未收到血氨標本，護士再次打電話與外送人員核實，未找到血氨標本，為防止患者消化道出血后繼發(fā)肝性腦病，遵醫(yī)囑再次給予患者抽血。家屬鑒于醫(yī)護人員搶救患者不予追究，護士立即報告護士長，填寫《護理不良事件報告單》，逐級上報護理部，制定并落實相應整改措施。3.本案例原因分析(1)患者病情危重，現(xiàn)場護士一名參與搶救，一名前往血庫配血，護理人員不足，致使標本沒有當面與外送人員進行交接，造成標本丟失。(2)護士風險防范意識不強，未嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，尤其是進行搶救時工作環(huán)節(jié)存有漏洞，整體護理缺乏連續(xù)性。(3)外送人員不具備醫(yī)學專業(yè)基礎知識，未經(jīng)過工作流程及風險防范知識培訓，對留取標本的重要性認識不足，未與護士交接直接將標本取走。應急處理流程標本丟失→了解丟失標本的內(nèi)容→査找標本丟失的原因和環(huán)節(jié)，尋找標本→確認標本無法找到→通知醫(yī)生，報告護士長→遵醫(yī)囑再次留取血、尿、便標本→二人查對后與外送人員當面交接、簽字→認真交接班→填寫《護理不良事件報告單》→分析標本丟失的原因和可能丟失的環(huán)節(jié)-→制定有效防范措施，進行整改。原因分析1.

護理人員因素(1)護士對標本丟失風險識別和評估能力不足。法律意識淡薄致使部分護士對標本丟失不重視，尤其是手術標本(被鹽水紗布包裹)以及一些細小標本(內(nèi)鏡標本)等容易丟失。護士預防標本丟失的積極性不高，防范標本丟失的流程不完善，措施落實不到位都是導致標本丟失的主要原因。(2)護士安全意識淡薄。護理人力資源有限，護士連續(xù)工作時間長，倒班次數(shù)多，長期處于疲勞工作狀態(tài)，注意力不能相對集中，對標本丟失的潛在風險缺乏警惕性，標本交接移送過程不仔細，欠缺發(fā)現(xiàn)問題的敏銳性。2.外送人員因素

醫(yī)院招聘的外送人員并非醫(yī)學專業(yè)人員，不具備醫(yī)學基礎知識，培訓難度大，流動性強，缺乏業(yè)務技能培訓和職業(yè)素質(zhì)教育，缺乏工作經(jīng)驗，容易發(fā)生工作疏漏。在標本的交接以及移送過程中目的性不強，容易造成標本丟失。3.科室因素

標本在檢驗科、病理科發(fā)生丟失。防范措施1.

提高護士對標本丟失的認識風險識別是風險管理的第一步，是對潛在的、客觀存在的各種護理風險進行系統(tǒng)、連續(xù)識別和歸類。提高護士的風險識別和評估能力可以識別安全隱患，將護理安全事件消滅于萌芽狀態(tài)。2.加強護理人員業(yè)務知識的培訓。護理隊伍年輕化、流動性強，對自己所從事職業(yè)的重要性認識不夠，經(jīng)驗不足等，導致工作主動性較差，不能及時發(fā)現(xiàn)、解決問題，缺乏“查缺補漏”的能力。應加強對護士專業(yè)理論知識培訓，使之掌握標本的采集、處理以及移送流程，認真執(zhí)行與外送人員的交接、登記制度。3.

建立健全規(guī)章制度。提高護理人員的安全意識是安全管理的重要措施。加強護理人員法律知識的學習和教育，標本丟失影響患者疾病的診斷、治療，延誤患者的最佳治療時機，是造成各種醫(yī)療糾紛及事故的隱患，因此應予以足夠的重視。對于已經(jīng)發(fā)生的標本丟失事件，詳細了解標本丟失的原因和可能丟失的環(huán)節(jié)，分析發(fā)生主客觀因素，共同尋找對策，提出防范、整改措施。4.

加強與各部門溝通，保障護理安全與檢驗科、病理科等相關