大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)授課《五年制本科麻醉》完美版課件

麻醉學(xué)(Anesthesia)大綱【掌握】

常用局部麻醉藥的用量及發(fā)生的不良反應(yīng)?！臼煜ぁ咳砺樽沓Ｒ姷牟l(fā)癥及處理原則。【了解】1、麻醉學(xué)的概念和臨床常用的麻醉方法2、椎管內(nèi)麻醉的有關(guān)知識(shí)3、全身麻醉常見的并發(fā)癥及處理原則教學(xué)內(nèi)容[標(biāo)明重點(diǎn)、難點(diǎn)]1、麻醉的概念及麻醉的臨床任務(wù)2、臨床常用的麻醉方法（含操作、并發(fā)癥及其處理）[難點(diǎn)]（1）全身麻醉：吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射麻醉、直腸灌注麻醉（2）局部麻醉：表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉3、麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥4、麻醉手術(shù)期間的監(jiān)測(cè)5、常用的局部麻醉藥及其不良反應(yīng)[重點(diǎn)]第一節(jié)緒論古代鎮(zhèn)痛術(shù)心理治療：催眠術(shù)、宗教儀式植物：鴉片、莨菪、曼陀羅花。酒精中醫(yī)：針炙、拔火罐、刮痧其他：放血、二氧化碳第一節(jié)中國(guó)古代麻醉史治病止疼！《列子·湯問篇》《史記·扁鵲列?！酚辛送饪剖中g(shù)的記載。公元2世紀(jì)三國(guó)時(shí)期華佗“麻佛散”：疾發(fā)結(jié)于內(nèi)，針?biāo)幩荒芗罢?，乃令先以酒服麻佛?即醉無所覺,因刳破腹背,抽割積聚;若在腸胃,則斷截湔洗,除去疾穢,既而縫合,敷以神膏,四五日瘡愈,一月之間皆平復(fù)。中國(guó)古代麻醉藥物史1500年《前神農(nóng)本草經(jīng)》：鎮(zhèn)痛麻醉的藥，大麻、烏頭等1400年《前備急千金藥方》：大麻鎮(zhèn)痛1300年前《外臺(tái)秘要》：大麻鎮(zhèn)痛600年前世《醫(yī)得效方》：草烏散600年前《普濟(jì)方》：草烏散的制法和用法500年前《本草綱目》：曼陀羅化250年前《串雅內(nèi)編》：開刀藥方中國(guó)古代麻醉方法史針灸《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》《銅人針灸腧穴圖經(jīng)》《針灸大成》《醫(yī)宗金鑒針灸心法要決》中國(guó)古代復(fù)蘇急救史公元前4、5世紀(jì)扁鵲《金匱要略方論》《肘后備急方》《廣惠普濟(jì)方》1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實(shí)施了乙醚，是外科歷史上的里程碑，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生。作者：RobertHinckley，1882年WilliamT.G.Morton(1819-1868)第一節(jié)臨床麻醉ClinicalAnesthesia危重病醫(yī)學(xué)First-aidandResuscitation&IntensiveCare疼痛治療Painmanagement現(xiàn)代麻醉學(xué)Anesthesiology第一節(jié)麻醉的定義和一些概念麻醉的最基本任務(wù)在于消除手術(shù)所致的疼痛問題第一節(jié)要點(diǎn)麻醉麻則不痛，不痛則不知；醉則不醒，不醒則不覺；不知不覺中手術(shù)做完了！第一節(jié)臨床麻醉的定義

應(yīng)用藥物或其他技術(shù)暫時(shí)使病人意識(shí)喪失，或即使意識(shí)存在但對(duì)疼痛無感知，以保證手術(shù)、診斷及治療操作能夠安全、順利地進(jìn)行。第一節(jié)，要點(diǎn)麻醉作用的產(chǎn)生主要是利用麻醉藥使神經(jīng)系統(tǒng)中某些部位受到抑制的結(jié)果。第一節(jié)，要點(diǎn)鎮(zhèn)靜（遺忘）

無痛

肌肉松馳

抑制反射理想麻醉安全第一節(jié)局部浸潤(rùn)麻醉全身麻醉

吸入麻醉

靜脈麻醉復(fù)合麻醉(平衡麻醉)基礎(chǔ)麻醉其他技術(shù)氣管及支氣管插管肌松藥臨床應(yīng)用全身低溫（低溫麻醉）控制性降壓急性等容量血液稀釋

部位麻醉

(局部麻醉)

椎管內(nèi)阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬脊膜外腔阻滯椎旁神經(jīng)阻滯

神經(jīng)叢阻滯(臂叢)

部位神經(jīng)阻滯(會(huì)陰神經(jīng)、坐骨神經(jīng))

區(qū)域阻滯表面麻醉

第一節(jié)，要點(diǎn)麻醉科醫(yī)師有三大基本任務(wù)（1）讓手術(shù)病人舒適、無痛；（2）為手術(shù)進(jìn)行提供良好條件；（3）為手術(shù)病人提供圍術(shù)期的安全保證；“麻醉醫(yī)師是手術(shù)病人的安全守護(hù)神”

如何選擇麻醉方式？自己最熟悉的方法和藥物就是最安全的方式！復(fù)合麻醉是指同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上麻醉藥物或其他輔助藥物，以達(dá)到完善的手術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛及滿意的外科手術(shù)條件。目前各種全麻藥單獨(dú)應(yīng)用都不夠理想。為克服其不足，常采用聯(lián)合用藥或輔以其他藥物，此即復(fù)合麻醉。聯(lián)合麻醉定義：同時(shí)使用兩種或兩種以上的麻醉方法。是近年流行的麻醉方法。聯(lián)合的方式很多，如:硬膜外－腰麻(CSE)，硬膜外－全麻，腰麻－全麻，頸叢－全麻，全麻－局麻(神外或骨科手術(shù))等。

第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥手術(shù)有大小、麻醉無大小。病人的生理功能受到影響，圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)增大：1、麻醉方法和藥物；2、外科疾??；3、并存的非外科疾病。一、麻醉前病情評(píng)估第二節(jié)重點(diǎn)二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)之一糾正或改善病理生理狀態(tài)：改善營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)血壓<180/100mmHg停止吸煙至少2周血糖<8.3mmol/L，尿糖<(++)必要的檢查：常規(guī)、ECG、全胸片、出凝血功能、血型、精神狀態(tài)的準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備，取得病人理解、信任和合作第二節(jié)重點(diǎn)胃腸道的準(zhǔn)備成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)4-8小時(shí)，禁飲2-3小時(shí)飽胃的急癥病人必須施行全身麻醉時(shí)，宜清醒氣管內(nèi)插管麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、急救藥品和設(shè)備?？漆t(yī)生會(huì)診

二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)之二第二節(jié)重點(diǎn)(一)麻醉前用藥目的：消除病人對(duì)手術(shù)的緊張、焦慮及恐懼心情鎮(zhèn)靜(sedation)、催眠(hypnosis)提高痛閾、緩和和解除原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛；抑制呼吸道腺體的分泌功能；消除不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射。三、麻醉前用藥第二節(jié)重點(diǎn)(二)藥物選擇：全麻：鎮(zhèn)靜藥＋抗膽堿藥（阿托品）椎管內(nèi)麻醉：鎮(zhèn)靜為主，必要時(shí)鎮(zhèn)痛一般狀況差、年老體弱者、惡病質(zhì)及甲狀腺功能低下者，用藥量應(yīng)減少；特殊情況:心動(dòng)過速者、甲亢病人、高熱、暑天或炎熱地區(qū)，不用或少用抗膽堿藥（東莨菪堿）；年輕體壯或甲亢病人，用藥量應(yīng)酌增。時(shí)間：一般在麻醉前30－60分鐘肌肉注射。三、麻醉前用藥第二節(jié)重點(diǎn)三、麻醉前用藥常用藥物類型藥名作用用法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥地西泮（diazepam）咪達(dá)唑侖（midazolam）安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥肌注5~10mg肌注0.04~0.08mg/kg催眠藥苯巴比妥(phenobarbital)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌注0.1~0.2mg鎮(zhèn)痛藥嗎啡(morphine)哌替啶(pethidine)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗膽堿藥阿托品(atropine)東莨菪堿(scopolamine)抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮肌注0.01~0.02mg/kg肌注0.2~0.6mg第二節(jié)重點(diǎn)三、麻醉前用藥(三)常用藥物：安定鎮(zhèn)靜藥：苯二氮(benzodiazepine),丁酰苯類(butyrophenone);酚噻嗪類(phenothiazine)、安定、氟哌啶、氟哌啶醇、異丙嗪催眠藥：巴比妥類（phenobarbital,pentobarbital)鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?morphine),哌替啶(pethidine),芬太尼(fentanyl)抗膽堿藥：阿托品(atropine),東莨菪堿(scopolamine)第二節(jié)重點(diǎn)支氣管哮喘---氨茶堿

過敏史者-----苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏糖尿病-------胰島素(insulin)麻醉前特殊用藥第三節(jié)全身麻醉全身麻醉定義

麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。第三節(jié)基本概念全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。全身麻醉的特點(diǎn)：病人意識(shí)消失基本要求：鎮(zhèn)靜（遺忘）、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、抑制反射。全麻分期：麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒（應(yīng)常規(guī)送恢復(fù)室）（飛機(jī)起飛、飛、降落）全麻分類：吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合麻醉、聯(lián)合麻醉。第三節(jié)第三節(jié)主要內(nèi)容一、全身麻醉藥：吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥肌肉松弛藥麻醉輔助用藥二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用三、氣管內(nèi)插管術(shù)四、全身麻醉的實(shí)施五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理第三節(jié)（一）吸入麻醉藥（inhalationalanesthetics)1、理化性質(zhì)與藥理性能2、影響肺泡藥物濃度的因素3、代謝與毒性4、常用吸入麻醉藥第三節(jié)常用吸入麻醉藥分類氣體麻醉藥：在室溫和一個(gè)大氣壓下為氣態(tài)。一般在高壓下以液態(tài)形式貯存（氧化亞氮的鋼瓶顏色為灰色），使用時(shí)經(jīng)減壓變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。（氧化亞氮）揮發(fā)性麻醉藥：在室溫和一個(gè)大氣壓下為液態(tài)，使用時(shí)經(jīng)過麻醉藥揮發(fā)罐變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。蒸發(fā)罐第三節(jié)吸入麻醉藥在機(jī)體內(nèi)外間的轉(zhuǎn)運(yùn)氣源（氧氣）蒸發(fā)罐麻醉藥呼吸回路吸氣枝氣管導(dǎo)管呼吸回路呼氣枝吸收回路呼吸機(jī)肺泡氣血液中樞神經(jīng)系統(tǒng)第三節(jié)代謝與毒性吸入麻醉藥的脂溶性較大，很難以原形由腎排出，絕大部分由呼吸道排出，僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出。主要代謝場(chǎng)所是肝，細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過程。一般來說代謝率越低，其毒性越低。對(duì)慢性腎功能不全或用過酶誘導(dǎo)藥物者，慎用鹵素類吸入麻醉藥。第三節(jié)（二）靜脈麻醉藥（intravenousanesthetics)

靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥（intravenousanesthetics）。其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快，對(duì)呼吸道無刺激，無環(huán)境污染。第三節(jié)可引起一過性呼吸暫停，幻覺、惡夢(mèng)及精神癥狀、復(fù)視。第三節(jié)丙泊酚（propofol）室溫下呈油狀，不易溶于水，臨床制劑是其乳劑。起效快，蘇醒快而完全，無興奮現(xiàn)象，無蓄積作用，無毒性作用。維持時(shí)間僅為3－10分鐘，停藥后蘇醒快而完全。用于門診手術(shù)的麻醉具有較大優(yōu)越性。第三節(jié)保命（古老的麻醉：麻沸散、酒精、放血……）早期吸入麻醉（乙醚的應(yīng)用，1846-10-16）鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、芬太尼……）肌松（箭毒的應(yīng)用，1942-6-23）復(fù)合麻醉全身麻醉的發(fā)展電腦自動(dòng)化控制第三節(jié)（三）肌肉松弛藥（musclerelaxants)肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松藥不僅便于手術(shù)操作，也有助于避免深麻醉帶來的危害。第三節(jié)3、應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)①保持呼吸道通暢；②不能單獨(dú)應(yīng)用；③嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用琥珀膽堿；④體溫降低可延長(zhǎng)肌松作用；吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂等，可增非去極化松藥的作用。⑤合并有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁忌使用非去極化肌松藥。⑥有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用。第三節(jié)膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）可拮抗非去極化肌松藥的殘留作用。但應(yīng)同時(shí)使用阿托品，以阻斷乙酰膽堿對(duì)毒蕈堿樣受體興奮所致的不良反應(yīng)（唾液分泌增加、腸痙攣、心動(dòng)過緩，甚至心跳停搏）。在拮抗長(zhǎng)效肌松藥時(shí)，由于拮抗劑作用時(shí)間較短，其作用消失后肌松藥的殘留作用再次出現(xiàn)可導(dǎo)致呼吸抑制。應(yīng)通過多種方法（尺神經(jīng)刺激器、拇指收縮、抬頭試驗(yàn)、雙手握力、病人潮氣量、呼氣末CO2分壓、動(dòng)脈血?dú)猓┐_認(rèn)肌松藥作用完全消失后，才可撤除輔助或控制呼吸。補(bǔ)充：應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)第三節(jié)（四）麻醉輔助用藥地西泮（安定）咪達(dá)唑侖（咪唑安定）異丙嗪（非那根）氟哌利多（氟哌啶）麻醉鎮(zhèn)靜藥嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞分太尼麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)地西泮（安定，diazepam）:具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、遺忘及抗驚厥作用。咪達(dá)唑侖（咪唑安定，midazolam）鎮(zhèn)靜催眠作用約為地西泮的1.5-2倍，其順行性遺忘作用與劑量有關(guān)。起效較快，半衰期較短。異丙嗪（非那根，promethazine）

常與哌替啶合用（度非合劑）。氟哌利多（氟哌啶，droperidol）常與芬太尼按50:1配成合劑（氟芬合劑）。麻醉鎮(zhèn)靜藥第三節(jié)嗎啡

有組胺釋放作用而引起支氣管痙攣。對(duì)心肌無明顯抑制作用。哌替啶

鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用。對(duì)心肌有明顯抑制作用。芬太尼

鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75－125倍，持續(xù)30分鐘。對(duì)呼吸有抑制作用。臨床最為常用。麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)呼吸機(jī)蒸發(fā)罐呼吸風(fēng)箱呼吸回路吸收回路流量表第三節(jié)三、氣管內(nèi)插管術(shù)氣管內(nèi)插管（endotrachealintubation)是將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能。目的：麻醉期間保持病從呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入呼吸道，及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或血液。進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止病人缺氧和二氧化碳積蓄；便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用。另外，麻醉醫(yī)師可遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，而不影響麻醉和手術(shù)的進(jìn)行，適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)；第三節(jié)主要內(nèi)容（一）經(jīng)口腔明視插管（二）經(jīng)鼻腔盲探插管（三）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥第三節(jié)氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥牙齒脫落、口鼻腔和咽喉部粘膜損傷出血、下頜關(guān)節(jié)脫位；喉頭水腫、痙攣、聲音嘶啞、杓狀軟骨脫位；劇烈咳嗽、憋氣、支氣管痙攣；心律失常、心跳驟停、血壓升高；氣道呼吸阻力增加（過細(xì)、過軟、壓迫、扭折）；插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧或一側(cè)肺不張；導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，術(shù)后肺部并發(fā)癥。第三節(jié)目的：在保證病人安全的前提下，為病人提供最舒適的手術(shù)環(huán)境，為外科手術(shù)提供最佳條件。合理地銜接麻醉誘導(dǎo)、維持和蘇醒。節(jié)約麻醉費(fèi)用。復(fù)合全身麻醉的方式：全靜脈麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA）靶濃度控制輸注（Target－controlledInfusion,TCI)靜吸復(fù)合麻醉復(fù)合全身麻醉第三節(jié)四、全身麻醉的實(shí)施全身麻醉的誘導(dǎo)（inductionofanesthesia)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后完成氣管內(nèi)插管。吸入誘導(dǎo)法（開放點(diǎn)滴法、面罩吸入法）靜脈誘導(dǎo)法全身麻醉的維持

吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合全身麻醉第三節(jié)四、全身麻醉的實(shí)施全身麻醉深度的判斷麻醉深度的分期標(biāo)準(zhǔn)是從對(duì)乙醚的研究開始的。包括對(duì)意識(shí)、痛覺、反射活動(dòng)、肌肉松弛、呼吸及循環(huán)抑制的程度為標(biāo)準(zhǔn)，描述了典型的全身麻醉過程，即全麻藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程。第I期（鎮(zhèn)痛期）第II期（興奮期）第III期（手術(shù)麻醉期）：又分為四級(jí)第IV期（延髓麻醉期）“術(shù)中知曉”循環(huán)的穩(wěn)定性仍為判斷麻醉深淺的重要標(biāo)志。第三節(jié)五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理反流與誤吸呼吸道梗阻通氣量不足（hypoventilation）低氧血癥低血壓高血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥第三節(jié)反流與誤吸原因：病人意識(shí)消失、賁門松弛、吞咽及咳嗽反射喪失。時(shí)機(jī)：麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前和蘇醒期拔除導(dǎo)管后極易發(fā)生。產(chǎn)科病人、飽胃、上消化道出血及腸梗阻病人易發(fā)生。預(yù)防：擇期手術(shù)前必須嚴(yán)格禁食禁飲？處理：飽胃病人：麻醉方式選擇、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒氣管插管或拔管發(fā)生嘔吐：頭低位并偏向一側(cè)，使嘔吐物易引出口腔。清除口、鼻腔內(nèi)嘔吐物。必要時(shí)行氣管內(nèi)灌洗。后果：急性呼吸道梗阻（窒息）、吸入性肺炎（誤吸綜合征）第三節(jié)反流與誤吸誤吸入大量胃內(nèi)容物的死亡率可高達(dá)70%。肺損傷的程度與胃液量和pH相關(guān)，吸入量越大，pH越低，肺損傷越重。主要措施：減少胃內(nèi)容物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的pH，降低胃內(nèi)壓，加強(qiáng)對(duì)呼吸道的保護(hù)。第三節(jié)上呼吸道梗阻分類：以聲門為界分為：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：臨床表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹征）最常見原因：舌后墜、咽喉部積存分泌物處理：口咽（鼻咽）通氣道、吸引分泌物、最驚險(xiǎn)：喉水腫、喉痙攣處理：除去誘因（淺麻醉、缺氧或局部刺激）、加壓給氧緊急氣管插管（需肌松藥）、環(huán)甲膜穿刺置管或氣管切開。第三節(jié)下呼吸道梗阻：臨床表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難原因：氣管、支氣管內(nèi)有分泌物，或支氣管痙攣處理：吸凈分泌物、解痙臨床醫(yī)生最頭痛的問題之一下呼吸道梗阻鼻咽通氣道口咽通氣道面罩第三節(jié)口咽通氣道舌后墜第三節(jié)通氣量不足（hypoventilation）主要是呼吸抑制主要表現(xiàn)為CO2潴留或(和)低氧血癥。第三節(jié)中樞性呼吸抑制外周性呼吸抑制機(jī)制呼吸中樞抑制或損傷呼吸肌和（或）相應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能抑制或受損常見致病藥物鴉片類或苯二氮卓類肌肉松馳藥拮抗藥物納洛酮或氟嗎澤尼新斯的明治療原則輔助或控制呼吸解除病因輔助或控制呼吸解除病因低氧血癥吸空氣時(shí)，SpO2<90%，PaO2<60mmHg或吸純氧時(shí)PaO2<90mmHg即可診斷為低氧血癥。常見原因：①麻醉機(jī)的故障、氧氣供應(yīng)不足可引起吸入氧濃度過低，氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出以及呼吸道梗阻。②彌散性缺氧③肺不張④誤吸⑤肺水腫第三節(jié)低血壓(hypotension)麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低于80mmHg者應(yīng)及時(shí)處理。臨床表現(xiàn)為少尿或代謝性酸中毒。最常見原因：麻醉過深、缺氧、術(shù)中失血過多、迷走神經(jīng)反射。其他：過敏反應(yīng)、心肌收縮功能障礙。處理：減淺麻醉、排除缺氧、維持循環(huán)功能正常。必要時(shí)使用阿托品、麻黃素或其他血管活性藥。第三節(jié)高血壓(hypertension)舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%。常見原因：最常見原因：麻醉過淺、通氣不足（早期）其他：原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥①與并存疾病有關(guān)；②與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)；③通氣不足引起CO2蓄積；④藥物所致血壓升高，如氯胺酮。第三節(jié)心律失常(arrhythmia)心動(dòng)過速：麻醉過淺、低血容、貧血及缺氧心動(dòng)過緩：手術(shù)牽拉內(nèi)臟（膽囊）或眼心反射偶發(fā)房性早搏、室性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不明顯，無需特殊處理。室性早搏為多源性、頻發(fā)戒伴有R-on-T現(xiàn)象，應(yīng)積極治療。第三節(jié)高熱(hyperthemia)

、抽搐和驚厥機(jī)體中心體溫高于38℃。最易見于小兒，特別是嬰幼兒?？梢鸪榇ず腕@厥。處理：吸氧、物理降溫（重點(diǎn)頭部）。警惕惡性高熱。惡性高熱表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮，PaCO2迅速升高，體溫急劇上升(每5分鐘升1℃)，可超過42℃，死亡率很高。最容易誘發(fā)惡性高熱的藥物是琥珀膽堿和氟烷，歐美國(guó)家的發(fā)病率稍高，而國(guó)人極其罕見。臨床醫(yī)生非常頭痛的問題之一第三節(jié)低溫(hypothemia)機(jī)體中心體溫高于36℃。臨床常見。原因：體溫調(diào)節(jié)中樞抑制、體表、體腔、手術(shù)野和呼吸道散熱、輸入大量庫(kù)血和液體。影響：凝血功能障礙、藥物代謝緩慢、蘇醒延遲。麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)、增加機(jī)體耗氧量和心肌負(fù)荷。低于32℃常見心律失常、心肌收縮力抑制、血壓下降。低于28℃極易發(fā)生心室纖顫。預(yù)防：保（變）溫毯、液體加溫、吸入氣加溫保溫、第三節(jié)麻醉蘇醒延遲：定義：全身麻醉后超過2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù)，排除昏迷。常見原因：麻醉藥物過量、低溫、肝腎功能障礙、低氧血癥、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂或糖代謝異常。處理：維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎(chǔ)上，對(duì)癥處理?；杳裕憾x：大腦皮質(zhì)發(fā)生了彌漫性缺氧或一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵區(qū)域局灶性缺氧。處理：維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎(chǔ)上，查明原因?qū)ΠY處理，等待恢復(fù)。明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受缺氧損害后，盡早選擇性頭部低溫。腦死亡：定義：各種原因?qū)е轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的生命中樞死亡?；九R床表現(xiàn)：意識(shí)、自主呼吸和反射弧經(jīng)過腦干的深反射均消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第三節(jié)全身麻醉的主要優(yōu)缺點(diǎn)特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)意識(shí)消失無記憶避免造成病人不適和心理傷害病人喪失表述和交流能力鎮(zhèn)痛可同時(shí)實(shí)施多部位、各種復(fù)雜困難手術(shù)病人喪失逃避反射肌肉松弛便于實(shí)施機(jī)械呼吸，降低全身耗氧量，為手術(shù)區(qū)域提供滿意的肌肉松弛，病人可耐受人工氣道自主呼吸抑制或消失，易發(fā)生反流誤吸等第三節(jié)定義：用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點(diǎn)：局麻是一種簡(jiǎn)便易行、安全有效、并發(fā)癥較少的麻醉方法，并可保持病人意識(shí)清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù)，但也可干擾重要器官的功能。第四節(jié)局部麻醉(localansthesia,regionalanesthesia)一、局麻藥的藥理化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類：按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：酯類：普魯卡因（奴佛卡因）、丁卡因（地卡因）酰胺類：利多卡因（賽羅卡因）、布比卡因、羅派卡因按作用時(shí)效分類：長(zhǎng)效：布比卡因、羅哌卡因、丁卡因、依替卡因中效：利多卡因、丙胺卡因短效：普魯卡類、氯普魯卡因第四節(jié)一、局麻藥的藥理理化性質(zhì)與麻醉特性離解常數(shù)(pKa)：離解常數(shù)（電離常數(shù)、Ka）是指一定溫度下弱電解質(zhì)的電離能力。離解程度取決于溶液的pH和溫度。

pKa是Ka的負(fù)對(duì)數(shù)。局麻藥水溶液中含有未離解的堿基（B）和已離解的陽(yáng)離子（BH+）。pH愈低則BH+愈多，pH愈高則B愈多。第四在平衡狀態(tài)下pKa=pH，不同的局麻藥各的其固定的pKa值。進(jìn)入組織后，pH相對(duì)固定，pKa就決定了局麻藥的性能。pKa愈大則非離子部分愈小。非離子部分具有脂溶性，易于透過組織，離子是不易透過神經(jīng)鞘和膜。起效時(shí)間：pKa愈大，離子部分愈多，所以其起效時(shí)間延長(zhǎng)(起效慢）。彌散性能：pKa愈大，彌散性能愈差。利多卡因的彌漫性較好、穿透性強(qiáng)、起效快。普魯卡因和丁卡因則相反。一、局麻藥的藥理第四脂溶性與阻滯效能：脂溶性愈高，局麻藥的麻醉效能愈強(qiáng)。由強(qiáng)到弱排列：布比、羅哌、丁卡因、利多、普魯。蛋白結(jié)合率與作用持續(xù)時(shí)間：游離狀態(tài)的起麻醉作用。結(jié)合狀態(tài)暫時(shí)失去藥理活性，這與藥物作用時(shí)間密切相關(guān)。結(jié)合率愈高，作用時(shí)間愈長(zhǎng)。

一、局麻藥的藥理第四理化性質(zhì)1、離解常數(shù)(pKa)2、脂溶性3、血漿蛋白結(jié)合率一、局麻藥的藥理第四一、局麻藥的藥理吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除

吸收：①藥物劑量:血藥峰值濃度(Cmax)一次用藥的限量。②作用部位（血供）；③局麻藥的性能；血管擴(kuò)張,蛋白結(jié)合；④血管收縮藥。分布：首先分布于血液灌注良好的器官。生物轉(zhuǎn)化及排泄：

酯類：假性膽堿酯酶，肝外代謝。先天性假性膽堿酯酶減少、肝硬化、嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)、晚期妊娠酰胺類：肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)由微粒體酶水解。第四局麻藥的毒性反應(yīng)定義：當(dāng)濃度超過一定閾值，就發(fā)生藥物全身毒性反應(yīng)?？芍滤?！

常見原因①局麻藥過量；一次用量過大、濃度過高、比例不當(dāng)②誤注入血管；③血液供應(yīng)豐富部位注射，未減量，又未加用縮血管藥物（如腎上腺素）；④病人體質(zhì)狀態(tài)的特殊性。如虛弱、高熱、惡病質(zhì)、休克、老年麻醉醫(yī)生最痛苦的事件之一！第四中樞系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)早期可發(fā)現(xiàn)。以抑制為主，也可表現(xiàn)為興奮。睡、暈、寒、驚、障→迷、顫、抽→憋、衰、亡心血管系統(tǒng)心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)、周圍血管平滑肌的抑制弱、少、降→阻、慢→停處理及時(shí)：早期可消退，中期有難度，后期死亡率很高！局麻藥的毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)：輕度、中度、重度處理：停藥、吸氧、鎮(zhèn)靜、立即改為全麻、氣管插管、心肺復(fù)蘇！心臟毒性：劑量為中樞神經(jīng)系統(tǒng)驚厥劑量的3倍以上。布比卡因?qū)е滦呐K毒性而引起的心律失常甚至停搏，復(fù)蘇非常困難！關(guān)鍵在于預(yù)防：①限定局麻藥安全劑量范圍；②根據(jù)情況適宜減量；③注藥前必須回抽；④加入適量腎上腺素；⑤麻醉前給予適量鎮(zhèn)靜藥。嚴(yán)格執(zhí)行管理制度是核心！

局麻藥的毒性反應(yīng)局麻藥的過敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)。少量用藥后即可發(fā)生，有時(shí)是致命的！只占其不良反應(yīng)的2%。無法預(yù)防、皮試不可信！蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓、血管神經(jīng)性水腫、休克。臨床常將麻物毒性反應(yīng)或腎上腺素反應(yīng)誤認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)。酯類略多，酰胺類罕見。停、氧、通、藥、灌。第四節(jié)常用局麻藥—酯類普魯卡因(procaine,novocaine,plancocaine)脂溶性低，穿透力和彌散力較差。早期局麻藥的代表，現(xiàn)在少用。常用于局部浸潤(rùn)麻醉。不能用于表面麻醉，很少用于較粗大神經(jīng)如臂叢的阻滯。一次限量1g。第四節(jié)丁卡因(tetracaine,dicaine,pontocaine,pantocaine)：麻醉效能是普魯卡因的10倍，毒性也較大。常用于表面麻醉，其它麻醉方式少用。一次限量40mg。常用局麻藥—酯類常用局麻藥—酰胺類利多卡因(lidocaine,lignocaine,xylocaine,xylotox)：起效快、彌散廣、穿透性強(qiáng)、無明顯擴(kuò)張血管作用。是局麻藥的代表，臨床應(yīng)用最廣泛。常用于局麻、椎管內(nèi)、表面麻醉等。必備的急救藥品。一次限量400mg。

第四節(jié)布比卡因(bupivacaine)、丁吡卡因、丁哌卡因、麥卡因或馬卡因（marcaine)：強(qiáng)而長(zhǎng)效。透過胎盤量少，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒影響小。單純椎管內(nèi)用藥。不用于表面麻醉，極少用于局部浸潤(rùn)麻醉。與其它局麻藥混合使用較常見，腰麻常用，一次限量150mg。常用局麻藥—酰胺類羅哌卡因(ropivacaine)：脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因。對(duì)心臟毒性比布比卡因小。低濃度時(shí)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯相分離明顯?，F(xiàn)在較常用，尤其術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛分娩等。一次限量200mg。

常用局麻藥—酰胺類常用五種局麻藥的主要性能比較普魯卡因利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因毒性1412106麻醉強(qiáng)度1410168表面麻醉×√√××局部麻醉√√×××最大限量10.40.040.150.2第四節(jié)二、局麻方法表面麻醉（topicalanesthesia)局部浸潤(rùn)麻醉(localinfiltrationanesthesia)注意事項(xiàng)：①注意抽吸；②每次不超過限量；③粗大神經(jīng)加大劑量和濃度；④防止針干彎曲或折斷；⑤實(shí)質(zhì)性臟器和腦髓無痛覺不必注藥；⑥感染或腫瘤部位不宜使用。區(qū)域阻滯

優(yōu)點(diǎn)①避免直接穿刺病理組織或腫瘤；②小腫塊或解剖結(jié)構(gòu)易辨認(rèn)。神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯頸叢、臂叢、肋間神經(jīng)阻滯第四節(jié)第四節(jié)表面麻醉第四節(jié)粘膜神經(jīng)末梢局麻藥局部浸潤(rùn)麻醉第四節(jié)第四節(jié)區(qū)域阻滯第四節(jié)神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯第四節(jié)神經(jīng)叢阻滯頸叢:C1-4淺叢、深叢

易發(fā)生并發(fā)癥：①高位硬膜外阻滯或全脊麻；②毒性反應(yīng)；③膈神經(jīng)阻滯；④喉返神經(jīng)阻滯；⑤霍納綜合征；⑥椎動(dòng)脈刺傷出血臂叢：C5－8

—T1鎖骨上徑路：易發(fā)生氣胸、血胸肌間溝徑路：優(yōu)點(diǎn)：易掌握、劑量小效果好、不易引起氣胸缺點(diǎn)和并發(fā)癥：尺神經(jīng)效果不理想、可能誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯和霍納綜合征腋窩徑路優(yōu)點(diǎn)：易定位、并發(fā)癥少、可間斷連續(xù)阻滯肋間神經(jīng)并發(fā)癥：氣胸、毒性反應(yīng)第四節(jié)第四節(jié)第四節(jié)第四節(jié)第四節(jié)定義：

蛛網(wǎng)膜下阻滯（spinalanesthesia）

硬膜外阻滯（epiduralblock,

anesthesia）

脊麻－硬膜外聯(lián)合（combinedspinal-epidural,CSE）骶管阻滯第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉(intrathecalanesthesia)一、椎管內(nèi)解剖與生理椎管內(nèi)解剖

脊柱的構(gòu)成及生理彎曲、脊椎的結(jié)構(gòu)、韌帶、脊髓、脊膜與腔隙、骶管(sacralcanal)椎管內(nèi)生理

蛛網(wǎng)膜下腔的生理、硬膜外腔生理、脊神經(jīng)根及體表標(biāo)志第五節(jié)第五節(jié)第五節(jié)第五節(jié)第五節(jié)二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理腦脊液藥物作用部位麻醉平面與阻滯作用椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響第五節(jié)重點(diǎn)腦脊液容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。pH7.35，比重：1.003-1.009壓力：側(cè)臥位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O第五節(jié)藥物作用部位蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用是脊神經(jīng)根和脊髓表面；用量小、濃度高。硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根；椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面；麻醉平面：皮膚痛覺消失的范圍；體表解剖標(biāo)志。1、交感2、感覺3、運(yùn)動(dòng)

第五節(jié)麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測(cè)定皮膚痛覺消失的范圍。交感神經(jīng)＞感覺神經(jīng)＞交感神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯順序

交感神經(jīng)－冷覺－溫覺（消失）－溫度識(shí)別覺－鈍痛覺－銳痛覺－觸覺消失－運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（肌松）－壓力（減弱）－本體感覺消失第五節(jié)第五節(jié)第五節(jié)第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響對(duì)呼吸的影響對(duì)循環(huán)的影響對(duì)其他系統(tǒng)的影響第五節(jié)三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分類：?jiǎn)未?、連續(xù)腰麻穿刺術(shù)：直入、側(cè)入常用局麻藥麻醉平面的調(diào)節(jié)：間隙、體位、速度并發(fā)癥第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分類給藥方式：?jiǎn)未畏?、連續(xù)法麻醉平面：低平面：＜T10中平面：＞T10＜T4

高平面：＞T4

局麻藥液的比重以5-10%GS→重；以NS配→輕。第五節(jié)腰麻穿刺術(shù)L3-4間隙上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L(zhǎng)4棘突或L3～4棘突間隙；穿刺體位；直入法與側(cè)入法；第五節(jié)第五節(jié)第五節(jié)常用局麻藥5%普魯卡因：3ml；150～150mg；最多180mg；加腎上腺素1～5分鐘起效；持續(xù)1～1.5小時(shí)。0.33%丁卡因：常用10mg；最