大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)授課《異位妊娠》完美版雙語課件

病例分析

女患，26歲，已婚。因“停經(jīng)49天，下腹痛伴陰道流血3天加重1天”入院。停經(jīng)46天時出現(xiàn)左下腹間歇性隱痛；伴不規(guī)則少量陰道流血，色暗紅。未引起重視。停經(jīng)48天時覺左下腹痛波及整個下腹，疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛伴肛門墜脹感及頭昏。未診治。病來，無陰道排肉樣組織，無暈厥，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，無發(fā)熱。既往月經(jīng)規(guī)則，G2P0，人流2次，未避孕，余病史無特殊。

查體：BP100/78mmHg，P98次/分，T37℃，R21次/分神清，面色稍白，無出血點，心肺查體（-）；下腹部輕壓痛及反跳痛，腹軟，移動性濁音（-）。盆腔檢查：陰道：少量暗血，后穹隆飽滿且觸痛；宮頸：舉痛（+）；子宮：水平位，輕壓痛，無漂浮感；附件：左附件區(qū)捫及直徑5cm×4cm包塊，觸痛，質(zhì)稍韌，邊界尚清楚。輔查：尿HCG（+）。

請回答：1、初步診斷？2、鑒別診斷？3、為明確診斷還需做哪些必要的輔助檢查？4、處理原則？異位妊娠EctopicPregnancy，EP廣東藥學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室王浩

(一)定義及分類Definition(二)概述GeneralCondition(三)輸卵管妊娠Tubalpregnancy

1、分類Classification

2、病因Etiology3、病理Pathology

4、轉(zhuǎn)歸及結(jié)局ChangesandOutcomes

5、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation

6、診斷Diagnosis7、鑒別診斷DifferentialDiagnosis

8、治療Treatment思考題ThinkingTopics——指受精卵在子宮體腔以外著床。

Ectopicpregnancyorextrauterinepregnancyis——oneinwhichafertilizedovumimplantsinanareaotherthanthecavityoftheuterus.

異位妊娠（EctopicPregnancy，EP）

Definition

Tubalpregnancy

輸卵管(95%)Ovarianpregnancy卵巢

Abdominalpregnancy腹腔

Cervicalpregnancy

宮頸Figure1ZygoteembedingLocationofectopicpregnancy

壺腹部妊娠(78%)Ampullarypregnancy

峽部妊娠Isthmicpregnancy間質(zhì)部妊娠(宮角部)Interstitialpregnancy

傘部妊娠Fimbriapregnancy分類Classificationtheinterstitial間質(zhì)部

theisthmus峽部

theampulla壺腹部

thefimbrial傘部

Figure-2Anatomyofthefallopiantubes

Figure-3AmpullarypregnancyFigure-4Isthmicpregnancy

1、輸卵管炎癥（50%~60%）2、輸卵管手術(shù)（10%~20%）3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常

4、輔助生殖技術(shù)（受精卵游走）（5%）

5、避孕失?。▽m內(nèi)節(jié)育器）（10%）

6、其它1．Salpingitis2．Tubaloperation3．Tubalhypoplasiaordysfunction4．a(chǎn)ssistedreproductivetechnique，ART

5．Failureincontraception6．PriorPID，priorEP，

ovariantumor,leiom-yomaofuterus，historyofinfertility…Etiology病因

1、輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion）

2、輸卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）（rudimentaryectopicpregnancy）

3、陳舊性宮外孕

(datedectopicpregnancy)

4、繼發(fā)腹腔妊娠（secondaryabdominalpregnancy）

輸卵管妊娠的轉(zhuǎn)歸及結(jié)局ChangesandoutcomesFigure7–tubalabortionFigure8–ruptureoftubalpregnancyFigure9–rudimentaryectopicpregnancy癥狀（symptom

）

停經(jīng)(1/3病人無）（amenorrhea）

腹痛（abdominalpain）主要癥狀陰道流血（vaginalspotting）mainsymptom暈厥與休克（syncopeandshock）腹部包塊（pelvicmass）臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestions體征（signs）

血壓↓

、脈搏、面色、體溫一般正常（bloodpressure、pulse、face、temperature)）腹部壓痛、反跳痛（abdominalpainandtenderness、reboundtenderness）

盆腔檢查：(pelvicexamination)陰道：少量暗紅血，后穹隆飽滿、有觸痛宮頸：舉痛或搖擺痛明顯（主要體征）子宮：稍大而軟，內(nèi)出血多時有漂浮感附件：子宮一側(cè)或后方觸及腫塊卵巢妊娠的臨床表現(xiàn)：腹腔妊娠的臨床表現(xiàn):宮頸妊娠的臨床表現(xiàn)：（一）病史（history）（二）臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）（三）輔助檢查（assistantexaminations）診斷Diagnosis卵巢妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn):①雙側(cè)輸卵管必須完整;②囊胚必須位于卵巢組織內(nèi);③卵巢與囊胚必須以卵巢固有韌帶與子宮相連;④囊胚壁上有卵巢組織。腹腔妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn):①兩側(cè)輸卵管和卵巢必須正常,無近期妊娠的證據(jù);②無子宮腹膜瘺形成;③妊娠只存在于腹腔內(nèi),無輸卵管妊娠等的可能性。宮頸妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn):①婦科檢查發(fā)現(xiàn)在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮;②妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi);③分段刮宮,宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物。1、HCG測定——重要診斷方法2、超聲診斷——有重要價值3、陰道后穹隆穿刺——簡單可靠4、腹腔鏡檢查——金標(biāo)準(zhǔn)5、子宮內(nèi)膜病理檢查FromTheFirstAffiliatedHospitalofGuangdongPharmaceuticalUniversityFigure-10TransvaginalsonographyoftubalpregnancyFigure-11ColorDopplertotransvaginalsonographyoftubalpregnancy陽性說明血腹的存在陰性見于：

①無內(nèi)出血或出血少②血腫位置高③直腸子宮陷凹粘連陰道后穹隆穿刺（Culdocentesis）1、流產(chǎn)

2、急性輸卵管炎

3、黃體破裂

4、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

5、急性闌尾炎

6、其他

鑒別診斷

differentialdiagnosis治療開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)藥物治療1、根治性手術(shù)2、保守性手術(shù)甲氨蝶呤Treatment治療治療異位妊娠的治療包括藥物治療和手術(shù)抬療。藥物治療：治療采用化學(xué)藥物治療，主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。符合下列條件可采用此法：①無藥物治療的“禁忌證”；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；③妊娠囊直徑＜4cm;④血hCG<2000IU/L;⑤無明顯內(nèi)出血。主要的禁忌證為：①生命體征不毯定；②異位妊娠破裂；③妊娠囊直徑≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏動.化療一般采用全身用藥，亦可采用局部用藥。全身用藥常用甲氨蝶呤(MTX),治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。治療方案很多，常用劑量為：0.4mg/(kg/d)，肌內(nèi)注射，5日為一療程；若單次劑量肌內(nèi)注射常用50mg/m2體表面積計算，在治療第4日和第7日測血清hCG，若治療后4-7日血hCG下降<15%,應(yīng)重復(fù)劑f治療，然后每周重復(fù)側(cè)血清hCG,直至hCG降至5IU/L，一般需3-4周。應(yīng)用化學(xué)藥物治療，未必每例均獲成功，故應(yīng)在MTX治療期間，應(yīng)用B型超聲和血hCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注愈患者的病情變化及藥物毒副反應(yīng)。若用藥后14日血hCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。局部用藥可采用在超聲引導(dǎo)下穿刺或在腹腔鏡下將甲氨蝶呤直接注入輸卵管的妊娠囊內(nèi)。2.手術(shù)治療分為保守手術(shù)和根治手術(shù)。保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。手術(shù)治療適用于：①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；②診斷不明確者；③異位妊娠有進(jìn)展者（如血hCG>30001U/L或持續(xù)升高、有胎心搏動、附件區(qū)大包塊等）；④隨診不可靠者；⑤藥物治療禁忌證或無效者。

(1)保守手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女．特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。近年異位妊娠早期診斷率明顯提高，輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前確診者增多，采用保守手術(shù)明顯增多。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式，若為傘部妊振可行擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出；壺腹部妊娠行輸卵管切開術(shù)，取出胚胎再縫合；峽部妊娠行病變節(jié)段切除及斷端吻合。手術(shù)若采用顯微外科技術(shù)可提高以后的妊娠率。輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細(xì)胞有可能繼續(xù)生長．再次發(fā)生出血引起腹痛等，稱為持續(xù)性異位妊娠persistentectopicpregnancy)。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)側(cè)血hCG水平，若術(shù)后血hCG升高、術(shù)后1日血hCG下降＜50%,或術(shù)后12日血hCG未下降至術(shù)前值的10%以下，均可診斷為持續(xù)性異位妊娠，及時給予甲氨蝶呤治療，必要時需再手術(shù)。(2)根治手術(shù)：適用于無生育要求的輸卵管妊娠、內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥息者。應(yīng)在積極糾正休克同時，迅速打開腹腔，提出病變輸卵管，用卵圓鉗鉗夾出血部位，暫時控制出血，并加快輸血、輸液，待血壓上升后繼續(xù)手術(shù)切除輸卵管，并酌情處理對側(cè)輸卵管。輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)，避免可能威脅生命的大出血。手術(shù)應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除．必要時切除子宮。輸卵管妊娠手術(shù)可經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡完成，其中腹腔鏡手術(shù)是治療異位妊娠的主要方法。除非生命體征不穩(wěn)定，需要快速進(jìn)腹止血并完成手術(shù)，其余情況均可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。與經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間、住院日更短，術(shù)后康復(fù)更快，術(shù)后輸卵管通暢性、宮內(nèi)妊娠率及再次異位妊娠率也均無明顯的差異。Fig.-12FimbrialExpressionFig.-13SalpingoplastyFigure-14SalpingostomyFigure-15SalpingectomyADCB其它部位的妊娠處理(1)