大三下-渣渣科2016眼科檢查

眼科檢查第一部分四川醫(yī)科大學(xué)附院眼科楊微

本節(jié)要點(diǎn)掌握眼科病史的采集要點(diǎn)掌握視力檢查的方法熟悉眼部常見癥狀和體征了解視野檢查、電生理檢查的方法和意義了解其他眼科常用檢查方法

一般情況

主訴

病史采集

現(xiàn)病史

既往史

個(gè)人史、家族史

主觀檢測(cè)：視力、視野等眼科檢查

視功能檢查

客觀檢測(cè)：視覺(jué)電生理檢查

眼部形態(tài)學(xué)檢查眼科檢查第一節(jié)病史采集與眼病主要癥狀病史采集主訴視功能障礙眼部疼痛：眼球疼、眼眶疼眼分泌物溢淚或流淚腫塊全身伴隨癥狀

眼病癥狀眼病癥狀一般眼病患者的主覺(jué)癥狀可分為三個(gè)方面視功能障礙：視力下降、視物變形、變小、變色、夜盲、復(fù)視、視野縮小、眼前出現(xiàn)黑影等；感覺(jué)異常：眼痛、異物感；外觀異常：出血、充血、分泌物、角膜渾濁、白瞳征視力障礙一過(guò)性視力喪失：指視力在24h內(nèi)恢復(fù)正常。視盤水腫、一過(guò)性缺血發(fā)作、椎基底動(dòng)脈供血不足、體位性低血壓等；突然視力下降、無(wú)眼痛：見于視網(wǎng)膜動(dòng)脈或靜脈阻塞、缺血性視神經(jīng)病變、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等；逐漸視力下降、無(wú)眼痛：見于白內(nèi)障、屈光不正、慢性視網(wǎng)膜疾?。煌蝗灰暳ο陆?、伴眼痛：見于急性閉角型青光眼、葡萄膜炎、角膜炎、眼外傷等。感覺(jué)異常刺痛、脹痛、癢、畏光、異物感等；眼部刺激征：眼痛、眼紅、畏光、流淚、眼瞼痙攣外觀異常充血、出血、分泌物、腫脹、新生物等第二節(jié)

視功能檢查視功能檢查：對(duì)事物認(rèn)識(shí)和分辨的能力分為兩類：主觀－視覺(jué)心理物理學(xué)檢查：視力、視野、色覺(jué)

、暗適應(yīng)、立體視覺(jué)、對(duì)比敏感度客觀－視覺(jué)電生理檢查：視網(wǎng)膜電圖（ERG）、眼電圖（EOG）、視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）

視力（visualacuity）

又稱視銳度，是眼球固視時(shí)對(duì)固視點(diǎn)的形覺(jué)分辨能力，主要反映黃斑的視功能。黃斑中心凹近視力

遠(yuǎn)視力

視力表的設(shè)計(jì)及種類【視力表原理】視力：是一種形覺(jué)，即不僅感覺(jué)到物體的光，而且能認(rèn)識(shí)和分辨它的形狀；視角：由一個(gè)物體的兩個(gè)端點(diǎn)的延長(zhǎng)線在眼內(nèi)結(jié)點(diǎn)形成的夾角；檢查視力實(shí)際上是測(cè)定眼認(rèn)識(shí)物體形狀的敏銳程度，即視銳度。視

角

一般正常人眼要想將外界的兩個(gè)點(diǎn)分辨開來(lái)，必須在視

網(wǎng)膜上使兩個(gè)感光單位即視錐細(xì)胞興奮，并在兩個(gè)興奮的

視錐細(xì)胞中間至少要間隔一個(gè)不受興奮的視錐細(xì)胞，由于

視錐細(xì)胞的直徑約為0.002－0.004mm，這樣，人眼能夠分辨

兩點(diǎn)間最小距離的視角，約等于1’（1分）；

所以將正常人的最小視角定為1’視角。

視力＝1/視角，1.0的標(biāo)準(zhǔn)為看見1’角視標(biāo)的視力測(cè)定視力就是測(cè)定能夠產(chǎn)生形覺(jué)的最小視角

視力的記錄：

我國(guó)一般采用小數(shù)表示法，有些國(guó)家不采用小數(shù)，而用分?jǐn)?shù)表示；視力以E字形在6m處看，以分?jǐn)?shù)紀(jì)錄為6/6＝1，6/12＝0.5，6/30＝0.2，6/60＝0.01。視標(biāo)的種類可用拉丁字母、漢字、數(shù)字圖形最常用的是

“E”形視標(biāo)或缺口環(huán)形視標(biāo)

標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表Snellen視力表BAILEYLOVIE視力表國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表ETDRS視力表常用視力表標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表繆天榮教授設(shè)計(jì)，1990年頒布視力記錄：L＝5-loga，Ｖ＝1/a（a－視角，L－五分紀(jì)錄法，Ｖ－小數(shù)紀(jì)錄）共14行E或C形視標(biāo)第1－14行視力為4.0－5.3每行增進(jìn)視力0.1優(yōu)點(diǎn):視標(biāo)增進(jìn)率相等，便于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析缺點(diǎn):記錄方法與國(guó)際通行的記錄法不相適應(yīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表

共12行E行視標(biāo)

第1－10行視力為0.1－1.0

每行增進(jìn)視力0.1優(yōu)點(diǎn):小數(shù)整齊，簡(jiǎn)單，便于記錄缺點(diǎn)：視標(biāo)增進(jìn)率不均，即視角相差

不成比例，上疏下密，資料統(tǒng)

計(jì)困難ETDRS視力表

早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究(early

treatmentdiabetic

retinopathystudychartETDRS)視力表由Ferris等Bailey－Lovie視力表的基礎(chǔ)上發(fā)展出來(lái)專門用于臨床試驗(yàn)的視力表。對(duì)數(shù)視力表,符合心理物理規(guī)律每行五個(gè)字母，字母間距與字母大小相同行距為下一行字母的高度視力范圍1.6一-0.3logMAR評(píng)分范圍N為0～100分測(cè)試距離為4、2、1

、0.5m低視力者適用視力檢查法視力檢查應(yīng)包括遠(yuǎn)視力、近視力；可大致了解被檢眼的屈光狀態(tài)。原則：必須單眼檢查，一般先右眼后左眼，先健眼后患眼，先裸眼后矯正；用擋眼板或手掌遮蓋另一眼，蓋時(shí)不可壓迫眼球距離5m,亮度恒定的人工照明（150～500Lux）方法：1.視力≥1.0，記錄為所查視力；如：Vod:1.2,Vos:1.0；2.0.1≤視力≤1.0，加針孔板檢查；戴鏡者，查戴鏡矯正視力；如：Vod:0.7－0.75D=1.0,Vos:0.8－1.0D=1.23.視力≤0.1，逐步走近視力表，直至看清最大視標(biāo)；

視力記錄：V=d/D=0.1×d/5（d：實(shí)際看見某視標(biāo)的

距離，D：正常眼應(yīng)能看見該視標(biāo)的距）

遠(yuǎn)視力檢查4.距離≤1m，查指數(shù)（CountingFinger,CF）

如：Vod:CF/15cm5.指數(shù)≤5cm，查手動(dòng)（HandMotion，HM）

如：Vod:HM/20cm6.手動(dòng)＜眼前，查光感（LightPerception,LP)，暗室內(nèi)從5m處開始逐漸靠近直至有光覺(jué)，如：2米光感

，或無(wú)光感(No

Light

Perception;

NLP)7.光定位：1m處，9個(gè)方位，+或-，

如：

+++

鼻側(cè)

－++顳側(cè)

－

－

－近視力檢查檢查距離為30cm采用標(biāo)準(zhǔn)近視力表或Jaeger近視力視表老年人應(yīng)先矯正老視眼，在充分

照明條件下，看出最小號(hào)字，加

以記錄記錄方法：Jr1，Jr2，Jr3……

嬰幼兒視力檢查早期發(fā)現(xiàn)疾病，及時(shí)治療，

避免形成弱視方法大致了解法：注視反射、跟隨反射、

交替遮眼反應(yīng)精確檢查法：優(yōu)先觀看法、VEP檢查

小兒視力檢查小兒視力表圖形視標(biāo)低視力和盲目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1973）

最佳矯正視力低視力1級(jí)＜0.3≥0.122級(jí)＜0.1≥0.05

盲3級(jí)＜0.05，≥0.02或視野半徑＜10°4級(jí)＜0.02，LP或視野半徑＜5°5級(jí)

NLP兒童正常視力標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)月嬰兒的眼睛能隨目標(biāo)的活動(dòng)而轉(zhuǎn)動(dòng);7－8個(gè)月嬰兒已有固視,能長(zhǎng)時(shí)間看一個(gè)方向;一周歲兒童能識(shí)別眼.耳、鼻等器官;2－3歲兒童的視力達(dá)到0.5－0.6;3－4歲兒童視力達(dá)0.7－0.8;5－6歲兒童的正常視力接近1.0;到20歲左右,眼球發(fā)育完全,視力可達(dá)到1.0-1.5左右。視

野（visualfield）定義：

指眼球向前方固視時(shí)所見的空間范圍，相對(duì)于中心視銳度而言，它反映了周邊視力。中心視野：距注視點(diǎn)30°以內(nèi)的范圍周邊視野：距注視點(diǎn)30°以外的范圍WHO規(guī)定視野小于10°者，即使中央視力正常也屬于盲。視網(wǎng)膜和視野的對(duì)應(yīng)關(guān)系

視網(wǎng)膜上每一點(diǎn)在視野上都有相應(yīng)的位置：

黃斑中心凹

中心固視點(diǎn)

周邊視網(wǎng)膜

周邊視野

視盤

生理盲點(diǎn)通過(guò)眼的屈光系統(tǒng)，物像投射于對(duì)側(cè)視網(wǎng)膜并形成倒像，因此，鼻側(cè)視網(wǎng)膜“看見”的物體位于顳側(cè)視野，而上方視網(wǎng)膜“看見”物體則位于下方視野視野大小與距離和物體大小相關(guān)影響視野檢查的因素1、年齡：年齡增大、晶體混濁、反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)等。2、受檢眼的明適應(yīng)或暗適應(yīng)程度（1）房間背景（2）視野計(jì)背景3、瞳孔大?。阂话阋笸字睆?gt;2.5mm4、屈光不正:遠(yuǎn)視、近視、散光、老視5、固視情況：眼球震顫

6、文化水平7、其他：注意力、合作程度、檢查時(shí)間（一般每眼不宜超過(guò)15～20分鐘）、上瞼位置等1、動(dòng)態(tài)視野檢查：

優(yōu)點(diǎn):迅速,設(shè)備簡(jiǎn)單,價(jià)廉,適于周邊視野檢查

缺點(diǎn):小的、旁中心相對(duì)的暗點(diǎn)發(fā)現(xiàn)率低2、靜態(tài)視野檢查：與計(jì)算機(jī)程序聯(lián)合應(yīng)用，如:Humphrey視野分析儀，Octopus視野分析儀等

優(yōu)點(diǎn):快捷、準(zhǔn)確、可儲(chǔ)存、調(diào)閱方便

缺點(diǎn):初次檢查的可靠性較差視野檢查分類

常用視野檢查法1、對(duì)照視野檢查法間距1m；檢查右眼時(shí)，患者閉合左眼，醫(yī)生閉合右眼；視標(biāo)由兩者中間從外向內(nèi)移動(dòng)直至醫(yī)生看見視標(biāo)時(shí)詢問(wèn)患者是否看見2、弧形視野計(jì)

33cm弧形金屬板（各方向90度）、發(fā)光照明管、頭固定架常用3-5mm的白色視標(biāo)，在弧形板上從中心向周邊移動(dòng)目前已基本被電腦自動(dòng)視野

計(jì)代替3、平面視野計(jì)1m,黑屏布（Ｂjerrum屏）測(cè)試主要檢測(cè)中心30°視野有無(wú)暗點(diǎn)4、Amsler方格表：眼前30cm的10cm2黑底白線方格表相當(dāng)于100范圍的中心視野檢查黃斑功能或測(cè)定中心、旁中心暗點(diǎn)

靜態(tài)視野檢查法5、Goldmann視野計(jì)6、電腦自動(dòng)視野計(jì)目前最常用根據(jù)不同疾病及受檢視野部位而設(shè)計(jì)不同的檢測(cè)程序主要用于青光眼的視野檢查優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高早期發(fā)現(xiàn)視野改變有定量的指標(biāo)便于隨訪視野變化，反映疾病的真正發(fā)展過(guò)程缺點(diǎn)：需要訓(xùn)練有素的人員操作病人易疲勞受年齡、瞳孔大小、屈光間質(zhì)及屈光不正等因素影響電腦自動(dòng)視野計(jì)含義：1.周邊視力達(dá)到一定范圍2.視野范圍內(nèi)各部分光敏感度正常單眼視野：近圓形，上方56°，下方74°，鼻側(cè)65°顳側(cè)91°；與背景顏色相關(guān)：白色最大，

綠色最小；雙眼視野：雙眼同時(shí)注視一點(diǎn)所看見的空間范圍，除

顳側(cè)新月區(qū)外，其他部分雙眼同時(shí)看見的

區(qū)域；生理盲點(diǎn)：在中心注視點(diǎn)顳側(cè)10°～15°水平偏下1.5°有一豎橢圓形視野缺損，稱為生理盲點(diǎn)，對(duì)

應(yīng)視乳頭生理盲點(diǎn)的中心在注視點(diǎn)顳側(cè)。正常視野病理性視野向心性視野縮小偏盲：以注視點(diǎn)為界，視野的一半缺損同側(cè)偏盲：多為視交叉以后的病變所致。顳側(cè)偏盲：為視交叉病變所致扇形視野缺損：見于視路、視網(wǎng)膜血管病變或青光眼等暗點(diǎn)：見于視神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變、青光眼、高度近視眼等球后視神經(jīng)炎晚期，視野缺損，有巨大中心暗點(diǎn)色覺(jué)(colorvision)色覺(jué)是反應(yīng)視錐細(xì)胞的功能，黃斑辨色力最強(qiáng)，愈到周邊部視網(wǎng)膜，其辨色力愈低；色覺(jué)障礙者，表明其錐體細(xì)胞功能有缺陷；從事交通、美術(shù)、化學(xué)、醫(yī)學(xué)等工作的人應(yīng)當(dāng)有正常的色覺(jué)；先天性色覺(jué)障礙：性連鎖遺傳后天獲得色覺(jué)障礙：發(fā)生于某些視神經(jīng)、視網(wǎng)膜疾病色盲有紅色盲、綠色盲、全色盲等，紅綠色盲最常見。

色覺(jué)檢查方法1、假同色圖（色盲本）檢查方法：充足的自然光線，圖表距眼0.5m，5秒內(nèi)讀出。2、FM-100色彩實(shí)驗(yàn)D-15色盤實(shí)驗(yàn)判定：軸向圖總錯(cuò)誤3、色盲鏡

原理：紅光和綠光適當(dāng)混合后形成黃光

暗適應(yīng)

（darkadaptation）基本原理明視覺(jué)：亮度在10尼特以上，只對(duì)視錐細(xì)

胞起刺激作用，稱為明視覺(jué)。暗視覺(jué)：亮度在10-2尼特以下，只對(duì)視桿

細(xì)胞起刺激作用，稱為暗視覺(jué)。從10～10-2尼特之間的亮度為二者移行范圍反映光覺(jué)的敏感度是否正常定義：

暗適應(yīng)：眼從強(qiáng)光下進(jìn)入暗處時(shí)，起初一無(wú)所

見，以后漸能看清暗處的物體，這種對(duì)光的敏感度逐漸增加最終達(dá)到最佳狀態(tài)的過(guò)程；

明適應(yīng)：當(dāng)眼從暗處進(jìn)入明處時(shí)，開始感到眩目，需一個(gè)短時(shí)間后才看清周圍物體的過(guò)程檢查方法：對(duì)比法暗適應(yīng)計(jì)意義：1.對(duì)先天夜盲、色素性視網(wǎng)膜病變維生素A缺乏、慢性肝病等疾病有一定的診斷價(jià)值。2.進(jìn)行勞動(dòng)能力的鑒定

立體視覺(jué)

（stereoscopicvision）立體視覺(jué)（深度覺(jué)、空間視覺(jué)）：感知三維空間，感知深度的能力；立體視覺(jué)是大腦高級(jí)中樞對(duì)雙眼物象的綜合和分析的結(jié)果，是一種高級(jí)心理、生理反射；立體視覺(jué)須以雙眼單視為基礎(chǔ)；

同時(shí)知覺(jué)

融合

立體視檢查立體視覺(jué)方法：1、同視機(jī)同時(shí)知覺(jué)

融合立體視立體視覺(jué)檢查圖片

對(duì)比敏感度

（contrastsensitivity）定義：在不同明暗背景下分辨視標(biāo)的能力；視力檢查反映了高對(duì)比度時(shí)的分辨能力，而日常生活中物體間明暗對(duì)比并非如此強(qiáng)烈；人眼辨認(rèn)外界物體形狀的能力還表現(xiàn)為對(duì)各種點(diǎn)線與空白間明暗程度差別的分辨能力。客觀檢查視覺(jué)電生理檢查機(jī)理外界物體在視網(wǎng)膜成像經(jīng)光電轉(zhuǎn)換以神經(jīng)沖動(dòng)的生物電信號(hào)形式經(jīng)由視路傳導(dǎo)至大腦皮層，形成視覺(jué)；通過(guò)視覺(jué)系統(tǒng)的生物電活動(dòng)檢測(cè)視覺(jué)功能；客觀、無(wú)創(chuàng)應(yīng)用：疾病診斷，特別是幼兒、智力低下、偽盲者。常用的視覺(jué)電生理檢查：視網(wǎng)膜電圖（ERG）眼電圖（EOG）視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)與相應(yīng)電生理檢查

視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)電生理檢查

色素上皮

EOG

光感受器

ERG的a波

雙極細(xì)胞

ERG的b波

無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞

ERG的Ops

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞

P-ERG

視神經(jīng)

VEP和P-ERG

黃斑

mfERG在ERG中最常見的是由負(fù)相a波和正相b波形成的一個(gè)雙相波a波：起源于光感受器內(nèi)段b波：起源于Müller細(xì)胞或雙極細(xì)胞

振蕩電位（OPs）：b波上升段的幾個(gè)小的子波,起源于無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞或雙極細(xì)胞

FERG各波起源臨床意義a波、b波振幅均↓：視網(wǎng)膜內(nèi)外層損害a波正常、b波振幅↓：視網(wǎng)膜內(nèi)層功能障礙ERG視錐細(xì)胞反應(yīng)異常，視桿細(xì)胞反應(yīng)正常：全色盲、進(jìn)行性視錐細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良OPs波↓或消失：視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)如何選擇相應(yīng)電生理檢查？想知道視網(wǎng)膜接收光并轉(zhuǎn)化成電信號(hào)的能力（接收能力），就去檢查視網(wǎng)膜處的電位變化（