CRP臨床應(yīng)用課件

CRP在婦兒疾病中的臨床應(yīng)用主講：楊紅玲1CRP在婦兒疾病中的臨床應(yīng)用主講：楊紅玲1主要內(nèi)容CRP的病理生理作用2臨床意義1CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用3CRP在婦兒中心臨床應(yīng)用情況簡介42主要內(nèi)容CRP的病理生理作用2臨床意義1CRP在婦兒疾病中的一、臨床意義臨床意義簡介11.CRP的臨床意義概述2.CRP在心肌梗塞危險性評估應(yīng)用3.CRP在心血管首發(fā)事件的預(yù)測應(yīng)用4.CRP與癌變3一、臨床意義臨床意義簡介11.CRP1.1臨床意義概述心血管疾病CRPlevelisanindependentriskfactorforatheroscleroticdisease.PatientswithhighCRPconcentrationsaremorelikelytodevelopstroke,myocardialinfarction,andsevereperipheralvasculardisease.自身免疫性疾?。篠cleroderma（硬皮癥）,polymyositis(多肌炎),anddermatomyositis（皮肌炎)多無反應(yīng)。

SLE也不升高，但損害致漿膜炎或滑膜炎時CRP升高。感染：41.1臨床意義概述心血管疾病41.1.1RoleincardiovasculardiseaseCRP基礎(chǔ)水平較高的個體以下疾病風(fēng)險升高：DiabeteshypertensioncardiovasculardiseaseCRP加劇局部缺血呈補體依賴的模式。食用反式脂肪與CRP的關(guān)系對700護士的研究發(fā)現(xiàn)，73%高攝入者

的CRP高于低攝入者。51.1.1Roleincardiovasculard1.2CRP在心肌梗塞危險性評估應(yīng)用：C反應(yīng)蛋白含量>2.1mg/L者與<1mg/L者比較將來發(fā)生心肌梗塞的危險性為后者的2.9倍；發(fā)生缺血性中風(fēng)的危險性為后者的1.9倍；發(fā)生外周動脈血管性疾病的危險性為后者的4.1倍。超敏CRP（膠乳顆粒增強試驗）檢測，正常人CRP參考范圍是≤1mg/L,多次測試CRP≥2-3mg/L提示存在動脈硬化危險。61.2CRP在心肌梗塞危險性評估應(yīng)用：61.2.1CRP與心肌梗塞危險性評估圖解：71.2.1CRP與心肌梗塞危險性評估圖解：71.3CRP在心血管首發(fā)事件的預(yù)測應(yīng)用用“hs-CRP”評估患心腦血管疾病的危險性

<1.0mg/L為低危險性1.0-3.0mg/L為中度危險性

>3.0mg/L為高度危險性>10mg/L可能存在其他感染（細菌或病毒感染）81.3CRP在心血管首發(fā)事件的預(yù)測應(yīng)用用“hs-CRP”評1.3.1CRP在心血管疾病的應(yīng)用建議建議一：用于心血管疾病危險性評估時,hsCRP＜1.0mg/L為低危險性；1.0-3.0mg/L為中度危險性，＞3.0mg/L為高度危險性。如果hsCRP＞10.0mg/L，這表明可能存在其他炎癥，應(yīng)在其他炎癥控制以后重新采集標(biāo)本檢測。建議二：由于健康人體內(nèi)的CRP水平通常＜3mg/L,因此篩查一定要使用高敏感的檢測方法（highsensitiveCRP，hsCRP)即檢測方法應(yīng)具有能檢測到≤0.3mg/L的CRP的能力?！豆跔顒用}疾病和心力衰竭時心臟標(biāo)志物臨床檢測應(yīng)用建議》中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2006年9月第29卷第9期以上為I級建議。(I級為有充分證據(jù)并得到一致公認)91.3.1CRP在心血管疾病的應(yīng)用建議建議一：用于心血管

1.3.2CRP在心臟疾病診斷的應(yīng)用CRP可作為心臟疾病的風(fēng)險的篩選因子。血管壁白細胞的侵入和炎癥引起動脈損傷CRP是炎癥和感染的標(biāo)志許多原因會引起CRP的升高，所以不可作為特異性的預(yù)測因子對于不穩(wěn)定性心絞痛者高于2.4

mg/L個體其風(fēng)險是低于1

mg/L個體的2倍（此不適用于普通的個體）。101.3.2CRP在心臟疾病診斷的應(yīng)用CRP可作為心臟疾病1.3.3降CRP治療動物試驗表明抑制CRP可安全有效地治療心梗和腦梗。他汀類藥物可降低CRP水平但隨后的研究未得出此結(jié)論.111.3.3降CRP治療動物試驗表明111.4Roleincancer炎癥與癌癥的關(guān)系尚不清楚，有些器官長期慢性炎癥會增加癌變的風(fēng)險。CRP(P<0.05)結(jié)腸癌

：2.69mg/L非結(jié)腸癌：1.97mg/L抗炎癥藥物能降低結(jié)腸癌的風(fēng)險121.4Roleincancer炎癥與癌癥的關(guān)系尚不清二、CRP的病理生理作用CRP的病理生理作用21.CRP的簡述2.CRP的功能3CRP病理生理功能4.CRP反應(yīng)因子----致炎因子5.CRP急時相反應(yīng)時的動力學(xué)13二、CRP的病理生理作用CRP的病理生理作用21.CRP簡述1930年由Tiller和Francis首先在急性肺炎病人血液中發(fā)現(xiàn)的急性相蛋白，因其和肺炎球菌的C多糖相結(jié)合而得名。C-reactiveprotein(CRP)isaprotienfoundinthebloodCRPissynthesizedbytheliverinresponsetofactorsreleasedbyfatcells(adipocytes)riseinresponsetoinflammation141.CRP簡述142.CRP的功能152.CRP的功能153.病理生理功能CRP作為抗感染的早期防御體系，在先天性免疫系統(tǒng)扮演重要角色。CRP是最早發(fā)現(xiàn)的模式識別受體(PRR）作用：1.促進補體和外來細胞損傷的細胞結(jié)合

2.增強巨噬細胞的吞噬作用，清除壞死和凋亡的細胞163.病理生理功能CRP作為抗感染的早期防御體系，在先天性免疫②①bindIL-6viatheC1Qcomplex

deadcellsdyingcellsdamagedcellssometypesofbacteriaactivatethecomplementsystem3.1促進補體和外來細胞損傷的細胞結(jié)合17②①bindIL-6viatheC1Qcomplex3.2急時相反應(yīng)的形成的原因急時相反應(yīng)的形成的原因(各種急慢性炎癥狀態(tài))：Infections：bacterial,viral,orfungalDiseases：rheumaticandotherinflammatoryMalignancytissueinjuryornecrosis183.2急時相反應(yīng)的形成的原因急時相反應(yīng)的形成的原因(各種急慢4.CRP反應(yīng)因子----致炎因子194.CRP反應(yīng)因子----致炎因子192020出現(xiàn)急時相反應(yīng)時在急性損傷時2h內(nèi)快速升高，在24-48h內(nèi)達高峰。

在急性炎癥如感染時可升高達50,000倍。當(dāng)引起急性反應(yīng)因子消除后CRP半衰期短(18h)，迅速下降

5.CRP在急時相反應(yīng)時的動力學(xué)21出現(xiàn)急時相反應(yīng)時5.CRP在急時相反應(yīng)時的動力學(xué)215.1急時相反應(yīng)時CRP、纖維蛋白原、血沉和白蛋白的變化

CRP優(yōu)點：CRP更敏感更準確反應(yīng)機體的急時相狀態(tài)。CRP半衰期短而恒定。

CRP水平與引起反應(yīng)的因子產(chǎn)生速度和嚴重性有關(guān)。在反應(yīng)的初期24h內(nèi)，ESR正常，而CRP升高。對治療的反應(yīng)，CRP恢復(fù)正常的速度快于ESR。225.1急時相反應(yīng)時CRP、纖維蛋白原、血沉和白蛋白的變化三、CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用31.CRP在婦女兒童疾病中的主要應(yīng)用2.CRP與胎膜早破-絨毛膜羊膜炎及早發(fā)性新生兒感染3.CRP與支氣管炎4.CRP與兒童嚴重感染5.CRP與新生兒敗血癥6.CRP的幾個影響因素7.CRP正常值與參考區(qū)間分析8.CRP與新舊感染標(biāo)志9.CRP應(yīng)用總結(jié)23三、CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用31.3CRP在婦女兒童疾病中的主要應(yīng)用血常規(guī)+CRP檢測鑒別細菌感染和病毒感染門診兒童半數(shù)以上為上呼吸道感染、（支氣管）肺炎、氣管炎、支氣管炎、扁桃腺炎、口腔炎、咽炎、咽峽炎、急性（胃）腸炎、中耳炎、發(fā)熱查因等。住院兒童多為先天性心臟病等心血管疾病、腦炎、肺炎、顱內(nèi)感染等。新生兒感染絨毛膜羊膜炎243CRP在婦女兒童疾病中的主要應(yīng)用血常規(guī)+CRP檢測鑒別3.1胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染胎膜早破性發(fā)生率：8%37wk前：3%37wk后：15%胎膜早破危及母子的安全：絨毛膜羊膜炎早發(fā)性新生兒感染產(chǎn)科管理的困難

新生兒病死率升高感染預(yù)測具有重要意義253.1胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染胎膜早破性發(fā)生胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染2目前尚無PROM診療指南目前無預(yù)測早發(fā)性新生兒感染和絨毛膜羊膜炎的產(chǎn)前標(biāo)志物僅依靠PROM時的妊周治療積極主動的處理：在PROM（≥34wk）12h內(nèi)分娩，是防止感染（早發(fā)性新生兒感染和絨毛膜羊膜炎）有效方法。26胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染2目前尚無PROM胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染3≥34wk感染性標(biāo)志物的監(jiān)測有益于鑒別不需要積極的處理的胎膜早破孕婦，從而可安全地延長妊娠時間，甚至到自然生產(chǎn)。早發(fā)性新生兒感染（EONI）定義為：出生后72h內(nèi)診斷的新生兒感染血培養(yǎng)陽性或CSF培養(yǎng)陽性伴臨床體癥?？梢傻男律鷥焊腥径x為臨床體癥和CRP≥10mg/L.最后的確診：通過對實驗室和臨床標(biāo)志物重新評估來最后確定。27胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染3≥34wk胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染4絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準：孕婦：T>37.8℃排除泌尿系、呼吸系統(tǒng)或其它局部性感染。加上以下任何二點:子宮壓痛羊水惡臭母親心動過快>120/min胎兒心動過快>160/min28胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染4絨毛膜羊膜炎的診圖示一、<34weeksofgestation29圖示一、<34weeksofgestation29apredictionmodelasfollows:logit(predictedprobabilityofinfantwithEONI)=-4.047+0.055*CRP+0.013*[(WBCcount/10000)^7.6354-1.660圖示二30apredictionmodelasfollows:圖示三31圖示三31胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染圖示四

32胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染圖示四32胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染5aCRP≥5mg/L對EONI預(yù)測敏感性高常規(guī)檢測CRP可用于高風(fēng)險早發(fā)性感染新生兒的篩選。監(jiān)測CRP：215孕婦(54%)采取了積極的處理，包括16例嬰兒為EONI.余184孕婦在72h內(nèi)自然分娩，僅1例發(fā)生EONI結(jié)果證明母親血清CRP是可用于判斷PROM是否進行積極處理的可靠的方法，此對于有剖腹產(chǎn)史者、臀先露、或近足月時的PROM特別有益。CRP可用于指導(dǎo)≥34wk時的PROM處理，但仍需要隨機比對臨床試驗進行驗證。33胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染5aCRP≥3.2CRP與支氣管炎支氣管炎是2歲以內(nèi)兒童的常見疾病75%由呼吸道病毒引起下呼吸道病毒感染是合并細菌感染的高風(fēng)險因素（33-44%，60%）如無合并細菌感染的證據(jù)，不推薦使用抗生素使用抗生素率：28-62%(美國)343.2CRP與支氣管炎支氣管炎是2歲以內(nèi)兒童的常見疾病34CRP與支氣管炎2

Group1(細菌培養(yǎng)+)Group2(細菌培養(yǎng)-)p

n=29n=20WBC(*109/L)13.15±4.5514.34±8.920.52CRP(mg/L)1.55±2.870.46±0.550.10CRP≥1.1mg/L可作為混合性感染的標(biāo)志

83%co-infection，17%誤判。Spe:0.90;Sen:0.34+LR:3.45;-LR:0.73

CRP≥1.1mg/L時，應(yīng)高度懷疑存在混合性感染;為避免濫用抗生素，支氣管抽吸物的細菌學(xué)檢查還是不可缺少的依據(jù)。35CRP與支氣管炎2Gro3.3CRP與兒童嚴重感染(SBI)定義：腦膜炎和肺炎Figure3.ROCcurveofCRP,PCT,s-TREM-1,CD163andHMGB1asmarkersofSBIAUC:CRP：0.81PCT：0.86CRPPCT363.3CRP與兒童嚴重感染(SBI)定義：腦膜炎和肺炎CRP與兒童嚴重感染(SBI)2SBI常見病因肺炎(n=230,61%),meningitidis(n=17,4.5%),H.influenzae（n=20，4.2%)，沙門菌亞屬腸炎（2.9%)，無病原菌(26%)37CRP與兒童嚴重感染(SBI)2373.4CRP與新生兒敗血癥盡管新兒生監(jiān)護的取得了長足的進步，早發(fā)性敗血癥仍然是嚴重和危及生命的疾病極低體重兒的死亡率約1.5%to40%新生兒敗血癥表現(xiàn)不明顯，非特異性，難以與多種非感染疾病區(qū)分，如呼吸性窘迫綜合癥。對伴感染樣癥狀的新生兒經(jīng)驗性抗生素治療弊端藥物負作用醫(yī)源性并發(fā)癥耐藥菌珠增加383.4CRP與新生兒敗血癥盡管新兒生監(jiān)護的取得了長足的進步

CRP與新生兒敗血癥1區(qū)分新生兒感染與非感染，特別是疾病的早期階段的快速診斷試驗的研究成為熱門敗血癥標(biāo)志物出現(xiàn)進一步完善了臨床表現(xiàn)和風(fēng)險因素對新生兒敗血癥的評估目前尚無任何可靠的試驗性能達到臨床診斷要求:診斷精密度、假陰性和假陽性。CRP是目前研究最廣泛的急時相蛋白，盡管新的感染性標(biāo)志物不斷的出現(xiàn)，CRP的方便、簡單、快速和經(jīng)濟使其成為NICU首先指標(biāo)之一.新生兒血清CRP的升高代表內(nèi)源性合成的增加，因為通過胎盤CRP是極微量的。受到刺激后，肝臟立即開始合成CRP，在6h內(nèi)高于5mg/l，約在48h達到高峰。39CRP與新生兒敗血癥1區(qū)分新生兒感染CRP與新生兒敗血癥2對于臨床上早發(fā)性敗血癥的診斷，敏感性比特異性更為重要,因為非感染性嬰兒的不必要的治療的后果負擔(dān)的并發(fā)癥少于不治療的感染性兒童。

CRP升高并不是意味著發(fā)生了敗血癥，出生后會生理性升高或非感染狀態(tài)也會升高。疾病早期CRP升高即不能診斷也不能排除感染。40CRP與新生兒敗血癥2對于臨床上早發(fā)性CRP與新生兒敗血癥3Pourcyrousetal.在起病時、12h和24h進行動態(tài)CRP監(jiān)測。研究對象489例，其中187例為新生兒敗血癥(血培養(yǎng)陽性）年齡1D（60%）-191D（>1月的占13%）。敏感性(CUTOFF)起病時：55%、12h時：74%，24–48h敏感性升高。12h動態(tài)CRP74-98%單次71-94%然而，此時，大多數(shù)新生兒是無臨床癥狀或血培養(yǎng)為陰性。41CRP與新生兒敗血癥3PourcyrousCRP與新生兒敗血癥4Benitz早發(fā)性敗血癥（血培養(yǎng)診斷）診斷敏感性隨著時間的推移升高，而特異性降低：敗血癥靈敏度特異性發(fā)生時35%(30–41)90%(88–92)發(fā)生后8–24h79%(72–86)78%(76–81)發(fā)生后8–48h89%(81–94)74%(71–77)42CRP與新生兒敗血癥4BenitCRP與新生兒敗血癥5系列監(jiān)測CRP有利于排除新生兒細菌感染Philip等在新生兒早期，未感染者啟用抗生素時24–48h內(nèi)動態(tài)檢測CRP，其NPV99%。NPV：無病者/檢測陰性43CRP與新生兒敗血癥5系列監(jiān)測CRP有利于排CRP與新生兒敗血癥6治療效果的監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵參數(shù)感染兒系列CRP檢測抗生素有效治療時

：啟用抗生素后，CRP進一步上升，16h達峰值后連續(xù)下降。對60例早發(fā)性敗血癥的隊列研究停用抗生素的指針CRP水平重新恢復(fù)到正常值說明抗生素的治療持續(xù)時間已足夠。臨床癥狀改善和血培養(yǎng)陰性CRP并不是決定停止抗生素的唯一標(biāo)準44CRP與新生兒敗血癥6治療效果的監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)并CRP與新生兒敗血癥7CRP對病原菌反應(yīng)不同病原菌引起的敗血癥CRP水平變異范圍較大。1974年SabelandHanson埃希氏菌屬感染CRP升高明顯。In1993年,Pourcyrousetal.報告同樣的現(xiàn)象691例敗血癥嬰兒（0-191天），其中187例血培養(yǎng)陽性CRP高于約10mg/l時（174）。G-菌：92%G+菌：64%CRP異常者大腸桿菌：100%B鏈球菌：92%金黃色葡萄球菌：89%。凝固酶陰性葡萄球菌CRP水平較低（23mg/l）而金黃色葡萄球菌,B群鏈球菌和大腸埃希(51–58mg/l)較高。45CRP與新生兒敗血癥7CRP對病原菌反應(yīng)45CRP在細菌感染與病毒感染的診斷和鑒別在細菌感染的急性期，CRP顯著升高。革蘭陰性感染：CRP水平最高，有時高達500mg／L。革蘭陽性菌感染和寄生蟲感染：引起中等程度的反應(yīng)，典型的是在100mg／L左右。在病毒感染時CRP水平正?；蜉p微升高。引起的反應(yīng)最輕，CRP正常或輕度增高。腺病毒及某些皰疹病毒可造成較大的組織損傷使得CRP增高，通常不超過50mg/L，極少超過100mg/L。46CRP在細菌感染與病毒感染的診斷和鑒別在細菌感染的急性期，C3.4.1CRP與新生兒敗血癥CRP鑒別污染引起的血培養(yǎng)假陽性在174例單次培養(yǎng)的病例中48例CRP水平從發(fā)病到恢復(fù)時都保持在正常范圍內(nèi)在40例感染者（36例為G+菌，主要為D群鏈球菌、草綠色鏈球菌和

表皮葡萄球菌）未使用抗生素或未使用足夠的抗生素，這些病例臨床過程較平穩(wěn)。這些血培養(yǎng)陽性可能是由于污染引起的假陽性。

473.4.1CRP與新生兒敗血癥CRP鑒別污染引起的血培養(yǎng)假3.5非感染性CRP升高成人CRP改變與許多疾病有關(guān)：細菌、病毒、真菌感染燒傷、手術(shù)風(fēng)濕、腫瘤、脈管炎新生兒非感染性CRP研究雖多，尚未得到可靠的結(jié)論。最早期的研究1982年，100例非感染特護嬰中有11CRP水平高于20mg/l，其中8例嬰兒無論是否合并有并發(fā)癥(休克、胎糞吸入性肺炎、胎兒窘迫、母親發(fā)熱、PROM)沒有一個存在感染。

Forestetal.NICU,49例非感染的新生兒中有16例CRP升高在11-70mg/l之間。心室內(nèi)出血、吸入性肺炎、缺氧性腦病、呼吸性窘迫綜合癥、PROM、絨毛膜羊膜炎、短暫的呼吸急促。483.5非感染性CRP升高成人CRP改變與許多疾病有關(guān)：48非感染性CRP升高3早發(fā)性敗血癥特別是無癥狀者的鑒別診斷非常重要母親發(fā)熱和滯產(chǎn)（產(chǎn)程>24h）的產(chǎn)后24h的新生兒：CRP>12mg/l2004年，Mathaietal.[49]監(jiān)測了250例感染性和非感染性新生兒的CRP水平。出生時、24和48h時上述因素及其它母源性各父源性因素對CRP并無影響。Chiesaetal.[31]回歸分析監(jiān)測了134例嚴重感染性和非感染性新生兒的CRP水平足月新生兒<5分Apgar和PROM、PIH與CRP反應(yīng)相關(guān)。產(chǎn)程、產(chǎn)前甾類、抗生素的應(yīng)用等也有關(guān)。健康新生兒非感染狀態(tài)與CRP的關(guān)系方面的研究較少。Chiesaetal.[50]對正常新生兒組成性的正常CRP的影響因素進行了研究。出生后24h內(nèi)，148例CRP在非感染狀態(tài)時也會升高，但這不能證明此類CRP升高可以不使用抗生素。49非感染性CRP升高3早發(fā)性敗血癥特

3.5早產(chǎn)對感染時CRP反應(yīng)的影響

CRP對早產(chǎn)兒敗血癥診斷的敏感性低于足月兒348新生兒隊列研究中，KawamuraandNishida早產(chǎn)兒：61.5%足月兒：75%NICU敗血癥早產(chǎn)兒CRP升高，中位值和峰值低于足月兒42例培養(yǎng)陽性或可疑敗血癥的新生兒隊列研究，Doellneretal.≤34周出生的嬰兒：medianCRP0mg/l；peak15mg/l≥35周出生的嬰兒：medianCRP18mg/l；peak52mg/l.感染的新生兒，早產(chǎn)兒CRP反應(yīng)低于足月兒早產(chǎn)兒：中位值9mg/l；靈敏度53%；曲線下面積0.799；足月兒：中位值18.5mg/l；靈敏度86%；曲線下面積0.890；503.5早產(chǎn)對感染時CRP反應(yīng)的影響CRP對早產(chǎn)兒敗血3.6生長發(fā)育對CRP反應(yīng)的影響孕齡、出生體重與CRP的關(guān)系出生體重是影響高敏CRP獨立因素

2002年,110例非感染癥狀的出生48h內(nèi)的新生兒的隊列研究，Ishibashietal.2011年，499出生3天內(nèi)的非感染NICU住院新生兒早產(chǎn)兒0.52mg/l足月兒2mg/l)早產(chǎn)是影響CRP的獨立因素Chiesaetal.421例出生4-5天健康的新生兒早產(chǎn)兒CRP反應(yīng)短、低于足月兒。

CRP平均每周升高6%，每100g出生體重升高2.4%。513.6生長發(fā)育對CRP反應(yīng)的影響孕齡、出生體重與CRP的3.7生長發(fā)育對CRP反應(yīng)的影響出生前的生長和新生兒的發(fā)育是一個復(fù)雜的過程。孕齡對CRP有影響研究很少越來越多的研究證明早產(chǎn)和足月產(chǎn)新生兒及低體重兒的高體重兒之間CRP顯著不同。免疫系統(tǒng)器官的不成熟到成熟的發(fā)育可能是非感染新生兒和感染性新生兒CRP反應(yīng)不同的原因。新生兒CRP參考區(qū)間的評估將提高對早產(chǎn)兒疾病診斷的準確性。523.7生長發(fā)育對CRP反應(yīng)的影響出生前的生長和新生兒的發(fā)3.8CRP參考區(qū)間探討新生兒期的早期階段，許多生理和代謝與其后的生長發(fā)育過程是不同的，這些改變也影響許多實驗室的參數(shù)的參考區(qū)間和血清動力學(xué)?？煽康膮⒖紖^(qū)間對得到有效的診斷準確性是至關(guān)重要的。健康新生兒參考上限的研究較少，樣本量都較小，也應(yīng)考慮到出生不同年齡段。出生1月內(nèi)的正常新生兒CRP為5mg/l(97.5百分位)。報道16例，In1984,Guttebergetal.新生兒研究其CRP<10mg/l（隨訪到18周）68例隊列研究，F(xiàn)orestetal.12h和24h的新生兒CRP<10mg/l(95百分位的)。38例產(chǎn)后,In1992,Schouten-VanMeeterenetal.存在的不足方法學(xué)的誤差外只有部分有隨訪資料部分健康的新生兒，后期出現(xiàn)不適。533.8CRP參考區(qū)間探討新生兒期的早期階段，許多生理和

CRP參考區(qū)間探討2Cutoff1.5-20mg/lCutoff的范圍、特異性和敏感性范圍很寬。第一天的生理上限10mg/l1987年由MathersandPohlandt建立的。10年后，Benitzetal用1002例可疑早發(fā)性敗血癥對些界值進行了驗證，證實此界值為一合適的閾值，超過此閾值可作為是異常的CRP升高。目前大多研究者延用。54CRP參考區(qū)間探討2Cutoff54CRP參考區(qū)間探討3產(chǎn)后3天內(nèi)的動力學(xué)出生后數(shù)天內(nèi)非感染性升高主要來自于分娩的壓力。出生24h后CRP明顯高于出生時(p<0.001)此后在三天內(nèi)CRP基本維持不變1993,K??p?andKoistinen產(chǎn)后2天內(nèi)的動力學(xué)0h5.0mg/l24h14.0mg/l48h9.7mg/l早產(chǎn)兒和足月兒產(chǎn)后參考區(qū)間峰值早產(chǎn)兒11mg/l足月兒13mg/l2011,Chiesaetal.這個研究為一靜態(tài)的結(jié)果，不能反應(yīng)其動態(tài)生理狀況。然而,這些研究

仍需要獨立的病例隊列研究來驗證。55CRP參考區(qū)間探討3產(chǎn)后3天內(nèi)的CRP參考范圍中值成人和兒童0.068～8.2mg/L0.58mg/L新生兒，臍血≤0.6mg/L出生后第4天至1個月的嬰兒≤1.6mg/L分娩母親≤47mg/L參考范圍CRP參考區(qū)間探討456CRP參考范圍中值成人和兒童0.068～8.2mg/L0.CRP正常值分析5所有年齡: <6mg/L (meanbelow1mg/L)Ref.24-25

新生兒: <3.2mg/L (mean0.32mg/L)

兒童: <2.2mg/L (mean0.16mg/L)

男性: <5.2mg/L (mean0.55mg/L)

女性: <4.6mg/L (mean0.42mg/L)

吸煙者: median11.5mg/L Ref.2孕婦: <20mg/L Ref.79,82(referencesfromthebooklet:“C-reactiveproteininclinicalpractice”)57CRP正常值分析5所有年齡: <63.9CRP與新舊感染標(biāo)志

對于早發(fā)性敗血癥來說，CRP缺陷是：診斷敏感性較低CRP在感染發(fā)生后10–12h才可發(fā)生明顯的改變.在感染級聯(lián)反應(yīng)的早期，激活的巨噬細胞釋放促炎癥因子和生長因子。其中重要的因子有IL-6,IL-8,andTNF-γ583.9CRP與新舊感染標(biāo)志對于早發(fā)性敗血癥來說，CRPCRP與新舊感染標(biāo)志2

IL-6在細菌入侵時快速升高，在敗血病癥的早期診斷敏感性高敏感性外周血80–100%臍血87–100%IL-6半衰期短血清水平很快轉(zhuǎn)為正常，甚至在感染持續(xù)存在時。ChiricoandLoda：臨床癥狀和/或培養(yǎng)陽性的感染NICU新生兒：IL-6持續(xù)升高。Paneroetal.出生48h內(nèi)IL-6濃度為孕周依賴性的35–36WK出生的新生兒IL-6高于36-37WK出生的。Chiesaetal.59CRP與新舊感染標(biāo)志2IL-65CRP與新舊感染標(biāo)志3IL-8andTNF-γ特點和動力學(xué)同IL-6IL-8為孕周依賴性的IL-8診斷效率準確，敏感性為69–100%TNF-γ診斷效率比IL-6orIL-8差60CRP與新舊感染標(biāo)志3IL-8andTCRP與新舊感染標(biāo)志4PCT為一個急時相蛋白，與內(nèi)毒素作用后4h升高，6-8h達到高峰.診斷早發(fā)性敗血癥敏感性76%(68–82)特異性76%(60–87).Inarecentmeta-analysis指導(dǎo)抗生素治療--可疑早發(fā)性敗血癥新生兒72h內(nèi)及時使用抗生素的比例研究組45%對照組18%前瞻性隨機研究Stockeretal.61CRP與新舊感染標(biāo)志4PCT61CRP與新舊感染標(biāo)志5

白細胞特異表面抗原細菌或其細胞產(chǎn)物刺激使炎癥細胞激活時，可大量釋放白細胞表面抗原(分化抗原),0.05ml全血即可用于檢測CD。新生兒敗血癥最有效CD標(biāo)志：中性粒細胞的CD11b和CD64。CD11b在炎癥細胞與細菌和內(nèi)毒素接觸的幾分鐘內(nèi)CD11b表達量明顯升高。早發(fā)性敗血癥的診斷敏感性：86–100[5,59]。CD64早發(fā)性敗血癥的診斷敏感性：78-96%NPV89-97%。不足：需要復(fù)雜的儀器、標(biāo)本需要快速處理以免中性粒細胞凋亡或表面抗原減低。62CRP與新舊感染標(biāo)志5白細胞特異表面抗原CRP與新舊感染標(biāo)志6新感染標(biāo)志研究結(jié)果較好，但由于體格昂貴樣本采集合適時間的限制復(fù)雜的檢測方法TAT試驗的可靠性研究的樣本量較小缺乏參考區(qū)間限制了大多數(shù)生物標(biāo)志的臨床應(yīng)用價值.63CRP與新舊感染標(biāo)志6新感染標(biāo)志研究結(jié)果CRP與新舊感染標(biāo)志7傳統(tǒng)的感染參數(shù)--血液學(xué)指標(biāo)如白細胞、中性粒細胞計數(shù)常常用于新生兒感染的輔助診斷。參考區(qū)間和診斷的準確性的研究結(jié)果變異范圍較大出生后72h內(nèi)，當(dāng)WBC和NC低時，感染的可能性增高,且隨年齡增加。近7萬的癥狀和高風(fēng)險的新生兒的研究：WBC和NCAUR：出生后1h：0.52and0.55;出生后4h：0.87和0.85。64CRP與新舊感染標(biāo)志7傳統(tǒng)的感染參數(shù)-CRP與新舊感染標(biāo)志83.4新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準（Rodwell標(biāo)準）：滿足以下三條或三條以上者I/T>0.16I/M≥0.3WBC≤5或＞25*109/LNC＜7.5＞14.5*109/LI＞1.4*109/LNC退行性變血小板≤150*109/L

（I=幼稚粒細胞，M=成熟粒細胞，T=粒細胞總數(shù)）65CRP與新舊感染標(biāo)志83.4新生兒敗血癥的診斷標(biāo)CRP與新舊感染標(biāo)志8臨床診斷敗血癥：①具有敗血癥的臨床表現(xiàn)，白細胞總數(shù)20×109／L，或桿狀核細胞≥20%中性粒細胞總數(shù)。②具有易發(fā)生敗血癥的病史及臨床表現(xiàn)，C-反應(yīng)蛋白明顯增高，而無肺炎等其他可使C-反應(yīng)蛋白增高的疾患存在。幼稚/中性粒細胞比值升高與新生兒敗血癥密切相關(guān)但其對早發(fā)性感染診斷準確性變異范圍也很寬

。且其結(jié)果受觀察者主觀影響，重復(fù)性差。66CRP與新舊感染標(biāo)志8臨床診斷敗血癥：6CRP與新舊感染標(biāo)志9CRP與新感染標(biāo)志的聯(lián)合作用目前，尚無一個診斷標(biāo)志物的敏感性和特異性能獨立用于臨床表現(xiàn)而決定是否停用抗生素。聯(lián)合多標(biāo)志物進一步改善其鑒別感染的準確性仍是我們努力的方向。CRP聯(lián)合一些新的標(biāo)志物如細胞因子、表面抗原分子和其它急時相反應(yīng)為感染的判斷帶來了希望。

特別是聯(lián)合早期敏感指標(biāo)PCTIL-6IL-8CD11bCD64使敏感性增加到90和100%(seetable

2).DiagnosticaccuracyofCRPincombinationwithIL-6(pg/ml),IL-8(pg/ml),PCT(ng/ml),andCD64表67CRP與新舊感染標(biāo)志9CRP與新感染標(biāo)3.10CRP應(yīng)用總結(jié)WhatIsAlreadyKnown?感染性炎癥反應(yīng)時，肝臟合成CPR延遲使其預(yù)測早發(fā)性敗血病的敏感性降低。推薦：在臨床癥狀后24–48h連續(xù)檢測CRP可明顯改善其診斷的準確性。CRP監(jiān)測療效和排除感染的作用較好。在抗菌治療后24–48h，重復(fù)檢測CRP，其NPR為99%，可準確地鑒別非感染的新生兒。但，臨床癥狀和診斷金標(biāo)準-培養(yǎng)仍是不可替代的方法出生后3天內(nèi)，CRP生理性的升高。此動力學(xué)變化和母親及圍產(chǎn)期因素影響健康新生兒的CRP的生理水平。此外非感染性混雜因素如胎糞吸入綜合癥和圍產(chǎn)期母親危險狀態(tài)使高風(fēng)險或癥狀性新生兒CRP升高，這些干擾影響CRP對敗血癥的診斷效率。683.10CRP應(yīng)用總結(jié)WhatIsAlreadyKConclusion2

WhatIsNew?許多研究證明低水平CRP動態(tài)的改變與孕齡有關(guān)。感染時早產(chǎn)兒CRP低于足月兒。正常新生兒、癥狀和高風(fēng)險兒非感染性CRP升高推薦作為抗菌素停用和繼續(xù)使用的標(biāo)志仍需要進一步的研究。目前最常用的cutoff值是10mg/l（未考慮孕齡和新生兒年齡）因出生3天內(nèi)CRP生理性改變和孕齡對感染時CRP的影響，推薦建立動態(tài)的參考區(qū)間。聯(lián)合其它炎癥標(biāo)志物時，CRP診斷早發(fā)性敗血癥的靈敏度高。PCTIL-6IL-869Conclusion2Conclusion3

CRP是新生兒細菌感染最有效、研究最多和最常用的實驗室指標(biāo)，盡管新的感染指標(biāo)不斷出現(xiàn)，其仍然是診斷新生兒早發(fā)性敗血癥最重要的指標(biāo)。CRP比其它新的標(biāo)志物更加安全可靠由于其性質(zhì)和局限性得到了廣泛和深入研究感染時孕齡對CRP動力學(xué)的影響，非感染性混雜因素，以及動態(tài)的和孕齡依賴的參考區(qū)間等仍需要進一步的研究。70Conclusion3Conclusion4篩選試驗—炎癥標(biāo)志物forinfectiousandinflammatorydiseases.Rapid,markedincreasesinCRPoccurwithinflammation,infection,traumaandtissuenecrosis,malignancies,andautoimmunedisorders.supportforthepresenceofaninflammatorydisease,suchasrheumatoidarthritis,polymyalgia,rheumaticaorgiant-cellarteritis.不能用于特定疾病的診斷71Conclusio

Conclusion5CRP合成的影響因素肝衰竭激素分泌不足可影響CRP的合成其它因素？有助于對病程和療效的監(jiān)測72Conclusion5C

Conclusion6兒科以下疾病中CRP的應(yīng)用為：新生兒濃毒血癥:出生3天前CRP＞10mg/L表示感染.CRP在24h內(nèi)沒有超過10mg/L，多無新生兒感染.小兒發(fā)熱:患病超過12h，CRP顯著＞40mg/L，ESR顯著＞30mm/h，應(yīng)關(guān)注為細菌性感染。腦膜炎:CRP＞20mg/L提示為細菌感染的可能；＞100mg/L時具有細菌感染診斷價值。結(jié)腦CRP在20-60mg/L。成功的治療可使CRP在一周內(nèi)降至正常。

73Conclusion

Conclusion7肺炎:CRP＞100mg/L，強烈提示細菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎;典型的病毒性肺炎不會超過50mg/L。

心血管病，在痛疼開始后數(shù)小時內(nèi)，CRP升高，

3-4d達高峰，在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。74Conclusion7肺

Conclusion8胎膜早破/宮內(nèi)感染胎膜早破時，如母親CRP在產(chǎn)前6-19h超過50mg/L可作為出現(xiàn)AIS的標(biāo)準產(chǎn)后第一天出現(xiàn)AIS的CRP將比正常分娩時高出2～3倍。CRP值升高,配合臨床體征,有助診斷盆腔炎和子宮附件炎。盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性。75Conclusion8胎膜早Conclusion9正常人血清<10

mg/L,隨年齡輕微升高明顯升高出生第一天(>10

mg/L)懷孕期間CRP水平增高，妊娠晚期(40

mg/L)，分娩時達20mg/L輕度炎癥和病毒感染(10–40

mg/L)活動性炎癥和細菌感染(40–200

mg/L)嚴重細菌感染和燒傷(>200

mg/L).76Conclusion7777PRRs—模式識別受體Patternrecognitionreceptors(PRRs)areaprimitivepartoftheimmunesystem.Theyareproteinsexpressedbycellsoftheinnateimmunesystemtoidentify

pathogen-associatedmolecularpatterns(PAMPs),whichareassociatedwithmicrobialpathogensorcellularstress,damage-associatedmolecularpatterns(DAMPs),whichareassociatedwithcellcomponentsreleasedduringcelldamage.becausetheyareanearlypartoftheimmunesystemtoevolve,beforeadaptiveimmunity.Theyarealsocalledpathogenrecognitionreceptors;andprimitivepatternrecognitionreceptors78PRRs—模式識別受體Patternrecognitioncomplementsystem-補休系統(tǒng)Thecomplementsystemhelpsor“complements”theabilityofantibodiesandphagocyticcellstoclearpathogensfromanorganism79complementsystem-補休系統(tǒng)Thecomp

現(xiàn)在仍有不少人將炎癥與感染相混淆。炎癥是指人體組織或器官對有害刺激或損傷所產(chǎn)生的一種防御反應(yīng)感染只是炎癥的一種，是專指細菌、病毒、寄生蟲等致病微生物引起的炎癥。而其中細菌引起的感染又只是微生物感染的一部分。炎癥發(fā)生時，可用抗炎藥物以抑制過于強烈的炎癥反應(yīng)，減輕發(fā)熱疼痛癥狀，防止功能障礙等不良反應(yīng)的發(fā)生。常用的抗炎藥物有阿司匹林、消炎痛、保泰松以及糖皮質(zhì)激素，如可的松、氫化可的松、強的松等?？垢腥緞t是應(yīng)用抗細菌藥、抗病毒藥或抗寄生蟲藥來對抗細菌、病毒或寄生蟲，防止其對人體造成危害。（炎癥≠感染）80現(xiàn)在仍有不少人將炎癥與感染相混淆。（炎癥≠感染）80二、CRP與超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）由于檢驗技術(shù)的發(fā)展，我們能夠準確測定極低濃度的“C反應(yīng)蛋白（CRP）”，通常把范圍在0-8mg/L范圍內(nèi)的“C反應(yīng)蛋白”稱作為“超敏C反應(yīng)蛋白或高靈敏度CRP（hsCRP）”。一般的“C反應(yīng)蛋白（CRP）”最低檢測限<3mg/L，而“超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）”檢測則可準確給出從0.15-8.0mg/L定量值。81二、CRP與超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）由于檢驗技術(shù)的發(fā)展CRP在婦兒疾病中的臨床應(yīng)用主講：楊紅玲82CRP在婦兒疾病中的臨床應(yīng)用主講：楊紅玲1主要內(nèi)容CRP的病理生理作用2臨床意義1CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用3CRP在婦兒中心臨床應(yīng)用情況簡介483主要內(nèi)容CRP的病理生理作用2臨床意義1CRP在婦兒疾病中的一、臨床意義臨床意義簡介11.CRP的臨床意義概述2.CRP在心肌梗塞危險性評估應(yīng)用3.CRP在心血管首發(fā)事件的預(yù)測應(yīng)用4.CRP與癌變84一、臨床意義臨床意義簡介11.CRP1.1臨床意義概述心血管疾病CRPlevelisanindependentriskfactorforatheroscleroticdisease.PatientswithhighCRPconcentrationsaremorelikelytodevelopstroke,myocardialinfarction,andsevereperipheralvasculardisease.自身免疫性疾?。篠cleroderma（硬皮癥）,polymyositis(多肌炎),anddermatomyositis（皮肌炎)多無反應(yīng)。

SLE也不升高，但損害致漿膜炎或滑膜炎時CRP升高。感染：851.1臨床意義概述心血管疾病41.1.1RoleincardiovasculardiseaseCRP基礎(chǔ)水平較高的個體以下疾病風(fēng)險升高：DiabeteshypertensioncardiovasculardiseaseCRP加劇局部缺血呈補體依賴的模式。食用反式脂肪與CRP的關(guān)系對700護士的研究發(fā)現(xiàn)，73%高攝入者

的CRP高于低攝入者。861.1.1Roleincardiovasculard1.2CRP在心肌梗塞危險性評估應(yīng)用：C反應(yīng)蛋白含量>2.1mg/L者與<1mg/L者比較將來發(fā)生心肌梗塞的危險性為后者的2.9倍；發(fā)生缺血性中風(fēng)的危險性為后者的1.9倍；發(fā)生外周動脈血管性疾病的危險性為后者的4.1倍。超敏CRP（膠乳顆粒增強試驗）檢測，正常人CRP參考范圍是≤1mg/L,多次測試CRP≥2-3mg/L提示存在動脈硬化危險。871.2CRP在心肌梗塞危險性評估應(yīng)用：61.2.1CRP與心肌梗塞危險性評估圖解：881.2.1CRP與心肌梗塞危險性評估圖解：71.3CRP在心血管首發(fā)事件的預(yù)測應(yīng)用用“hs-CRP”評估患心腦血管疾病的危險性

<1.0mg/L為低危險性1.0-3.0mg/L為中度危險性

>3.0mg/L為高度危險性>10mg/L可能存在其他感染（細菌或病毒感染）891.3CRP在心血管首發(fā)事件的預(yù)測應(yīng)用用“hs-CRP”評1.3.1CRP在心血管疾病的應(yīng)用建議建議一：用于心血管疾病危險性評估時,hsCRP＜1.0mg/L為低危險性；1.0-3.0mg/L為中度危險性，＞3.0mg/L為高度危險性。如果hsCRP＞10.0mg/L，這表明可能存在其他炎癥，應(yīng)在其他炎癥控制以后重新采集標(biāo)本檢測。建議二：由于健康人體內(nèi)的CRP水平通常＜3mg/L,因此篩查一定要使用高敏感的檢測方法（highsensitiveCRP，hsCRP)即檢測方法應(yīng)具有能檢測到≤0.3mg/L的CRP的能力?！豆跔顒用}疾病和心力衰竭時心臟標(biāo)志物臨床檢測應(yīng)用建議》中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2006年9月第29卷第9期以上為I級建議。(I級為有充分證據(jù)并得到一致公認)901.3.1CRP在心血管疾病的應(yīng)用建議建議一：用于心血管

1.3.2CRP在心臟疾病診斷的應(yīng)用CRP可作為心臟疾病的風(fēng)險的篩選因子。血管壁白細胞的侵入和炎癥引起動脈損傷CRP是炎癥和感染的標(biāo)志許多原因會引起CRP的升高，所以不可作為特異性的預(yù)測因子對于不穩(wěn)定性心絞痛者高于2.4

mg/L個體其風(fēng)險是低于1

mg/L個體的2倍（此不適用于普通的個體）。911.3.2CRP在心臟疾病診斷的應(yīng)用CRP可作為心臟疾病1.3.3降CRP治療動物試驗表明抑制CRP可安全有效地治療心梗和腦梗。他汀類藥物可降低CRP水平但隨后的研究未得出此結(jié)論.921.3.3降CRP治療動物試驗表明111.4Roleincancer炎癥與癌癥的關(guān)系尚不清楚，有些器官長期慢性炎癥會增加癌變的風(fēng)險。CRP(P<0.05)結(jié)腸癌

：2.69mg/L非結(jié)腸癌：1.97mg/L抗炎癥藥物能降低結(jié)腸癌的風(fēng)險931.4Roleincancer炎癥與癌癥的關(guān)系尚不清二、CRP的病理生理作用CRP的病理生理作用21.CRP的簡述2.CRP的功能3CRP病理生理功能4.CRP反應(yīng)因子----致炎因子5.CRP急時相反應(yīng)時的動力學(xué)94二、CRP的病理生理作用CRP的病理生理作用21.CRP簡述1930年由Tiller和Francis首先在急性肺炎病人血液中發(fā)現(xiàn)的急性相蛋白，因其和肺炎球菌的C多糖相結(jié)合而得名。C-reactiveprotein(CRP)isaprotienfoundinthebloodCRPissynthesizedbytheliverinresponsetofactorsreleasedbyfatcells(adipocytes)riseinresponsetoinflammation951.CRP簡述142.CRP的功能962.CRP的功能153.病理生理功能CRP作為抗感染的早期防御體系，在先天性免疫系統(tǒng)扮演重要角色。CRP是最早發(fā)現(xiàn)的模式識別受體(PRR）作用：1.促進補體和外來細胞損傷的細胞結(jié)合

2.增強巨噬細胞的吞噬作用，清除壞死和凋亡的細胞973.病理生理功能CRP作為抗感染的早期防御體系，在先天性免疫②①bindIL-6viatheC1Qcomplex

deadcellsdyingcellsdamagedcellssometypesofbacteriaactivatethecomplementsystem3.1促進補體和外來細胞損傷的細胞結(jié)合98②①bindIL-6viatheC1Qcomplex3.2急時相反應(yīng)的形成的原因急時相反應(yīng)的形成的原因(各種急慢性炎癥狀態(tài))：Infections：bacterial,viral,orfungalDiseases：rheumaticandotherinflammatoryMalignancytissueinjuryornecrosis993.2急時相反應(yīng)的形成的原因急時相反應(yīng)的形成的原因(各種急慢4.CRP反應(yīng)因子----致炎因子1004.CRP反應(yīng)因子----致炎因子1910120出現(xiàn)急時相反應(yīng)時在急性損傷時2h內(nèi)快速升高，在24-48h內(nèi)達高峰。

在急性炎癥如感染時可升高達50,000倍。當(dāng)引起急性反應(yīng)因子消除后CRP半衰期短(18h)，迅速下降

5.CRP在急時相反應(yīng)時的動力學(xué)102出現(xiàn)急時相反應(yīng)時5.CRP在急時相反應(yīng)時的動力學(xué)215.1急時相反應(yīng)時CRP、纖維蛋白原、血沉和白蛋白的變化

CRP優(yōu)點：CRP更敏感更準確反應(yīng)機體的急時相狀態(tài)。CRP半衰期短而恒定。

CRP水平與引起反應(yīng)的因子產(chǎn)生速度和嚴重性有關(guān)。在反應(yīng)的初期24h內(nèi)，ESR正常，而CRP升高。對治療的反應(yīng)，CRP恢復(fù)正常的速度快于ESR。1035.1急時相反應(yīng)時CRP、纖維蛋白原、血沉和白蛋白的變化三、CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用31.CRP在婦女兒童疾病中的主要應(yīng)用2.CRP與胎膜早破-絨毛膜羊膜炎及早發(fā)性新生兒感染3.CRP與支氣管炎4.CRP與兒童嚴重感染5.CRP與新生兒敗血癥6.CRP的幾個影響因素7.CRP正常值與參考區(qū)間分析8.CRP與新舊感染標(biāo)志9.CRP應(yīng)用總結(jié)104三、CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用CRP在婦兒疾病中的應(yīng)用31.3CRP在婦女兒童疾病中的主要應(yīng)用血常規(guī)+CRP檢測鑒別細菌感染和病毒感染門診兒童半數(shù)以上為上呼吸道感染、（支氣管）肺炎、氣管炎、支氣管炎、扁桃腺炎、口腔炎、咽炎、咽峽炎、急性（胃）腸炎、中耳炎、發(fā)熱查因等。住院兒童多為先天性心臟病等心血管疾病、腦炎、肺炎、顱內(nèi)感染等。新生兒感染絨毛膜羊膜炎1053CRP在婦女兒童疾病中的主要應(yīng)用血常規(guī)+CRP檢測鑒別3.1胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染胎膜早破性發(fā)生率：8%37wk前：3%37wk后：15%胎膜早破危及母子的安全：絨毛膜羊膜炎早發(fā)性新生兒感染產(chǎn)科管理的困難

新生兒病死率升高感染預(yù)測具有重要意義1063.1胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染胎膜早破性發(fā)生胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染2目前尚無PROM診療指南目前無預(yù)測早發(fā)性新生兒感染和絨毛膜羊膜炎的產(chǎn)前標(biāo)志物僅依靠PROM時的妊周治療積極主動的處理：在PROM（≥34wk）12h內(nèi)分娩，是防止感染（早發(fā)性新生兒感染和絨毛膜羊膜炎）有效方法。107胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染2目前尚無PROM胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染3≥34wk感染性標(biāo)志物的監(jiān)測有益于鑒別不需要積極的處理的胎膜早破孕婦，從而可安全地延長妊娠時間，甚至到自然生產(chǎn)。早發(fā)性新生兒感染（EONI）定義為：出生后72h內(nèi)診斷的新生兒感染血培養(yǎng)陽性或CSF培養(yǎng)陽性伴臨床體癥?？梢傻男律鷥焊腥径x為臨床體癥和CRP≥10mg/L.最后的確診：通過對實驗室和臨床標(biāo)志物重新評估來最后確定。108胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染3≥34wk胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染4絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準：孕婦：T>37.8℃排除泌尿系、呼吸系統(tǒng)或其它局部性感染。加上以下任何二點:子宮壓痛羊水惡臭母親心動過快>120/min胎兒心動過快>160/min109胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染4絨毛膜羊膜炎的診圖示一、<34weeksofgestation110圖示一、<34weeksofgestation29apredictionmodelasfollows:logit(predictedprobabilityofinfantwithEONI)=-4.047+0.055*CRP+0.013*[(WBCcount/10000)^7.6354-1.660圖示二111apredictionmodelasfollows:圖示三112圖示三31胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染圖示四

113胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染圖示四32胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染5aCRP≥5mg/L對EONI預(yù)測敏感性高常規(guī)檢測CRP可用于高風(fēng)險早發(fā)性感染新生兒的篩選。監(jiān)測CRP：215孕婦(54%)采取了積極的處理，包括16例嬰兒為EONI.余184孕婦在72h內(nèi)自然分娩，僅1例發(fā)生EONI結(jié)果證明母親血清CRP是可用于判斷PROM是否進行積極處理的可靠的方法，此對于有剖腹產(chǎn)史者、臀先露、或近足月時的PROM特別有益。CRP可用于指導(dǎo)≥34wk時的PROM處理，但仍需要隨機比對臨床試驗進行驗證。114胎膜早破-絨毛膜羊膜炎和早發(fā)性新生兒感染5aCRP≥3.2CRP與支氣管炎支氣管炎是2歲以內(nèi)兒童的常見疾病75%由呼吸道病毒引起下呼吸道病毒感染是合并細菌感染的高風(fēng)險因素（33-44%，60%）如無合并細菌感染的證據(jù)，不推薦使用抗生素使用抗生素率：28-62%(美國)1153.2CRP與支氣管炎支氣管炎是2歲以內(nèi)兒童的常見疾病34CRP與支氣管炎2

Group1(細菌培養(yǎng)+)Group2(細菌培養(yǎng)-)p

n=29n=20WBC(*109/L)13.15±4.5514.34±8.920.52CRP(mg/L)1.55±2.870.46±0.550.10CRP≥1.1mg/L可作為混合性感染的標(biāo)志

83%co-infection，17%誤判。Spe:0.90;Sen:0.34+LR:3.45;-LR:0.73

CRP≥1.1mg/L時，應(yīng)高度懷疑存在混合性感染;為避免濫用抗生素，支氣管抽吸物的細菌學(xué)檢查還是不可缺少的依據(jù)。116CRP與支氣管炎2Gro3.3CRP與兒童嚴重感染(SBI)定義：腦膜炎和肺炎Figure3.ROCcurveofCRP,PCT,s-TREM-1,CD163andHMGB1asmarkersofSBIAUC:CRP：0.81PCT：0.86CRPPCT1173.3CRP與兒童嚴重感染(SBI)定義：腦膜炎和肺炎CRP與兒童嚴重感染(SBI)2SBI常見病因肺炎(n=230,61%),meningitidis(n=17,4.5%),H.influenzae（n=20，4.2%)，沙門菌亞屬腸炎（2.9%)，無病原菌(26%)118CRP與兒童嚴重感染(SBI)2373.4CRP與新生兒敗血癥盡管新兒生監(jiān)護的取得了長足的進步，早發(fā)性敗血癥仍然是嚴重和危及生命的疾病極低體重兒的死亡率約1.5%to40%新生兒敗血癥表現(xiàn)不明顯，非特異性，難以與多種非感染疾病區(qū)分，如呼吸性窘迫綜合癥。對伴感染樣癥狀的新生兒經(jīng)驗性抗生素治療弊端藥物負作用醫(yī)源性并發(fā)癥耐藥菌珠增加1193.4CRP與新生兒敗血癥盡管新兒生監(jiān)護的取得了長足的進步

CRP與新生兒敗血癥1區(qū)分新生兒感染與非感染，特別是疾病的早期階段的快速診斷試驗的研究成為熱門敗血癥標(biāo)志物出現(xiàn)進一步完善了臨床表現(xiàn)和風(fēng)險因素對新生兒敗血癥的評估目前尚無任何可靠的試驗性能達到臨床診斷要求:診斷精密度、假陰性和假陽性。CRP是目前研究最廣泛的急時相蛋白，盡管新的感染性標(biāo)志物不斷的出現(xiàn)，CRP的方便、簡單、快速和經(jīng)濟使其成為NICU首先指標(biāo)之一.新生兒血清CRP的升高代表內(nèi)源性合成的增加，因為通過胎盤CRP是極微量的。受到刺激后，肝臟立即開始合成CRP，在6h內(nèi)高于5mg/l，約在48h達到高峰。120CRP與新生兒敗血癥1區(qū)分新生兒感染CRP與新生兒敗血癥2對于臨床上早發(fā)性敗血癥的診斷，敏感性比特異性更為重要,因為非感染性嬰兒的不必要的治療的后果負擔(dān)的并發(fā)癥少于不治療的感染性兒童。

CRP升高并不是意味著發(fā)生了敗血癥，出生后會生理性升高或非感染狀態(tài)也會升高。疾病早期CRP升高即不能診斷也不能排除感染。121CRP與新生兒敗血癥2對于臨床上早發(fā)性CRP與新生兒敗血癥3Pourcyrousetal.在起病時、12h和24h進行動態(tài)CRP監(jiān)測。研究對象489例，其中187例為新生兒敗血癥(血培養(yǎng)陽性）年齡1D（60%）-191D（>1月的占13%）。敏感性(CUTOFF)起病時：55%、12h時：74%，24–48h敏感性升高。12h動態(tài)CRP74-98%單次71-94%然而，此時，大多數(shù)新生兒是無臨床癥狀或血培養(yǎng)為陰性。122CRP與新生兒敗血癥3PourcyrousCRP與新生兒敗血癥4Benitz早發(fā)性敗血癥（血培養(yǎng)診斷）診斷敏感性隨著時間的推移升高，而特異性降低：敗血癥靈敏度特異性發(fā)生時35%(30–41)90%(88–92)發(fā)生后8–24h79%(72–86)78%(76–81)發(fā)生后8–48h89%(81–94)74%(71–77)123CRP與新生兒敗血癥4BenitCRP與新生兒敗血癥5系列監(jiān)測CRP有利于排除新生兒細菌感染Philip等在新生兒早期，未感染者啟用抗生素時24–48h內(nèi)動態(tài)檢測CRP，其NPV99%。NPV：無病者/檢測陰性124CRP與新生兒敗血癥5系列監(jiān)測CRP有利于排CRP與新生兒敗血癥6治療效果的監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵參數(shù)感染兒系列CRP檢測抗生素有效治療時

：啟用抗生素后，CRP進一步上升，16h達峰值后連續(xù)下降。對60例早發(fā)性敗血癥的隊列研究停用抗生素的指針CRP水平重新恢復(fù)到正常值說明抗生素的治療持續(xù)時間已足夠。臨床癥狀改善和血培養(yǎng)陰性CRP并不是決定停止抗生素的唯一標(biāo)準125CRP與新生兒敗血癥6治療效果的監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)并CRP與新生兒敗血癥7CRP對病原菌反應(yīng)不同病原菌引起的敗血癥CRP水平變異范圍較大。1974年SabelandHanson埃希氏菌屬感染CRP升高明顯。In1993年,Pourcyrousetal.報告同樣的現(xiàn)象691例敗血癥嬰兒（0-191天），其中187例血培養(yǎng)陽性CRP高于約10mg/l時（174）。G-菌：92%G+菌：64%CRP異常者大腸桿菌：100%B鏈球菌：92%金黃色葡萄球菌：89%。凝固酶陰性葡萄球菌CRP水平較低（23mg/l）而金黃色葡萄球菌,B群鏈球菌和大腸埃希(51–58mg/l)較高。126CRP與新生兒敗血癥7CRP對病原菌反應(yīng)45CRP在細菌感染與病毒感染的診斷和鑒別在細菌感染的急性期，CRP顯著升高。革蘭陰性感染：CRP水平最高，有時高達500mg／L。