產(chǎn)科失血性休克4課件

產(chǎn)科失血性休克產(chǎn)科失血性休克流行病學(xué)評(píng)價(jià)致死率是衡量社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的硬指標(biāo)。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家有良好的保障和急救體系,已基本消除因此病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡。發(fā)展中國(guó)家：產(chǎn)科第一死亡原因,呈升高趨勢(shì)。我國(guó)：

a.院內(nèi)發(fā)生基本都能存活。

b.院外發(fā)生或偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)院發(fā)生的仍有較高死亡率－－基于產(chǎn)科出血特殊性。流行病學(xué)評(píng)價(jià)致死率是衡量社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的硬指標(biāo)。有利條件病人年青，體質(zhì)一般較好病變多局限于生殖器官及其相鄰,便于去除病因，預(yù)后常常良好．孕產(chǎn)婦的循環(huán)血量和血管外液量顯著高于妊娠期，孕期血容量增加，孕產(chǎn)期凝血功能亢進(jìn)，胎盤(pán)分泌激素等，使孕產(chǎn)婦對(duì)失血的耐受力增強(qiáng)，為控制、糾正休克提供了有利條件．產(chǎn)科失血性休克特點(diǎn)有利條件病人年青，病變多局限于生殖器官及其相鄰,孕產(chǎn)婦的不利條件

孕期盆腔血液充盈，血竇怒張，血流緩慢，血液淤滯，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，極易發(fā)生DIC，加重休克易因胎膜早破，胎盤(pán)殘留等造成感染出血快、多，不易準(zhǔn)確估計(jì)出血量孕婦耐受好，早期癥狀不明顯不利條件孕期盆腔血液充盈，血竇怒張，血流緩慢，血液淤滯，出前言定義：指與妊娠期相關(guān)的因素引起的神經(jīng)體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，并直接導(dǎo)致重要器官?gòu)V泛細(xì)胞受損的綜合征.是序貫事件,由一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多官功能障礙或衰竭發(fā)展的連續(xù)過(guò)程.

孕產(chǎn)婦死亡中居首位.前置胎盤(pán),胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)、宮外孕等均易造成失血性休克.表現(xiàn)為血壓下降,心率增快,脈搏細(xì)弱,面色蒼白,四肢發(fā)冷,昏迷.前言定義：指與妊娠期相關(guān)的因素引起的神經(jīng)體液因子失調(diào)與急性對(duì)大出血易引起重視并積極處理,但對(duì)少量而持續(xù)的出血,深而不顯的出血易忽視、誤診,延誤治療.可發(fā)展成DIC,而DIC造成出血不止,形成惡性循環(huán),造成席漢綜合征.甚至死亡及時(shí)去除病因,多易迅速治愈對(duì)大出血易引起重視并積極處理,但對(duì)少量而持續(xù)的出血,深而不顯陰道流血外出血的主要表現(xiàn)，合并內(nèi)出血時(shí)與休克程度不一定成正比意識(shí)與表情早期煩燥不安惡心嘔吐頻繁打哈欠晚期表情淡漠反映遲鈍意識(shí)模糊嗜睡,抽搐甚至昏迷腹痛腹脹胎盤(pán)早剝或內(nèi)出血時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難代謝性酸中毒的表現(xiàn)癥狀陰道流血意識(shí)與表情腹痛腹脹呼吸困難癥狀體征面色蒼白四肢濕冷指趾發(fā)紺脈搏細(xì)弱休克晚期脈搏慢而細(xì).脈搏快時(shí)應(yīng)高度重視??！血壓下降收縮壓下降至80mmHG以下內(nèi)出血時(shí)腹部壓痛、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性胎盤(pán)早剝時(shí)腹部有壓痛、可呈板狀腹.頸靜脈及周圍靜脈萎陷腹部及婦科檢查(宮底上升,漂浮子宮,胎盤(pán)早剝）體征面色蒼白四肢濕冷指趾發(fā)紺脈搏細(xì)弱休克晚期脈搏慢輔助檢查血象了解貧血程度,動(dòng)態(tài)觀察二氧化碳結(jié)合力測(cè)定反映代酸程度盆腔B超腹腔穿刺輔助檢查血象二氧化碳結(jié)合力測(cè)定盆腔B超

輔助檢查之DIC篩查實(shí)驗(yàn):1、血小板進(jìn)行性下降.2、纖維蛋白原<1.5g/L,或進(jìn)行性下降.3、凝血酶原時(shí)間比正常延長(zhǎng)3秒以上.4、試管凝血法.5、APTT比對(duì)照組延長(zhǎng)10秒.輔助檢查之DIC篩查實(shí)驗(yàn):鑒別診斷一、感染性休克臨床表現(xiàn)：突然寒戰(zhàn),高熱.體檢可發(fā)現(xiàn)感染病灶和相應(yīng)體征,血常規(guī)白細(xì)胞升高.

血液,陰道或?qū)m腔分泌物,傷口濃液可找到細(xì)菌鑒別診斷一、感染性休克二、羊水栓塞性休克因過(guò)敏及DIC所致休克.休克程度與失血量不成正比.突然出現(xiàn)呼吸困難,紫紺,咳嗽,抽搐,昏迷,休克,子宮出血及全身出血死亡.血液涂片找到鱗狀上皮,胎毛及胎脂.主要表現(xiàn)為血壓下降,陰道流血.二、羊水栓塞性休克防范措施重視產(chǎn)前高危因素積極治療妊娠合并癥做好圍產(chǎn)期保健。正確處理好各產(chǎn)程防止產(chǎn)后子宮收縮乏力仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜完整及有無(wú)副胎盤(pán)。正確估計(jì)失血量寧多勿少盡早排空膀胱早吸乳。合理選擇剖宮產(chǎn)術(shù)式。防范措施重視產(chǎn)前高危因素積極治療妊娠合并癥做好圍產(chǎn)期保治療原則糾正休克是治療失血性休克的基本措施和中心環(huán)節(jié)體位保暖給氧糾正休克相應(yīng)止轎治療原則糾正休克體位保暖給氧糾正休克MMR的治療

一般性治療改善各器官系統(tǒng)功能糾正酸中毒血管活性藥物病因的處理補(bǔ)充血容量組織搶救隊(duì)伍以16號(hào)以上靜脈穿刺針建立兩條以上的靜脈通道，必要時(shí)做靜脈切開(kāi)，也可采用頸靜脈穿刺，速度快，易固定，可直接經(jīng)上腔靜脈進(jìn)入心臟，保證液體迅速灌注，更便于插管測(cè)中心靜脈壓，提高搶救成功率MMR的治療一般性治療改善各器官系統(tǒng)功能糾正酸中毒血管活性一、糾正休克補(bǔ)充血容量：輸血：失血量超過(guò)1000mL應(yīng)輸血血漿代用品：可補(bǔ)充微循環(huán)血容量但不具備輸氧能力晶體液：輸入量須達(dá)到3倍以上才能維持正常的循環(huán)血液量堿性液：血壓測(cè)不到1小時(shí)或血壓在80／

50mmHG達(dá)2小時(shí)既可發(fā)生酸中毒.一、糾正休克補(bǔ)充血容量：不糾正其他，抗休克治療也無(wú)效一次用5％NaHCO3250-300mL可迅速擴(kuò)容4倍和糾正酸中毒有助于解除小血管痙攣防止肺水腫糾正休克不糾正其他，抗休克治療也無(wú)效一次用5％NaHCO3異丙腎上腺素心肌收縮力加強(qiáng)心率增快周圍血管阻力降低脈壓差增大。

多巴胺對(duì)外周阻和心率影響較小而使內(nèi)臟血管擴(kuò)張升壓作用強(qiáng)改善微循環(huán)明顯增加尿量.50-100MG溶于500ML液體內(nèi).糾正休克血管活性藥物的應(yīng)用足量擴(kuò)容及糾正酸中毒后休克繼續(xù)發(fā)展,應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以解除血管痙攣保證微循環(huán)。異丙腎上腺素心肌收縮力加強(qiáng)心率增快周圍血管阻力降低脈

酚妥拉明

ɑ受體阻滯劑改善微循環(huán)作用快而短暫是較理想的解痙劑10mG溶于5%糖500ML腎上腺皮質(zhì)激素可改善機(jī)體反映性改善微循環(huán)管流量在出現(xiàn)腦或肺水腫、休克肺、DIC及凝血功能障礙等休克并發(fā)癥時(shí)應(yīng)用但不宜普遍應(yīng)用.預(yù)防感染和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生糾正休克酚妥拉明ɑ受體阻滯劑改善微循環(huán)作用快而短暫是較理想的尋求幫助非常重要.呼吸管理,開(kāi)放靜脈通路.宮縮劑.監(jiān)測(cè)生命體征.做好各種記錄.邊處理邊尋找原因?qū)で髱椭浅Ｖ匾?邊處理二、病因治療(產(chǎn)前出血)止血是處理婦產(chǎn)科失血性休克的重要辦法.宮外孕破裂出血休克時(shí)應(yīng)在糾正休克的同時(shí)盡快手術(shù)止血.不全流產(chǎn),難免流產(chǎn),葡萄胎流產(chǎn),產(chǎn)后胎盤(pán)殘留等引起的失血性休克.補(bǔ)充血容量同時(shí)行清宮術(shù).前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝時(shí)在胎兒未娩出以前.手術(shù)終止妊娠術(shù)后預(yù)防宮縮乏力.胎盤(pán)早剝合并凝血障礙時(shí)輸入新鮮血,補(bǔ)充凝血因子,必要時(shí)切除子宮.二、病因治療(產(chǎn)前出血)止血是處理婦產(chǎn)科失血性休克的重要辦法三、病因治療(產(chǎn)后出血)宮縮乏力.生殖道裂傷.胎盤(pán)因素.凝血功能障礙.三、病因治療(產(chǎn)后出血)宮縮乏力.宮縮乏力縮宮劑:縮宮素:10-40U+1000MLivgtt10U,im或靜推(有可能低血壓).半衰期3-4分鐘,一次用藥可維持子宮收縮30分鐘.總量不超過(guò)40U內(nèi).副作用心冠狀動(dòng)脈收縮抗利尿作用.宮縮乏力縮宮劑:縮宮素:10-40U+1000MLivg縮宮劑:甲基麥角新堿

0.2mgim或子宮肌注射.30秒—2分鐘起效,持續(xù)1-3小時(shí).

副作用:1)30-35%產(chǎn)婦血壓升高15/10mmhg

2)高血壓,先兆子癇患者禁用.

3)冠狀動(dòng)脈痙攣.心臟病禁用

4)過(guò)敏者禁用.宮縮乏力縮宮劑:甲基麥角新堿0.2mgim或子宮肌注射.3縮宮劑:15甲基前列腺素F2@0.25mgim或子宮肌層注射.

3分鐘起效,如需要可15分鐘重復(fù),總量不能超過(guò)2mg.哮喘,高血壓,心肺疾病患者慎用.卡孕栓1mg陰道或直腸放置,10分鐘起效,持續(xù)2-3小時(shí).宮縮乏力縮宮劑:15甲基前列腺素F2@0.25mgim或子宮肌縮宮劑:米索前列腺素200-400ug口服或直腸放置.高血壓,心臟病等禁用.過(guò)敏者禁用.卡貝縮宮素催產(chǎn)素受體激動(dòng)劑.宮縮乏力縮宮劑:米索前列腺素200-400ug口服或直腸放置.宮縮按摩子宮單手法或雙手法.壓迫腹主動(dòng)脈宮腔填塞24-48小時(shí)取出主要是為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)用,弊病為感染.宮縮乏力按摩子宮單手法或雙手法.宮縮乏力血管結(jié)扎:子宮動(dòng)脈-上行枝適于子宮體部出血.

髂內(nèi)動(dòng)脈:宮頸或盆底的滲血.

宮頸或闊韌帶出血.

腹膜后血腫保守?zé)o效的產(chǎn)后出血宮縮乏力血管結(jié)扎:子宮動(dòng)脈-上行枝適于子宮體部出血.宮縮乏力血管栓塞:子宮動(dòng)脈栓塞子宮切除術(shù):子宮次全切除術(shù).

子宮全切除術(shù)如前置胎盤(pán)或部分胎盤(pán)植入宮頸時(shí).宮縮乏力血管栓塞:子宮動(dòng)脈栓塞宮縮乏力損傷子宮內(nèi)翻子宮破裂陰道或?qū)m頸撕裂血腫損傷子宮內(nèi)翻第三產(chǎn)程的處理期待:等待胎盤(pán)剝離;胎盤(pán)自行娩出;在胎盤(pán)娩出后給予縮宮素或吸乳.積極處理:

在胎肩娩出后給予縮宮素.

提早處理臍帶(夾閉或切斷臍帶)

臍帶牽引第三產(chǎn)程的處理期待:等待胎盤(pán)剝離;胎盤(pán)自行娩出;在胎人工剝離胎盤(pán)指征:

第三產(chǎn)程出血超過(guò)100ML

第三產(chǎn)程超過(guò)20-30分鐘.

術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑.人工剝離胎盤(pán)指征:組織手取胎盤(pán):停止按摩子宮.

確定胎盤(pán)剝離面.

注意用手掌分離胎盤(pán)小葉.

檢查宮腔,及時(shí)對(duì)合胎盤(pán)和胎膜給予縮宮劑組織手取胎盤(pán):停止按摩子宮.前置胎盤(pán)剝離面出血縫合宮腔填塞24-48小時(shí)取出,以防感染.子宮切除前置胎盤(pán)剝離面出血縫合植入胎盤(pán)處理手術(shù):全部或大部分植入—子宮切除小部分植入---子宮局部切開(kāi)取胎盤(pán)或部分楔型切除.保守治療:小部分植入—MTX20mg局部或?qū)m頸注射.

大部分植入—MTX50mg靜脈點(diǎn)滴GOD四氫葉酸,GOD

監(jiān)測(cè):HCG,B超監(jiān)測(cè)胎盤(pán)大小和血流,感染征象,出血量多時(shí)隨時(shí)手術(shù).植入胎盤(pán)處理手術(shù):全部或大部分植入—子宮切除小部病因的處理

張力下降（乏力）：按摩，先推鈣，后給催產(chǎn)素，米索前列醇，子宮縫合技術(shù)---B-Lynch縫法。損傷：嚴(yán)格的縫合，不留腔隙．

組織：人工剝離胎盤(pán)的指征：第三產(chǎn)程＞20～30分，第三產(chǎn)程失血＞100ML，產(chǎn)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

一般只做子宮次全切除，前置胎盤(pán)或羊水栓塞，全子宮切除．病因的處理張力下降（乏力）：按摩，先推鈣，后給催產(chǎn)素，米索補(bǔ)充血容量累積失血量繼續(xù)失血量生理需要量補(bǔ)充血容量累積失血量繼續(xù)失血量生理需要量累積失血量SI=脈率/收縮壓

正常值=0.5SI＝1.0失血約20～30%(500～1500ml)SI>1.0失血約30～50%(1500～2500ml)SI=2.0失血約50～70%(2500～3500ml)HB的測(cè)量:下降1GHB,失血量約400～500mlRBC測(cè)定:RBC下降100萬(wàn),HB至少下降>3G,即失血量約為1300～1500ml累積失血量SI=脈率/收縮壓正常值=0.5繼續(xù)失血量嚴(yán)格測(cè)量,稱重法和面積法,容量法．一般目測(cè)估計(jì)的失血量是實(shí)際失血量的５０－７０％

注意：漏診隱性出血！！繼續(xù)失血量稱重法：分娩后敷料重（濕重）－分娩前敷料重（干重）＝失血量

血比重１.０５g=1ml即ml≈1g

面積法:血濕面積按１０cm×１０cm＝10ml

容積法：用專用產(chǎn)后接血容器收集血液后量杯測(cè)定失血量．≈稱重法：分娩后敷料重（濕重）－分娩前敷料重（干重）＝失血量≈生理需要量

2500ml

補(bǔ)充血容量的種類：晶體,膠體,血液.

補(bǔ)充血容量輸液的順序：晶體,膠體,血液,糖補(bǔ)充10%的糖應(yīng)在最后面,因在休克時(shí),兒茶酚胺分泌增加,促進(jìn)肝糖原分解,并且抑制胰島素分泌,使血糖升高,如果此時(shí)輸G.S,不但不被利用，反而引起高滲性利尿加重休克.

生理需要量2500ml補(bǔ)充血容量的溶液比例注:晶體液1/3在血管床,2/3在組織間隙,所以比例是3:１失血量晶體膠體血液<20%(550～750)單純晶體20～40%31041～80%311>80%311補(bǔ)充血容量的溶液比例失血量晶體膠體血液<20%(55補(bǔ)充血容量輸液的速度

晶體液:膠體液血液補(bǔ)充血容量輸液的速度晶體液:膠體液血液晶體液

最初15～20分鐘內(nèi)輸入1000ml,第一個(gè)一小時(shí)內(nèi)至少入2000ml,半小時(shí)后評(píng)價(jià),如休克癥狀改善,繼續(xù)1000ml/6～8小時(shí)滴注，如無(wú)改善,應(yīng)考慮輸血.

作用強(qiáng)調(diào)晶體液在治療休克中的作用:晶體液可以有效快速補(bǔ)充血容量,減低血液粘稠度,疏通微循環(huán)．晶體液最初15～20分鐘內(nèi)輸入1000ml,第一個(gè)一一般在輸入晶體液1000ml～2000ml后再補(bǔ)充膠體溶液500ml～1000ml,24小時(shí)用量≯1000ml

作用:只能補(bǔ)充擴(kuò)張血容量,不能疏通微循環(huán),作用只持續(xù)4小時(shí)一般在輸入晶體液1000ml～2000ml后再補(bǔ)充膠體溶液5輸血：原則上HB50～70G/L,HCT<24%時(shí)考慮輸血,(全血,輸凝血因子)因血液稀釋后,凝血功能差．最好不用庫(kù)血，防止醫(yī)源性輸血障礙發(fā)生．輸血時(shí)血的溫度必須與體溫接近，低于３０度的血可引起心室纖顫和心臟驟停．輸血：輸500ml的全血提升血液指標(biāo)值:HCT3～4%HB1G/LRBC250mlFG150mgPC50ml血漿

250ml輸500ml的全血提升血液指標(biāo)值:HCT3～4%補(bǔ)充血容量時(shí)需要注意的問(wèn)題

盡管用晶體液快速補(bǔ)充血容量是必要的,但由于產(chǎn)后出血,即造成血容量減少,也造成血液成分的降低,包括RBC,凝血因子．積極補(bǔ)充血液成份,保證組織細(xì)胞的正常功能．積極補(bǔ)充凝血因子,防止DIC的發(fā)生．在基層缺少血源的情況下,在急診室或轉(zhuǎn)診途中，可輸入高滲鹽水進(jìn)行復(fù)蘇,生命體征能很快恢復(fù),療效滿意,為后續(xù)搶救爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間．７．５％高滲鹽水300ml＝１０％Nacl220ml+NS80ml不宜動(dòng)脈輸注！補(bǔ)充血容量時(shí)需要注意的問(wèn)題盡管用晶體液快速補(bǔ)充血容量是必CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低血容量過(guò)多或心功能不全強(qiáng)心，糾酸舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)根據(jù)血壓與中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量補(bǔ)液試驗(yàn)生理鹽水２５０ml，５－１０分鐘內(nèi)靜注入．如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高０．３９－０．４９KPa（３－5cmH2O），則提示心功能不全.補(bǔ)液試驗(yàn)生理鹽水２５０ml，５－１０分鐘內(nèi)靜注入．如血壓升高限制性液體復(fù)蘇定義：指在機(jī)體處于未控制性出血的創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，通過(guò)限制液體輸注速度使機(jī)體血壓維持在較低但仍能保證重要臟器供應(yīng)的水平，直至徹底止血．目的：尋找一個(gè)既可以通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)幕謴?fù)組織器官的血液灌注，又不至于過(guò)多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的平衡點(diǎn)．以期減少并發(fā)癥，提高存活率．限制性液體復(fù)蘇定義：指在機(jī)體處于未控制性出血的創(chuàng)傷失血性休克理由：休克的急救多始于院前，此時(shí)尚不能很好地實(shí)現(xiàn)手術(shù)徹底止血，傳統(tǒng)快速大量輸液提高血壓方法存在以下缺陷：血壓升高，血流變快，沖刷破壞已形成的止血血栓，引起繼發(fā)性出血．大量輸注晶體液，可致稀釋性凝血功能障礙組織供氧降低，加重了代謝紊亂和酸中毒．造成缺血再灌注損傷．