出血教學(xué)講解課件

第十章出血急危重癥醫(yī)學(xué)科第十章出血急危重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握：消化道出血，咯血，血尿定義及急診處理。2.熟悉：出血常見原因；上消化道出血及下消化道出血鑒別。3.了解：出血嚴(yán)重程度分級(jí)以及出血停止判斷。4.具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，熟悉消化道出血，咯血的急救措施；了解急診胃鏡下止血的適應(yīng)癥。5.能與患者及家屬進(jìn)行良好的溝通，開展健康教育；幫助和指導(dǎo)患者進(jìn)行消化道出血?？┭某醪郊本取?學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握：消化道出血，咯血，血尿定義及急診處理。2第一節(jié)消化道出血第十章出血第一節(jié)消化道出血第十章出血主要教學(xué)內(nèi)容

概述1

臨床特點(diǎn)2

出血征象和生命指征評(píng)估3

診斷與鑒別診斷4

急診處理54主要教學(xué)內(nèi)容概述1臨床特點(diǎn)2出血征象和消化道出血(gastrointestinalhemorrhage)上消化道出血下消化道出血嘔血(hematemesis)便血(hematochezia)

表現(xiàn)

部位概述

5消化道出血上消化道出血嘔血(hematemesis)上消化道出血病因分類

病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷血管異常胃血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥其他食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病6上消化道出血病因分類病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、臨床特點(diǎn)及診斷嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床特征及診斷實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查7臨床特點(diǎn)及診斷嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床特征輔助檢查實(shí)驗(yàn)室放射及內(nèi)鏡血常規(guī)血尿素氮隱血試驗(yàn)其他X線檢查選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡8輔助檢查實(shí)驗(yàn)室放射及內(nèi)鏡血常規(guī)X線檢查8結(jié)腸鏡診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法內(nèi)鏡急診內(nèi)鏡出血后24～48小時(shí)內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行9結(jié)腸鏡診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法內(nèi)鏡急診出血后診斷與鑒別診斷出血病因和

部位的診斷假性黑便假性嘔血嘔血與咯血的鑒別10診斷與鑒別診斷出血病因和假性黑便假性嘔血嘔血與咯血的鑒生命指征評(píng)估病情和預(yù)后評(píng)估活動(dòng)性出血的判斷

治療失血量

評(píng)估

11生命指征評(píng)估病情和預(yù)后評(píng)估活動(dòng)性出血的判斷治療失血量急性上消化道出血病情程度分級(jí)

分級(jí)年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500～1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊12急性上消化道出血病情程度分級(jí)分級(jí)年齡(歲)伴發(fā)病失血量(mRockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)

變量評(píng)分0123年齡(歲)＜6060～79≥80休克無休克*心動(dòng)過速△低血壓▲伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡檢查無病變,食管賁門黏膜撕裂綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危注：*收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分；△收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100mmHg，心率＞100次/分13Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)變量評(píng)分0123年急診處理處理原則

一般處置

出血征象監(jiān)測(cè)治療要點(diǎn)食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn)急診處理

消化性潰瘍出血等救治要點(diǎn)下消化道出血救治要點(diǎn)14急診處理處理原則一般處置出血征象監(jiān)測(cè)治療要點(diǎn)處理原則監(jiān)測(cè)、評(píng)估治療11.出血征象和生命體征2.評(píng)估出血量、活動(dòng)性出血3.病情程度和預(yù)后21.積極補(bǔ)充血容量2.及時(shí)止血、預(yù)防并發(fā)癥3治療針對(duì)病因，防止再出血15處理原則監(jiān)測(cè)、評(píng)估治療11.出血征象和生命體征2一般處置

臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食1

保持呼吸道通暢、吸氧2

立即建立靜脈輸液通道3

查血型交叉試驗(yàn)和備血4

有意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管516一般處置臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食1保持呼吸道治療要點(diǎn)補(bǔ)充血容量控制活動(dòng)性出血防治并發(fā)癥急性上消化道出血急診救治流程17治療要點(diǎn)補(bǔ)充血容量控制活動(dòng)防治急性上消化道出血17消化性潰瘍出血等救治要點(diǎn)血管造影介入治療止血藥物應(yīng)用內(nèi)鏡下止血手術(shù)治療抗幽門螺桿菌治療

18消化性潰瘍出血等救治要點(diǎn)血管造影介入治療止血藥物應(yīng)用手術(shù)食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn)止血藥物應(yīng)用內(nèi)鏡治療氣囊填塞止血放射介入治療預(yù)防肝性腦病救治要點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防再出血19食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn)止血藥物應(yīng)用內(nèi)鏡治療氣囊填塞止下消化道出血原因1.憩室出血2.腸道血管畸形3.腫瘤性出血4.炎癥性出血5.良性的肛門直腸疾病20下消化道出血原因1.憩室出血20內(nèi)鏡止血藥物

外科治療血管造影介入下消化道出血救治要點(diǎn)21內(nèi)鏡止血藥物外科治療血管造影介入下消化道出血救治要點(diǎn)21第二節(jié)咯血第十章出血第二節(jié)咯血第十章出血概念

咯血是指聲門以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咳出大咯血指一次咯血量＞200ml或24小時(shí)內(nèi)咯血量＞500ml23概念咯血是指聲門以下呼吸道大咯血指一次咯血量＞200ml咯血病因與分類

出血部位疾病咽、喉部氣管和大支氣管小支氣管肺實(shí)質(zhì)心血管凝血障礙全身性疾病淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細(xì)血管擴(kuò)張，主動(dòng)脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴結(jié)侵蝕，食管和其他縱隔結(jié)構(gòu)腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，肺梗死，膿腫，活動(dòng)性肉芽腫病，陳舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動(dòng)脈瘤瘺入肺實(shí)質(zhì)血小板減少，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素K依賴因子缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺陷等某些急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體?。ǚ纬鲅停┑纫约敖Y(jié)締組織病、白血病等24咯血病因與分類出血部位疾病咽、喉部淋巴常見咯血原因的臨床特點(diǎn)

病因病史體檢氣管、肺部感染發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學(xué)及接觸史肺部啰音或?qū)嵶兊刃难懿⌒呐K瓣膜病或高血壓病史、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈怒張、肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術(shù)、深靜脈炎史心動(dòng)過速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎肺癌注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉(zhuǎn)移征象出血性疾病貧血、血液病、血小板異常史面色蒼白、出血傾向25常見咯血原因的臨床特點(diǎn)病因病輔助檢查痰液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、出凝血纖維支氣管鏡影像學(xué)檢查26輔助檢查痰液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、出凝血纖維支氣管鑒別診斷喀血支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌先天肺囊腫27鑒別診斷喀血支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌先天2咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血原發(fā)病各種呼吸道疾病（肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等）各種消化道疾?。ㄎ笣?、食管靜脈曲張等）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘?jiān)?，呈酸性演變大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時(shí)，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便28咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血原發(fā)病各種急診處理對(duì)癥治療控制病因防治并發(fā)癥防止窒息迅速有效止血保持呼吸道通暢大咯血搶救29急診處理對(duì)癥治療控制病因防治并發(fā)癥防止窒息迅速有效止血支氣管擴(kuò)張臨床特點(diǎn)1生命指征評(píng)估2急診處理330支氣管擴(kuò)張臨床特點(diǎn)1生命指征評(píng)估2急診處理330支氣管擴(kuò)張常見病因

病因分類常見病因或相關(guān)因素支氣管-肺組織感染嬰幼兒期支氣管-肺組織感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、反復(fù)繼發(fā)感染支氣管阻塞腫瘤、異物、感染、中葉綜合征支氣管先天性發(fā)育障礙巨大氣管-支氣管癥、Kartagener綜合征、先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔離癥遺傳因素肺囊性纖維化、遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性免疫缺乏癥全身性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒感染、黃甲綜合征其他心肺移植術(shù)后、先天性丙種球蛋白缺乏癥、低球蛋白血癥、機(jī)體免疫功能失調(diào)31支氣管擴(kuò)張常見病因病因分類常見病因或相關(guān)因素支氣管-肺組織臨床特點(diǎn)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室體征癥狀病史反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿痰和（或）反復(fù)咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn)痰液分層，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性可發(fā)現(xiàn)特征性改變32臨床特點(diǎn)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室體征癥狀病史反復(fù)發(fā)作的下呼吸生命指征評(píng)估

意識(shí)、窒息先兆癥狀1

咯血量2

感染癥狀與體征，體溫變化3

止血措施的效果和副作用433生命指征評(píng)估意識(shí)、窒息先兆癥狀1咯血量2感染癥狀與體征急診處理咯血急救控制感染引流通暢止血措施防治窒息

介入性治療手術(shù)治療34急診處理咯血控制感染引流止血措施手術(shù)治療34肺結(jié)核（一）臨床特點(diǎn)（二）診斷與鑒別診斷（三）急診處理35肺結(jié)核（一）（二）（三）急診處理35呼吸癥狀全身中毒癥狀體征臨床特點(diǎn)36呼吸癥狀全身中毒癥狀體征臨床特點(diǎn)36診斷與鑒別診斷病史體征

實(shí)驗(yàn)室及輔助查

1）病原學(xué)檢查2）胸部影像學(xué)3）纖維支氣管鏡

鑒別診斷37診斷與鑒別診斷病史實(shí)驗(yàn)室及輔助查鑒別37肺癌（一）病理類型（二）臨床表現(xiàn)

（三）輔助診斷方法（四）治療原則38肺癌（一）病理類型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)（伴癌綜合征）咳嗽、咯血喘憋、胸悶消瘦、發(fā)熱胸痛、呼吸困難吞咽困難聲音嘶啞原發(fā)腫瘤所致侵犯或壓迫周

圍組織所致39臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)咳嗽、咯血喘憋、輔助診斷方法胸部X線CT掃描磁共振（MRI）痰脫落細(xì)胞纖維支氣管鏡40輔助診斷方法胸部X線CT掃描磁共振痰脫落細(xì)胞纖維支氣管鏡40治療原發(fā)病腫瘤治療對(duì)癥控制咯血、防止窒息、改善呼吸困難、鎮(zhèn)咳、止痛肺癌大咯血的急診診療流程41治療原發(fā)病腫瘤治療對(duì)癥控制咯血、防止窒息、改善呼吸困難、第三節(jié)血尿第十章出血第三節(jié)血尿第十章出血概述血尿是指尿中紅細(xì)胞異常增多肉眼血尿每升尿液中含有1ml血液43概述血尿是指尿中紅細(xì)胞異常增多肉眼每升尿液中含有1ml血病因1.泌尿系統(tǒng)疾?。喝缒I炎，結(jié)石，感染，結(jié)核，腫瘤，畸形，損傷等。2.尿路臨近器官的病變：如前列腺炎，盆腔炎，闌尾炎等。3.全身性疾?。喝绺腥拘约膊?，血液病，心血管疾病等。4.藥物性因素：如磺胺藥，抗凝藥，甘露醇等。5.運(yùn)動(dòng)后血尿。44病因1.泌尿系統(tǒng)疾病：如腎炎，結(jié)石，感染，結(jié)核，腫瘤，畸形，臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查病史年齡和性別伴隨癥狀及體征血尿特點(diǎn)45臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及病史年齡和性別伴隨癥狀血尿特點(diǎn)45病史發(fā)病情況原發(fā)病癥、慢性病及治療史創(chuàng)傷、燒傷及泌尿系損傷前驅(qū)感染病史運(yùn)動(dòng)、體位誘因病史46病史發(fā)病情況原發(fā)病癥、慢性病及治療史創(chuàng)傷、燒傷及泌尿系損傷伴隨癥狀及體征癥狀體征11.疼痛2.膀胱刺激癥狀3.發(fā)熱4.水腫、高血壓、少尿5.其他部位出血21.腹部觸診2.肛門指診47伴隨癥狀及體征癥狀體征11.疼痛247病變部位尿道膀胱腎血尿

48病變部位尿道膀胱腎血尿48實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查X線B超CTMRI內(nèi)鏡檢查DSA核素腎圖腎穿刺活檢血尿常規(guī)49實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查X線CT內(nèi)鏡檢查DSA核素腎圖腎穿刺活檢診斷與鑒別診斷（一）假性血尿、紅顏色尿假性血紅蛋白尿（二）腎小球性血尿（尿中紅細(xì)胞>8000/ml,>70%為2種以上變形紅細(xì)胞）非腎小球性血尿（正常紅細(xì)胞或單一紅細(xì)胞）（三）血尿的病因診斷50診斷與鑒別診斷（一）假性血尿、紅顏色尿（二）腎小球性血尿（急診處理1.腎小球性血尿(1)針對(duì)血尿一般無需特殊處理(2)原發(fā)病的治療1.出血部位和病因2.對(duì)癥處理3.積極針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療原則要點(diǎn)急診處理2.非腎小球性血尿血尿急診處理的流程51急診1.腎小球性血尿1.出血部位和病因原則要點(diǎn)急診處理本章小結(jié)消化道出血以屈氏韌帶為界分為上消化道與下消化道出血。需盡早判斷出血部位，量和出血原因，盡早治療?？┭侵负硪韵虏课坏暮粑莱鲅?，喉部及心肺疾病均可引起咯血，咯血量多時(shí)可引起窒息，應(yīng)及時(shí)給予緊急處理。血尿分為鏡下血尿和肉眼血尿，診斷血尿時(shí)，應(yīng)判別真假性血尿及出血部位，明確病因給予相應(yīng)治療。52本章小結(jié)消化道出血以屈氏韌帶為界分為上消化道與下消化謝謝謝謝第十章出血急危重癥醫(yī)學(xué)科第十章出血急危重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握：消化道出血，咯血，血尿定義及急診處理。2.熟悉：出血常見原因；上消化道出血及下消化道出血鑒別。3.了解：出血嚴(yán)重程度分級(jí)以及出血停止判斷。4.具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，熟悉消化道出血，咯血的急救措施；了解急診胃鏡下止血的適應(yīng)癥。5.能與患者及家屬進(jìn)行良好的溝通，開展健康教育；幫助和指導(dǎo)患者進(jìn)行消化道出血?？┭某醪郊本?。55學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握：消化道出血，咯血，血尿定義及急診處理。2第一節(jié)消化道出血第十章出血第一節(jié)消化道出血第十章出血主要教學(xué)內(nèi)容

概述1

臨床特點(diǎn)2

出血征象和生命指征評(píng)估3

診斷與鑒別診斷4

急診處理557主要教學(xué)內(nèi)容概述1臨床特點(diǎn)2出血征象和消化道出血(gastrointestinalhemorrhage)上消化道出血下消化道出血嘔血(hematemesis)便血(hematochezia)

表現(xiàn)

部位概述

58消化道出血上消化道出血嘔血(hematemesis)上消化道出血病因分類

病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷血管異常胃血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥其他食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病59上消化道出血病因分類病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、臨床特點(diǎn)及診斷嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床特征及診斷實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查60臨床特點(diǎn)及診斷嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床特征輔助檢查實(shí)驗(yàn)室放射及內(nèi)鏡血常規(guī)血尿素氮隱血試驗(yàn)其他X線檢查選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡61輔助檢查實(shí)驗(yàn)室放射及內(nèi)鏡血常規(guī)X線檢查8結(jié)腸鏡診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法內(nèi)鏡急診內(nèi)鏡出血后24～48小時(shí)內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行62結(jié)腸鏡診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法內(nèi)鏡急診出血后診斷與鑒別診斷出血病因和

部位的診斷假性黑便假性嘔血嘔血與咯血的鑒別63診斷與鑒別診斷出血病因和假性黑便假性嘔血嘔血與咯血的鑒生命指征評(píng)估病情和預(yù)后評(píng)估活動(dòng)性出血的判斷

治療失血量

評(píng)估

64生命指征評(píng)估病情和預(yù)后評(píng)估活動(dòng)性出血的判斷治療失血量急性上消化道出血病情程度分級(jí)

分級(jí)年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500～1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊65急性上消化道出血病情程度分級(jí)分級(jí)年齡(歲)伴發(fā)病失血量(mRockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)

變量評(píng)分0123年齡(歲)＜6060～79≥80休克無休克*心動(dòng)過速△低血壓▲伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡檢查無病變,食管賁門黏膜撕裂綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危注：*收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分；△收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100mmHg，心率＞100次/分66Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)變量評(píng)分0123年急診處理處理原則

一般處置

出血征象監(jiān)測(cè)治療要點(diǎn)食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn)急診處理

消化性潰瘍出血等救治要點(diǎn)下消化道出血救治要點(diǎn)67急診處理處理原則一般處置出血征象監(jiān)測(cè)治療要點(diǎn)處理原則監(jiān)測(cè)、評(píng)估治療11.出血征象和生命體征2.評(píng)估出血量、活動(dòng)性出血3.病情程度和預(yù)后21.積極補(bǔ)充血容量2.及時(shí)止血、預(yù)防并發(fā)癥3治療針對(duì)病因，防止再出血68處理原則監(jiān)測(cè)、評(píng)估治療11.出血征象和生命體征2一般處置

臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食1

保持呼吸道通暢、吸氧2

立即建立靜脈輸液通道3

查血型交叉試驗(yàn)和備血4

有意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管569一般處置臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食1保持呼吸道治療要點(diǎn)補(bǔ)充血容量控制活動(dòng)性出血防治并發(fā)癥急性上消化道出血急診救治流程70治療要點(diǎn)補(bǔ)充血容量控制活動(dòng)防治急性上消化道出血17消化性潰瘍出血等救治要點(diǎn)血管造影介入治療止血藥物應(yīng)用內(nèi)鏡下止血手術(shù)治療抗幽門螺桿菌治療

71消化性潰瘍出血等救治要點(diǎn)血管造影介入治療止血藥物應(yīng)用手術(shù)食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn)止血藥物應(yīng)用內(nèi)鏡治療氣囊填塞止血放射介入治療預(yù)防肝性腦病救治要點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防再出血72食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn)止血藥物應(yīng)用內(nèi)鏡治療氣囊填塞止下消化道出血原因1.憩室出血2.腸道血管畸形3.腫瘤性出血4.炎癥性出血5.良性的肛門直腸疾病73下消化道出血原因1.憩室出血20內(nèi)鏡止血藥物

外科治療血管造影介入下消化道出血救治要點(diǎn)74內(nèi)鏡止血藥物外科治療血管造影介入下消化道出血救治要點(diǎn)21第二節(jié)咯血第十章出血第二節(jié)咯血第十章出血概念

咯血是指聲門以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咳出大咯血指一次咯血量＞200ml或24小時(shí)內(nèi)咯血量＞500ml76概念咯血是指聲門以下呼吸道大咯血指一次咯血量＞200ml咯血病因與分類

出血部位疾病咽、喉部氣管和大支氣管小支氣管肺實(shí)質(zhì)心血管凝血障礙全身性疾病淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細(xì)血管擴(kuò)張，主動(dòng)脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴結(jié)侵蝕，食管和其他縱隔結(jié)構(gòu)腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，肺梗死，膿腫，活動(dòng)性肉芽腫病，陳舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動(dòng)脈瘤瘺入肺實(shí)質(zhì)血小板減少，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素K依賴因子缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺陷等某些急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體?。ǚ纬鲅停┑纫约敖Y(jié)締組織病、白血病等77咯血病因與分類出血部位疾病咽、喉部淋巴常見咯血原因的臨床特點(diǎn)

病因病史體檢氣管、肺部感染發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學(xué)及接觸史肺部啰音或?qū)嵶兊刃难懿⌒呐K瓣膜病或高血壓病史、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈怒張、肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術(shù)、深靜脈炎史心動(dòng)過速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎肺癌注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉(zhuǎn)移征象出血性疾病貧血、血液病、血小板異常史面色蒼白、出血傾向78常見咯血原因的臨床特點(diǎn)病因病輔助檢查痰液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、出凝血纖維支氣管鏡影像學(xué)檢查79輔助檢查痰液檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、出凝血纖維支氣管鑒別診斷喀血支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌先天肺囊腫80鑒別診斷喀血支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌先天2咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血原發(fā)病各種呼吸道疾?。ǚ谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等）各種消化道疾?。ㄎ笣?、食管靜脈曲張等）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘?jiān)仕嵝匝葑兇罂┭蟪３掷m(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時(shí)，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便81咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血原發(fā)病各種急診處理對(duì)癥治療控制病因防治并發(fā)癥防止窒息迅速有效止血保持呼吸道通暢大咯血搶救82急診處理對(duì)癥治療控制病因防治并發(fā)癥防止窒息迅速有效止血支氣管擴(kuò)張臨床特點(diǎn)1生命指征評(píng)估2急診處理383支氣管擴(kuò)張臨床特點(diǎn)1生命指征評(píng)估2急診處理330支氣管擴(kuò)張常見病因

病因分類常見病因或相關(guān)因素支氣管-肺組織感染嬰幼兒期支氣管-肺組織感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、反復(fù)繼發(fā)感染支氣管阻塞腫瘤、異物、感染、中葉綜合征支氣管先天性發(fā)育障礙巨大氣管-支氣管癥、Kartagener綜合征、先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔離癥遺傳因素肺囊性纖維化、遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性免疫缺乏癥全身性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒感染、黃甲綜合征其他心肺移植術(shù)后、先天性丙種球蛋白缺乏癥、低球蛋白血癥、機(jī)體免疫功能失調(diào)84支氣管擴(kuò)張常見病因病因分類常見病因或相關(guān)因素支氣管-肺組織臨床特點(diǎn)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室體征癥狀病史反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿痰和（或）反復(fù)咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn)痰液分層，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性可發(fā)現(xiàn)特征性改變85臨床特點(diǎn)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室體征癥狀病史反復(fù)發(fā)作的下呼吸生命指征評(píng)估

意識(shí)、窒息先兆癥狀1

咯血量2

感染癥狀與體征，體溫變化3

止血措施的效果和副作用486生命指征評(píng)估意識(shí)、窒息先兆癥狀1咯血量2感染癥狀與體征急診處理咯血急救控制感染引流通暢止血措施防治窒息

介入性治療手術(shù)治療87急診處理咯血控制感染引流止血措施手術(shù)治療34肺結(jié)核（一）臨床特點(diǎn)（二）診斷與鑒別診斷（三）急診處理88肺結(jié)核（一）（二）（三）急診處理35呼吸癥狀全身中毒癥狀體征臨床特點(diǎn)89呼吸癥狀全身中毒癥狀體征臨床特點(diǎn)36診斷與鑒別診斷病史體征

實(shí)驗(yàn)室及輔助查

1）病原學(xué)檢查2）胸部影像學(xué)3）纖維支氣管鏡

鑒別診斷90診斷與鑒別診斷病史實(shí)驗(yàn)室及輔助查鑒別37肺癌（一）病理類型（二）臨床表現(xiàn)

（三）輔助診斷方法（四）治療原則91肺癌（一）病理類型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)（伴癌綜合征）咳嗽、咯血喘憋、胸悶消瘦、發(fā)熱胸痛、呼吸困難吞咽困難聲音嘶啞原發(fā)腫瘤所致侵犯或壓迫周

圍組織所致92臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)咳嗽、咯血喘憋、輔助診斷方法胸部X線CT掃描磁共振（MRI）痰脫落細(xì)胞纖維支