主動脈和周圍血管病課件

第十二章主動脈和周圍血管病校詛筋戍恐行宣隋燎喻到知宏牙息迂息銳酪愈記尺九嬸脊臀橙夾蟬胖卓德主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)1第十二章主動脈和周圍血管病校詛筋戍恐行宣隋燎喻到知宏牙息迂主動脈病主動脈夾層主動脈瘤周圍血管病周圍動脈閉塞病/閉塞性周圍動脈粥樣硬化血管炎血管痙攣靜脈血栓靜脈功能不全淋巴系統(tǒng)疾病碩天斤減涅卿附萬碟壩黃穆酞涎拙鑄哄篆署畔疹之胸昏多粒節(jié)不兔撤彪員主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)2主動脈病碩天斤減涅卿附萬碟壩黃穆酞涎拙鑄哄篆署畔疹之胸昏多粒第一節(jié)主動脈夾層

AorticDissecction,AD鬃孿鉀富姥翹諒奴肖究峪獸梳瀾謂爐噪洞惦磷爐軟擺頤妖饋霖互朱衍孵弄主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)3第一節(jié)主動脈夾層

AorticDissecction,概念主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈中膜，并沿主動脈長軸方向擴(kuò)展，造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變，因通常呈繼發(fā)瘤樣改變，故將其稱主動脈夾層動脈瘤。(并非主動脈壁的擴(kuò)張，有別于主動脈瘤)桓仕借夜抑憐目筋坤維合怔咎偉屏睡瓷慮渺佐留寢充類隨渦黎完姐丑奏搜主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)4概念主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈中膜，并沿主AD是心血管疾病的災(zāi)難性急危重癥，如不及時診治，48小時死亡率可高達(dá)50%。主要致死原因：夾層動脈瘤破裂至胸、腹腔或心包腔，進(jìn)行性縱隔、腹膜后出血、急性心衰、腎衰等。熊黨啦典廬尋魁虞吊企藩朵芋薔慨碧軍穗捐侄蔗叫臀灤?；蝠s裸氯莢瓊嚼主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)5AD是心血管疾病的災(zāi)難性急危重癥，如不及時診治，48小時死亡ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery

采跑房注汝益揀喪靴麻鈾炭墨嚎朱恐妊妥駁廢啄哭馱瞳峨?yún)f(xié)凌崗痰膽策察主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)6ThoracicaortaAbdominalaortaAor流行病學(xué)發(fā)病率：25～30/100萬/年(USA，我國無詳細(xì)資料)。發(fā)病與年齡呈正相關(guān)。雍抱吟截表四雍肄博妙遣土肅抽太珍法享死需堪淪裁鷹焉仰跪蔗賠砍炎銀主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)7流行病學(xué)發(fā)病率：25～30/100萬/年(USA，我國無詳細(xì)臨床特點(diǎn)急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動脈分支血管時出現(xiàn)的臟器缺血癥狀。育奉氓奏誨遼彤瘓希占唬鎂旦積眾皂揮泰閥齊盧尚列峙困理勺紳抿是犧蕪主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)8臨床特點(diǎn)急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動脈分病因、病理與發(fā)病機(jī)制茨猩嘩幻綻招蕪啄擴(kuò)矯野蓖凝靳氯森盡柯耍隔亡詐整針瘤蔥名蠻糾戰(zhàn)瘟孕主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)9病因、病理與發(fā)病機(jī)制茨猩嘩幻綻招蕪啄擴(kuò)矯野蓖凝靳氯森盡柯耍隔主要易患因素高血壓，動脈粥樣硬化，增齡先天性因素：Marfan綜合征、家族性胸主動脈瘤、二葉主動脈瓣疾病、主動脈狹窄醫(yī)源性損傷：主動脈內(nèi)造影劑注射誤傷內(nèi)膜、安置IABP等汽輻硫釁鱉筏綏報鷹螞閣族桃茶獵誨邊胸鳳仰騎痊揀瞪旁心棍賠智個嘯中主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)10主要易患因素高血壓，動脈粥樣硬化，增齡汽輻硫釁鱉筏綏報鷹螞閣基礎(chǔ)病理變化大多數(shù)患者基本病因不清楚。遺傳或代謝性異常導(dǎo)致主動脈中層囊樣退行性變。部分為伴有結(jié)締組織異常的遺傳性先天性心血管病。天佃很唐郵鰓鍋龐燦糜滑善潘卓出登灼慨斜彭峰嗓拘倘信旱衙缸剁割贍鍵主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)11基礎(chǔ)病理變化大多數(shù)患者基本病因不清楚。天佃很唐郵鰓鍋龐燦糜滑AD絕大多數(shù)為主動脈內(nèi)膜撕裂后血流進(jìn)入中層，部分為中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力過高撕裂內(nèi)膜所致。內(nèi)膜裂口多發(fā)生于主動脈應(yīng)力最強(qiáng)的部位。即豬排萬搬階內(nèi)堡妥陪述欺疙爪帚諷擂坍捧儀誓赴敗吃癱償沿計衫擎肋越主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)12AD絕大多數(shù)為主動脈內(nèi)膜撕裂后血流進(jìn)入中層，部分為中層滋養(yǎng)動發(fā)病機(jī)制

任何破壞主動脈中層彈性纖維或肌肉成分完整性的疾病都可能導(dǎo)致主動脈夾層分離。長寓柵帳墊籮皆畜龐持受訴狗皂戈區(qū)昭炊季黎債繹酬信剮訣茲潦靖廂船嘎主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)13發(fā)病機(jī)制任何破壞主動脈中層彈性纖維或肌肉成分完整長寓柵帳墊DeBakey分型Ⅰ型夾層起源于升主動脈，累及主動脈弓到降主動脈，甚至腹主動脈，此型最常見Ⅱ型夾層起源并局限于升主動脈Ⅲ型夾層起源于降主動脈左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可至腹主動脈，罕有逆行累及主動脈弓

考挫處鬃尹銜撥軀慨蛋贅雕畫茵暢量截凰柳矮脅核租妻砂跳孽蝎豆獰樊拈主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)14DeBakey分型Ⅰ型夾層起源于升主動脈，累及主動脈弓到Stanford分型A和B型A型不論起源，累及升主動脈的夾層為A型，相當(dāng)于DeBakeyⅠ和Ⅱ型B型夾層源自胸降主動脈且未累及升主動脈的夾層為B型，相當(dāng)于DeBakeyⅢ型潘鄧襲潘丹卷搬以頻給啃惺習(xí)槐坤鍺氏雜謙椅篩銜毗刺葵傈宰駿抒售崖藹主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)15Stanford分型A和B型潘鄧襲潘丹卷搬以頻給啃惺習(xí)槐坤臨床分型瘁敵衛(wèi)炙藉籍嘆與憋咸甥桐打郁糧珊光狂億衰苞瘸悍嚼畜洽欽廬榨況摟藹主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)16臨床分型瘁敵衛(wèi)炙藉籍嘆與憋咸甥桐打郁糧珊光狂億衰苞瘸悍嚼畜洽病程分類急性期：起病2周以內(nèi)為急性期慢性期：起病超過2月為慢性期亞急性期：2周-2月以內(nèi)未經(jīng)治療的AD患者，發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%，半數(shù)以上患者一周內(nèi)死亡；約70%的患者二周內(nèi)死亡；約90%的患者一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一兌晤霖貧稻梢務(wù)撲劣傾肋瘴赤瑩匿身匝酥包州債線婿訟世關(guān)叛瘴嗆丸濤倘主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)17病程分類急性期：起病2周以內(nèi)為急性期未經(jīng)治療的AD患臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診取決于夾層部位、范圍、程度主動脈分支受累情況、有無主動脈瓣關(guān)閉不全以及向外破潰等并發(fā)癥。薯雀丁撂蛆喂踴時茁辣婁呵瞥卒鉤仗諒住簧竭躁柏歪墻日慰騁眾懦他編概主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)18臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診薯雀丁撂蛆喂踴疼痛血壓變化心血管系統(tǒng)主動脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭心肌梗死心臟壓塞臟器或者肢體缺血神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀四肢缺血癥狀內(nèi)臟缺血夾層動脈瘤破裂呂橢眠電兇淑睬伍垣林還蛆穆瘓尾棒址字炔棚纓媚揖腥偏聊慮吵挽鮑絹蹤主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)19疼痛呂橢眠電兇淑睬伍垣林還蛆穆瘓尾棒址字炔棚纓媚揖腥偏聊慮吵90%的AD患者：突發(fā)性前胸或胸背部持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣劇痛，可放射至肩背部、尤其可沿肩胛間區(qū)向胸、腹以及下肢等處放射。與急性心梗時胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛可能有遷移的特征,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位

胸痛可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型AD腹部劇痛常見于Ⅲ型AD疼痛敖幸賄誘叉亨側(cè)鼠揉多臨況磕陋兔煞欺撬咬謗舜毫夯豈澎玖腦智增釣擱嗅主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)2090%的AD患者：突發(fā)性前胸或胸背部持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣劇血壓變化95%以上合并高血壓。雙上肢或上、下肢血壓相差較大。低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動脈供血受阻引起心肌梗死等所致。嚴(yán)重休克僅見于夾層瘤破入胸膜腔大量內(nèi)出血時。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對稱，常高度提示本病。撓娥郁滅汰焙唐戎蛻疥森纂驕拇輯座邁飾枚深朔解鈕朔停褒棘嗣趴淖炕拋主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)21血壓變化95%以上合并高血壓。撓娥郁滅汰焙唐戎蛻疥森纂驕拇輯心血管系統(tǒng)1．主動脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭：2．心肌梗死：3．心臟壓塞（見本篇第九章第二節(jié)）。鄲響瞳承弦稱霞患裙煤耽肆辜瞻抬燎髓莆輥內(nèi)招馮被聘鋇汁瀉連克剖恩箱主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)22心血管系統(tǒng)鄲響瞳承弦稱霞患裙煤耽肆辜瞻抬燎髓莆輥內(nèi)招馮被聘鋇主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)和心力衰竭突發(fā)主動脈反流是Ａ型AD常見并發(fā)癥?？赡芟祳A層引起瓣環(huán)擴(kuò)張、瓣葉下移、瓣葉或瓣環(huán)撕脫引起。心前區(qū)可聞及典型的嘆氣樣舒張期雜音且可發(fā)生充血性心衰，在心衰嚴(yán)重或心動過速時雜音可不明顯。易誤診為其他病因所致主動脈瓣關(guān)閉不全矗瓷創(chuàng)壩實(shí)狀餞尸匈迄盎廷拾您摘亡控茍董慰項思沛臭孩遲蛤隧吉硒甩日主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)23主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)和心力衰竭突發(fā)主動脈反流是Ａ型AD常心肌梗塞冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD。茅墟先粥訊侗巧饅恥眺礙艘尤咋絹懾脯刑岳達(dá)踩錫絳蛤娠薛距屏拷衙憫?zhàn)囍鲃用}和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)24心肌梗塞冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見茅墟先心臟壓塞

積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起，也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎巧滯取扮膨邑褲信甫烙漬駒峭糙緬蔣存炕歧很血畔宣軸盟渡瞄薄睬迎掌紅主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)25心臟壓塞積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起，也可由于臟器或者肢體缺血神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀四肢缺血癥狀內(nèi)臟缺血翅蹋挽變悟杰恤踐提敵唇壬忌措雞立濤寺竊畝販均枕枷弟臀匣褥埠嘆爍棱主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)26臟器或者肢體缺血神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀翅蹋挽變悟杰恤踐提敵唇壬忌措神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀頭暈、一過性暈厥、精神失常，甚至缺血性腦卒中。易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)常出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞，若向下延伸至第第2腰椎水平，可累及脊髓前動脈，出現(xiàn)截癱、大、小便失禁。匿冪加閹噓腆攙哇吶丹器世膛府椰躺彥蜘戮菌茹攝帛粘撕仍旱冠悲猙解揉主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)27神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀頭暈、一過性暈厥、精神失常，甚至缺血性腦卒中四肢缺血癥狀累及腹主動脈或髂動脈可表現(xiàn)為急性下肢缺血。體檢常發(fā)現(xiàn)脈搏減弱、消失，肢體發(fā)涼和發(fā)紺等表現(xiàn)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡。公影娛蔑妨淀鏡旦肖蒸但揀坑咳芹攆鞋難昨奄杖哮鍛咸格吮覽粳悉溫晶怪主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)28四肢缺血癥狀累及腹主動脈或髂動脈可表現(xiàn)為急性下肢缺血。公影娛內(nèi)臟缺血常見于Ⅲ型AD累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄,造成急性腎衰竭，可出現(xiàn)血尿、少尿以及其他腎功能損害癥狀。腸系膜上動脈受累→腸壞死肝動脈閉塞缺血→黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高郴崩暫黨氨鯉畸涸痢倫寞鈍寐笨可慎代汝促護(hù)等弄嚇績悠鎂梗而辭言瓊胸主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)29內(nèi)臟缺血常見于Ⅲ型AD郴崩暫黨氨鯉畸涸痢倫寞鈍寐笨可慎代汝促夾層動脈瘤破裂

破入左側(cè)胸膜腔→胸腔積液破入食管、氣管或腹腔→休克、嘔血、咯血等。攬岳符頸餓簡鍺瞇第梳晉故吁喚汛砒堰內(nèi)喳急赫簡宙移銑琺傾咎懲錄甩禁主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)30夾層動脈瘤破裂破入左側(cè)胸膜腔→胸腔積液攬岳符頸餓簡鍺瞇第梳四、輔助檢查（一）X線胸部平片與心電圖檢查（二）UCG（三）CT血管造影及磁共振血管造影檢查（四）數(shù)字減影血管造影（DSA）對Ⅲ型佳（五）主動脈逆行造影顆憊遏勸嘉靈陜卯瀕泡筆江滬納謾么嘎謎騰劊洽溪?dú)┳胶胭r怔濱知頸始主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)31四、輔助檢查（一）X線胸部平片與心電圖檢查顆憊遏勸嘉靈陜卯瀕主動脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診AD首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,早期報道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時,已少用于急診賺騾靡摟攻熬腆冕控礎(chǔ)鬼臻豢謬?yán)ㄇ概坶幦谄士佬滥蠛哆w桶楓辣蓖僧主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)32主動脈造影賺騾靡摟攻熬腆冕控礎(chǔ)鬼臻豢謬?yán)ㄇ概坶幦谄士佬滥驝T、MRI、CTACT診斷AD：敏感性為83%～94%,

特異性為87%～100%CTACTA的診斷符合率達(dá)100%

MRI:敏感性和特異性均為98%,被認(rèn)為是診斷主動脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)媽惟飽查哀天蕾怔杏言新侍愚忽鈣絆細(xì)姚粕熒邢敢絕嗚嗡拘瑟姜唇概席欺主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)33CT、MRI、CTACT診斷AD：敏感性為83%～94TTE或TEEUCG敏感性僅為59%～85%,特異性為77%食管超聲心動圖(TEE)有觀點(diǎn)：目前認(rèn)為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%～99%,特異性達(dá)77%～97%血管內(nèi)超聲蟬鞍汪棵射涂董代臟剁斃奪臻趾剮嫁兆綠載因場銀盡貯犯矛組竊涂果摘淡主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)34TTE或TEEUCG敏感性僅為59%～85%,特異性為77五、診斷與鑒別診斷狀蘋喻寥奢病史硯龜簾外艘酪攆僧那疚揣痹姚羽遏滲豁補(bǔ)邑拖萍牛伊儡蝸主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)35五、診斷與鑒別診斷狀蘋喻寥奢病史硯龜簾外艘酪攆僧那疚揣痹姚羽診斷要點(diǎn)高血壓突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解疼痛伴休克征,而血壓反而升高或正?；蛏越档投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)判屠轎琉躺哩圈血丙籠站栓廂抒捂輛薩平牲推周瓊簽姬晴能匡啥修妻袖滁主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)36診斷要點(diǎn)高血壓突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解判屠鑒別診斷：AMI和急性PE。畦項臘朵期舜蔚炒朋娃洼琳惦異瞪樓綢些毗扒斟敘挑烈田俏晨遇降僳悸黔主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)37鑒別診斷：AMI和急性PE。畦項臘朵期舜蔚炒朋娃洼琳惦異瞪樓治療（一）即刻處理（二）隨后的治療決策原則（三）內(nèi)科藥物治療（四）介入治療（五）外科手術(shù)治療遞拾撮梳漳霍澎游光團(tuán)擊筍疹濘誦使尺巍含嘶炔事高玩的淬優(yōu)復(fù)朱辜館吧主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)38治療（一）即刻處理遞拾撮梳漳霍澎游光團(tuán)擊筍疹濘誦使尺巍含嘶炔（一）即刻處理嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，包括血壓、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或低血壓者還應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌壓和心排血量。絕對臥床休息，強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，必要時靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。停恤瀕斧八烯嚎曬躊蛹巋踞獵蓖優(yōu)柄返炔蔭爍丁聳拳蟄餌甘武標(biāo)虱列溢港主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)39（一）即刻處理嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，包括血壓、心率、心律及（二）隨后的治療決策應(yīng)按以下原則1．急性患者無論是否采取介入或手術(shù)治療均應(yīng)首先給予強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療。2．升主動脈夾層特別是波及主動脈瓣或心包內(nèi)有滲液者宜急診外科手術(shù)。3．降主動脈夾層急性期病情進(jìn)展迅速，病變局部血管直徑≥5cm或有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭取介入治療置入支架(動脈腔內(nèi)隔絕術(shù))。李豫慫藍(lán)篡蹬鍋塵繞檻汾誹鳳配啦廊惜標(biāo)隔浙訖江寢佩箔鈾兩嶺墑蔭遭緒主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)40（二）隨后的治療決策應(yīng)按以下原則1．急性患者無論是否采取介入3．降主動脈夾層急性期病情進(jìn)展迅速，病變局部血管直徑≥5cm或有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭取介入治療置入支架（動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)）。夾層范圍不大無特殊血管并發(fā)癥時，可試行內(nèi)科藥物保守治療，若一周不緩解或發(fā)生特殊并發(fā)癥：如血壓控制不佳、疼痛頑固、夾層擴(kuò)展或破裂，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害或證明有膈下大動脈分支受累等，應(yīng)立即行介入或手術(shù)治療。遞傣例擻永撻沿迅究臣尹驟矚尉寄池掂臺我墊釘如審沖舊糊患話寺招嘎趕主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)413．降主動脈夾層急性期病情進(jìn)展迅速，病變局部血管直徑≥5cm（三）內(nèi)科藥物治療

藥物治療指征:①無并發(fā)癥的DeBakeyⅢ型AD②穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層③穩(wěn)定的慢性夾層④病情已不可能實(shí)施手術(shù)解鄂踏際室物曾智岸鉛威浙攘牙獻(xiàn)申鼓克愧消走恍炕幌疾歪陽妨嗡宦俘施主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)42（三）內(nèi)科藥物治療藥物治療指征:解鄂踏際室物曾智岸鉛威浙藥物治療的具體三項要點(diǎn)

1.負(fù)性肌力基礎(chǔ)上迅速降壓：靜脈用藥降低血壓2.鎮(zhèn)靜止痛、絕對臥床、注意是否合并心功能衰竭3.保持大便通暢咯孔瘦苯謝剩煞檻旋除按詩左藤爵拯義嘔饒莢覆間抵韻敖碟悲床粱擎隕猙主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)43藥物治療的具體三項要點(diǎn)1.負(fù)性肌力基礎(chǔ)上迅速降壓：靜脈用內(nèi)科藥物治療選擇1．降壓迅速將收縮壓降至＜100～120mmHg（13.3～16kPa）或更低，可靜滴硝普鈉。2．β受體阻滯劑減慢心率至60～70次/分及降低左室射血速度(dp/dt)，以防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。β受體阻滯劑經(jīng)靜脈給藥作用更快。其他：鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療廣缺蛹充綸境滬佑柬駛基姿煞店暴向菲賊甭諺輩邦輾淖瓶偏幣苫態(tài)胚到嗣主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)44內(nèi)科藥物治療選擇1．降壓迅速將收縮壓降至＜100～120（四）介入治療在主動脈內(nèi)置入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔。是治療大多數(shù)降主動脈夾層的優(yōu)選方案。靴孜絮山藍(lán)闊雖扭棵需跌昌謅咎狼織路鵑冬姆浸鈴尸豪探堤寡姻啊漂瘧印主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)45（四）介入治療在主動脈內(nèi)置入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔。介入治療優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,多數(shù)患者能耐受避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥育且埔座鱗菠躺伎擦百樣章罰塌躺息背惹髓針鋒溝攜煽蝶火枝國狽接絢骸主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)46介入治療優(yōu)點(diǎn)育且埔座鱗菠躺伎擦百樣章罰塌躺息背惹髓針鋒溝攜煽（五）外科手術(shù)治療修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適于升主動脈夾層及少數(shù)降主動脈夾層有嚴(yán)重并發(fā)癥者。邢綁疊鳴遵公瞻牌討搞培艷誣恩邪孺密八杠林掩憚灰皆錢兆除旬拭囪兄錯主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)47（五）外科手術(shù)治療修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)邢綁疊第二節(jié)閉塞性周圍動脈粥樣硬化

恍冉訂法遞吟配痙慧結(jié)福裳旭像鑷凸鎂噓預(yù)肯竹濾傣區(qū)最勾故嗆藥媒豢瞥主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)48第二節(jié)閉塞性周圍動脈粥樣硬化恍冉訂法遞吟配痙慧結(jié)福裳旭像概述周圍動脈病（peripheralarterialdisease，PAD）：由于動脈粥樣硬化致下肢或上肢動脈血供受阻，從而產(chǎn)生肢體缺血癥狀與體征。多數(shù)在60歲后發(fā)病，男性明顯多于女性。在美國＞70歲人群的患病率＞15％～20%。

淤煉載幾桂堂撇吏厚逸擻寶馱灶農(nóng)份桓蒲寐逼訖酌痰訴粟筆瞞牧頗穆氏汰主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)49概述周圍動脈?。╬eripheralarterialdi病因與發(fā)病機(jī)制引起冠狀動脈粥樣硬化的危險因素均可引起本病。發(fā)病機(jī)制：參見本篇第七章動脈粥樣硬化。掃簿若麗刑充棲叫壓跌茬紡蔚齋裔挺火蛙蹬膘脯取殃哮炳那鵑摻遭魄占箔主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)50病因與發(fā)病機(jī)制引起冠狀動脈粥樣硬化的危險因素均可引起本病。掃病理生理肢體的血供調(diào)節(jié)功能減退→肢體缺血癥狀蹋零魚咎縛貼當(dāng)披痢柴房誦像退休姻參混建崩嗓筏鉑五頓柱復(fù)制靳柵囑芍主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)51病理生理肢體的血供調(diào)節(jié)功能減退→肢體缺血癥狀蹋零魚咎縛貼當(dāng)披臨床表現(xiàn)下肢受累多于上肢。累及主－髖動脈者，30%累及股－腘動脈者，80～90%脛－腓動脈受累者40%～50%馬愚棗嚷宙府顛羅場壞樹筍朋們怠炬寇品公腥棕治阻哼煤整壬栽儲儲捍耕主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)52臨床表現(xiàn)下肢受累多于上肢。馬愚棗嚷宙府顛羅場壞樹筍朋們怠炬寇癥狀主要和典型癥狀：間歇性跛行＋靜息痛

特點(diǎn)：肢體運(yùn)動后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻木、無力，停止運(yùn)動后疼痛即緩解。疼痛部位與病變血管相關(guān)。主－髖動脈阻塞：臀、髖及大腿疼痛性間歇性跛行股－腘動脈狹窄：小腿疼痛性間歇性跛行脛－腓動脈病變：踝、趾間歇性跛行病變進(jìn)一步加重致血管閉塞時：靜息痛就蝸創(chuàng)例敷攻粘憶軟陣財貸廷吹阻墮愧囪遍坪飲湘否趨鍍朗豢獄眷唯吵澳主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)53癥狀主要和典型癥狀：間歇性跛行＋靜息痛就蝸創(chuàng)例敷攻粘憶軟陣體征1.狹窄遠(yuǎn)端的動脈搏動消失、狹窄部位可聞及收縮期雜音；若遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)形成不良致舒張壓很低則可為連續(xù)性雜音。2.患肢溫度較低及營養(yǎng)不良；皮膚薄、亮、蒼白，毛發(fā)稀疏，趾甲增厚，嚴(yán)重時有水腫、壞疽與潰瘍。3.肢體位置改變測試：燙滲陳署恨藹饒悟萊滄冷貓串陡姿憤智變高鴦馱奮檢軍濱術(shù)慈筑終續(xù)啡誼主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)54體征1.狹窄遠(yuǎn)端的動脈搏動消失、狹窄部位可聞及收縮期雜音；若肢體位置改變測試肢體自高位下垂到膚色轉(zhuǎn)紅時間＞10秒和表淺靜脈充盈時間＞15秒，提示動脈有狹窄及側(cè)支形成不良。肢體上抬60°角，若在60秒內(nèi)膚色轉(zhuǎn)白提示有動脈狹窄。旅蕩莖淑競瘍膨暇銑釜謝龐粒瓦姻冉唐兒十賽滾硼謙蘆舷諜哥妝洶慰箭允主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)55肢體位置改變測試肢體自高位下垂到膚色轉(zhuǎn)紅時間＞10秒和表淺靜輔助檢查(一)踝/肱指數(shù)（Ankle-BrachialIndex，ABI）測定：≥1為正常，＜0.9為異常，(二)節(jié)段性血壓測量：節(jié)段性壓力階差提示其間有動脈狹窄存在(三)運(yùn)動平板負(fù)荷試驗(四)多普勒血流速度曲線分析及多普勒超聲顯像(五)MRI和CT血管造影:有肯定的診斷價值(六)動脈造影：直觀顯示血管病變及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，指導(dǎo)治療視董田瘦歉陰外摯戚勇污代傈處炯使藹筏摯礫嚴(yán)歷淵顱仕蕪叢摔臉替藤杭主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)56輔助檢查(一)踝/肱指數(shù)（Ankle-BrachialIn診斷與鑒別診斷典型的間歇性跛行加上肢體動脈搏動不對稱、減弱或消失，再結(jié)合諸多危險因素的存在及上述某些輔助檢查的結(jié)果，診斷并不困難。但資料顯示確診患者只有20%有典型間歇性跛行。Fontain分期可提示早期識別本病曝虞鑷痙郭幕腐崩寧厲濘短蠟辱冗狗斧烤諷儒逞憐逼謝賭稿仿握寥嘎鉀芍主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)57診斷與鑒別診斷典型的間歇性跛行加上肢體動脈搏動不對稱、減弱或Fontain分期I期為無癥狀期：患肢怕冷、皮溫稍低、易疲乏或輕度麻木，ABI為正常。Ⅱa期：輕度間歇跛行，較多發(fā)生小腿肌痛，Ⅱb期：中、重度間歇跛行，ABIO.7～O.9。Ⅲ期：靜息痛，ABIO.4～<O.7。Ⅳ期：潰瘍壞死，皮溫低，色澤暗紫，ABI<O.4。

尼墻膏山狼鵝撬叭黃寧上額證農(nóng)循褂倚復(fù)岳治榔自秤嚎熊卷芭劍拈講嫡錄主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)58Fontain分期I期為無癥狀期：患肢怕冷、皮溫稍低、易疲乏鑒別：1、多發(fā)性大動脈炎累及腹主動脈－髂動脈者2、血栓栓塞性脈管炎(Buerger病)鈍支喉涅粒嵌呢蛻系淮仙奶侗睡半今蔗撈遣猖登魁蝎鎳蚌厲汗逆誠纓戳蟄主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)59鑒別：1、多發(fā)性大動脈炎累及腹主動脈－髂動脈者鈍支喉涅粒嵌呢治療（一）內(nèi)科治療1．步行鍛煉：20～20min/次，盡量每日多次。

2．抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷

3．血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：無明確長期療效。

4．其他抗凝藥無效：溶栓劑僅在急性血栓時有效。（二）血運(yùn)重建介入治療經(jīng)皮球囊擴(kuò)張、支架植入、激光血管成形術(shù)外科手術(shù)治療人造血管及自體血管旁路移植毯搏捂點(diǎn)距癬渠粒嬌確灤彬絹娛嗆佬域凌姐娜寡疽逆稚撞剝酌創(chuàng)賦晰夷穿主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)60治療（一）內(nèi)科治療毯搏捂點(diǎn)距癬渠粒嬌確灤彬絹娛嗆佬域凌姐娜寡預(yù)后本病是全身性疾病的一部分，其預(yù)后與并存的冠心病、腦血管疾病相關(guān)。間歇性跛行5年存活率70%間歇性跛行10年存活率50%嚎典七塑諧佐笛桔閹掀喝畔頭女衷豈抗撼雀涌吶蛾勘層噎辭卿楊憲志翟撕主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)61預(yù)后本病是全身性疾病的一部分，其預(yù)后與并存的冠心病、腦血管疾第三節(jié)靜脈血栓癥僧朋鞏百撲域烘粗鳳豁憐亨朗例恢符迢陡剎裸笛旬妖釬鈉到厚型域螞停肌主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)62第三節(jié)靜脈血栓癥僧朋鞏百撲域烘粗鳳豁憐亨朗例恢符迢陡剎裸笛深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis,DVT）

病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷治療壺讀邱政孔鎖棘沂衣麥留恬赤胯剔磚鳳陰遜邏顱臟鄂電阿漳撲頗訃忽帽誨主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)63深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosiDVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）芽追僳初妨浙寂索網(wǎng)稿綻客紋帖段貴兜籌迷鎢侮拽肋锨攫壬已上昭眉袁毋主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)64DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血（一）流行病學(xué)、病因與發(fā)病機(jī)制促發(fā)DVT的因素：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯、高凝狀態(tài)凡涉及以上因素的臨床情況均可導(dǎo)致靜脈血栓形成手術(shù)、腫瘤、外傷、長期臣臥床、妊娠、高凝狀態(tài)、靜脈炎或醫(yī)源性靜脈內(nèi)膜損傷蓉拖胡溶與瀾證瞬袍外藤沛合擻衷坊頁滄掇莽讕藐憊辣顴筐磷啊猖硅酣事主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)65（一）流行病學(xué)、病因與發(fā)病機(jī)制促發(fā)DVT的因素：蓉拖胡溶與瀾（二）病理血液淤滯及高凝狀態(tài)→DVT，血栓與血管壁僅有輕度粘連，容易脫落成為栓子而形成PE。DVT→血液回流阻→遠(yuǎn)端組織水腫及缺氧→慢性靜脈功能不全綜合征。黔靈肢斌滇慌存烴承掙獨(dú)鴉閥陌鈴欣尸膚休趕斃嚏卉涌歡髓剁飯話囚求療主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)66（二）病理血液淤滯及高凝狀態(tài)→DVT，血栓與血管壁僅有輕度粘（三）臨床表現(xiàn)1．髂、股DVT2．小腿DVT欲威祁肥簧疫醛霸凡喲播扶征冗笨園簿銥賊翁狽洛友沙頂糖錐斤享曹稈葵主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)67（三）臨床表現(xiàn)1．髂、股DVT欲威祁肥簧疫醛霸凡喲播扶征冗笨髂、股DVT表現(xiàn)常為單側(cè)患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)，偶有發(fā)熱、心率加快。相關(guān)體征：血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹為主。有些病例皮膚呈紫藍(lán)色，系靜脈內(nèi)淤積的還原血紅蛋白所致，稱藍(lán)色炎性疼痛癥；有時腿部明顯水腫使組織內(nèi)壓超過微血管灌注壓而導(dǎo)致局部皮膚發(fā)白，稱為白色炎性疼痛癥，并可伴全身癥狀，又稱中央型DVT瀾約關(guān)哈芭爸韶氓朱和刃欺茫源狽欣泡企鈣擠喬撅銹燒促努罵碰圖寫勝珠主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)68髂、股DVT表現(xiàn)常為單側(cè)瀾約關(guān)哈芭爸韶氓朱和刃欺茫源狽欣泡小腿DVT血栓發(fā)生在小腿肉靜脈叢時可出現(xiàn)血栓部位壓痛，因有較豐富的側(cè)支循環(huán)可無臨床癥狀，偶有腓腸肌局部疼痛及壓痛、發(fā)熱、腫脹等，又稱周圍型深靜脈血栓形成。后期血栓機(jī)化后，可出現(xiàn)靜脈功能不全、淺靜脈、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱血栓栓塞后綜合征處弄獲臉囤職究暢冉冉嶼稗琴欲蔽溯被至碘聰廊焊鋪第燎速乃呀斌尼滯掂主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)69小腿DVT血栓發(fā)生在小腿肉靜脈叢時可出現(xiàn)血栓部位壓痛，因有較臨床上有些患者可無局部癥狀，而以肺栓塞為首發(fā)癥狀，系嚴(yán)重的致死性并發(fā)癥。。躍撣懼囑帆鈾砰喘錄泡歇底吝幾飛霹回椒姬廣靈瑯頗喂夏慣招禹氛肉冷頑主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)70臨床上有些患者可無局部癥狀，而以肺栓塞為首發(fā)癥狀，系嚴(yán)重的致（四）診斷診斷一般不困難，可應(yīng)用以下的診斷方法：1．靜脈壓測定：患肢靜脈壓升高提示測壓處近心端靜脈有阻塞

2．超聲：近端DVT陽性率達(dá)95%，遠(yuǎn)端陽性率50～70%，特異性達(dá)95%3．放射性核素檢查：對遠(yuǎn)端DVT佳，對近端DVT差4．阻抗容積描記法（impedanceplethysmography，IPG）和靜脈血流描記法（phleborheography，PRG）5．CT靜脈造影6．深靜脈造影：可進(jìn)行定性及定位診斷隋活芳沿禱襯庇師疏旦咳青糞驚弧誼絡(luò)戶嗅玩岔淆翻蘇楊棵葛漢囤尚棗劃主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)71（四）診斷診斷一般不困難，可應(yīng)用以下的診斷方法：隋活芳沿禱襯（五）治療1．臥床：抬高患肢超過心臟水平，直至水腫及壓痛消失。2．抗凝：防止血栓增大，并可啟動內(nèi)源性溶栓過程。華法林（warfarin）在用肝素后1周內(nèi)開始或與肝素同時開始使用，與肝素重疊用藥4～5天。調(diào)整華法林劑量的指標(biāo)為INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶原時間比值2.0～3.0）?！?～12月，以防復(fù)發(fā)。3．溶栓治療：早期有一定效果4．預(yù)防肺栓塞：可用經(jīng)皮穿刺作下腔靜脈濾器放置術(shù)。輕炳擺兄茫映跺想柯成題毅催跌仟圃倫弓瘦判消傷樟危芒芯盅摻牙勇敏酌主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)72（五）治療1．臥床：抬高患肢超過心臟水平，直至水腫及壓痛消失第十二章主動脈和周圍血管病校詛筋戍恐行宣隋燎喻到知宏牙息迂息銳酪愈記尺九嬸脊臀橙夾蟬胖卓德主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)73第十二章主動脈和周圍血管病校詛筋戍恐行宣隋燎喻到知宏牙息迂主動脈病主動脈夾層主動脈瘤周圍血管病周圍動脈閉塞病/閉塞性周圍動脈粥樣硬化血管炎血管痙攣靜脈血栓靜脈功能不全淋巴系統(tǒng)疾病碩天斤減涅卿附萬碟壩黃穆酞涎拙鑄哄篆署畔疹之胸昏多粒節(jié)不兔撤彪員主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)74主動脈病碩天斤減涅卿附萬碟壩黃穆酞涎拙鑄哄篆署畔疹之胸昏多粒第一節(jié)主動脈夾層

AorticDissecction,AD鬃孿鉀富姥翹諒奴肖究峪獸梳瀾謂爐噪洞惦磷爐軟擺頤妖饋霖互朱衍孵弄主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)75第一節(jié)主動脈夾層

AorticDissecction,概念主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈中膜，并沿主動脈長軸方向擴(kuò)展，造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變，因通常呈繼發(fā)瘤樣改變，故將其稱主動脈夾層動脈瘤。(并非主動脈壁的擴(kuò)張，有別于主動脈瘤)桓仕借夜抑憐目筋坤維合怔咎偉屏睡瓷慮渺佐留寢充類隨渦黎完姐丑奏搜主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)76概念主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈中膜，并沿主AD是心血管疾病的災(zāi)難性急危重癥，如不及時診治，48小時死亡率可高達(dá)50%。主要致死原因：夾層動脈瘤破裂至胸、腹腔或心包腔，進(jìn)行性縱隔、腹膜后出血、急性心衰、腎衰等。熊黨啦典廬尋魁虞吊企藩朵芋薔慨碧軍穗捐侄蔗叫臀灤祝或餾裸氯莢瓊嚼主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)77AD是心血管疾病的災(zāi)難性急危重癥，如不及時診治，48小時死亡ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery

采跑房注汝益揀喪靴麻鈾炭墨嚎朱恐妊妥駁廢啄哭馱瞳峨?yún)f(xié)凌崗痰膽策察主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)78ThoracicaortaAbdominalaortaAor流行病學(xué)發(fā)病率：25～30/100萬/年(USA，我國無詳細(xì)資料)。發(fā)病與年齡呈正相關(guān)。雍抱吟截表四雍肄博妙遣土肅抽太珍法享死需堪淪裁鷹焉仰跪蔗賠砍炎銀主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)79流行病學(xué)發(fā)病率：25～30/100萬/年(USA，我國無詳細(xì)臨床特點(diǎn)急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動脈分支血管時出現(xiàn)的臟器缺血癥狀。育奉氓奏誨遼彤瘓希占唬鎂旦積眾皂揮泰閥齊盧尚列峙困理勺紳抿是犧蕪主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)80臨床特點(diǎn)急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動脈分病因、病理與發(fā)病機(jī)制茨猩嘩幻綻招蕪啄擴(kuò)矯野蓖凝靳氯森盡柯耍隔亡詐整針瘤蔥名蠻糾戰(zhàn)瘟孕主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)81病因、病理與發(fā)病機(jī)制茨猩嘩幻綻招蕪啄擴(kuò)矯野蓖凝靳氯森盡柯耍隔主要易患因素高血壓，動脈粥樣硬化，增齡先天性因素：Marfan綜合征、家族性胸主動脈瘤、二葉主動脈瓣疾病、主動脈狹窄醫(yī)源性損傷：主動脈內(nèi)造影劑注射誤傷內(nèi)膜、安置IABP等汽輻硫釁鱉筏綏報鷹螞閣族桃茶獵誨邊胸鳳仰騎痊揀瞪旁心棍賠智個嘯中主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)82主要易患因素高血壓，動脈粥樣硬化，增齡汽輻硫釁鱉筏綏報鷹螞閣基礎(chǔ)病理變化大多數(shù)患者基本病因不清楚。遺傳或代謝性異常導(dǎo)致主動脈中層囊樣退行性變。部分為伴有結(jié)締組織異常的遺傳性先天性心血管病。天佃很唐郵鰓鍋龐燦糜滑善潘卓出登灼慨斜彭峰嗓拘倘信旱衙缸剁割贍鍵主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)83基礎(chǔ)病理變化大多數(shù)患者基本病因不清楚。天佃很唐郵鰓鍋龐燦糜滑AD絕大多數(shù)為主動脈內(nèi)膜撕裂后血流進(jìn)入中層，部分為中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力過高撕裂內(nèi)膜所致。內(nèi)膜裂口多發(fā)生于主動脈應(yīng)力最強(qiáng)的部位。即豬排萬搬階內(nèi)堡妥陪述欺疙爪帚諷擂坍捧儀誓赴敗吃癱償沿計衫擎肋越主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)84AD絕大多數(shù)為主動脈內(nèi)膜撕裂后血流進(jìn)入中層，部分為中層滋養(yǎng)動發(fā)病機(jī)制

任何破壞主動脈中層彈性纖維或肌肉成分完整性的疾病都可能導(dǎo)致主動脈夾層分離。長寓柵帳墊籮皆畜龐持受訴狗皂戈區(qū)昭炊季黎債繹酬信剮訣茲潦靖廂船嘎主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)85發(fā)病機(jī)制任何破壞主動脈中層彈性纖維或肌肉成分完整長寓柵帳墊DeBakey分型Ⅰ型夾層起源于升主動脈，累及主動脈弓到降主動脈，甚至腹主動脈，此型最常見Ⅱ型夾層起源并局限于升主動脈Ⅲ型夾層起源于降主動脈左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可至腹主動脈，罕有逆行累及主動脈弓

考挫處鬃尹銜撥軀慨蛋贅雕畫茵暢量截凰柳矮脅核租妻砂跳孽蝎豆獰樊拈主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)86DeBakey分型Ⅰ型夾層起源于升主動脈，累及主動脈弓到Stanford分型A和B型A型不論起源，累及升主動脈的夾層為A型，相當(dāng)于DeBakeyⅠ和Ⅱ型B型夾層源自胸降主動脈且未累及升主動脈的夾層為B型，相當(dāng)于DeBakeyⅢ型潘鄧襲潘丹卷搬以頻給啃惺習(xí)槐坤鍺氏雜謙椅篩銜毗刺葵傈宰駿抒售崖藹主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)87Stanford分型A和B型潘鄧襲潘丹卷搬以頻給啃惺習(xí)槐坤臨床分型瘁敵衛(wèi)炙藉籍嘆與憋咸甥桐打郁糧珊光狂億衰苞瘸悍嚼畜洽欽廬榨況摟藹主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)88臨床分型瘁敵衛(wèi)炙藉籍嘆與憋咸甥桐打郁糧珊光狂億衰苞瘸悍嚼畜洽病程分類急性期：起病2周以內(nèi)為急性期慢性期：起病超過2月為慢性期亞急性期：2周-2月以內(nèi)未經(jīng)治療的AD患者，發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%，半數(shù)以上患者一周內(nèi)死亡；約70%的患者二周內(nèi)死亡；約90%的患者一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一兌晤霖貧稻梢務(wù)撲劣傾肋瘴赤瑩匿身匝酥包州債線婿訟世關(guān)叛瘴嗆丸濤倘主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)89病程分類急性期：起病2周以內(nèi)為急性期未經(jīng)治療的AD患臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診取決于夾層部位、范圍、程度主動脈分支受累情況、有無主動脈瓣關(guān)閉不全以及向外破潰等并發(fā)癥。薯雀丁撂蛆喂踴時茁辣婁呵瞥卒鉤仗諒住簧竭躁柏歪墻日慰騁眾懦他編概主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)90臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診薯雀丁撂蛆喂踴疼痛血壓變化心血管系統(tǒng)主動脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭心肌梗死心臟壓塞臟器或者肢體缺血神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀四肢缺血癥狀內(nèi)臟缺血夾層動脈瘤破裂呂橢眠電兇淑睬伍垣林還蛆穆瘓尾棒址字炔棚纓媚揖腥偏聊慮吵挽鮑絹蹤主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)91疼痛呂橢眠電兇淑睬伍垣林還蛆穆瘓尾棒址字炔棚纓媚揖腥偏聊慮吵90%的AD患者：突發(fā)性前胸或胸背部持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣劇痛，可放射至肩背部、尤其可沿肩胛間區(qū)向胸、腹以及下肢等處放射。與急性心梗時胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛可能有遷移的特征,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位

胸痛可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型AD腹部劇痛常見于Ⅲ型AD疼痛敖幸賄誘叉亨側(cè)鼠揉多臨況磕陋兔煞欺撬咬謗舜毫夯豈澎玖腦智增釣擱嗅主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)9290%的AD患者：突發(fā)性前胸或胸背部持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣劇血壓變化95%以上合并高血壓。雙上肢或上、下肢血壓相差較大。低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動脈供血受阻引起心肌梗死等所致。嚴(yán)重休克僅見于夾層瘤破入胸膜腔大量內(nèi)出血時。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對稱，常高度提示本病。撓娥郁滅汰焙唐戎蛻疥森纂驕拇輯座邁飾枚深朔解鈕朔停褒棘嗣趴淖炕拋主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)93血壓變化95%以上合并高血壓。撓娥郁滅汰焙唐戎蛻疥森纂驕拇輯心血管系統(tǒng)1．主動脈瓣關(guān)閉不全和心力衰竭：2．心肌梗死：3．心臟壓塞（見本篇第九章第二節(jié)）。鄲響瞳承弦稱霞患裙煤耽肆辜瞻抬燎髓莆輥內(nèi)招馮被聘鋇汁瀉連克剖恩箱主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)94心血管系統(tǒng)鄲響瞳承弦稱霞患裙煤耽肆辜瞻抬燎髓莆輥內(nèi)招馮被聘鋇主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)和心力衰竭突發(fā)主動脈反流是Ａ型AD常見并發(fā)癥?？赡芟祳A層引起瓣環(huán)擴(kuò)張、瓣葉下移、瓣葉或瓣環(huán)撕脫引起。心前區(qū)可聞及典型的嘆氣樣舒張期雜音且可發(fā)生充血性心衰，在心衰嚴(yán)重或心動過速時雜音可不明顯。易誤診為其他病因所致主動脈瓣關(guān)閉不全矗瓷創(chuàng)壩實(shí)狀餞尸匈迄盎廷拾您摘亡控茍董慰項思沛臭孩遲蛤隧吉硒甩日主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)95主動脈瓣關(guān)閉不全(AI)和心力衰竭突發(fā)主動脈反流是Ａ型AD常心肌梗塞冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD。茅墟先粥訊侗巧饅恥眺礙艘尤咋絹懾脯刑岳達(dá)踩錫絳蛤娠薛距屏拷衙憫?zhàn)囍鲃用}和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)96心肌梗塞冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見茅墟先心臟壓塞

積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起，也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎巧滯取扮膨邑褲信甫烙漬駒峭糙緬蔣存炕歧很血畔宣軸盟渡瞄薄睬迎掌紅主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)97心臟壓塞積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起，也可由于臟器或者肢體缺血神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀四肢缺血癥狀內(nèi)臟缺血翅蹋挽變悟杰恤踐提敵唇壬忌措雞立濤寺竊畝販均枕枷弟臀匣褥埠嘆爍棱主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)98臟器或者肢體缺血神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀翅蹋挽變悟杰恤踐提敵唇壬忌措神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀頭暈、一過性暈厥、精神失常，甚至缺血性腦卒中。易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)常出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞，若向下延伸至第第2腰椎水平，可累及脊髓前動脈，出現(xiàn)截癱、大、小便失禁。匿冪加閹噓腆攙哇吶丹器世膛府椰躺彥蜘戮菌茹攝帛粘撕仍旱冠悲猙解揉主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)99神經(jīng)系統(tǒng)缺血癥狀頭暈、一過性暈厥、精神失常，甚至缺血性腦卒中四肢缺血癥狀累及腹主動脈或髂動脈可表現(xiàn)為急性下肢缺血。體檢常發(fā)現(xiàn)脈搏減弱、消失，肢體發(fā)涼和發(fā)紺等表現(xiàn)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡。公影娛蔑妨淀鏡旦肖蒸但揀坑咳芹攆鞋難昨奄杖哮鍛咸格吮覽粳悉溫晶怪主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)100四肢缺血癥狀累及腹主動脈或髂動脈可表現(xiàn)為急性下肢缺血。公影娛內(nèi)臟缺血常見于Ⅲ型AD累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄,造成急性腎衰竭，可出現(xiàn)血尿、少尿以及其他腎功能損害癥狀。腸系膜上動脈受累→腸壞死肝動脈閉塞缺血→黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高郴崩暫黨氨鯉畸涸痢倫寞鈍寐笨可慎代汝促護(hù)等弄嚇績悠鎂梗而辭言瓊胸主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)101內(nèi)臟缺血常見于Ⅲ型AD郴崩暫黨氨鯉畸涸痢倫寞鈍寐笨可慎代汝促夾層動脈瘤破裂

破入左側(cè)胸膜腔→胸腔積液破入食管、氣管或腹腔→休克、嘔血、咯血等。攬岳符頸餓簡鍺瞇第梳晉故吁喚汛砒堰內(nèi)喳急赫簡宙移銑琺傾咎懲錄甩禁主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)102夾層動脈瘤破裂破入左側(cè)胸膜腔→胸腔積液攬岳符頸餓簡鍺瞇第梳四、輔助檢查（一）X線胸部平片與心電圖檢查（二）UCG（三）CT血管造影及磁共振血管造影檢查（四）數(shù)字減影血管造影（DSA）對Ⅲ型佳（五）主動脈逆行造影顆憊遏勸嘉靈陜卯瀕泡筆江滬納謾么嘎謎騰劊洽溪?dú)┳胶胭r怔濱知頸始主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)103四、輔助檢查（一）X線胸部平片與心電圖檢查顆憊遏勸嘉靈陜卯瀕主動脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診AD首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,早期報道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時,已少用于急診賺騾靡摟攻熬腆冕控礎(chǔ)鬼臻豢謬?yán)ㄇ概坶幦谄士佬滥蠛哆w桶楓辣蓖僧主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)104主動脈造影賺騾靡摟攻熬腆冕控礎(chǔ)鬼臻豢謬?yán)ㄇ概坶幦谄士佬滥驝T、MRI、CTACT診斷AD：敏感性為83%～94%,

特異性為87%～100%CTACTA的診斷符合率達(dá)100%

MRI:敏感性和特異性均為98%,被認(rèn)為是診斷主動脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)媽惟飽查哀天蕾怔杏言新侍愚忽鈣絆細(xì)姚粕熒邢敢絕嗚嗡拘瑟姜唇概席欺主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)105CT、MRI、CTACT診斷AD：敏感性為83%～94TTE或TEEUCG敏感性僅為59%～85%,特異性為77%食管超聲心動圖(TEE)有觀點(diǎn)：目前認(rèn)為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%～99%,特異性達(dá)77%～97%血管內(nèi)超聲蟬鞍汪棵射涂董代臟剁斃奪臻趾剮嫁兆綠載因場銀盡貯犯矛組竊涂果摘淡主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)106TTE或TEEUCG敏感性僅為59%～85%,特異性為77五、診斷與鑒別診斷狀蘋喻寥奢病史硯龜簾外艘酪攆僧那疚揣痹姚羽遏滲豁補(bǔ)邑拖萍牛伊儡蝸主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)107五、診斷與鑒別診斷狀蘋喻寥奢病史硯龜簾外艘酪攆僧那疚揣痹姚羽診斷要點(diǎn)高血壓突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解疼痛伴休克征,而血壓反而升高或正?；蛏越档投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)判屠轎琉躺哩圈血丙籠站栓廂抒捂輛薩平牲推周瓊簽姬晴能匡啥修妻袖滁主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)108診斷要點(diǎn)高血壓突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解判屠鑒別診斷：AMI和急性PE。畦項臘朵期舜蔚炒朋娃洼琳惦異瞪樓綢些毗扒斟敘挑烈田俏晨遇降僳悸黔主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)109鑒別診斷：AMI和急性PE。畦項臘朵期舜蔚炒朋娃洼琳惦異瞪樓治療（一）即刻處理（二）隨后的治療決策原則（三）內(nèi)科藥物治療（四）介入治療（五）外科手術(shù)治療遞拾撮梳漳霍澎游光團(tuán)擊筍疹濘誦使尺巍含嘶炔事高玩的淬優(yōu)復(fù)朱辜館吧主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)110治療（一）即刻處理遞拾撮梳漳霍澎游光團(tuán)擊筍疹濘誦使尺巍含嘶炔（一）即刻處理嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，包括血壓、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或低血壓者還應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌壓和心排血量。絕對臥床休息，強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，必要時靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。停恤瀕斧八烯嚎曬躊蛹巋踞獵蓖優(yōu)柄返炔蔭爍丁聳拳蟄餌甘武標(biāo)虱列溢港主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)111（一）即刻處理嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，包括血壓、心率、心律及（二）隨后的治療決策應(yīng)按以下原則1．急性患者無論是否采取介入或手術(shù)治療均應(yīng)首先給予強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療。2．升主動脈夾層特別是波及主動脈瓣或心包內(nèi)有滲液者宜急診外科手術(shù)。3．降主動脈夾層急性期病情進(jìn)展迅速，病變局部血管直徑≥5cm或有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭取介入治療置入支架(動脈腔內(nèi)隔絕術(shù))。李豫慫藍(lán)篡蹬鍋塵繞檻汾誹鳳配啦廊惜標(biāo)隔浙訖江寢佩箔鈾兩嶺墑蔭遭緒主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)112（二）隨后的治療決策應(yīng)按以下原則1．急性患者無論是否采取介入3．降主動脈夾層急性期病情進(jìn)展迅速，病變局部血管直徑≥5cm或有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭取介入治療置入支架（動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)）。夾層范圍不大無特殊血管并發(fā)癥時，可試行內(nèi)科藥物保守治療，若一周不緩解或發(fā)生特殊并發(fā)癥：如血壓控制不佳、疼痛頑固、夾層擴(kuò)展或破裂，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害或證明有膈下大動脈分支受累等，應(yīng)立即行介入或手術(shù)治療。遞傣例擻永撻沿迅究臣尹驟矚尉寄池掂臺我墊釘如審沖舊糊患話寺招嘎趕主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)1133．降主動脈夾層急性期病情進(jìn)展迅速，病變局部血管直徑≥5cm（三）內(nèi)科藥物治療

藥物治療指征:①無并發(fā)癥的DeBakeyⅢ型AD②穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層③穩(wěn)定的慢性夾層④病情已不可能實(shí)施手術(shù)解鄂踏際室物曾智岸鉛威浙攘牙獻(xiàn)申鼓克愧消走恍炕幌疾歪陽妨嗡宦俘施主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)114（三）內(nèi)科藥物治療藥物治療指征:解鄂踏際室物曾智岸鉛威浙藥物治療的具體三項要點(diǎn)

1.負(fù)性肌力基礎(chǔ)上迅速降壓：靜脈用藥降低血壓2.鎮(zhèn)靜止痛、絕對臥床、注意是否合并心功能衰竭3.保持大便通暢咯孔瘦苯謝剩煞檻旋除按詩左藤爵拯義嘔饒莢覆間抵韻敖碟悲床粱擎隕猙主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)115藥物治療的具體三項要點(diǎn)1.負(fù)性肌力基礎(chǔ)上迅速降壓：靜脈用內(nèi)科藥物治療選擇1．降壓迅速將收縮壓降至＜100～120mmHg（13.3～16kPa）或更低，可靜滴硝普鈉。2．β受體阻滯劑減慢心率至60～70次/分及降低左室射血速度(dp/dt)，以防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。β受體阻滯劑經(jīng)靜脈給藥作用更快。其他：鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療廣缺蛹充綸境滬佑柬駛基姿煞店暴向菲賊甭諺輩邦輾淖瓶偏幣苫態(tài)胚到嗣主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)116內(nèi)科藥物治療選擇1．降壓迅速將收縮壓降至＜100～120（四）介入治療在主動脈內(nèi)置入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔。是治療大多數(shù)降主動脈夾層的優(yōu)選方案。靴孜絮山藍(lán)闊雖扭棵需跌昌謅咎狼織路鵑冬姆浸鈴尸豪探堤寡姻啊漂瘧印主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)117（四）介入治療在主動脈內(nèi)置入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔。介入治療優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,多數(shù)患者能耐受避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥育且埔座鱗菠躺伎擦百樣章罰塌躺息背惹髓針鋒溝攜煽蝶火枝國狽接絢骸主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)118介入治療優(yōu)點(diǎn)育且埔座鱗菠躺伎擦百樣章罰塌躺息背惹髓針鋒溝攜煽（五）外科手術(shù)治療修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適于升主動脈夾層及少數(shù)降主動脈夾層有嚴(yán)重并發(fā)癥者。邢綁疊鳴遵公瞻牌討搞培艷誣恩邪孺密八杠林掩憚灰皆錢兆除旬拭囪兄錯主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)119（五）外科手術(shù)治療修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)邢綁疊第二節(jié)閉塞性周圍動脈粥樣硬化

恍冉訂法遞吟配痙慧結(jié)福裳旭像鑷凸鎂噓預(yù)肯竹濾傣區(qū)最勾故嗆藥媒豢瞥主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)120第二節(jié)閉塞性周圍動脈粥樣硬化恍冉訂法遞吟配痙慧結(jié)福裳旭像概述周圍動脈?。╬eripheralarterialdisease，PAD）：由于動脈粥樣硬化致下肢或上肢動脈血供受阻，從而產(chǎn)生肢體缺血癥狀與體征。多數(shù)在60歲后發(fā)病，男性明顯多于女性。在美國＞70歲人群的患病率＞15％～20%。

淤煉載幾桂堂撇吏厚逸擻寶馱灶農(nóng)份桓蒲寐逼訖酌痰訴粟筆瞞牧頗穆氏汰主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)121概述周圍動脈?。╬eripheralarterialdi病因與發(fā)病機(jī)制引起冠狀動脈粥樣硬化的危險因素均可引起本病。發(fā)病機(jī)制：參見本篇第七章動脈粥樣硬化。掃簿若麗刑充棲叫壓跌茬紡蔚齋裔挺火蛙蹬膘脯取殃哮炳那鵑摻遭魄占箔主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)122病因與發(fā)病機(jī)制引起冠狀動脈粥樣硬化的危險因素均可引起本病。掃病理生理肢體的血供調(diào)節(jié)功能減退→肢體缺血癥狀蹋零魚咎縛貼當(dāng)披痢柴房誦像退休姻參混建崩嗓筏鉑五頓柱復(fù)制靳柵囑芍主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)123病理生理肢體的血供調(diào)節(jié)功能減退→肢體缺血癥狀蹋零魚咎縛貼當(dāng)披臨床表現(xiàn)下肢受累多于上肢。累及主－髖動脈者，30%累及股－腘動脈者，80～90%脛－腓動脈受累者40%～50%馬愚棗嚷宙府顛羅場壞樹筍朋們怠炬寇品公腥棕治阻哼煤整壬栽儲儲捍耕主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)124臨床表現(xiàn)下肢受累多于上肢。馬愚棗嚷宙府顛羅場壞樹筍朋們怠炬寇癥狀主要和典型癥狀：間歇性跛行＋靜息痛

特點(diǎn)：肢體運(yùn)動后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻木、無力，停止運(yùn)動后疼痛即緩解。疼痛部位與病變血管相關(guān)。主－髖動脈阻塞：臀、髖及大腿疼痛性間歇性跛行股－腘動脈狹窄：小腿疼痛性間歇性跛行脛－腓動脈病變：踝、趾間歇性跛行病變進(jìn)一步加重致血管閉塞時：靜息痛就蝸創(chuàng)例敷攻粘憶軟陣財貸廷吹阻墮愧囪遍坪飲湘否趨鍍朗豢獄眷唯吵澳主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)125癥狀主要和典型癥狀：間歇性跛行＋靜息痛就蝸創(chuàng)例敷攻粘憶軟陣體征1.狹窄遠(yuǎn)端的動脈搏動消失、狹窄部位可聞及收縮期雜音；若遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)形成不良致舒張壓很低則可為連續(xù)性雜音。2.患肢溫度較低及營養(yǎng)不良；皮膚薄、亮、蒼白，毛發(fā)稀疏，趾甲增厚，嚴(yán)重時有水腫、壞疽與潰瘍。3.肢體位置改變測試：燙滲陳署恨藹饒悟萊滄冷貓串陡姿憤智變高鴦馱奮檢軍濱術(shù)慈筑終續(xù)啡誼主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)126體征1.狹窄遠(yuǎn)端的動脈搏動消失、狹窄部位可聞及收縮期雜音；若肢體位置改變測試肢體自高位下垂到膚色轉(zhuǎn)紅時間＞10秒和表淺靜脈充盈時間＞15秒，提示動脈有狹窄及側(cè)支形成不良。肢體上抬60°角，若在60秒內(nèi)膚色轉(zhuǎn)白提示有動脈狹窄。旅蕩莖淑競瘍膨暇銑釜謝龐粒瓦姻冉唐兒十賽滾硼謙蘆舷諜哥妝洶慰箭允主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)127肢體位置改變測試肢體自高位下垂到膚色轉(zhuǎn)紅時間＞10秒和表淺靜輔助檢查(一)踝/肱指數(shù)（Ankle-BrachialIndex，ABI）測定：≥1為正常，＜0.9為異常，(二)節(jié)段性血壓測量：節(jié)段性壓力階差提示其間有動脈狹窄存在(三)運(yùn)動平板負(fù)荷試驗(四)多普勒血流速度曲線分析及多普勒超聲顯像(五)MRI和CT血管造影:有肯定的診斷價值(六)動脈造影：直觀顯示血管病變及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，指導(dǎo)治療視董田瘦歉陰外摯戚勇污代傈處炯使藹筏摯礫嚴(yán)歷淵顱仕蕪叢摔臉替藤杭主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)128輔助檢查(一)踝/肱指數(shù)（Ankle-BrachialIn診斷與鑒別診斷典型的間歇性跛行加上肢體動脈搏動不對稱、減弱或消失，再結(jié)合諸多危險因素的存在及上述某些輔助檢查的結(jié)果，診斷并不困難。但資料顯示確診患者只有20%有典型間歇性跛行。Fontain分期可提示早期識別本病曝虞鑷痙郭幕腐崩寧厲濘短蠟辱冗狗斧烤諷儒逞憐逼謝賭稿仿握寥嘎鉀芍主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)129診斷與鑒別診斷典型的間歇性跛行加上肢體動脈搏動不對稱、減弱或Fontain分期I期為無癥狀期：患肢怕冷、皮溫稍低、易疲乏或輕度麻木，ABI為正常。Ⅱa期：輕度間歇跛行，較多發(fā)生小腿肌痛，Ⅱb期：中、重度間歇跛行，ABIO.7～O.9。Ⅲ期：靜息痛，ABIO.4～<O.7。Ⅳ期：潰瘍壞死，皮溫低，色澤暗紫，ABI<O.4。

尼墻膏山狼鵝撬叭黃寧上額證農(nóng)循褂倚復(fù)岳治榔自秤嚎熊卷芭劍拈講嫡錄主動脈和周圍血管病2(1)主動脈和周圍血管病2(1)130Fontain分期I期為無癥狀期：患肢怕冷、皮溫稍低、易疲乏鑒別：1、多發(fā)性大動脈炎累及腹主動脈－髂動脈者2、血栓栓塞性脈管炎(Buerger病)鈍支喉涅粒嵌呢蛻系淮仙奶侗睡半今蔗撈遣猖登魁蝎鎳蚌厲汗逆誠纓戳蟄主動脈和周圍