特殊高血壓病的診治新進(jìn)展培訓(xùn)課件

特殊高血壓病的診治新進(jìn)展一.老年高血壓診斷指南共識(shí)定義：年齡>60s血壓≥140/90

血壓>140/<90老年高血壓的特點(diǎn)①收縮壓為主60歲隨年齡增大而增高舒張壓60歲緩慢下降②脈壓增大③血壓波動(dòng)大老年壓力感受器鈉素↓，動(dòng)脈壁僵硬度↑2特殊高血壓病的診治新進(jìn)展④易發(fā)生體位性低血壓⑤常血壓晝夜節(jié)律異常⑥常見多種疾病老年高血壓治療一般治療①小劑量開始②不宜過快③逐漸下降④觀察反應(yīng)治療策略①2種或多種藥物聯(lián)合②應(yīng)測(cè)血壓，評(píng)估降壓效果體位效應(yīng)，避免體位性低血壓及過度降壓3特殊高血壓病的診治新進(jìn)展③動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)了解血壓監(jiān)測(cè)情況④應(yīng)根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)分層進(jìn)行治療，干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素⑤>80歲無嚴(yán)重并發(fā)癥的降壓可適量老年高血壓藥物治療理想藥物降壓符合條件①平穩(wěn)、有效②安全、不良反應(yīng)少③口服藥簡(jiǎn)單、方便，易于提高依從性4特殊高血壓病的診治新進(jìn)展老年人高血壓目標(biāo)值①老年人診斷治療原則與中青年人略有不同（醫(yī)學(xué)指南一般以中青年人為主，對(duì)老年人不適應(yīng)，年輕人好好控制，否則易中風(fēng)心臟病增加）但老年人管的太嚴(yán)，死亡率高，收縮壓控制到140mmHg，死亡率反而升高。老年高血壓治療目標(biāo)值：要求80以上高血壓病人血壓150/80mmHg，中風(fēng)率減少30%，心臟病死亡率降23%,心臟衰竭減少64%，150/80mmHg，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可減少并發(fā)癥②老年人代謝藥物能力差，使用降壓藥物要小心，易姿勢(shì)性低血壓，意識(shí)混亂，跌倒、骨折5特殊高血壓病的診治新進(jìn)展③輕度高血壓治療如靜息狀態(tài)下收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg

不稱高血壓病。輕度高血壓1級(jí)高血壓不要求口服降壓藥，而要求先改變生活方式⑴適量運(yùn)動(dòng)⑵限制鹽6g/d⑶合理飲食⑷減肥，降低血脂，保持合理體重⑸規(guī)律生活，保持愉快心態(tài)，減少工作⑹如1-3月仍高血壓可從小劑量開始服卡托普利，雙氫克尿噻6特殊高血壓病的診治新進(jìn)展二.高血壓合并并發(fā)癥的治療特點(diǎn)高血壓主要合并癥：心力衰竭、心肌梗死、冠心病、中風(fēng)等和有高危因素:如不穩(wěn)定型心絞痛，糖尿病腎病，不能排除對(duì)血壓的干擾1、目標(biāo)值糖尿病腎病和腎?。貉獕?lt;130/80mmHg腦卒中心肌梗死：血壓<140/90mmHg老年人：血壓<150/80mmHg7特殊高血壓病的診治新進(jìn)展2、降壓藥物選擇原則⑴降壓治療反應(yīng)⑵危險(xiǎn)因素⑶藥物價(jià)格⑷意愿⑸其它藥物與降壓拮抗作用3、聯(lián)合用藥①優(yōu)點(diǎn)⑴機(jī)制不同合用可以協(xié)同⑵小劑量合用降低不良反應(yīng)⑶提高依從性聯(lián)合指同時(shí)服用2種藥物以上達(dá)到降壓目的8特殊高血壓病的診治新進(jìn)展（一）腦血管病已有腦卒中患者，降壓目的減少發(fā)生卒中，高血壓合并腦血管病不易耐受血壓下降過快過大壓力感受器減退，易發(fā)生直立性低血壓

降壓原則緩慢平穩(wěn)不減少腦血流選擇ARB長(zhǎng)效ACEI、利尿小劑量開始10特殊高血壓病的診治新進(jìn)展（二）冠心病預(yù)防血栓及猝死減少血壓波動(dòng)控制血壓24小時(shí)清晨血壓控制11特殊高血壓病的診治新進(jìn)展（三）心力衰竭?+ACEI+利尿劑小劑量開始在無心衰時(shí)+?

存在心衰時(shí)用利尿12特殊高血壓病的診治新進(jìn)展（四）糖尿病2種以上降壓ACEI+ARB必要時(shí)加利尿劑延緩腎病進(jìn)展13特殊高血壓病的診治新進(jìn)展（五）高血壓危象處理何為危象：包括高血壓重癥和高血壓急癥高血壓重癥時(shí)雖然血壓增高200/100mmHg，但無上述重要器官迅速惡化臨床表現(xiàn)，無腦底改變，無嚴(yán)重鼻出血、高血壓停藥后易反彈，一般不作為靜脈用藥高血壓急癥①加速型惡性高血壓收縮壓》140mmHg，伴有乳頭水腫、出血、滲出、頭痛、嘔吐、失眠、少尿、抽搐14特殊高血壓病的診治新進(jìn)展②血壓明顯升高：腦、心、腎如高血壓腦病，腦卒中（腦出血）、心梗、心衰、主動(dòng)脈夾層術(shù)后高血壓平均血壓上升180mmHg腦血管在血壓水平變化時(shí)可自主調(diào)節(jié)舒縮狀態(tài)及保持腦血流相對(duì)穩(wěn)定功能減弱和消失。由收縮轉(zhuǎn)為擴(kuò)張過程，血流在高壓狀態(tài)下進(jìn)入腦組織導(dǎo)致腦水腫，頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、抽搐③盡快應(yīng)用靜脈用藥（以分、小時(shí)）血壓控制正常水平。高血壓急癥處理的原則：

1腦出血⑴應(yīng)激反應(yīng)15特殊高血壓病的診治新進(jìn)展⑵突然血壓增高不施降壓治療，減少腦血流灌注，加重腦缺血、腦水腫⑶》200/130mmHg降達(dá)160/100mmHg2腦梗塞⑴數(shù)天內(nèi)血壓常自行下降，波動(dòng)大⑵不作為高血壓急癥處理3急性冠脈綜合征ST抬高性心梗非ST抬高性心梗不穩(wěn)定性心絞痛16特殊高血壓病的診治新進(jìn)展數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓升高⑴舒張壓高110mmHg⑵疼痛有關(guān)⑶血壓升高，增加心肌耗氧量，擴(kuò)大梗塞面積⑷增加溶栓風(fēng)險(xiǎn)⑸硝酸甘油?+ACEI4急性心衰①選擇前后負(fù)荷藥物，又不加重心衰②硝普鈉硝酸甘油③利尿17特殊高血壓病的診治新進(jìn)展三難治性高血壓（頑固性高血壓）定義：是應(yīng)用改善生活方式和應(yīng)用利尿劑合理搭配還是至少3種降壓藥物，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平。一導(dǎo)致難治性高血壓的因素（一）患者依從性差（二）外源性影響①藥物口服激素避孕藥可樂定②酗酒高血脂③肥胖高脂④高鈉飲食⑤減壓治療方案不合理18特殊高血壓病的診治新進(jìn)展（三）繼發(fā)性高血壓①腎動(dòng)脈狹窄②原發(fā)性醛固酮增多癥③甲狀腺功能低下④睡眠呼吸暫停綜合征（四）抗動(dòng)脈壓受體的抗體可模擬血管緊張素而激動(dòng)血管緊張素受體，可引起血壓升高，常規(guī)方法無法阻斷此種抗體作用而影響高血壓治療19特殊高血壓病的診治新進(jìn)展二難治性高血壓處理（一）首先排除假性難治性高血壓、白大衣高血壓和假性高血壓①白大衣高血壓：動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)②假性高血壓：老年人因動(dòng)脈粥樣硬化作用使血壓計(jì)測(cè)血壓值常常高于實(shí)際動(dòng)脈內(nèi)血壓。

下列情況應(yīng)懷疑假性高血壓⑴有顯著高血壓而沒有靶器官損害⑵抗高血壓治療有血壓過低時(shí)，產(chǎn)生低血壓癥狀20特殊高血壓病的診治新進(jìn)展⑶X線呈動(dòng)脈鈣化⑷上肢血壓比下肢動(dòng)脈高⑸嚴(yán)重和單純性收縮期高血壓（二）尋找可能存在的繼發(fā)性高血壓原因1、尋找繼發(fā)因素所造成的高血壓①仔細(xì)詢問病史及體檢②腎動(dòng)脈超聲腎血管造影、CT③磁共振主動(dòng)脈及腎臟主干影響④血醛固酮↑腎素下降抗醛固酮增多⑤腹部CT嗜鉻細(xì)胞瘤21特殊高血壓病的診治新進(jìn)展（三）提高依從性1、難治高血壓治療主要原因是不能堅(jiān)持治療，應(yīng)與醫(yī)師交流危害，利與弊，血壓控制的目標(biāo)2、簡(jiǎn)化用藥方案、用藥劑量3、支付能力選擇合理用藥4、出現(xiàn)不良反應(yīng)醫(yī)師解釋減量，改用其他藥物，提高依從性（四）盡量排除外源性干擾1、盡量停用或換用影響血壓藥物22特殊高血壓病的診治新進(jìn)展2、改變生活方式