術(shù)前肺功能測定及其臨床意義培訓(xùn)課件

術(shù)前肺功能測定及其臨床意義術(shù)前肺功能測定的意義估計手術(shù)的風(fēng)險開展術(shù)前準備術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測和預(yù)防手術(shù)方案的設(shè)計和修改術(shù)后處理和監(jiān)測的預(yù)案術(shù)后肺功能和活動能力的預(yù)計2術(shù)前肺功能測定及其臨床意義一.PPCs的病理生理機制肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞對呼吸的控制削弱膈肌功能受損肺保護機制削弱3術(shù)前肺功能測定及其臨床意義引起PPCs的因素患者因素手術(shù)因素麻醉因素4術(shù)前肺功能測定及其臨床意義1.患者因素年齡換氣功能肥胖動脈血氣吸煙史病變分布通氣功能伴發(fā)癥5術(shù)前肺功能測定及其臨床意義2.手術(shù)因素手術(shù)部位手術(shù)范圍其它因素6術(shù)前肺功能測定及其臨床意義3.麻醉因素（1）椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng)阻滯安全。（2）椎管內(nèi)麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性強，更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小氣道陷閉，引起V/Q失調(diào)，抑制粘膜上皮細胞纖毛功能。（4）合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼吸中樞或神經(jīng)肌肉功能。7術(shù)前肺功能測定及其臨床意義可以增加PPCs的因素手術(shù)部位胸腔或靠近膈肌手術(shù)時機急診手術(shù)或限期手術(shù)手術(shù)時間>3小時病員一般情況有伴隨疾病心臟情況近期內(nèi)心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病年齡>70歲吸煙史戒煙時間<8周ASA分級>2級8術(shù)前肺功能測定及其臨床意義常見的PPCs感染：肺炎、支氣管炎肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長時間留置氣管導(dǎo)管呼吸衰竭9術(shù)前肺功能測定及其臨床意義二.肺功能評估方法病史現(xiàn)病史既往史：伴發(fā)癥、住院、手術(shù)、用藥情況、麻醉史、圍術(shù)期情況、吸煙史體檢可發(fā)現(xiàn)異常體征

胸部平片呼吸功能檢查10術(shù)前肺功能測定及其臨床意義肺功能測定的項目肺容量通氣功能換氣功能動脈血氣心肺運動試驗11術(shù)前肺功能測定及其臨床意義術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證年齡>70歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史任何肺部疾病史12術(shù)前肺功能測定及其臨床意義13術(shù)前肺功能測定及其臨床意義1.用肺量計可測定的肺容量指標FourCapacitiesFourvolumes肺總量TLC潮氣量TV肺活量VC補吸氣量IRV深吸氣量IC補呼氣量ERV功能殘氣量FRC殘氣量RV14術(shù)前肺功能測定及其臨床意義用力肺活量測定15術(shù)前肺功能測定及其臨床意義2利用肺量計可以測定的肺通氣指標用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）分鐘最大通氣量（MVV）16術(shù)前肺功能測定及其臨床意義與PPCs有關(guān)的肺容量和通氣指標

FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC

上述參數(shù)通常以占預(yù)計值的百分數(shù)表示

預(yù)計值則以年齡、性別、身高校正后得出17術(shù)前肺功能測定及其臨床意義用力肺活量（FVC）及時間肺活量（FEV1）對開胸手術(shù)及肺葉切除術(shù)的預(yù)測價值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度對上腹部手術(shù)其價值不如年齡、體重、切口位置、手術(shù)時間等因素18術(shù)前肺功能測定及其臨床意義分鐘最大通氣量（MVV）MVV小于預(yù)測值的50%，PPCs的發(fā)生率和死亡率大大增加，是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營養(yǎng)狀況等因素的綜合反映，對肺葉或全肺切除術(shù)的預(yù)測比FVC和FEV1/FVC更敏感。19術(shù)前肺功能測定及其臨床意義預(yù)測開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項指標是術(shù)后預(yù)計FEV1%（PPO-FEV1%），其計算公式如下：PPO-FEV1%=術(shù)前FEV1%（1-切除的功能性肺組織所占的百分數(shù)）20術(shù)前肺功能測定及其臨床意義切除的功能性肺組織所占百分數(shù)的估計方法分側(cè)肺功能側(cè)位肺功能同位數(shù)掃描21術(shù)前肺功能測定及其臨床意義目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長期存活的最低標準為FEV1%50%，PaCO250mmHgPPO-FEV1%40%

22術(shù)前肺功能測定及其臨床意義一氧化碳彌散DLCO

計算肺切除術(shù)后的預(yù)計值，計算方法同

ppoFEV1%

ppoDLCO<40%預(yù)計值通常預(yù)示著較高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥3.換氣功能23術(shù)前肺功能測定及其臨床意義4.動脈血氣分析通常把PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作為禁忌肺切除術(shù)的界值但目前仍有低于該條件下成功進行肺癌切除甚至肺減容術(shù)的報道若手術(shù)能解除PaCO2升高或PaCO2降低的原因，則PaCO2升高或降低不能成為預(yù)測PPCs的指標24術(shù)前肺功能測定及其臨床意義5.心肺功能的試驗（1）傳統(tǒng)的心肺功能的試驗—登樓試驗患者按自身的步幅行進，但不能停頓能登三層以上樓梯，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率顯著降低登樓不足兩層則被認為是一個高危因素通常定義20階梯為一層，每階梯高6英寸25術(shù)前肺功能測定及其臨床意義(2)

6-分鐘步行試驗，與VO2max有極好的相關(guān)性步行距離

<2000英尺與VO2max<15ml/kg/min及運動過程中SpO2下降密切相關(guān)運動過程中SpO2下降4%（相當(dāng)與登樓2~3層）預(yù)示著術(shù)后并發(fā)癥率及病死率升高Holden等研究表明：6分鐘內(nèi)步行1000英尺或攀樓44階可作為能否勝任肺手術(shù)的界限

26術(shù)前肺功能測定及其臨床意義（3）標準化評估心肺聯(lián)合功能的登車試驗或平板運動試驗可精確控制患者的工作功率可進行多個生命體征監(jiān)測，包括：心率、心電圖、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、氧通氣當(dāng)量（VE/VO2）、二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）、動脈血乳酸、無氧閾等27術(shù)前肺功能測定及其臨床意義登車運動方案（1）空負荷登車，隨后每隔1分鐘運動負荷增加，直至運動極限（2）恒量運動固定運動負荷下登車，直至運動極限28術(shù)前肺功能測定及其臨床意義最大氧耗量（VO2max）是指患者運動-攝氧曲線進入平臺期（即氧耗量不隨運動功率的增加而上升）時的耗氧量。高危患者中（FEV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min圍術(shù)期死亡率為0VO2max＞20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥

ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者術(shù)后100%死亡

Chest,1995;108:341

30術(shù)前肺功能測定及其臨床意義心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件近期內(nèi)并發(fā)急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，未安裝起搏器31術(shù)前肺功能測定及其臨床意義心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證急性充血性心衰嚴重主動脈瓣狹窄可疑或已有主動脈夾層分離活動性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓形成近期內(nèi)體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞急性感染明顯的精神萎靡，抑制32術(shù)前肺功能測定及其臨床意義6.其它檢查（1）

肺動脈阻斷試驗阻斷擬切除肺葉的肺動脈，如患者能耐受由此產(chǎn)生的肺動脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術(shù)阻斷后PaO2應(yīng)不低于45mmHg，肺動脈壓不高于35mmHg。（2）支氣管擴張試驗

33術(shù)前肺功能測定及其臨床意義術(shù)后發(fā)生中度PPCs危險的指標FVC<預(yù)計值的50%FEV1

<2LRV/TLC>預(yù)計值的50%DLco<預(yù)計值的50%FEV1/FVC<預(yù)計值的70%MVV<預(yù)計值的50%或

50L/min34術(shù)前肺功能測定及其臨床意義術(shù)后發(fā)生高度PPCs危險的指標FVC<15ml/kgFEV1<1LFEV1/FVC<35%FEF25%–75%<1.4L/sec35術(shù)前肺功能測定及其臨床意義三.術(shù)前準備措施戒煙藥物治療體療減肥改善營養(yǎng)NPPV治療36術(shù)前肺功能測定及其臨床意義1.戒煙戒煙后12~24h血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常48~72h后支氣管粘膜纖毛功能提高1~2w后痰液分泌減少4~6w后肺功能有所改善6~8w后免疫功能恢復(fù)正常8~12w后吸煙對PPCs的影響才完全消失37術(shù)前肺功能測定及其臨床意義2.藥物治療舒張支氣管，減少分泌物，抗感染以提高肺功能38術(shù)前肺功能測定及其臨床意義3.術(shù)前體療訓(xùn)練咳嗽、作深呼吸增加死腔鍛煉鍛煉腹式呼吸激勵式肺量儀鍛煉39術(shù)前肺功能測定及其臨床意義4.無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）一般在術(shù)前5-7天開始進行無創(chuàng)正壓通氣訓(xùn)練呼吸模式多數(shù)采用BiPAP、PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小時40術(shù)前肺功能測定及其臨床意義四.術(shù)中措施盡可能采用局部麻醉盡可能縮短外科手術(shù)時間避免使用潘庫溴銨腹部手術(shù)采用腹腔鏡使用腹部橫切口胸部手術(shù)采用電視胸腔鏡技術(shù)，減少肌肉松弛藥用量41術(shù)前肺功能測定及其臨床意義五.術(shù)后主要防治措施1.

密切觀察患者神志，呼吸2.

監(jiān)測PetCO2、SpO23.拮抗殘余麻醉藥物，對有呼吸中樞抑制者可用機械通氣支持42術(shù)前肺功能測定及其臨床意義五.術(shù)后主要防治措施4.肺部擴張措施激勵型肺量計深呼吸運動

5.早期活動和下床6.疼痛治療硬膜外鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛7.預(yù)防深靜脈血栓形成8.H