無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用培訓(xùn)課件

無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣是指通過(guò)鼻、面罩等方式與患者相聯(lián)的無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPPV）。2無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用“無(wú)創(chuàng)”和“有創(chuàng)”通氣的差別插管本身帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn);氣管插管使生理功能惡化;避免或減少“有創(chuàng)”通氣所致肺部感染;提高機(jī)械通氣的舒適性。3無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用表1無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)避免了插管的并發(fā)癥，如：面部受壓、皮膚壞死、面罩漏氣

局部創(chuàng)傷，需要鎮(zhèn)靜劑，有誤吸的危險(xiǎn)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，痛苦可引起腹脹

不適，聲帶功能完好，可連接脫落后導(dǎo)致低氧血癥或CO2以說(shuō)話、咳嗽、進(jìn)食。潴留

一般缺少完整的監(jiān)測(cè)裝置，有時(shí)病人難以接受

4無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用表2NIPPV與有創(chuàng)正壓通氣的比較連接方法死腔密封堅(jiān)固性同步觸發(fā)吸氣相壓力輔助通氣的保證鎮(zhèn)靜藥物使用病人的舒適性和配合清除分泌物入睡后出現(xiàn)上氣道阻塞NIPPV罩或接口器增大較差較差需較低較低不能要求高困難有有創(chuàng)通氣插管或切開(kāi)減小好較好可較高較高可能要求低容易無(wú)5無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的機(jī)理無(wú)創(chuàng)通氣通過(guò)周期性的產(chǎn)生氣道壓和氣流提供呼吸支持。大多數(shù)情況下選擇壓力控制。即PSV+PEEP（IPAP+EPAP）6無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用在曲線交叉點(diǎn)向EPAP轉(zhuǎn)換圖形信號(hào)曲線病人呼吸流速在曲線交叉點(diǎn)向IPAP觸發(fā)益處：發(fā)現(xiàn)病人呼吸流速的快速變化圖形觸發(fā)（ShapeTrigger）7無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用通氣效果取決于：設(shè)置的氣道壓力呼吸系統(tǒng)的物理特征順應(yīng)性、阻力、內(nèi)源性PEEP8無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣基本原理IPAP（吸氣相氣道內(nèi)正壓）：幫助病人克服阻力，增大通氣量，減少呼吸作功。EPAP（呼氣相氣道內(nèi)壓）：抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過(guò)度充氣；增加功能殘氣量改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸。PSV：吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，潮氣量（VT）亦越大。9無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用指征無(wú)創(chuàng)通氣適用于輕到中度呼吸衰竭及無(wú)明顯禁忌癥的病人；阻塞性通氣功能不良（COPD急性加重，哮喘急性發(fā)作）；限制性通氣功能不良（胸廓畸形、神經(jīng)肌肉疾病、肥胖性低通氣；肺實(shí)質(zhì)病變（ARDS、肺炎）；心源性肺水腫；撤機(jī)（序貫通氣）。10無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用急診科中以下情況尤為適用急性加重期COPD；重癥哮喘；重癥肺炎；肺水腫（心源性及肺源性）；任何原因引起呼衰而又不想插管上機(jī)。11無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用NIPPV在急性呼衰中應(yīng)用病理生理指征1.急性呼吸窘迫的癥狀和體征：中-重度呼吸困難或呼吸困難程度較平時(shí)嚴(yán)重；呼吸頻率>24次/分、輔助呼吸肌、矛盾呼吸。2.氣體交換異常：PaCO2>45mmHg，PH<7.35；PaO2/FiO2<200。3.無(wú)NIPPV的禁忌癥12無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥自主呼吸消失、微弱或很不穩(wěn)定；非CO2潴留造成的神志改變；缺乏通暢的氣道；頻繁牟惡心和嘔吐或呼吸道分泌物多；嚴(yán)重的高血壓、近期胃部手術(shù)（一周內(nèi)）、窒息、頻繁發(fā)作的心絞痛、正在發(fā)生的心律失常；病人不合作。13無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用通氣模式的選擇、參數(shù)設(shè)定及監(jiān)測(cè)NIPPV特點(diǎn)：高流量低壓力系統(tǒng)，對(duì)漏氣補(bǔ)償能力好。PSV+PEEP，PAV等15無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用為提高舒適性和依認(rèn)性，輔助通氣壓力PSV或CPAP從低→高調(diào)節(jié)IPAP4-8mmHg，EPAP2-3cmH2O→5-20min

→

目標(biāo)值。16無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用表3NIPPV常用的通氣參數(shù)的參考值參數(shù)潮氣量呼吸頻率吸氣流量吸氣時(shí)間吸氣壓力呼氣壓力（PEEP）

參考值7-15ml/kg16-30次/min遞減型，足夠可變，峰值40-60L/min0.8-1.2s10-25cmH2O依患者情況而定（常用3-5mcmH2O）I型呼吸衰竭時(shí)需增加17無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用NIPPV治療期間主要監(jiān)測(cè)患者主觀反應(yīng)主要生命體征（f、BP、HR）鼻面罩情況呼吸生理指標(biāo)變化（SaO2、VT、血?dú)猓┯袩o(wú)并發(fā)癥發(fā)生輔助呼吸肌參與呼吸及時(shí)評(píng)估對(duì)治療反應(yīng)（4-6h后好轉(zhuǎn)）18無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用1-2h后復(fù)查血?dú)馀R床情況改善：PaCO2下降>16%，PH>7.30PaO2>40mmHg→

繼續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣19無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用NIPPV治療成功或有效的急性呼衰患者臨床特點(diǎn)：年齡較小病情較輕（APACHE評(píng)分低）能配合治療面罩漏氣小無(wú)嚴(yán)重CO2潴留（45mmHg<PaCO2<92mmHg）無(wú)嚴(yán)重酸中毒（7.10<PH<7.35)20無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用NIPPV后最初2小時(shí)內(nèi)氣體交換、心率、呼吸頻率得到改善，否則應(yīng)盡快調(diào)整治療方案或改為有創(chuàng)通氣。21無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用終止NIPPV的標(biāo)準(zhǔn)行NIPPV2h內(nèi)呼吸困難癥狀無(wú)緩解，呼吸頻率、心率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)改善或惡化；出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重上消化道出血?dú)獾婪置谖镌龆?、排痰困難低血壓、嚴(yán)重心律失常等22無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用行NIPPV注意以下因素提示無(wú)創(chuàng)通氣成功率較低：嚴(yán)重的呼衰重癥肺炎嚴(yán)重酸血癥（PH<7.20)APACHEII>15治療1-2h后效果不明顯23無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用NIPPV常見(jiàn)不良反應(yīng)咽干燥罩壓迫鼻梁皮膚損傷恐懼胃脹氣誤吸排痰障礙等24無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣在急性疾病中應(yīng)用對(duì)所有相對(duì)穩(wěn)定的各種疾患所致呼衰給與無(wú)創(chuàng)通氣；如30分鐘內(nèi)患者病情未見(jiàn)改善，再考慮有創(chuàng)通氣；對(duì)于免疫缺陷（血液病、粒細(xì)胞減少癥等）；間歇無(wú)創(chuàng)通氣與傳統(tǒng)氧療相比減少有創(chuàng)通氣、并發(fā)癥、重癥死亡率。25無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用目前公認(rèn)有效的：急性加重期COPD重癥哮喘肺炎肺水腫*但應(yīng)避免心肌梗塞患者中使用NIPPV。26無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用積極的常規(guī)治療鼻（面）罩通氣繼續(xù)應(yīng)用插管通氣1～3h后如無(wú)改善（PaCO2下降<16%，pH<7.30，PaO2≤40mmHg）常規(guī)通氣面罩通氣輔助脫機(jī)PaCO2為動(dòng)脈血二氧化碳分壓，PaO2為動(dòng)脈血氧分壓；1mmHg=0.133kPaNIPPV在呼吸衰竭中的臨床地位27無(wú)創(chuàng)通氣在急診中的應(yīng)用取得一定效果創(chuàng)傷合并呼衰ARDS早期重癥SARS神經(jīng)和肌肉引起的呼衰28無(wú)創(chuàng)通氣在