重癥肝炎的診治進(jìn)展培訓(xùn)課件

重癥肝炎的診治進(jìn)展第一節(jié)：定義和分類

定義：病情嚴(yán)重，預(yù)后不良的病毒性肝炎稱為重型（重癥）肝炎

2000年全國(guó)傳染病與寄生蟲學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《病毒性肝炎防治方案》中將病毒性肝炎分為：

（一）急性肝炎

1.急性黃疸型肝炎

2.急性無(wú)黃疸型肝炎2重癥肝炎的診治進(jìn)展（二）慢性肝炎

1.輕度慢性肝炎

2.中度慢性肝炎

3.重度慢性肝炎

（三）重型肝炎

1.急性重型肝炎

2.亞急性重型肝炎

3.慢性重型肝炎

（四）淤膽型肝炎3重癥肝炎的診治進(jìn)展國(guó)外文獻(xiàn)無(wú)“重型肝炎”之名詞，只有“暴發(fā)型（fulminantheptitis)一詞（英美）相當(dāng)與國(guó)內(nèi)急性重型（部分學(xué)者認(rèn)為包括亞急性重型肝炎）。后來(lái)法國(guó)學(xué)者提出亞暴發(fā)型肝衰竭（subfulminantliverfailave):起?。S疸出現(xiàn)）后2W～3W內(nèi)發(fā)生肝衰竭。4重癥肝炎的診治進(jìn)展意義：二者發(fā)病機(jī)理不同，而且臨床表現(xiàn)也有所不同，如暴發(fā)型肝衰竭→肝性腦病、腦水腫多見(jiàn)。而亞暴發(fā)型肝炎時(shí)，腹水多見(jiàn)，目前多認(rèn)為相當(dāng)于國(guó)內(nèi)亞急重癥肝炎。

“慢加急”（acuteonchionic）慢性酒精肝病基礎(chǔ)之上發(fā)生暴發(fā)或亞暴發(fā)型肝炎，相當(dāng)于國(guó)內(nèi)慢性重癥肝炎。國(guó)外重肝以酒精肝、中毒肝、藥物肝等多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)以病毒感染性肝炎為主。5重癥肝炎的診治進(jìn)展第二節(jié)：病原學(xué)

國(guó)家“85”重癥肝炎治療研究協(xié)作組統(tǒng)計(jì)166例重型肝炎。

其病原學(xué)調(diào)查結(jié)果是：

HAV：4.82％

HBV：63.25％

HCV：2.41％

HEV：1.81％

HBV+HCV：4.8％6重癥肝炎的診治進(jìn)展說(shuō)明乙型肝炎病毒感染是我國(guó)目前重型肝炎的主要病原。

另外，重慶三軍大報(bào)告35例重癥肝炎中12例（34.28％）血清δ抗體(+)（丁肝抗體）說(shuō)明西南地區(qū)存在丁肝傳染比較嚴(yán)重情況。

1.HAV：RNAV消化道傳染，88年上海大流31萬(wàn)例，死亡10余例，且并發(fā)其它病毒感染，老弱多見(jiàn)。7重癥肝炎的診治進(jìn)展2.HBV：DNA.V.長(zhǎng)（負(fù)）鏈(L)

短（正）鏈(s)

L鏈有四個(gè)開放碼區(qū)（S.C.P.X）

C區(qū)分前C與C基因：前C區(qū)含有起始密碼子。當(dāng)前C區(qū)發(fā)生突變時(shí)，在1896位的核苷酸鳥嘌呤被腺嘌呤說(shuō)取代，結(jié)果TGG密碼子被TAG終止密碼子說(shuō)取代，這時(shí)HBV仍存感染性，因?yàn)槿钥杀磉_(dá)HBcAg而不表達(dá)HBcAg。前C區(qū)突變的HBV毒將可引起重癥肝炎（臨床上HBV“小三陽(yáng)”，HBVDNA陽(yáng)性）8重癥肝炎的診治進(jìn)展3.HCV：慢性化比HBV高，易變異，反復(fù)ALT升高，雖引起重肝較HBV少，但與HBV重疊感染，肝炎發(fā)生率高。

4.HDV：缺陷病毒必須靠HBsAg才能復(fù)制。表達(dá)抗原→肝損、重發(fā)生率與地區(qū)HDV感染有關(guān)，高感染率重肝發(fā)生高（如重慶西南地區(qū)）。

同時(shí)感染（coinfection)

重疊感染（superinfection)

三重感染重肝發(fā)生高，HBV+HCV+HDV.9重癥肝炎的診治進(jìn)展5.HEV：消化道傳播，發(fā)病與HAV相似，妊婦與老年人重肝發(fā)生率高。內(nèi)毒素出血性壞死（shwartzman)

6.HGV：致病性未明，有認(rèn)為“旁觀者”（經(jīng)常與HBV/HCV同時(shí)檢到）與暴發(fā)性肝衰竭關(guān)系尚無(wú)一致看法。國(guó)外有人對(duì)19例暴發(fā)性肝病人中單獨(dú)HGV感染和合并HGV感染者比較分析發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)为?dú)HCV感染→慢性進(jìn)展；合并感染→肝衰竭晚期，認(rèn)為HGV可能影響HCV累發(fā)性肝炎的臨床過(guò)程。但也有相反的意見(jiàn)的報(bào)告。10重癥肝炎的診治進(jìn)展第三節(jié)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和及早診斷要點(diǎn)

一.診斷標(biāo)準(zhǔn)

(一) 病理診斷

(1)急性重型肝炎：肝細(xì)胞呈大塊性壞死(壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3)或亞大塊性壞死,或大灶性壞死伴肝細(xì)胞重度水腫.11重癥肝炎的診治進(jìn)展(2)亞急性重型肝炎：肝細(xì)胞新舊不等的亞大塊性壞死(壞死面積≤50%),小葉周邊出現(xiàn)團(tuán)塊狀肝細(xì)胞再生,小膽管增生,異常與增生的肝細(xì)胞移行,重度淤膽.尤其是小葉周邊增生的小膽管及小葉間膽管較為明顯。

(3)慢性重型肝炎：在慢性肝病(慢性肝炎/肝硬化)的病重背景上,出現(xiàn)大塊性(全小葉性)/亞大塊新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死.12重癥肝炎的診治進(jìn)展(二).臨床診斷

(1)急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎,起病10天內(nèi)迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上的肝昏迷、黃疸癥迅速加深、肝臟迅速縮小、有出血傾向,中毒性鼓腸、腹水增多、肝臭、肝腎綜合征等表現(xiàn),可診斷為急性重型肝炎。

(2)亞急性重型肝炎：病程10天以上出現(xiàn)上述表現(xiàn)者,可診斷為亞急性重型肝炎。肝性腦病出現(xiàn)在后期,腹水多見(jiàn)。病程較長(zhǎng)(數(shù)月),易發(fā)展成肝炎后肝硬化。13重癥肝炎的診治進(jìn)展(3)慢性重型肝炎：亦稱慢性肝炎亞急性肝壞死。在慢性活動(dòng)性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn),可診斷為慢性重型肝炎.

14重癥肝炎的診治進(jìn)展二.早期診斷要點(diǎn)

1.癥狀方面提示重型肝炎的要點(diǎn)

(1).黃疸特點(diǎn)

a.黃疸程度較深迅速升高>170umol/l,幾天內(nèi)黃疸成倍加深。

b.黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)普通肝炎黃疸上升、維持、下降(各1w)，如出現(xiàn)黃疸2-3w仍不下降，應(yīng)考慮重肝可能。

c.黃疸出現(xiàn)后其它病情無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)15重癥肝炎的診治進(jìn)展(2).持續(xù)低熱黃疸出現(xiàn)后仍低熱→內(nèi)毒素/肝細(xì)胞壞。

(3).全身情況極差食欲↓，乏力，心煩，坐臥不安。

(4)惡心呃逆嚴(yán)重肝損不能將來(lái)自腸道的內(nèi)毒素處理滅活→內(nèi)毒素血癥→刺激膈N/迷走N→呃逆。16重癥肝炎的診治進(jìn)展(5)明顯腹脹內(nèi)毒素→中毒性腸麻痹。

(6)出血傾向皮膚、牙齦、鼻血、消化道。

(7)腹水迅速出現(xiàn)多見(jiàn)于亞急性/慢重(白蛋白半衰期14天)

(8)性格改變睡眠節(jié)律倒錯(cuò)

(9)語(yǔ)言重復(fù)與行為怪僻

(10)意識(shí)障礙肝昏迷.17重癥肝炎的診治進(jìn)展2.體征方面提示重肝的要點(diǎn)

(1)肝臟進(jìn)行性縮小，觸診、叩診、B超

急重→明顯，亞急重→不明顯

注意腹脹氣可使肝濁音界消失

(2)肝臭腹脹排出肝臟不能清除的“硫醇”，揮發(fā)性氣體。

(3)撲翼樣震顫“死亡招手”注意與甲亢震顫鑒別。

(4)心率過(guò)快>100次/分，與內(nèi)毒素有關(guān)。18重癥肝炎的診治進(jìn)展(5)血壓下降內(nèi)毒素→心肌收縮↓/血管緊張力↓

(6)肌張力增加(腦水腫)

(7)錐體征(+)巴氏征(+)奧氏征(+)→肝昏迷

(8)踝陣攣(+)

(9)計(jì)算能力↓

(10)定向能力障礙

必須強(qiáng)調(diào)對(duì)上述體征定期進(jìn)行調(diào)查以便及時(shí)發(fā)現(xiàn),早期作出重肝的診斷。19重癥肝炎的診治進(jìn)展3.實(shí)驗(yàn)室調(diào)查方面提示重肝的要點(diǎn)

(1)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)(PT)↑，

KPTT↓

肝臟合成大多數(shù)凝血因子包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ。

肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害→凝血因子↓→凝血障礙

DIC

(2)膽堿酯酶明顯減低膽堿酯酶也由肝臟合成

20重癥肝炎的診治進(jìn)展(3)膽-酶分離

肝細(xì)胞衰竭轉(zhuǎn)氨酶消耗ALT↓TBI↑↑

(4)白細(xì)胞計(jì)算增高及各類多核白細(xì)胞比例增高.(WBC.N)

肝損→不能將腸道形成的細(xì)菌/其代謝產(chǎn)物(內(nèi)毒素)在肝臟進(jìn)行滅活.

(5)血氨測(cè)定：肝硬化與肝壞死有差別.21重癥肝炎的診治進(jìn)展(6)血尿素氮測(cè)定：

尿素的合成是在肝臟內(nèi)進(jìn)行(鳥氨酸循環(huán))→損害→尿素↓

(7)AST/ALT比例的動(dòng)態(tài)觀察.

ALT主要存在細(xì)胞漿內(nèi)，AST存在線粒體內(nèi).正常AST/ALT為0.6.

肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害→肝細(xì)胞溶解，AST從線粒體內(nèi)釋出AST/ALT>122重癥肝炎的診治進(jìn)展(8)血清膽固醇測(cè)定

膽固醇↓，反映肝臟脂肪代謝方面嚴(yán)重障礙→不能合成膽固醇.

(9)氨基酸(AA)測(cè)定：

支/芳比例倒置<1(正常為3～3.5)

(10)其它

IgG↑↑，病情活動(dòng)預(yù)后嚴(yán)重

蛋白電泳：α1.α2.β球↓↓→肝臟合成蛋白缺陷

白蛋白↓↓→重肝合成蛋白↓

T3.T4↓→代謝功能↓23重癥肝炎的診治進(jìn)展臨床醫(yī)師診斷處理要走在疾病的前面，從上述的方面資料入手，在將要發(fā)展而尚未完全發(fā)展成重肝時(shí)，即進(jìn)行有效的治療，這樣才能事半功倍，降低重肝死亡率。

24重癥肝炎的診治進(jìn)展第四節(jié)：治療

一.一般治療：嚴(yán)格隔離消毒，防止交叉感染，飲食療法(清淡流質(zhì)，低/無(wú)蛋白)注意水電解質(zhì)酸堿平衡和熱量供給(注意低血糖)絕對(duì)臥床體息！

二.抗病毒療法

1.干擾素國(guó)內(nèi)：運(yùn)德素賽諾金

國(guó)外：干擾靈羅擾素

目前不主要應(yīng)用理由：25重癥肝炎的診治進(jìn)展2.賀普丁(拉米夫啶)

抑制HBVDNA逆轉(zhuǎn)錄酶的活性及抑制其共價(jià)閉合環(huán)CCCDNA合成→HBVDNA↓

專家共識(shí)未提及，但南方醫(yī)院駱抗先為代表認(rèn)為拉米夫啶可使HBV復(fù)制迅速受到抑制，使肝細(xì)胞膜上靶抗原減少，并使新生的肝細(xì)胞免受HBV感染，從而免受細(xì)胞毒性T細(xì)胞的攻擊，認(rèn)為是治療重肝的“救命藥”.26重癥肝炎的診治進(jìn)展中華傳染病雜志報(bào)道：40例服藥組死亡率明顯低于對(duì)照組.

三免疫調(diào)控療法

急重不用，亞急重未定，慢重應(yīng)用。

慢性乙型重肝發(fā)病機(jī)理免疫調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)。故治療必須強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)免疫功能藥物的應(yīng)用。

胸腺肽20mg~200mg/d

日達(dá)仙1.6mgqd(價(jià)格昂貴)

丙種球蛋白27重癥肝炎的診治進(jìn)展四肝性腦病的防治

發(fā)生機(jī)理1.血氨中毒

2.支/芳氨基酸比例失調(diào)

3.假性神經(jīng)遞質(zhì)(羥苯乙醇胺)

4.其它誘因：低鉀、消化道出血、高蛋白、感染、放腹水等

1.清除和抑制腸道有毒物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收.

(1).口服抗菌素：滅滴靈+新霉素

(2).乳果糠，口服灌腸28重癥肝炎的診治進(jìn)展2.脫氨藥物的應(yīng)用

(1)乙酰谷氨酰胺:

0.5-1g/dripqd

(2)精氨酸：精氨酸可以促進(jìn)鳥氨酸循環(huán)，氨在合成尿素的循環(huán)中將被清除，但在嚴(yán)重肝功能衰竭時(shí)，常缺乏鳥氨酸基甲酰轉(zhuǎn)換酶和精氨酸酶，不能發(fā)揮脫氨作用，藥效果差，但精氨酸為酸性藥物對(duì)肝昏迷堿中毒有一定的治療作用。29重癥肝炎的診治進(jìn)展(3)門冬氨酸鉀鎂：門冬氨酸鉀鎂在體內(nèi)可分解成門冬氨酸及鉀鎂兩種離子，門冬氨酸可啟動(dòng)三羥酸循環(huán)使肝細(xì)胞唯持正常功能，門冬氨酸與氨結(jié)合形成門冬酰胺，對(duì)氨有解毒作用。另外，鉀鎂兩種離子對(duì)治療肝昏迷有益。30重癥肝炎的診治進(jìn)展4.左旋多巴：可作為多巴胺前體→轉(zhuǎn)化為多巴胺→代替假性N遞質(zhì)(羥苯乙醇胺)→肝昏迷病人意識(shí)轉(zhuǎn)清，但左旋多巴對(duì)肝臟有一定的損害，使黃疸加深，肝功能損害加重，故目前少用。

五、出血的防治

1.新鮮血漿、2.PPSB、3.絡(luò)賽克/雷尼替丁“絡(luò)賽克+善得定→治靜脈曲張大出血”4.善得定、5.VitK1等

注意大便OB監(jiān)測(cè)32重癥肝炎的診治進(jìn)展六、感染的防治

1.醫(yī)發(fā)性腹膜炎：抗菌素應(yīng)用

丙球提高免疫力

2.呼吸道、膽道、泌尿系統(tǒng)及腸道感染：

抗感染、培養(yǎng)+藥敏

3.二重感染處理：大扶康

33重癥肝炎的診治進(jìn)展七、腹水的治療

1.腹水發(fā)生機(jī)制：腎皮質(zhì)缺血→腎素

↑→醛固酮↑、肝臟滅活醛固酮及抗利尿激素能力↓→水鈉潴留

低蛋白血癥、門脈高壓。

2.治療：利尿、白蛋白、抗感染、降低門脈壓（心得安、胃復(fù)安）34重癥肝炎的診治進(jìn)展八、胰高糖素——胰島素療法

（“G-I療法”）

胰高糖素1mg+正規(guī)胰島素8～10u+10％GS500mlivdripqd

作用：促進(jìn)肝細(xì)胞迅速再生，促進(jìn)肝細(xì)胞膜CAMP↑，激活CAMP酶→促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成。副作用：嘔吐、惡心35重癥肝炎的診治進(jìn)展九、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素H.G.F.

制作：乳豬肝細(xì)胞一凍干粉

160~200mg/d

作用：促肝，代替

36重癥肝炎的診治進(jìn)展十、前列腺素E（PGE1）

中華傳染病雜志周霞秋.85攻關(guān)項(xiàng)目，療效與HGF接近。

100mgX1~2d→200umgX15~30d

作用：穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，還可增加肝血流量，抑制細(xì)胞因子的釋放，抑制活性氧的產(chǎn)生和免疫抑制作用，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。

37重癥肝炎的診治進(jìn)展十一、胎肝懸液

理論基礎(chǔ)：國(guó)外先用在“再障”

療效：明顯降低死亡率

制備：設(shè)備、無(wú)菌、新鮮（活細(xì)胞計(jì)數(shù)）

機(jī)理：支持、釋放因子、非特免疫增強(qiáng)，

播種。

胎齡：3~6m孕婦，HBV-M(-)、肝功

正常、水囊引產(chǎn)38重癥肝炎的診治進(jìn)展十二、人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）

第一代：物理型人工肝（血液灌洗、血液透析/濾過(guò)）

主要用于解毒，尤其吸附膽紅素。

第二代：中間型人工肝

介于生物與物理型之間，包括血漿的置換，交換輸血及整體洗滌，以血漿置換最多見(jiàn)，可除去與血漿蛋白結(jié)合的大分子物質(zhì)（如內(nèi)毒素）及中小分子物質(zhì)，補(bǔ)充白