journalmeeting150702肝內(nèi)膽管結(jié)石文稿教學(xué)課件

journalmeeting(150702肝內(nèi)膽管結(jié)石journalmeeting(150702肝內(nèi)膽管結(jié)石1

肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因和基本病理改變定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)1.膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲2.膽汁淤滯、營(yíng)養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件

病因、病理肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因和基本病理改變定義肝膽管結(jié)石的形成與以2肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)

1.膽道慢性炎癥細(xì)菌感染膽道蛔蟲

2.膽汁淤滯營(yíng)養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件

肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因和基本病理改變肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因和基本病理31.結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù)病理特征1.結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù)42.并存肝膽管狹窄結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本病理因素影響手術(shù)治療效果的重要因素病理特征2.并存肝膽管狹窄結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本病理因素病理特征5右肝萎縮左肝增生左肝萎縮右肝增生對(duì)正確判斷病變部位具有重要指導(dǎo)意義3.肝臟萎縮—增大復(fù)合征病理特征右肝萎縮左肝增生左肝萎縮右肝增生對(duì)正確判斷病變部位具6靜止型：病人無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時(shí)可呈持續(xù)性黃疸膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療靜止型：病人無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體7根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管及肝臟的病損程度分為三型：Ⅰ型：即局限型結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段,受累肝臟及膽管病變輕微.臨床表現(xiàn)多屬于靜止型肝內(nèi)膽管結(jié)石的分型定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管及肝臟的病損程度分為三型：肝內(nèi)8Ⅱ型：即區(qū)域型結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個(gè)或幾個(gè)肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的分型Ⅱ型：即區(qū)域型結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個(gè)或幾9Ⅲ型：即彌漫型結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的分型Ⅲ型：即彌漫型結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)定義肝內(nèi)膽管結(jié)石的分10術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實(shí)質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張、肝臟實(shí)質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù)

MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實(shí)質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴(kuò)張，是無(wú)創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點(diǎn)定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實(shí)質(zhì)的病變定義肝內(nèi)11膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險(xiǎn)當(dāng)前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷←ERCPPTC→膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)12

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防治復(fù)發(fā)個(gè)體化的治療方案肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療定義外科治療原則個(gè)體化的治療方案13

肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法14單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時(shí)通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或?yàn)槎诖_定性手術(shù)做準(zhǔn)備只有對(duì)受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無(wú)殘留病灶、膽管無(wú)狹窄的I型病例，單獨(dú)肝膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式充分切開肝門部膽管狹窄必要時(shí)切開二級(jí)肝管可在直視下取除主要肝管的結(jié)石，結(jié)合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石，顯著降低結(jié)石殘留率

肝膽管切開取石術(shù)單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時(shí)通暢膽流、15

肝膽管切開取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法肝膽管切開取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法16

肝膽管切開取石術(shù)肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法肝膽管切開取石術(shù)肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法17

肝部分切除術(shù)切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段肝部分切除術(shù)切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石18早期（即肝臟病變輕微時(shí)）：多采用以取石為主的療，術(shù)中運(yùn)用膽道鏡技術(shù)盡量取盡結(jié)石；后期（肝纖維化并萎縮時(shí)）：則多以肝切除為重點(diǎn)；終末期（合并重度膽汁性肝硬變、門靜脈高壓等）：則最好的治療為肝移植術(shù)。早期（即肝臟病變輕微時(shí)）：多采用以取石為主的療，術(shù)中運(yùn)用膽道19

肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療20

肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療21journalmeeting(150702肝內(nèi)膽管結(jié)石文稿教學(xué)課件22結(jié)石位置:左半肝結(jié)石，膽總管結(jié)石。病變特點(diǎn):左外葉萎縮，左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。手術(shù)方式:左半肝切除,膽總管切開取石。肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)病例結(jié)石位置:左半肝結(jié)石，膽23journalmeeting(150702肝內(nèi)膽管結(jié)石journalmeeting(150702肝內(nèi)膽管結(jié)石24

肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因和基本病理改變定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)1.膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲2.膽汁淤滯、營(yíng)養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件

病因、病理肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因和基本病理改變定義肝膽管結(jié)石的形成與以25肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)

1.膽道慢性炎癥細(xì)菌感染膽道蛔蟲

2.膽汁淤滯營(yíng)養(yǎng)不良膽管內(nèi)慢性炎癥是結(jié)石形成的重要因素膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件

肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因和基本病理改變肝膽管結(jié)石的形成與以下因素有關(guān)肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因和基本病理261.結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù)病理特征1.結(jié)石呈肝內(nèi)節(jié)段性分布肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的理論依據(jù)272.并存肝膽管狹窄結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本病理因素影響手術(shù)治療效果的重要因素病理特征2.并存肝膽管狹窄結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本病理因素病理特征28右肝萎縮左肝增生左肝萎縮右肝增生對(duì)正確判斷病變部位具有重要指導(dǎo)意義3.肝臟萎縮—增大復(fù)合征病理特征右肝萎縮左肝增生左肝萎縮右肝增生對(duì)正確判斷病變部位具29靜止型：病人無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時(shí)可呈持續(xù)性黃疸膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療靜止型：病人無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體30根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管及肝臟的病損程度分為三型：Ⅰ型：即局限型結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段,受累肝臟及膽管病變輕微.臨床表現(xiàn)多屬于靜止型肝內(nèi)膽管結(jié)石的分型定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管及肝臟的病損程度分為三型：肝內(nèi)31Ⅱ型：即區(qū)域型結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個(gè)或幾個(gè)肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的分型Ⅱ型：即區(qū)域型結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個(gè)或幾32Ⅲ型：即彌漫型結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的分型Ⅲ型：即彌漫型結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)定義肝內(nèi)膽管結(jié)石的分33術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實(shí)質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張、肝臟實(shí)質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的依據(jù)

MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實(shí)質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴(kuò)張，是無(wú)創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點(diǎn)定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷術(shù)前應(yīng)明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實(shí)質(zhì)的病變定義肝內(nèi)34膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險(xiǎn)當(dāng)前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷←ERCPPTC→膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)35

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療定義病因、病理臨床表現(xiàn)分型診斷治療外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防治復(fù)發(fā)個(gè)體化的治療方案肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療定義外科治療原則個(gè)體化的治療方案36

肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法37單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時(shí)通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救病人生命或?yàn)槎诖_定性手術(shù)做準(zhǔn)備只有對(duì)受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無(wú)殘留病灶、膽管無(wú)狹窄的I型病例，單獨(dú)肝膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式充分切開肝門部膽管狹窄必要時(shí)切開二級(jí)肝管可在直視下取除主要肝管的結(jié)石，結(jié)合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石，顯著降低結(jié)石殘留率

肝膽管切開取石術(shù)單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時(shí)通暢膽流、38

肝膽管切開取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法肝膽管切開取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法39

肝膽管切開取石術(shù)肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法肝膽管切開取石術(shù)肝切除后經(jīng)肝斷面膽管取石法40

肝部分切除術(shù)切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段肝部分切除術(shù)切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石41早期（即肝臟病變輕微時(shí)）：多采用以取石為主的療，術(shù)中運(yùn)用膽道鏡技術(shù)盡量取盡結(jié)石；后期（肝纖維化并萎縮時(shí)）：則多以肝切除為重點(diǎn)；終末期（合并重度膽汁性肝硬變、門靜脈高壓等）：則最好的治療為肝