合理使用抗生素

用藥經(jīng)驗(yàn)一、合理使用抗生素合理使用好“時(shí)間依賴性抗生素”和“濃度依賴性抗生素”前言抗菌藥物的時(shí)間、濃度依賴性及抗菌藥物的后效應(yīng)在近年來抗菌藥物治療過程中越來越受到重視。隨著抗菌藥物藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)的深入研究使用，臨床合理選擇抗菌藥有了更加充分的理論依據(jù)?？咕幬锏暮侠硎褂檬侵羔槍?duì)致病微生物選擇合適的抗菌藥，使用正確的劑量、合適的給藥途徑、給藥間隔、恰當(dāng)?shù)寞煶踢_(dá)到消滅病原菌及控制感染的目的。臨床醫(yī)師可通過參考藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)等參數(shù)來制訂抗菌藥物的給藥方案，可使所選用藥物作用的性質(zhì)、強(qiáng)度和時(shí)間盡量符合臨床需要，以達(dá)到預(yù)期治療作用，防止或減輕其不良反應(yīng)?？咕幬锏乃幮W(xué)、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)是藥理學(xué)的重要組成部分，藥代動(dòng)力學(xué)（PD）是研究藥物在體內(nèi)的過程，包括：吸收、分布、代謝與排泄；藥效動(dòng)力學(xué)是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用、作用機(jī)制及作用的“量”的規(guī)律的一門科學(xué)。當(dāng)前，用于指導(dǎo)臨床用藥的PD／PK參數(shù)包括：（1）半衰期（t1/2）；（2）血藥濃度一時(shí)間曲線下面積?（AUC）；（3）抗菌藥物的（MIC）；（4）24小時(shí)AUC與MIC的比率（24小時(shí)AUIC）；（5）峰濃度（Cmax）；（6）藥物濃度高于MIC的時(shí)間（T）；（7）抗生素后效應(yīng)（PAE）；（8）首次接觸效應(yīng)（FEE）。一、時(shí)間依賴性抗菌藥物抗菌藥物作用的時(shí)間依賴性是指抗菌藥物的殺菌活性與其同細(xì)菌接觸的持續(xù)時(shí)間成正比，即藥物的抗菌療效取決于藥物在組織中濃度維持在MIC以上的持續(xù)時(shí)間。時(shí)間依賴性抗生素：（1）時(shí)間依賴性（短PAE）青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲惡唑、克林霉素類（2）時(shí)間依賴性（長PAE）四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、新型大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）藥代動(dòng)力學(xué)，藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)（PD／PK參數(shù)）：“時(shí)間依賴型”抗生素要求考慮其“持效時(shí)間”持效時(shí)間（T>MIC值％）＝超過MIC的半衰期時(shí)間＋藥物的PAE時(shí)間它已成為臨床療效的重要因素。關(guān)鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí)間而不是藥物濃度。T>MIC值％時(shí)間段，是衡量時(shí)間依賴性抗生素殺菌活性的主要藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)，也是最好的療效預(yù)測參數(shù)。特點(diǎn)：（1）無首次接觸效應(yīng)（FEE），當(dāng)濃度低于MIC時(shí)，不能抑制細(xì)菌生長，濃度達(dá)到MIC時(shí)，可有效地殺滅細(xì)菌；（2）抗菌藥物的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗茵藥物濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)；（3）當(dāng)4×MIC時(shí)，MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度，再繼續(xù)增加血藥濃度，?其殺菌效應(yīng)不會(huì)再增加。（4）只有當(dāng)T?>?MIC?（最小抑菌濃度）占給藥間隔時(shí)間的比例超過40?％時(shí)，才能達(dá)到良好的細(xì)菌清除率。?在一定的給藥間隔期內(nèi)，T?>?MIC?占給藥間隔時(shí)間的比例（即抗菌藥物血液濃度高于MIC?的時(shí)間的百分?jǐn)?shù)）因病原菌的不同而有差異。對(duì)葡萄球菌，T?>?MIC?達(dá)到或超過40?％時(shí)就可顯示最大殺菌效果；而對(duì)肺炎球菌或腸道細(xì)菌，則需超過60?％一70?％才能顯示最大療效。臨床研究還證實(shí)，治療中耳炎和鼻竇炎，當(dāng)青霉素的T?>?MIC?約為40?％、頭抱菌素為50?％時(shí)細(xì)菌的有效清除率最高。結(jié)合以上抗菌藥物藥效學(xué)的特點(diǎn)，合理、科學(xué)地使用時(shí)間依賴性抗菌藥物的關(guān)鍵在于優(yōu)化細(xì)菌暴露于有效抗菌藥物濃度的時(shí)間，即使用藥物后的24?小時(shí)內(nèi)有40?％一60?％的時(shí)間體內(nèi)血藥濃度超過致病菌的MIC?時(shí)抗菌療效最佳。臨床上每日多次（2?一4?次）給藥可達(dá)到此目的，對(duì)于有較高M(jìn)IC?的病原菌甚至需采用持續(xù)靜脈輸注的辦法。對(duì)于這類抗菌藥物如隨意延長給藥間隔（即減少每日給藥次數(shù)），將無法保證有效的丁＞MIC?百分率，此時(shí)非但不能將細(xì)菌殺死（這時(shí)藥物濃度可能長期處于使細(xì)菌亞致死水平），反而可使細(xì)菌菌株產(chǎn)生選擇耐藥，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。時(shí)間依賴性抗菌藥物半衰期短者，需多次給藥，使給藥間隔時(shí)間（T）>MIC的時(shí)間延長，達(dá)到最佳療效；臨床上采用的給藥方案：⑴采用延長其排出的藥物例如：泰能=亞胺培南+西司他丁，艾羅迪=氨芐青霉素+丙磺舒⑵低劑量多次給藥⑶持續(xù)靜脈給藥⑷選用長半衰期而作用相等的β－內(nèi)酰胺類抗生素⑸先靜滴后口服同類抗生素，作序貫治療二、濃度依賴性抗菌藥物抗菌藥物作用的濃度依賴型或稱劑量依賴型是指抗菌藥物的殺菌活性與其藥物濃度（或給藥劑量）成正比，即藥物的抗菌療效取決于其在組織中的分布濃度。濃度依賴性抗生素：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B藥代動(dòng)力學(xué)，藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)（PD／PK參數(shù)）：AUC/MIC90和Cmax/MIC90。特點(diǎn)：（1）對(duì)于此類藥物可通過提高峰濃度和藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度比值來提高臨床療效。對(duì)于革蘭陰性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8～10，其抗菌效果較好，且也有減緩耐藥性產(chǎn)生的作用。（2）有首次接觸效應(yīng)和較長的抗生素后效應(yīng)。該類抗生素對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與其作用時(shí)間關(guān)系不密切。此類藥物在一定范圍內(nèi)可通過提高濃度來提高療效，但超出一定范圍可增加對(duì)機(jī)體的毒性反應(yīng)。例如氨基糖苷類抗生素為濃度依賴性抗生素，一日給藥一次，不僅療效與一日2?～3次靜點(diǎn)療效相同，而且耳腎毒性也有所減輕，這是因?yàn)槟I臟的皮質(zhì)和內(nèi)耳的淋巴液中的藥物積聚量較小有關(guān)。臨床上采用的給藥方案：濃度依賴性抗生素的殺菌作用與藥物濃度成正比，一般采取一日劑量，一次給藥。本文由丁香園站友guiboshi總結(jié)，如有不妥的地方，還望大家給予點(diǎn)評(píng)。在此非常感謝luoyesuifeng和龍寒唯有月的大力幫助。二、抗生素應(yīng)用：分清時(shí)間依賴還是藥物依賴抗菌藥物的時(shí)間、濃度依賴性及抗菌藥物的后效應(yīng)在近年來抗菌藥物治療過程中越來越受到重視，也使臨床合理選擇抗菌藥有了更加充分的理論依據(jù)。一、?抗菌藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)參數(shù)當(dāng)前，用于指導(dǎo)臨床用藥的PD／PK參數(shù)包括：（1）半衰期(t1/2)；（2）血藥濃度一時(shí)間曲線下面積?(AUC)；（3）抗菌藥物的(MIC)；（4）24小時(shí)AUC與MIC的比率(24小時(shí)AUIC)；（5）峰濃度（Cmax）；（6）藥物濃度高于MIC的時(shí)間(T);（7）抗生素后效應(yīng)（PAE）;（8）首次接觸效應(yīng)（FEE）。二、時(shí)間依賴性抗菌藥物抗菌藥物作用的時(shí)間依賴性是指抗菌藥物的殺菌活性與其同細(xì)菌接觸的持續(xù)時(shí)間成正比，即藥物的抗菌療效取決于藥物在組織中濃度維持在MIC以上的持續(xù)時(shí)間。?時(shí)間依賴性抗生素：（1）短PAE時(shí)間依賴性青霉素類?頭孢菌素類?氨曲南?碳青霉烯類?大環(huán)內(nèi)酯類?復(fù)方磺胺甲惡唑?克林霉素類；（2）長PAE時(shí)間依賴性四環(huán)素?萬古霉素?替考拉寧?氟康唑?新型大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)?！皶r(shí)間依賴型”抗生素要求考慮其“持效時(shí)間”。藥代動(dòng)力學(xué)，藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)（PD／PK參數(shù)）：持效時(shí)間（T>MIC值％）＝超過MIC的半衰期時(shí)間＋藥物的PAE時(shí)間它已成為臨床療效的重要因素。關(guān)鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí)間而不是藥物濃度。T>MIC值％時(shí)間段，是衡量時(shí)間依賴性抗生素殺菌活性的主要藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)，也是最好的療效預(yù)測參數(shù)。?特點(diǎn)：（1）無首次接觸效應(yīng)（FEE），當(dāng)濃度低于MIC時(shí)，不能抑制細(xì)菌生長，濃度達(dá)到MIC時(shí)，可有效地殺滅細(xì)菌；（2）抗菌藥物的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗茵藥物濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)；（3）當(dāng)4×MIC時(shí)，MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度，再繼續(xù)增加血藥濃度，?其殺菌效應(yīng)不會(huì)再增加；（4）只有當(dāng)T?>?MIC?（最小抑菌濃度）占給藥間隔時(shí)間的比例超過40?％時(shí)，才能達(dá)到良好的細(xì)菌清除率。?在一定的給藥間隔期內(nèi)，T?>?MIC?占給藥間隔時(shí)間的比例（即抗菌藥物血液濃度高于MIC?的時(shí)間的百分?jǐn)?shù)）因病原菌的不同而有差異。對(duì)葡萄球菌，T?>?MIC?達(dá)到或超過40?％時(shí)就可顯示最大殺菌效果；而對(duì)肺炎球菌或腸道細(xì)菌，則需超過60?％一70?％才能顯示最大療效。臨床研究還證實(shí)，治療中耳炎和鼻竇炎，當(dāng)青霉素的T?>?MIC?約為40?％、頭抱菌素為50?％時(shí)細(xì)菌的有效清除率最高。結(jié)合以上抗菌藥物藥效學(xué)的特點(diǎn)，合理、科學(xué)地使用時(shí)間依賴性抗菌藥物的關(guān)鍵在于優(yōu)化細(xì)菌暴露于有效抗菌藥物濃度的時(shí)間，即使用藥物后的24?小時(shí)內(nèi)有40?％一60?％的時(shí)間體內(nèi)血藥濃度超過致病菌的MIC?時(shí)抗菌療效最佳。臨床上每日多次（2?一4?次）給藥可達(dá)到此目的，對(duì)于有較高M(jìn)IC?的病原菌甚至需采用持續(xù)靜脈輸注的辦法。對(duì)于這類抗菌藥物如隨意延長給藥間隔（即減少每日給藥次數(shù)），將無法保證有效的?。綧IC?百分率，此時(shí)非但不能將細(xì)菌殺死（這時(shí)藥物濃度可能長期處于使細(xì)菌亞致死水平），反而可使細(xì)菌菌株產(chǎn)生選擇耐藥，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。時(shí)間依賴性抗菌藥物半衰期短者，需多次給藥，使給藥間隔時(shí)間（T）>MIC的時(shí)間延長，達(dá)到最佳療效；?臨床上采用的給藥方案：（1）采用延長其排出的藥物例如：泰能=亞胺培南+西司他丁，艾羅迪=氨芐青霉素+丙磺舒；（2）低劑量多次給藥；（3）持續(xù)靜脈給藥；（4）選用長半衰期而作用相等的β－內(nèi)酰胺類抗生素；（5）先靜滴后口服同類抗生素，作序貫治療；二、濃度依賴性抗菌藥物抗菌藥物作用的濃度依賴型或稱劑量依賴型是指抗菌藥物的殺菌活性與其藥物濃度(或給藥劑量)成正比，即藥物的抗菌療效取決于其在組織中的分布濃度。?濃度依賴性抗生素：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B等。藥代動(dòng)力學(xué)，藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)（PD／PK參數(shù)）：AUC/MIC90和Cmax/MIC90。?特點(diǎn)：（1）對(duì)于此類藥物可通過提高峰濃度和藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度比值來提高臨床療效。對(duì)于革蘭陰性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8～10，其抗菌效果較好，且也有減緩耐藥性產(chǎn)生的作用。(2)有首次接觸效應(yīng)和較長的抗生素后效應(yīng)。該類抗生素對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與其作用時(shí)間關(guān)系不密切。此類藥物在一定范圍內(nèi)可通過提高濃度來提高療效，但超出一定范圍可增加對(duì)機(jī)體的毒性反應(yīng)。例如氨基糖苷類抗生素為濃度依賴性抗生素，一日給藥一次，不僅療效與一日2?～3次靜點(diǎn)療效相同，而且耳腎毒性也有所減輕，這是因?yàn)槟I臟的皮質(zhì)和內(nèi)耳的淋巴液中的藥物積聚量較小有關(guān)。?臨床上采用的給藥方案：濃度依賴性抗生素的殺菌作用與藥物濃度成正比，一般采取一日劑量，一次給藥。本文來自丁香園臨床用藥微信，未經(jīng)許可，不得轉(zhuǎn)載。三、抗生素的分類及特點(diǎn)臨床常用的抗生素包括β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、多肽類、喹諾酮類、磺胺類、抗結(jié)核藥、抗真菌藥及其他抗生素。β-內(nèi)酰胺類此類屬于繁殖期殺菌劑。其特點(diǎn)是：血藥濃度高、抗菌譜廣和毒性低。包括青霉素類、頭孢菌素類、新型β-內(nèi)酰胺類及β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑。青霉素類青霉素G：臨床上主要用于肺炎球菌、溶血性鏈球菌及厭氧菌感染，金黃色葡萄球菌和流感桿菌多數(shù)對(duì)其耐藥。普魯卡因青霉素?G?半衰期較青霉素長。青霉素V鉀片耐酸，可口服，使用方便。雙氯青霉素：對(duì)產(chǎn)酸耐青霉素?G?的金黃色葡萄球菌抗菌活性最強(qiáng)，對(duì)其它?G+?球菌較青霉素?G?差，對(duì)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）無效。阿莫西林：抗菌譜與氨芐青霉素相似，肺炎球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌和流感桿菌對(duì)本藥敏感，抗菌作用優(yōu)于氨芐青霉素，但對(duì)假單胞菌無效。廣譜抗假單胞菌類：對(duì)?G+?球菌的抗菌作用與青霉素?G?相似，對(duì)?G-?桿菌（如大腸桿菌、變形桿菌、流感桿菌等）及假單胞菌有很強(qiáng)的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更強(qiáng)。抗?G-?桿菌類：只用于抗?G-?桿菌，對(duì)?G+?球菌及假單胞菌無效。頭孢菌素類此類屬廣譜抗菌藥物，分四代。第一、二代對(duì)綠膿桿菌無效，第三代中部分品種及第四代對(duì)綠膿桿菌有效，該類藥物對(duì)支原體和軍團(tuán)菌無效。第一代頭孢菌素：包括頭孢噻吩\氨芐\唑林\拉定。對(duì)產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等?G+?球菌抗菌活性較第二、三代為強(qiáng)，對(duì)?G-?桿菌的作用遠(yuǎn)不如第二、三代，僅對(duì)少數(shù)腸道桿菌有作用。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，對(duì)腎有一定毒性。對(duì)綠膿桿菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌等無效。其中頭孢唑林\拉定較常用。第二代頭孢菌素：包括頭孢呋辛\克羅\孟多\替安\美唑\西丁等。對(duì)?G+?球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌抗菌活性與第一代相似或略弱，對(duì)?G-?桿菌較第一代強(qiáng)，但不如第三代。對(duì)流感桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性，尤其是頭孢呋辛\孟多，對(duì)綠?膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌無效。除頭孢孟多外，對(duì)?β-?內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。第三代頭孢菌素：包括頭孢他定\三嗪\噻肟\哌酮\地嗪\甲肟\克肟等。對(duì)產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有一定活性，但較第一、二代為弱，對(duì)?G-?桿菌包括沙雷菌、綠膿桿菌有強(qiáng)大的抗菌活性，其中頭孢他定抗菌譜更廣，抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮。頭孢地嗪對(duì)綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、類腸球菌無效。除頭孢哌酮外，對(duì)?β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，腎毒性少見。第四代頭孢菌素：包括頭孢匹羅\吡肟\唑喃等?？咕饔每?，抗菌活力較第三代強(qiáng)，對(duì)?G+?球菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有相當(dāng)活性。對(duì)G-桿菌包括綠膿桿菌與第三代相似。對(duì)耐藥菌株的活性超過第三代。頭孢匹羅對(duì)包括綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌在內(nèi)的?Gˉ?桿菌的作用優(yōu)于頭孢他定。頭孢吡肟對(duì)?G+?球菌的作用明顯增強(qiáng)，除黃桿菌及厭?氧菌外，對(duì)本品均敏感。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定。新型?β-?內(nèi)酰胺類包括碳青霉烯類（亞胺培南、帕尼培南、美洛培南）和單環(huán)?β-?內(nèi)酰胺類（氨曲南、卡蘆莫南）。泰能（亞胺培南/西司他定）：抗菌譜極廣，對(duì)?G-?桿菌、G+?球菌及厭氧菌，包括對(duì)其他抗生素耐藥的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆弱擬桿菌均有極強(qiáng)的抗菌活力，對(duì)多數(shù)耐藥菌的活性超過第三代頭孢菌素。對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。氨曲南：對(duì)多數(shù)G-桿菌包括腸桿菌科和綠膿桿菌均有良好的抗菌作用，但對(duì)?G+?球菌及厭氧菌無效，對(duì)?β-?內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。β-?內(nèi)酰胺酶抑制劑β-?內(nèi)酰胺酶抑制劑能夠與細(xì)菌產(chǎn)生的?β-?內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合，從而保護(hù)?β-?內(nèi)酰胺不被?β-?內(nèi)酰胺酶所水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。臨床上常用的β-內(nèi)酰胺酶?抑制劑有克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦，它們與?β-?內(nèi)酰胺類組成復(fù)合制劑，對(duì)耐藥菌株可增強(qiáng)殺菌效果，并可使抗菌譜擴(kuò)大。常用的品種有安滅菌（阿莫西林加克?拉維酸）、特美?。ㄌ婵ㄎ髁旨涌死S酸）、優(yōu)立新（氨芐青霉素加舒巴坦）、舒普深（頭孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他唑巴坦）。氨基糖苷類此類屬靜止期殺菌劑。常用的有阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、奈替米星、西索米星及鏈霉素。主要抗?G-?桿菌，包括綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌、沙雷菌、不動(dòng)桿?菌等。阿米卡星作用最強(qiáng)。抗?G+?球菌也有一定活性，但不如第一、二代頭孢菌素。對(duì)葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌以鏈霉素最好。對(duì)厭氧菌無效。此類藥物對(duì)聽神經(jīng)和腎有毒性作用，使用受到一定的限制。大環(huán)內(nèi)酯類屬窄譜速效抑菌劑，抗菌譜與青霉素?G?相似，主要為需氧的?G+?球菌、G-?桿菌及厭氧球菌。軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及部分流感桿菌對(duì)此類藥物敏感。對(duì)綠膿桿菌、大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌無效。新大環(huán)內(nèi)酯類包括羅紅霉素、克?拉霉素和阿奇霉素，與紅霉素相比，抗菌譜沒有明顯擴(kuò)大，但藥物代謝動(dòng)力學(xué)改善和副作用減少是其明顯進(jìn)步。阿奇霉素對(duì)?G+?球菌作用比紅霉素差，對(duì)?G-?桿菌比?紅霉素強(qiáng)，尤其對(duì)社會(huì)獲得性肺炎（CAP）的常見致病菌、流感桿菌、支原體、衣原體和軍團(tuán)菌均有很好的抗菌活性，可作為?CAP?治療的第一選擇。四環(huán)素類屬廣譜抗生素。因常見致病菌多已耐藥，現(xiàn)在僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團(tuán)菌感染，多西環(huán)素和米諾環(huán)素抗菌譜同四環(huán)素，但抗菌作用比四環(huán)素強(qiáng)?5?倍，米諾環(huán)素作用更強(qiáng)，對(duì)多數(shù)?MRSA?有效。林可霉素類包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌譜較窄，抗菌作用與紅霉素相似，氯林可霉素抗菌活性較林可霉素強(qiáng)4-8倍，主要用于金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染。多肽類包括多粘菌素?B?、多粘菌素?E?、萬古霉素、去甲萬古霉素及壁霉素。多粘菌素?B?和?E?，腎毒性大，療效差，只用于嚴(yán)重耐藥的?G-?桿菌感染。萬古霉素和去甲萬古霉素屬于繁殖期殺菌劑，對(duì)包括多重耐藥的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、糞鏈球菌等?G+?球菌有高度抗菌活性，對(duì)?G-?桿菌多數(shù)耐藥。壁霉素抗菌譜與抗菌作用與萬古霉素相似，但對(duì)表皮葡萄球菌稍差，對(duì)腸球菌和難辯梭菌強(qiáng)于萬古霉素。喹諾酮類包括諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、蘆氟沙星、克林沙星、巴羅沙星、曲伐沙星等?？咕V與第三代頭孢菌素相似而較廣，對(duì)?G-?桿菌抗菌活性較?G+?球菌強(qiáng)，與環(huán)丙沙星、氧氟沙星相比，新喹諾酮類在保持原有對(duì)?G-?桿菌良好抗菌活性的同時(shí)，對(duì)G+?球菌抗菌活性增強(qiáng)，以克林沙星、曲伐沙星最強(qiáng)。對(duì)?G+?厭氧菌抗菌活性也有所增強(qiáng)，其中曲伐沙星較甲硝唑高10倍以上，被認(rèn)為是目前喹諾酮類對(duì)?G+厭氧菌抗菌活性最強(qiáng)者。對(duì)其他呼吸科常見病原體的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星對(duì)結(jié)核桿菌抗菌活性較環(huán)丙沙星強(qiáng)?4-8?倍，對(duì)其他分支桿菌、?軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及MRSA均具有相當(dāng)活性臨床上多用于院內(nèi)感染，尤其對(duì)其他抗生素耐藥的?G-?桿菌及?MRSA?感染等。近年來，細(xì)菌耐藥率日益增加，尤其以腸桿菌、MRSA?和綠膿桿菌最為顯著。本類藥物可使細(xì)菌在各品種間產(chǎn)生交叉耐藥，并對(duì)其它抗生素，如β-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥。故選用時(shí)應(yīng)注意選擇適應(yīng)證。喹諾酮類藥物新的分類法是將原來的第一、二代合稱第一代，代表藥物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌譜為?G-?桿菌，用于尿路和腸道感染；將比較早期開發(fā)的氟喹諾酮類藥物總稱為第二代，代表藥物有氧氟沙星、環(huán)丙沙星，抗菌譜為?G-?桿菌為主，用于各系統(tǒng)感染。第三代是在第二代的基礎(chǔ)上增加了抗?G+?球菌的活性，代表藥物有司帕沙星、帕蘇沙星，抗菌譜包括?Gˉ?桿菌和?G+?球菌，用于各系統(tǒng)感染；第四代是在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，代表藥物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌譜包括?G-?桿菌、G+?球菌和厭氧菌，用于各系統(tǒng)感染。第三、四代與第二代相比，主要是增加了對(duì)?G+?球菌、厭氧菌、支原體、結(jié)核桿菌、軍?團(tuán)菌的抗菌活性，可作為CAP的第一線治療用藥。磺胺類常用的有復(fù)方新諾明，多用于輕、中度細(xì)菌感染和衣原體感染，是卡氏肺孢子蟲病的首選藥物?？菇Y(jié)核藥常用的有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等。異煙肼是抗結(jié)核首選藥物，是一個(gè)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌的全效殺菌劑，對(duì)繁殖期細(xì)菌效果較好，對(duì)靜止期細(xì)菌效果差。利福平對(duì)結(jié)核菌有很強(qiáng)的抗菌活性，作用在繁殖期和靜止期細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外，為全效殺菌劑。吡嗪酰胺為細(xì)胞內(nèi)及酸性環(huán)境中的強(qiáng)效殺菌劑，乙?胺丁醇對(duì)繁殖期細(xì)菌有抑菌作用。異煙肼、利福平和吡嗪酰胺是組成初始短程化療方案的最主要藥物，乙胺丁醇（或鏈霉素）可參與短程化療方案的組成。以上藥物?聯(lián)合應(yīng)用，可增加療效，延緩耐藥性產(chǎn)生?？拐婢幇▋尚悦顾?B?、氟康唑、伊曲康唑及?5-氟胞嘧啶等。兩性霉素?B?是最強(qiáng)的廣譜抗真菌藥，盡管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首選藥物之一，對(duì)新型隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有較強(qiáng)的抗菌活性。氟康唑是廣譜抗真菌藥，對(duì)大部分念珠菌屬、隱球菌屈和孢子菌屬等有高效，但對(duì)曲霉?菌無效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌譜廣，對(duì)曲霉菌也有明顯活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌譜窄，對(duì)新型隱球菌、白色念珠菌有較強(qiáng)抗菌活性，對(duì)某些曲霉菌也有一定作用，與兩性霉素?B?或氟康唑合用，可以提高療效，防止耐藥性產(chǎn)生。其他抗菌藥物如磷霉素，抗菌譜廣，但抗菌作用不強(qiáng)，毒性低。甲硝唑、替硝唑，對(duì)各種專性厭氧菌有強(qiáng)大的殺菌作用，療效明顯優(yōu)于林可霉素，對(duì)需氧菌或兼性厭氧菌無效，可與其它抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療混合感染。四、抗菌藥物選用舉例細(xì)菌分類：現(xiàn)將細(xì)菌分成以下幾類，并擬出其用藥大原則：G+菌：例如上感、青壯年肺炎。普通的用頭孢一代二代、阿奇就可以搞定了。恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），此種要用到最頂級(jí)的萬古霉素、替考拉丁、利奈唑胺才能搞定。G-菌：例如醫(yī)院獲得肺炎、腸道感染、女性泌尿系感染。普通的用頭孢三代和/或喹諾酮就可以搞定了?？植谰恚恒~綠假單胞菌（選藥：舒普深、泰能、美平、特治星、環(huán)丙沙星、馬斯平）、肺炎克雷伯菌（選藥：碳青酶烯類：泰能、美平）、鮑曼不動(dòng)桿菌（選藥：泰能、美平，省錢方案或嘗試：舒普深+丁胺卡那）。厭氧菌：一般消化系統(tǒng)的的膽道感染、幽門螺桿菌感染會(huì)用到；婦科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林霉素。支原體：兒科的支原體肺炎常用：阿奇霉素立克次體：內(nèi)科的恙蟲病必用多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）。其他雜菌：可考慮喹諾酮或阿奇來解決?？咕幬锓诸惣捌淇咕V、常用藥物：青霉素類：青霉素：對(duì)G+菌、G-球菌有效，我感覺，現(xiàn)在估計(jì)只有急性腎炎、惡急性感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、化腦、梅毒這些非得用PG的病才會(huì)用它了。對(duì)G-G+均有效的廣譜青霉素：代表藥：美洛西林、哌拉西林、阿莫西林，此類不僅對(duì)G+有效，主要抗菌譜是對(duì)G-有較強(qiáng)的作用，若加上β內(nèi)酰胺酶抑制劑則效果更佳：例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦這些都是好藥貴藥。進(jìn)口藥哌拉西林/三唑巴坦（即哌拉西林/他唑巴坦、特治星，勁藥），對(duì)G-、厭氧菌均有強(qiáng)大作用。頭孢類及頭霉素類一代：抗菌譜：G+常用藥：頭孢替唑、頭孢拉定二代：抗菌譜：G+、G-均有不太強(qiáng)的作用。常用藥：針：頭孢替安、頭孢呋辛；口服：頭孢克洛（?？虅冢诜盟帲?、頭孢丙烯三代：抗菌譜：G-常用藥：頭孢他定、頭孢曲松（羅氏芬）、頭孢甲肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深，進(jìn)口，勁藥）四代：抗菌譜：G-比三代好一些，厭氧菌也有效頭孢吡肟（馬斯平，勁藥）頭孢匹羅：雖是四代，但國產(chǎn)的效果很不怎么樣。頭霉素：頭孢美唑（似頭孢二代）噻馬靈（拉氧頭孢）（似頭孢三代）喹諾酮類對(duì)各種各樣的細(xì)菌，包括G-、G+、甚至衣原體、支原體、結(jié)核菌均有作用。特點(diǎn)是孕婦、16歲以下禁用。左氧氟沙星（進(jìn)口的：可樂必妥，好藥）環(huán)丙沙星（西普樂）依諾沙星（諾佳）莫西沙星（進(jìn)口：拜復(fù)樂，囑喹諾酮中最頂級(jí)的藥）碳青酶烯類屬于抗G-方面最頂級(jí)的藥，對(duì)G?-、G+厭氧菌有極強(qiáng)大的作用，并傾向于G?-。泰能（亞胺培南/西司他汀，進(jìn)口）美平（美羅培南，進(jìn)口）比阿培南β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦、他唑巴坦、克拉維酸鉀，均需與其他的復(fù)合效果才好。大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)各種細(xì)菌均有用并偏向于G+菌，其亮點(diǎn)是對(duì)支原體、衣原體有效，過敏少，不需皮試，可替代PG過敏者。代表藥：阿奇霉素（進(jìn)口的：希舒美）克林霉素亮點(diǎn)：對(duì)厭氧菌、G+效果好，過敏少，不需皮試。氨基糖苷類偏向于G-，對(duì)厭氧菌無效。特點(diǎn)：有腎、耳毒性，腎功能不全禁用。臨床上很少人會(huì)喜歡用此類。除非是其他類藥均耐藥，或藥敏示其敏感，偶爾用丁胺卡那。丁胺卡那（阿米卡星）鏈霉素：臨床基本只用于抗結(jié)核四環(huán)素類副作用多，臨床少用，亮點(diǎn)：對(duì)立克次體、支原體、衣原體有效。臨床上似乎有且只有恙蟲病會(huì)用它，也似乎是恙蟲病唯一可以選擇的藥。強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）：恙蟲病用藥萬古霉素對(duì)G+有極強(qiáng)的作用。進(jìn)口藥：穩(wěn)可信，目前抗G+頂級(jí)藥物。G+頂級(jí)藥物還有：利奈唑胺（斯沃）、替考拉寧其他氨曲南甲硝唑（滅滴靈）替硝唑林可霉素呼吸內(nèi)科-肺部感染抗菌藥選用舉例因呼吸內(nèi)科使用抗菌藥物最多，故以此為例，拋磚引玉。年輕人社區(qū)獲得性肺炎一般是G+或支原體感染，故單用頭孢一代或二代，或單用阿奇霉素（不除外有支原體感染時(shí)更適合）；或單用可樂必妥針（進(jìn)口左氧氟沙星，偏重時(shí)）有基礎(chǔ)病的老年人社區(qū)獲得性肺炎最好聯(lián)合用藥盡快控制感染：頭孢三代（例如頭孢地嗪）+喹諾酮（例如國產(chǎn)左氧氟沙星）或阿奇霉素。有基礎(chǔ)病，醫(yī)院獲得性肺炎不是很重的，生命體征穩(wěn)定的：COPD急性加重期很多都屬于這個(gè)程度的。三代/β-內(nèi)+喹；或者廣譜青霉素/β-內(nèi)+喹：例如頭孢哌酮/他唑巴坦+國產(chǎn)左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦+國產(chǎn)左氧氟沙星。嚴(yán)重的：三代/β-內(nèi)+喹：例如舒普深+拜復(fù)樂?；騿斡锰┠芑蛎榔?。重癥肺炎，合并G+敗血癥，極重度感染：可美平（美羅培南）或泰能（亞胺培南/西司他?。?穩(wěn)可信（進(jìn)口萬古霉素），ICU常用的一個(gè)大包圍組合。五、（輕松記憶）抗生素的合理使用應(yīng)用原則與方法經(jīng)驗(yàn)性選藥應(yīng)先作痰涂片檢查，可大致確定感染的病原體是G+?球菌或G?-桿菌，這樣可以使抗生素的選擇相對(duì)具有針對(duì)性。在社會(huì)獲得性感染中，病原體以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主，常選用紅霉素類、四環(huán)素類、青霉素G、氨芐青霉素、復(fù)方新諾明、林可霉素類及第一代頭孢菌素類。醫(yī)院內(nèi)感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以Gˉ桿菌為主（如腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌）和G+球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為主，尚有真菌、結(jié)核和非結(jié)核類分支桿菌及少見的巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子蟲等。常用耐酸青霉素類、廣譜青霉素類、第一至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古霉素及抗厭氧菌藥和抗真菌藥。在經(jīng)驗(yàn)性治療的同時(shí)，應(yīng)積極開展病原學(xué)檢查?？咕委熑旌?，若肺炎的臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，提示選擇方案正確，繼續(xù)按原方案用藥。如若臨床表現(xiàn)無改善或病情惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感度高，抗菌譜窄、價(jià)廉、低毒副反應(yīng)的藥物。如果無藥敏結(jié)果作指導(dǎo)，應(yīng)選用能控制常見G-桿菌、綠膿桿菌和G+球菌的藥物。對(duì)有誤吸病史或腹腔、盆腔感染者，還應(yīng)加用抗厭氧菌藥物。盡量選用毒副作用少的β-內(nèi)酰胺類，劑量要足，給藥方法要正確。聯(lián)合用藥與合理配伍一般細(xì)菌感染用一種抗生素能夠控制，無需聯(lián)合用藥，但對(duì)病原菌不明的嚴(yán)重感染或患者有基礎(chǔ)疾病并發(fā)心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，應(yīng)采取聯(lián)合用藥，可起到協(xié)同作用，增強(qiáng)療效，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。聯(lián)合用藥的合理配伍應(yīng)是繁殖期殺菌劑加靜止期殺菌劑，如β-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類，可起協(xié)同作用；靜止期殺菌劑加速效抑菌劑，如氨基糖甙類加大環(huán)內(nèi)酯類，有累加協(xié)同作用；青霉素類加頭孢菌素類，可連續(xù)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，產(chǎn)生協(xié)同作用。速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑不宜聯(lián)合應(yīng)用，如大環(huán)內(nèi)酯類與β-內(nèi)酰胺類，因?yàn)樗傩б志鷦┛裳杆僖种萍?xì)菌蛋白質(zhì)合成而使其不能進(jìn)入繁殖期，從而導(dǎo)致繁殖期殺菌劑活性減弱，?產(chǎn)生拮抗作用。泰能與哌拉西林合用治療綠膿桿菌感染可出現(xiàn)拮抗作用，因泰能誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，使耐酶力低的青霉素滅活?？股氐暮笮?yīng)與給藥間隔時(shí)間抗生素的后效應(yīng)（PAE）指高濃度藥物與細(xì)菌接觸后，隨著體內(nèi)代謝，藥物濃度逐漸降低，當(dāng)濃度低于MIC時(shí)抗菌藥物仍可持續(xù)?抑制細(xì)菌生長，這種現(xiàn)象稱為PAE。各種抗菌藥物對(duì)G+球菌都有不同程度的PAE。但對(duì)G-桿菌，只有氨基糖苷類與喹諾酮類藥物有滿意的PAE；碳青酶烯?類及第四代頭孢菌素對(duì)G-桿菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE?？咕幬锏耐端庨g隔時(shí)間取決于藥物的半衰期、有無PAE及其時(shí)間長短以及抗菌作用是否有濃度依賴性，原則上濃度依賴性抗生素應(yīng)將其1日劑量集中使用，適當(dāng)延長給藥間隔時(shí)間，以提高血藥峰濃度。而時(shí)間依賴性抗生素其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過病菌的MIC時(shí)間，與血藥濃度關(guān)系不大，故其給藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間，使24h內(nèi)血藥濃度高?于致病菌的MIC時(shí)間至少60%。時(shí)間依賴性抗菌藥物（殺菌作用非濃度依賴性、無PAE或很短），代表藥物有青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素和氨曲南等，投藥方法應(yīng)縮短給藥間隔，最好每6～8h1次，盡量延長血藥濃度超過MIC的時(shí)間。濃度依賴性抗生素（殺菌作用有濃度依賴性，有較好的PAE），代表藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類，投藥方法應(yīng)提高血藥濃度，適當(dāng)延長投藥間隔時(shí)間。介于濃度、時(shí)間依賴之間的藥物（殺菌作用非濃度依賴有一定的PAE），代表藥物有碳青酶烯類、第四代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、萬古霉素類等，投藥方法介于上二者之間。除藥敏學(xué)以外，投藥間隔時(shí)間還要考慮藥物的毒副作用與血藥濃度的關(guān)系。氨基糖苷類殺菌作用屬于濃度依賴性，但其毒性卻與血藥濃度不直接相關(guān)，無論其半衰期長短。對(duì)腎功能正常者，將每日劑量1次應(yīng)用與分成2-3次應(yīng)用相比，其療效不變或更好，而對(duì)腎、耳毒性反而降低；對(duì)腎功能減退者，氨基糖苷類應(yīng)首次給予1?天的半量，以保持體液中的血藥濃度，繼則肌酐清除率計(jì)算每日用量，分2次給藥。同樣屬濃度依賴性的喹諾酮類藥物，因其毒性與血藥濃度相關(guān)，除半衰期很長的?藥物外，一般不采取每日應(yīng)用1次，多數(shù)以每12h給藥1次。在臨床工作中，特別是在沒有病原學(xué)結(jié)果時(shí)的經(jīng)驗(yàn)用藥，要因地而異（每個(gè)地區(qū)的細(xì)菌譜各異），因時(shí)而異（不同的時(shí)間細(xì)菌種群的流行特點(diǎn)各異）。六、臨床常見對(duì)癥用藥大盤點(diǎn)一、?循環(huán)、血液系統(tǒng)?心率快中心靜脈壓(通過鎖骨下靜脈信道)+尿量。如為2cm，可用2000ml（需要防止輸注過快，聽肺羅音），如中心靜脈壓過高，喘定1支入壺+速尿1/2-1支入壺，半小時(shí)后測中心靜脈壓。?升血壓多巴胺，20mg/支（2ml），多巴胺6支+38ml?NS，2-3?ml/小時(shí)?or?9支＋32ml?NS，9-18?ml/小時(shí)/多巴酚丁胺?配成50ml液體泵入。標(biāo)準(zhǔn)用法：開始時(shí)每分鐘按體重1～5μg/㎏，10分鐘內(nèi)以每分鐘1～4μg/㎏速度遞增，以達(dá)到最大療效。靜注5分鐘內(nèi)起效，可再加?NS?49ml+去甲腎上腺1ml?2ml/h?。多巴胺?體重*3mg(1ug/min*kg)?+NS(共50ml)，極量:1.2mg*公斤體重/小時(shí)，2-20ml/小時(shí)；多巴酚丁胺?體重*3mg+NS(共50ml)?2-20ml/小時(shí)；去甲腎上腺素?體重*0.03mg+NS(共50ml)?2-8ml/小時(shí)。?快速降血壓(1)?開搏通（卡托普利）12.5mg/片?舌下含服?/心痛定（硝苯地平）10mg?舌下含服（2－3min?起效，20分鐘達(dá)到最高值，服用間隔大于4小時(shí)）。(2)?壓寧定25mg/5ml(1支)×10,0.6ml/h泵入，5分鐘內(nèi)見效。標(biāo)準(zhǔn)用法：可加入20ml注射液(相當(dāng)于100mg烏拉地爾)，再用上述液體稀釋到50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為每毫升4mg烏拉地爾。輸入速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整。推薦初始速度為每分鐘2mg，?維持速度為每小時(shí)9mg。?輸白蛋白(輸血前用苯海拉明1支肌注)貝林10g/50ml（一瓶）（等同于200ml血漿,保留180ml水）?ivgtt；輸血漿200-400ml（輸血、血漿后用生理鹽水250ml?沖）半小時(shí)后20mg速尿（水腫較重時(shí)）。5．止血(1)?立芷雪1ku?im（15-25分鐘后起效）+?1ku?入壺:?（5-10分鐘后起效）。如術(shù)前PT+APTT延長，術(shù)前一天晚肌注一支。(2)?垂體后葉素6單位先入壺，再泵入250ml糖/12單位?8小時(shí)*3（持續(xù)24小時(shí)）?或者?先入壺，再500/40單位靜滴。(3)?先用兩支思他寧（生長抑素）（3mg/支），再24小時(shí)泵6mg/h（思他寧加垂體后葉素止血最強(qiáng)）。(4)?外用：強(qiáng)生止血紗布（可吸收）?or?干紗布＋普舒萊士（凍干人凝血酶原復(fù)合物）溶于生理鹽水。6.?血小板過高阿司匹林腸溶1片（100mg）po?qd?/?速碧林（低分子肝素鈉）?0.3-0.4ml(1支)?ih?qd。7.骨科術(shù)后防止血栓形成法安明（達(dá)肝素鈉）5000?iu/0.2ml?ih?bid。8.化療后白細(xì)胞低(1)?100UG/支瑞白注射液（重組人粒細(xì)胞集落刺激因子）?ih?.可連用3天。白細(xì)胞計(jì)數(shù)1萬以上時(shí)，停止給藥。(2)?升白胺（小檗胺）28mg(1片)×4?po?tid。二、?呼吸系統(tǒng)?止咳(干咳)（1）?可愈糖漿（可待因＋愈創(chuàng)木酚醚甘油）20-30ml，分2次喝。（2）?(枸櫞酸)噴托維林片25mg/片?po?tid-qid(鎮(zhèn)咳作用為可代因1/3，具外周和中樞鎮(zhèn)咳作用，輕微阿托品作用，青光眼患者禁用)。?平喘（1）?氨茶堿250mg/支+?NS?100ml?靜點(diǎn)；（2）?喘定（二羥丙茶堿）?1支（0.25g2ML）入壺/q8h?標(biāo)準(zhǔn)用法：喘定1-3支/5%?or?10%GLU靜滴。?祛痰（咳嗽有痰）沐舒坦（氨溴索）30mg/2支?bid?入壺?or?60mg?bid?極量為一天150（200）mg?or?沐舒坦30mg/片?po?tid。呼吸興奮劑尼可剎米（可拉明）0.375×（3－5）支/250ml?NS?ivgtt?qd。三、?消化系統(tǒng)：1．盲腸術(shù)后一天腹脹痛6542（山莨菪堿）10mg(1支)?im。?止吐（1）胃復(fù)安（甲氧氯普胺）5～10mg(5mg/片)po?tid，飯前半小時(shí)服用；肌注or靜注1次10mg（1支）起效時(shí)間：肌注10～15分鐘，靜注1～3分鐘，口服30～60分鐘。（2）vit?B6?1支入壺。（3）嗎丁啉(多潘立酮)20mg(2片)?po?or?1片po?tid(飯前15-30min)。（4）中樞止吐，化療反應(yīng)時(shí)－—樞丹(昂司丹瓊)8mg/4ml(1支)化療前后各一支,?入壺。3．呃逆（1）首先用胃復(fù)安10mg?im，有部分病人有效；（2）胃復(fù)安無效用據(jù)說可以用利他林20mg?im，大部分病人有效，但因?yàn)槔忠_精神處方，不作首選；（3）氯丙嗪25mg?im或安定5－10mg?im；（4）還沒有效果試用氟哌啶醇或東莨若堿或利多卡因；?抑酸（1）洛賽克（奧美拉唑）40mg(自帶鹽水)，入壺?bid?or?20mg?po?bid；（2）泮立蘇（泮托拉唑鈉）40mg＋100mlNS快速靜點(diǎn)（唯一用法）qd/bid；（3）利復(fù)丁、高舒達(dá)（法莫替?。?20mg?入壺?bid.5．止瀉（1）復(fù)方地芬諾酯片2片?po?bid；（2）思密達(dá)?1?袋?po?tid；（3）整腸生(地衣芽孢桿菌)2片po?tid+金雙岐、培菲康(雙歧三聯(lián)活菌)4片po?tid+得舒特2片po?bid；（4）急性細(xì)菌性胃腸炎：氟哌酸（諾氟沙星）0.1×3-4片?po?bid療程5天。6．腹脹通便：（1）肥皂水灌腸(300-500ml)?或?甘油灌腸劑110ml/支；（2）促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)—新斯的明2ml(1支)，雙側(cè)足三里各1ml封閉；（3）肛管排氣?or?+復(fù)壓吸引（可接胸腔閉式引流持續(xù)負(fù)壓吸引）；（4）液體石蠟?30－100mlor西甲硅油2-30ml?po/胃管注入.便秘：（1）杜密克（乳果糖）1包（15ml）po?bid/早餐前2包po?qd；（2）麻仁潤腸丸6g/粒?po?qd；（3）新清寧2片?po?bid(3-5片?po?tid)/5片?po?qn(便秘）。7.?保肝（1）肝泰樂（葡醛內(nèi)酯）1.333g（1支）×3入TPN?or?入壺or1支入壺?bid；（2）美能（復(fù)方甘草甜素）40mg?20ml(1支)×3?iv?and?ivgtt；（3）100ml?NS/?松泰斯1.2g×2?ivgtt；（4）易復(fù)善(多烯磷脂酰膽堿)?1片po?tid。8.?胃腸道瘺管，應(yīng)激性潰瘍，消化道出血善寧（奧曲肽）0.1?ih?q8h。9.?提供腸內(nèi)營養(yǎng)瑞素/瑞代（糖尿病患者）/維沃（每瓶500ml=500Kcal）500－1500?po?or?泵入?10－40(100)ml/h。四、?泌尿系統(tǒng)：腹水利尿雙氫克尿噻