2022兒童特應(yīng)性皮炎相關(guān)食物過(guò)敏診斷與管理專家共識(shí)-臨床表現(xiàn)及診斷解讀(全文)

2022兒童特應(yīng)性皮炎相關(guān)食物過(guò)敏診斷與管理專家共識(shí)——臨床表現(xiàn)及診斷解讀（全文）特應(yīng)性疾病傾向于以一種稱為“特應(yīng)性進(jìn)程（atopicdermatitis）”的過(guò)程逐漸發(fā)生，在嬰兒期或兒童早期，通常首先表現(xiàn)為特應(yīng)性皮炎(atopicdermatitis,AD)和/或食物過(guò)敏，隨后發(fā)生過(guò)敏性鼻炎/結(jié)膜炎和/或哮喘。AD是一種慢性復(fù)發(fā)性、炎癥性、瘙癢性皮膚病，通常于嬰兒期發(fā)病，其病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳易感性、環(huán)境因素、皮膚屏障異常及免疫異常等，其中環(huán)境因素包括食物變應(yīng)原、吸入性變應(yīng)原等。食物過(guò)敏是由食物變應(yīng)原引起的機(jī)體異?；蜻^(guò)度的免疫反應(yīng)，可累及皮膚、消化道、呼吸道及心血管系統(tǒng)等，癥狀可非常輕微，亦可很嚴(yán)重，甚至危及生命。AD相關(guān)食物過(guò)敏臨床表現(xiàn)多樣，其診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查等綜合分析，目前臨床工作中，存在診斷不規(guī)范及過(guò)度診斷等問(wèn)題?！秲和貞?yīng)性皮炎相關(guān)食物過(guò)敏診斷與管理專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)兒童學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)皮膚性病學(xué)組聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)兒童皮膚病專業(yè)委員會(huì)，組織國(guó)內(nèi)專家，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，反復(fù)討論修改而成。該共識(shí)是國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)兒童特應(yīng)性皮炎相關(guān)食物過(guò)敏的臨床表現(xiàn)、診斷及管理進(jìn)行的首次系統(tǒng)闡釋，了解這一共識(shí)，有助于更好地管理疾病。對(duì)該共識(shí)的解讀分兩部分進(jìn)行，該部分主要針對(duì)臨床表現(xiàn)及診斷部分進(jìn)行解讀。1、兒童AD與食物過(guò)敏的關(guān)系共識(shí)中引用了大量的研究數(shù)據(jù)，表明食物過(guò)敏的患病率顯著增高，同AD患兒伴發(fā)食物過(guò)敏的患病率也較高，說(shuō)明二者存在明顯相關(guān)性，但二者是因果關(guān)系，還是共病關(guān)系，目前觀點(diǎn)不一。二者的相關(guān)性概括起來(lái)主要為以下幾點(diǎn)：（1）與健康兒童相比，中重度AD患兒發(fā)生多種食物變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skinpricktest,SPT）陽(yáng)性或血清特異性免疫球蛋白E（specificimmunoglobulinE,sIgE）升高的風(fēng)險(xiǎn)增加；（2）若6月齡時(shí)發(fā)現(xiàn)多種食物變應(yīng)原SPT陽(yáng)性或sIgE升高，則7歲以內(nèi)AD的患病風(fēng)險(xiǎn)增加；（3）存在多種食物變應(yīng)原SPT陽(yáng)性或sIgE升高，或既往發(fā)生過(guò)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的AD患兒，其疾病嚴(yán)重程度更重，病情常遷延反復(fù)。AD與食物過(guò)敏存在相關(guān)性，但不能將這種相關(guān)性“放大”，片面認(rèn)為“AD就是由于食物過(guò)敏這一單一因素導(dǎo)致的”，這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。由于患者教育工作不深入，患兒護(hù)理人員往往錯(cuò)誤地認(rèn)為食物過(guò)敏是AD發(fā)病的僅有原因。這往往導(dǎo)致治療不充分、過(guò)度忌食或限制飲食，進(jìn)而導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)缺乏。實(shí)際上，AD的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳易感性、環(huán)境因素、皮膚屏障異常及免疫異常等多方面。臨床工作中，對(duì)部分既往有食物過(guò)敏表現(xiàn)、經(jīng)規(guī)范化治療管理仍不能完全緩解的中、重度AD患兒，同時(shí)患兒家屬亦有食物過(guò)敏病史者，需注意篩查患兒是否存在食物過(guò)敏，切不可無(wú)選擇性地對(duì)所有AD患兒進(jìn)行篩查。2、從機(jī)制上理解AD相關(guān)食物過(guò)敏的臨床表現(xiàn)從機(jī)制上，食物過(guò)敏可大致分為IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)和混合型3種類型；了解不同類型的發(fā)生機(jī)制有助于理解AD相關(guān)食物過(guò)敏的臨床表現(xiàn)。2.1IgE介導(dǎo)的速發(fā)型食物過(guò)敏易累及皮膚，往往表現(xiàn)為非濕疹樣皮疹食物變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體后，誘導(dǎo)變應(yīng)原特異性B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgE類抗體應(yīng)答，IgE以其Fc段與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE高親和力受FcεRⅠ結(jié)合，使機(jī)體處于致敏狀態(tài)；當(dāng)機(jī)體再次接受相同變應(yīng)原時(shí)，變應(yīng)原與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE結(jié)合，使多個(gè)FcεRⅠ交聯(lián)形成復(fù)合物，啟動(dòng)活化信號(hào)；活化的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放生物活性介質(zhì)，包括預(yù)存在顆粒內(nèi)的介質(zhì)，如組胺以及細(xì)胞活化后新合成的介質(zhì)，如白三烯、血小板活化因子和白細(xì)胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13［1］，刺激平滑肌收縮，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加。IgE介導(dǎo)的速發(fā)型食物過(guò)敏通常在食物暴露后2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，易累及皮膚，但并不表現(xiàn)為“濕疹樣反應(yīng)”，而是表現(xiàn)為一過(guò)性全身潮紅、水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)乃至血管神經(jīng)性水腫等，自覺(jué)不同程度瘙癢；此外，還常累及以下系統(tǒng)：胃腸道表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、胃食管反流、拒食、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、消化道出血等；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)包括打噴嚏、流涕、鼻塞、聲音嘶啞、喘息和咳嗽等；一些患兒會(huì)出現(xiàn)眼睛瘙癢、結(jié)膜充血、眼淚增多和眶周水腫等眼部癥狀；嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、低血壓、四肢厥冷等過(guò)敏性休克表現(xiàn)。IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白、雞蛋、小麥和大豆過(guò)敏往往能隨年齡增長(zhǎng)逐漸耐受；而IgE介導(dǎo)的花生、堅(jiān)果、貝類過(guò)敏癥狀往往會(huì)持續(xù)至成年［2］。同時(shí)IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏因地域和飲食習(xí)慣不同而存在差異性。AD患者中40%~60%的食物過(guò)敏病例為IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏，即非濕疹樣表現(xiàn)。此外，有些患兒可能在最初發(fā)生反應(yīng)后6~8h出現(xiàn)短暫的麻疹樣皮疹，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)消失，被認(rèn)為是“遲發(fā)”的IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)。2.2非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏主要累及胃腸道，累及皮膚時(shí)表現(xiàn)為濕疹再發(fā)或加重非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏多數(shù)是由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，機(jī)制是致敏原誘導(dǎo)的一種細(xì)胞性免疫應(yīng)答，此型反應(yīng)與抗體及補(bǔ)體無(wú)關(guān)，而與效應(yīng)T淋巴細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子有關(guān)。另外，嗜酸性粒細(xì)胞也參與非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏，但具體機(jī)制仍在研究中。IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏主要影響胃腸道，如過(guò)敏原特異性T淋巴細(xì)胞在食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征、食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎和食物蛋白腸病的病因中起作用，且主要涉及對(duì)牛奶過(guò)敏的嬰幼兒，通常在1~5歲后可緩解。少數(shù)情況下，非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏也可累及皮膚，通常在進(jìn)食致敏食物后6~48h甚至數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀。主要表現(xiàn)為濕疹的復(fù)發(fā)或原有的濕疹損害進(jìn)一步加重，出現(xiàn)新發(fā)皮疹或滲出等急性或亞急性濕疹的表現(xiàn)。非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏由于缺乏特異性診斷試驗(yàn)，其患病率尚不確定。2.3上述2種機(jī)制共同介導(dǎo)的食物過(guò)敏，癥狀表現(xiàn)多樣化此類患兒往往在進(jìn)食后很快出現(xiàn)IgE介導(dǎo)的速發(fā)癥狀，隨后又在數(shù)小時(shí)或數(shù)日后繼發(fā)濕疹表現(xiàn)，這類患兒大多合并特應(yīng)性疾病，如過(guò)敏性哮喘或過(guò)敏性鼻炎等。3、AD相關(guān)食物過(guò)敏的診斷需要結(jié)合多因素綜合分析AD相關(guān)食物過(guò)敏的診斷需要結(jié)合詳細(xì)的病史、AD臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度、輔助檢查等綜合診斷，在臨床中，切忌僅依靠輔助檢查即診斷食物過(guò)敏，臨床醫(yī)師需要結(jié)合患兒病史等信息，對(duì)輔助檢查結(jié)果作出正確解釋。3.1病史病史詢問(wèn)是診斷食物過(guò)敏的第1步，詳細(xì)的、正確的病史對(duì)于食物過(guò)敏的判斷具有重要作用。病史詢問(wèn)需要包括以下幾點(diǎn)：可疑的誘發(fā)食物、皮膚接觸及經(jīng)口攝入情況、進(jìn)食與癥狀發(fā)生的時(shí)間關(guān)系、不同器官的癥狀表現(xiàn)、患兒生長(zhǎng)發(fā)育史、母乳喂養(yǎng)的患兒還需詳細(xì)詢問(wèn)母親飲食。此外，還要詢問(wèn)個(gè)人與家族的特應(yīng)性病史、既往類似癥狀發(fā)生情況以及其他可能的誘發(fā)因素，如運(yùn)動(dòng)、藥物、酒精等?？煽康牟∈访枋鰧?duì)于診斷IgE介導(dǎo)的速發(fā)型食物過(guò)敏有較高價(jià)值，特別是既往有明確進(jìn)食某種食物后產(chǎn)生速發(fā)反應(yīng)癥狀的病史。但對(duì)于遲發(fā)型食物過(guò)敏者，由于發(fā)生時(shí)間相對(duì)滯后，病史回憶易受其他因素影響，其參考價(jià)值可能有限，如有可能可從飲食日記中尋找有價(jià)值的信息。3.2AD的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度由于伴發(fā)食物過(guò)敏的AD患兒除表現(xiàn)為經(jīng)典的速發(fā)反應(yīng)癥狀外，還可表現(xiàn)為濕疹的復(fù)發(fā)或加重。因此，對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)是診斷AD食物過(guò)敏的重要部分。目前用于AD嚴(yán)重程度的評(píng)估方法包括AD積分指數(shù)（scoringatopicdermatitisindex，SCORAD)評(píng)分、濕疹面積嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分、研究者整體評(píng)分等。其中SCORAD評(píng)分包含對(duì)客觀體征和主觀癥狀(瘙癢、睡眠)的評(píng)價(jià)，被臨床廣泛采用。此外，AD患兒或其護(hù)理人員還可通過(guò)“源自患者的濕疹評(píng)價(jià)（patientorientedeczemameasure，POEM）”［3］問(wèn)卷進(jìn)行嚴(yán)重程度自我評(píng)估，問(wèn)卷設(shè)計(jì)了7個(gè)問(wèn)題，分別對(duì)過(guò)去1周內(nèi)瘙癢、睡眠影響、出血、滲出、皸裂、脫屑、干燥/粗糙出現(xiàn)的頻率進(jìn)行評(píng)分。3.3輔助檢查食物過(guò)敏常見(jiàn)的輔助檢查需基于發(fā)生機(jī)制進(jìn)行選擇，臨床工作中，需要通過(guò)AD患兒的陽(yáng)性病史，初步識(shí)別是何種機(jī)制介導(dǎo)的食物過(guò)敏，進(jìn)而針對(duì)性開(kāi)具輔助檢查。忽略患兒病史，僅千篇一律地開(kāi)具化驗(yàn)檢查是錯(cuò)誤的。以下對(duì)常見(jiàn)食物過(guò)敏診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查進(jìn)行簡(jiǎn)述，以幫助臨床工作者合理選擇。3.3.1SPTSPT是常用于診斷IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏的檢查手段，作用原理是抗原特異性IgE吸附到肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等，誘發(fā)其脫顆粒，釋放組胺，從而導(dǎo)致受試部位皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)。檢查方法：測(cè)試時(shí)應(yīng)同時(shí)設(shè)立陽(yáng)性（組胺10mg/L）及陰性對(duì)照（生理鹽水），常取患者前臂屈側(cè)正常皮膚，將測(cè)試液滴在測(cè)試部位，用點(diǎn)刺針垂直刺入皮內(nèi)約1mm，min后拭去測(cè)試液，15~20min后觀察結(jié)果。結(jié)果判定：以風(fēng)團(tuán)大小作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，紅暈的大小則作為參考；當(dāng)點(diǎn)刺處風(fēng)團(tuán)直徑較陰性對(duì)照大mm以上判定為陽(yáng)性，與陽(yáng)性對(duì)照風(fēng)團(tuán)進(jìn)行比較，點(diǎn)刺處風(fēng)團(tuán)直徑是陽(yáng)性對(duì)照風(fēng)團(tuán)直徑的1/2者為++，直徑相同者為+++，2倍及2倍以上者為++++。更精確的方法是測(cè)定風(fēng)團(tuán)面積，可采用手動(dòng)掃描裝置或應(yīng)用合適的計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行終點(diǎn)滴定和形態(tài)測(cè)量。結(jié)果解讀：SPT陽(yáng)性僅能證實(shí)患兒對(duì)某種過(guò)敏原致敏，不能診斷對(duì)某種過(guò)敏原過(guò)敏，需結(jié)合臨床癥狀、病史等綜合分析；SPT陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue,NPV）臨床指導(dǎo)價(jià)值更高，SPT的NPV>90%有助于排除IgE介導(dǎo)的速發(fā)型食物過(guò)敏反應(yīng)，SPT陽(yáng)性則需要結(jié)合病史，分析是否需要通過(guò)進(jìn)行診斷性飲食回避、食物激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)一步確診。檢查要求：在行SPT前，停用一代抗組胺藥物至少2d，二代抗組胺藥物至少7d［4-5］?；诎踩钥紤]，伴有皮膚劃痕征、操作部位有皮疹、既往有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)史等情況下，不推薦進(jìn)行SPT。3.3.2sIgEsIgE檢測(cè)是目前已廣泛用于食物過(guò)敏診斷的一種實(shí)驗(yàn)室檢查方法，可為機(jī)體致敏情況提供較好的量化指標(biāo)，協(xié)助臨床了解由IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，目前多項(xiàng)研究已經(jīng)建立食物IgE陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，但在不同年齡、不同人種、不同疾病狀態(tài)、不同食物抗原之間存在區(qū)別。目前學(xué)界普遍以sIgE0.35kU/L為臨界值(cut-offlevel)［6］。當(dāng)患者皮損廣泛無(wú)法進(jìn)行SPT、或者患者處于高度敏感狀態(tài)而SPT具有一定風(fēng)險(xiǎn)、或者患者服用抗組胺藥物影響檢查結(jié)果判定時(shí)，可考慮單獨(dú)進(jìn)行血清sIgE檢測(cè)。盡管sIgE與SPT均是針對(duì)IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，但兩者檢測(cè)結(jié)果并不完全一致，檢測(cè)結(jié)果可能取決于受試者的年齡、過(guò)敏原種類等［7］。sIgE的檢測(cè)結(jié)果，陰性的臨床意義要大于陽(yáng)性，檢測(cè)獲得的陽(yáng)性結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、診斷性飲食回避進(jìn)行解讀，必要時(shí)需進(jìn)一步行食物激發(fā)試驗(yàn)確定過(guò)敏原種類。3.3.3特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)（atopypatchtest，APT）APT最早應(yīng)用于檢測(cè)空氣中吸入性致敏原，后來(lái)陸續(xù)有臨床研究用于檢測(cè)食物變應(yīng)原，具體操作參照EuropeanTaskForceonAtopicDermatitis（ETFAD）建議進(jìn)行［8］，簡(jiǎn)述如下：將食物抗原置于斑試器中，貼于未受累部位（如后背肩胛區(qū)）皮膚，48h后移除，等待24h后再觀察皮膚的變化。結(jié)果判定：無(wú)反應(yīng)（-），紅斑、輕微浸潤(rùn)（+），紅斑、少許丘疹（++），紅斑、較多丘疹（+++），紅斑、丘疹、水皰（++++）。APT對(duì)非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏有一定診斷價(jià)值，但由于不同臨床研究群體的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異較大、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與食物抗原種類有關(guān)、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)性等多種原因，APT并不推薦常規(guī)臨床應(yīng)用。3.3.4口服食物激發(fā)試驗(yàn)(oralfoodchallenge，OFC)OFC是診斷食物過(guò)敏最可靠的方法，可分為開(kāi)放性、單盲及雙盲OFC。其中雙盲安慰劑對(duì)照食物激發(fā)試驗(yàn)(double-blind，placebo-controlledfoodchallenge，DBPCFC)是食物過(guò)敏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［9］。目前臨床上多采用開(kāi)放性O(shè)FC用于嬰兒食物過(guò)敏的診斷。激發(fā)試驗(yàn)過(guò)程中可能存在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，因此，OFC應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)配備搶救設(shè)備與藥物［10］。指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)疑似AD相關(guān)食物過(guò)敏的患兒，在OFC前需先進(jìn)行診斷性飲食排除試驗(yàn)，嚴(yán)格回避可疑食物4~6周后，再給予OFC。由于一些藥物可能干擾試驗(yàn)結(jié)果，在進(jìn)行試驗(yàn)前需停用相關(guān)藥物，如抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等［11-13］。食物激發(fā)初始劑量根據(jù)病史或者參考文獻(xiàn)設(shè)定［13］，間隔15~30min后增加食物劑量。既可在初始劑量的基礎(chǔ)上劑量翻倍，也可呈對(duì)數(shù)級(jí)增量，如牛奶初始劑量為5mL，以后可依次為10mL、30mL、60mL、120mL［11］。在試驗(yàn)期間，注意監(jiān)測(cè)生命體征，觀察呼吸道、消化道等的癥狀，試驗(yàn)前后進(jìn)行SCORAD評(píng)分。出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一則認(rèn)為食物激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性［14］：風(fēng)團(tuán)、血管神經(jīng)性水腫、惡心、嘔吐、腹瀉，咳嗽、哮喘、休克、SCORAD評(píng)分增加（基礎(chǔ)SCORAD評(píng)分>50分，食物激發(fā)后分?jǐn)?shù)提高20%，或者基礎(chǔ)SCORAD評(píng)分≤50分，食物激發(fā)后分?jǐn)?shù)增加10分）。一旦出現(xiàn)食物過(guò)敏癥狀或者達(dá)到食物激發(fā)的最大劑量即停止試驗(yàn)。試驗(yàn)當(dāng)天患兒進(jìn)行食物過(guò)敏激發(fā)試驗(yàn)結(jié)束后觀察6h無(wú)癥狀才可返家，每種食物激發(fā)試驗(yàn)至少間隔1周［15-16］。3.3.5診斷性飲食回避試驗(yàn)不具備進(jìn)行OFC的條件時(shí)，可采用診斷性飲食回避試驗(yàn)來(lái)協(xié)助判斷食物過(guò)敏。這是一個(gè)簡(jiǎn)單可行、相對(duì)比較安全的方法。患兒嚴(yán)格回避可疑食物4~6周，若患兒疑似為牛奶蛋白過(guò)敏，建議飲食回避期間使用完全無(wú)過(guò)敏原的氨基酸配方粉替代，如果臨床癥狀得到明顯改善，則高度懷疑對(duì)此種食物過(guò)敏，繼續(xù)回避，半年或1年后復(fù)查；如果臨床癥狀沒(méi)有明顯改善，則可能