耳鼻咽喉科病歷舉例

耳鼻咽喉科病歷舉例耳鼻咽喉科病歷舉例入院記錄趙志堅，男，39歲，已婚，浙江省奉化縣人，小學教師。因雙側鼻流膿涕10年，門診檢查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。自1982年7月開始兩鼻流涕，先為清水樣涕，繼為粘膿性，輕度鼻阻塞。1987年春去奉化縣人民醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)雙側鼻息肉，經(jīng)手術摘除，術后鼻塞明顯改善，左鼻流粘膿涕，有時為黃膿涕，無臭。1989年2月因兩鼻息肉復發(fā)，二次住院手術，術后膿性分泌物仍多，同年7月施行右上頜竇根治術，術后鼻阻塞改善，涕少。1990年又出現(xiàn)鼻阻塞、流膿涕，量多，嗅覺明顯減退。今年2月門診檢查，發(fā)現(xiàn)左鼻腔又充滿半透明的新生物而入院。左耳間斷性流膿已5年。平素身體健康，否認急、慢性傳染病史。1975年4月上腹部時常隱痛，尤以飯后明顯。1978年診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)治療明顯好轉，僅偶有上腹部不適，無嘔吐、嘔血及黑便史。生于浙江奉化縣，從小念書，18歲參加工作。曾去甘肅居住1年。1980年前調回奉化縣任教師。近年有赤足在桑地勞動史。有酒煙嗜好。30歲結婚，妻及一女孩身體健康。父因患“肝癌”，于3年前病故。體格檢查體溫36.7°C，脈膊68/min呼吸16/min，血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg),發(fā)育、營養(yǎng)中等，神志清楚，表情自然，合作。皮膚色澤正常，無紫瘢、皮疹、色素沉著，淺表淋巴結不腫大。頭顱無畸形、瘡癤、疤痕，眼瞼無浮腫，雙瞳孔等大同圓，光反應正常。頸軟，氣管居中。胸廓無畸形，兩側對稱，胸壁無摩擦感及皮下氣腫。兩肺呼吸音清晰，無干、濕羅音。心率68/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無包塊。外陰及肛門無異常。脊柱、四

肢及神經(jīng)及神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)陽性體征。耳鼻咽喉科情況鼻部檢查外鼻無畸形，皮膚無紅腫，雙側上頜竇、篩竇區(qū)、額竇底壁無紅腫及壓痛。鼻前庭無紅腫，鼻毛無脫落。右側鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲充血腫脹，麻黃堿棉片收斂后明顯縮小，中鼻道、嗅溝及總鼻道有少許膿液存留。左鼻腔為灰白色半透明新生物所充滿，表面光滑，觸之質地軟、活動，無出血。鼻腔有粘膿性分泌物，無臭味，鼻中隔無偏曲。鼻咽鏡頂粘膜慢性無充血，但光滑，兩側咽隱窩對稱，無新生物。左側后鼻孔處見灰白色新生物阻塞。咽喉部檢查口咽部軟腭、懸雍垂無畸形，運動正常。咽部粘膜稍紅；扁桃體11°突出，表面無分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少許淋巴濾泡增生。間接喉鏡檢查：見舌根淋巴組織增生，會厭、杓狀隆突及杓間區(qū)無紅腫，梨狀窩無積液，兩室?guī)o肥厚。兩聲帶表面光滑、無充血，運動好。耳部檢查耳郭及外耳道無異常。右鼓膜緊張部大穿孔，有少許粘膿性分泌物。左鼓膜緊張部邊緣混濁，活動尚正常。乳突部無紅腫、壓痛、痿管及疤痕。聽力檢查示傳導性耳聾。檢驗血紅蛋白140g/L，紅細胞計數(shù)4.1X1012/L，白細胞計數(shù)5.1X10/L。尿常規(guī)無特殊。糞鏡檢可見少數(shù)鉤蟲卵及蛔蟲卵。最后診斷(1992-2-17)篩竇上頜竇炎，慢性，雙鼻息肉，左單純型化膿性中耳炎，慢性，最后診斷(1992-2-17)篩竇上頜竇炎，慢性，雙鼻息肉，左單純型化膿性中耳炎，慢性，腸鉤蟲病腸蛔蟲病初步診斷慢性篩竇上頜竇炎，雙鼻息肉，左右3.慢性單純型化膿性中耳炎，右消化性潰瘍？腸鉤蟲病入院病歷姓名趙志堅工作單位職別浙江奉化縣第一小學教師性別男住址上海市新橋路19弄18號年齡39入院日期1992-2-11婚否已婚病史采取日期1992-2-11籍貫浙江奉化病史記錄日期1992-2-11民族漢病情陳述者本人主訴兩側鼻流涕10年，右耳間斷性流膿5年?，F(xiàn)病史患者于1982年7月開始兩鼻流涕，先為清水樣涕，繼為粘膿性涕，輕度鼻阻塞。一年后，兩鼻阻塞逐漸加重，并有嗅覺減退。1980年初去奉化縣人民醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)兩側鼻息肉，而施行雙側鼻息肉摘除術。手術后鼻塞明顯改善。兩年后兩側鼻通氣又受阻，左鼻涕多，有時為粘膿性涕，有時為黃膿涕，無臭。1989年2月施行第二次兩側鼻息肉摘除術，術后經(jīng)多次上頜竇穿刺，右側上頜竇膿涕仍多。同年7月行右上頜竇根治術，術后鼻通氣好轉。1990年6月又鼻阻塞，膿涕量較多，嗅覺明顯減退。近半年來鼻阻塞加重，須張口呼吸，記憶力減退。今年2月經(jīng)門診檢查，發(fā)現(xiàn)左鼻腔又充滿灰白色的新生物，為進一步治療而入院。1987年右耳流膿，經(jīng)滴藥水暫愈，以后常有間斷性流膿。過去史平素身體健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性傳染病。1977年曾患過“鉤端螺旋體病”經(jīng)治而愈。否認其他急、慢性傳染病史。近年每年接種三聯(lián)菌苗一次。系統(tǒng)回顧五官器：無經(jīng)常眼紅、眼痛、慢性流淚及視物模糊，無反復出血、咽喉痛、吞咽困難及聲音嘶啞史，無反復牙齒疼痛及張口困難史。右耳有間斷性流膿史5年。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢水腫史。消化系：1975年4月上腹部時常隱痛，飯后明顯；1978年診斷為“胃潰瘍”，經(jīng)一般治療緩解。近半年來上腹仍不適，但無嘔吐、嘔血及黑便史。血液系：無經(jīng)常頭昏、反復鼻出血、牙齦出血及皮下瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。運動系：無肌無力、肢體癱瘓及四肢運動受限，無脫位及骨折史。外傷及手術史：無中毒及藥物過敏史：無個人史出生于浙江省奉化縣。6歲上學，18歲高中畢業(yè)后開始工作，曾于甘肅河西居住1年。1980年調回奉化縣任教師。近年有在桑地赤足勞動史。有煙酒嗜好。30歲結婚，妻及一女均健康。家庭史父患“肝癌”于3年前病故，母70歲，有一妹，均健康。否認慢性傳染病及遺傳病史。體格檢查一般情況體溫36.7°C，脈搏68/min，呼吸16/min，血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，表情自然，應答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，無水腫、紫瘢、皮疹、色素沉著、血管蛛、潰瘍及結節(jié)。淋巴結全身淺表淋巴結均未觸及。頭部頭顱：無畸形，大小正常，毛發(fā)濃黑、分布均勻，無瘡癤、疤痕。眼部：眼裂兩側對稱，無上瞼下垂，眼球運動自如，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大同圓，對光反應良好。視力無明顯異常。耳鼻咽喉：見?？魄闆r?？谇唬嚎诖綗o發(fā)紺及皰疹，牙體、牙列無異常，牙齦無腫脹及出血，伸舌無偏位及震顫?？谇徽衬o潰瘍及假膜。頸部軟，無異常搏動，頸靜脈無怒張，氣管居中，兩側頜下淋巴結大如蠶豆，無壓痛，可移動與皮膚無粘連。胸部胸廓無畸形，兩側對稱。胸壁無靜脈曲張。肺臟視診：呼吸運動對稱。胸壁無靜脈曲張。觸診：語顫兩側相等，無增強及減弱，胸壁無摩擦感及壓痛。叩診：兩肺叩診反響呈正常清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度2個肋間。聽診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音，語音傳導兩側相等。心臟視診：心尖搏動未見及。觸診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內側2cm處觸及，未觸及細震顫及摩擦感。叩診：心臟濁音界大小正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診：心率68/min，律齊，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部視診：兩側對稱，無靜脈曲張及疤痕，胸式呼吸存在，未見胃腸蠕動及其他異常搏致力。臍部下凹。觸診：腹壁柔軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛。肝、脾未觸及，無包塊。叩診：呈鼓音，無移動性濁音，肝濁音上界在鎖骨中線第五肋間，上下長10cm。聽診：腸鳴音正常。未聞及血管性雜音。右（cm）肋間左(cm)2II3.02m4.53w6.5V8.0外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常。陰莖、包皮、陰囊、精索、精索、附睪及睪丸檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。尿道口未見分泌物溢出。肛門無外痔、肛裂、肛痿及濕疣。脊柱及四肢脊柱無畸形及壓痛，活動自如。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形或杵狀指、趾、無靜脈曲張，肌張力與肌力正常。關節(jié)運動正常。下肢無浮腫及潰瘍。神經(jīng)系四肢運動及感覺正常，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征陰性。耳鼻咽喉科情況鼻部檢查外鼻無畸形，皮膚無紅腫，鼻梁無偏斜，無壓痛，兩側上頜竇、篩竇區(qū)及額竇底壁處無壓痛。鼻前庭皮膚無紅腫、壓痛、皸裂、潰瘍及干痂、鼻毛無脫落。鼻腔右鼻腔粘膜呈暗紅色。下鼻甲充血腫脹，收斂后明顯縮小，中鼻道、嗅溝及總鼻部有少許膿性分泌物存留。整個左鼻腔為灰白色半透明新生物阻塞，表面光滑，質軟，活動，無出血，無觸痛；鼻腔有粘膿性分泌物。無臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窺清；鼻中隔粘膜無肥厚、血管擴張、出血、糜爛及穿孔，無明顯偏曲。后鼻孔間接鼻咽鏡下見鼻咽頂粘膜稍呈暗紅色充血，但光滑，無新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突兩側對稱，無潰瘍、出血，左側后鼻孔處可見灰白色新生物。兩側咽隱窩對稱。咽喉部檢查口咽部懸雍垂無畸形，軟腭運動正常，咽峽粘膜稍紅。扁桃體II突出，表面無滲出物。咽后壁粘膜稍充血，有少許淋巴濾泡增生。鼻咽部同后鼻孔檢查。喉部間接喉鏡下見舌根淋巴組織無增生，會厭、杓狀隆突及杓間區(qū)無紅腫、梨狀窩無積液。兩室?guī)o腫脹，兩聲帶表面光滑，無充血，呼吸及發(fā)音時聲帶活動好。耳部檢查耳郭兩側無畸形、皮疹、紅腫、壓痛及牽拉痛，耳屏無壓痛。外耳道兩側外耳道無狹窄、紅腫、壓痛、異物及分泌物。15dB。左鼓膜緊張部邊緣混濁，呈乳白色，活動尚正常。TOC\o"1-5"\h\zC1右左WT一RT-+ST<=乳突部兩乳突無紅腫、疤痕、痿管及壓痛。聽力檢查見上頁表。鼻竇X線攝片（31579）兩側慢性篩竇、上頜竇炎，左鼻腔有新生物阻塞。乳突X線攝片兩側板障型乳突，未見骨質破壞。檢驗

血常規(guī)：血紅蛋白140g/L，紅細胞4.1X1012/L（410萬），白細胞5.1X109/L（5100）,中性61%，淋巴37%，嗜酸2%。尿常規(guī)：淡黃，透明，蛋白陰性，鏡檢無異常。糞常規(guī)：黃，軟，無粘液及血液，鏡檢有鉤蟲卵及蛔蟲卵少許。小結患者男性，39歲于1982年7月開始鼻流涕，通氣稍差，以后逐漸加重，嗅覺減退。先后兩次施行雙側鼻息肉摘除術，1989年7月又行右上頜竇根治術。兩年后又出現(xiàn)鼻阻塞、左鼻流膿涕。今年2月門診復查發(fā)現(xiàn)左鼻腔有新生物。右鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲腫脹，中鼻道及嗅溝少許膿涕存留。左鼻腔為灰白色半透明腫物所充滿，表面光滑、質軟，活動，無充血。左后鼻孔處可見有一灰白色新生物。兩側上頜竇、篩竇區(qū)及額竇底壁無紅腫及壓痛。左耳鼓膜緊張部大穿孔，有少許膿樣分泌物，其他無異常。血、尿常規(guī)無特殊，糞鏡檢見鉤蟲卵及蛔蟲卵少許。最后診斷（1992-2-17）最后診斷（1992-2-17）篩竇上頜竇炎，慢性，雙鼻息肉，左單純型化膿性中耳炎，慢性，腸鉤蟲病腸蛔蟲病初步診斷慢性篩竇上頜竇炎，雙鼻息肉，左右3.慢性單純型化膿性中耳炎，右消化性潰瘍？腸鉤蟲病腸蛔蟲病病程記錄1992-2-11患者男性，39歲。雙鼻流涕10年，曾作過兩側鼻息肉摘除術二次及右上頜竇根治術一次。術后癥狀改善。近2個月來又出現(xiàn)鼻阻塞，膿涕多。檢查見左鼻腔塞滿灰白色息肉樣新生物，表面有少許粘膿性分泌物。根據(jù)病史，最初癥狀為流清涕，隨后出現(xiàn)鼻息肉，繼之流膿涕，可以認為：患者初系變態(tài)反應性鼻炎，繼發(fā)鼻息肉，由于鼻息肉阻塞中鼻道，影響篩竇、上頜竇引流，而發(fā)生慢性化膿性篩竇上頜竇炎(有過敏性成分)，因而導致手術后鼻息肉復發(fā)。治療應摘除鼻息肉以利引流；為防止其復發(fā)，應同時清除篩竇病灶，并給予抗過敏治療。腸道鉤蟲病及蛔蟲病，可服丙苯咪唑治療。鐘又嵐/許文敏1992-2-12上午10時陳主治醫(yī)師巡診病房，檢查了病人，發(fā)現(xiàn)各種檢驗均正常。右鼻腔雖有少許膿性分泌物，但量不多，通氣尚可，經(jīng)滴藥后可好轉，暫不考慮手術治療，待左側鼻息肉治療結束后，可進行轉換療法。同意明晨施行左鼻息肉摘除術及篩竇刮除術，并送病理檢查。目前給予鼻炎片、息斯敏內服；1%呋喃西林麻黃素生理鹽水、0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳。下午向病人解釋手術目的與效果，病人及家屬均同意手術。鐘又嵐/許文敏手術記錄手術日期1992年2月13日開始8：00結束10：30術前診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左2.鼻息肉，左術后診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左2.鼻息肉，左(1992-2-17)手術名稱左鼻息肉摘除+篩竇刮除術手術者陳大英鐘又嵐麻醉1%丁卡因表面麻醉麻醉者鐘又嵐手術經(jīng)過斜坡臥位，皮膚用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒，鋪無菌巾單。以1%丁卡因麻黃素棉片填入左鼻腔施行表面麻醉，主要麻醉篩前神經(jīng)、鼻后上外側神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)。5min后再更換一次丁卡因棉片，再過5min后取出棉片，用鼻息肉圈套器套入新生物，摘除約拇指頭大小兩塊組織，見中鼻道及嗅溝有粘膿性分泌物，吸干凈后，用篩竇刮匙，從重申泡處輕輕加壓，進入篩竇內，見篩竇小房粘膜呈息肉樣、表面光滑、質軟，均一一刮除，并用麥粒鉗鉗出殘留息肉，較徹底地清除了病灶組織。再次檢查無殘留的息肉，無活動性出血，鼻腔通氣改善，用凡士林紗條3根填塞鼻腔，術畢安返病房。術中經(jīng)過順利，出血少，患者合作。術中未見完整的中鼻甲組織，僅留有少許殘余邊緣。左鼻腔取出組織已送病理科檢查。陳大英/鐘又嵐1992-2-13術后病程記錄上午10時在局麻下施行左鼻息肉摘除及篩竇刮除術。術中完整摘除左鼻腔兩塊拇指頭大、半透明灰白色組織后，見中鼻道及嗅溝積膿，吸盡后用篩竇刮匙從篩泡處輕輕加壓，進入篩竇內，見竇腔粘膜呈息肉樣組織，用刮匙刮除。并送病理檢查。詳見手術記錄。術中經(jīng)過順利，出血少，術畢患者步回病房。鐘又嵐/許文敏1992-2-14術后第1天。一般情況良好，夜間睡眠好，左鼻腔無滲血，體溫正常，如常飲食。取出填塞物后，傷口有少許滲血，經(jīng)棉片壓迫血止。左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黃素生理鹽水及10%弱蛋白銀液，3/d。繼續(xù)觀察。鐘又嵐/許文敏1992-2-17下午病理報告（檢驗告34012，見第354頁）：左鼻腔取出的組織，見粘膜下纖維組織增生，部分區(qū)域水腫，慢性炎細胞散在浸潤。診斷為鼻息肉（纖維型）?；颊咴形笣兪?，經(jīng)胃腸鋇餐造影復查，未見潰瘍。鐘又嵐/許文敏1992-2-18病程小結患者因左鼻腔新生物而入院，本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除術及篩竇刮除術?，F(xiàn)為術后第5天。左鼻腔無斷發(fā)性出血及殘留的息肉，體溫正常。鼻通氣改善。病理報告為鼻息肉（纖維型），鼻腔滴入1%呋喃西林麻黃素鹽水及10%弱蛋白銀液3/d，應預防鼻甲與鼻中隔粘膜間發(fā)生粘連，待癥狀改善后，或出院后門診左上頜竇穿刺檢查，以便進一步治療上頜竇病變。腸鉤蟲病及蛔蟲病經(jīng)服丙苯咪唑治療后，經(jīng)檢糞未見蟲卵。鐘又嵐/許文敏1992-2-19交班記錄趙志堅，男，39歲，因兩側持續(xù)鼻流涕10年，近4年來黃膿涕多。今年2月門診檢查左鼻腔有一新生物而入院。在5年前曾行雙側鼻息肉摘除及右上頜竇根治術。檢查：左鼻腔有一新生物，質軟，活動，不出血。右鼻腔粘膜呈暗紅色，中鼻道、嗅溝及總鼻道積膿，間接鼻咽鏡下見左后鼻孔有一息肉樣新生物。本月13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除術?，F(xiàn)為術后第6天，一般情況良好。病理報告為鼻息肉（纖維型）。待癥狀改善后，左鼻行上頜鼻竇穿刺檢查，右耳慢性單純型化膿性中耳炎。滴1.25%氯霉素甘油治療，分泌物已減少，胃腸鋇餐造影未見潰瘍。鐘又嵐/許文敏1992-2-19接班記錄男性，39歲，因左鼻腔新生物入院。早在