【推薦下載】肺栓塞課件

肺栓塞的診斷與治療肺栓塞的診斷與治療病例患者，陳基棉，男，58歲，因“右下肢疼痛伴發(fā)熱，小口咯血半月”入院，入院前外院的B超檢查顯示:右側(cè)腘靜脈及脛后靜脈血栓的形成，CT顯示1.考慮右肺下葉炎癥或肺泡內(nèi)出血，右肺中葉，左肺下葉少許炎性灶。體格檢查：雙肺呼吸音輕，未聞及干濕性啰音，心率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及干濕性啰音，雙下肢無水腫。診斷:1.咯血查因：肺炎？腫瘤？2.右下肢靜脈血栓形成。鑒別診斷：肺栓塞病例患者，陳基棉，男，58歲，因“右下肢疼痛伴發(fā)熱，小口咯血2-16患者仍有咳嗽，痰中帶血，色鮮紅，偶有胸痛，深呼吸及咳嗽時加重，查血顯示血漿D-二聚體明顯升高，胸部CT右肺下葉大片斑片模糊影，考慮肺栓塞的可能，急查肺動脈CTA，同時復(fù)查上下肢靜脈彩超確診肺動脈栓塞，并右側(cè)上下肢靜脈多處血栓形成，考慮肺動脈栓塞超過溶血時間，予積極抗凝治療，同時監(jiān)測出血傾向。2-16患者仍有咳嗽，痰中帶血，色鮮紅，患者繼續(xù)予華法林口服，那屈肝素鈣抗凝治療，于3-2出現(xiàn)右側(cè)鼻腔出血，部分于口腔流出，急查血常規(guī)及止凝血功能，未見明顯活動性出血，繼續(xù)密切觀察出血傾向。告知患者避免碰撞及劇烈運動?；颊呃^續(xù)予華法林口服，那屈肝素鈣抗凝1.基本概念2.血栓形成的機制及病理生理3.肺栓塞的診斷4.肺栓塞的治療5.肺栓塞的護理1.基本概念2.血栓形成的機制及病理生理3.肺栓塞的診斷4.定義急性肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。定義急性肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引流行病學(xué)西方:美國：死亡率位居人口死亡第三位，僅次于冠心病和腫瘤法國發(fā)生率等同于心肌梗死70%肺栓塞被漏診，未被治療者死亡率約30%，經(jīng)充分治療可降至2-8%中國:少見病，原因：診斷手段流行病學(xué)西方:高危人群：

1重大手術(shù)后。（搭橋）

2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、）

3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）

4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。

5長期臥床不起。

6妊娠和產(chǎn)后。

7其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物，不良的生活方式等。高危人群：

1重大手術(shù)后。（搭橋）按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類（1）臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷。（2）伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷。（3）臨床顯性肺栓塞：按血栓大小的分類1）大塊血栓所致的肺栓塞：血栓堵塞了區(qū)域性肺動脈分支以上的動脈。（2）微血栓所致的肺栓塞：指肌性動脈（外徑為100μm～1000μm以下的小動脈）被彌漫性栓塞的疾病。按發(fā)病時間分類1）急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發(fā)病時間超過14天，在3個月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。（2）慢性肺栓塞：發(fā)病時間超過3個月，肺動脈血栓已被機化者。分類按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類分類病理與病理生理50~90%來源于下肢深靜脈多部位多見栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機械阻塞，肺動脈高壓，肺心病神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓病理與病理生理50~90%來源于下肢深靜脈臨床癥狀

癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：

1、呼吸困難；

2、胸痛；

3、暈厥；

4、煩躁

5、咯血；

6、咳嗽；心悸臨床癥狀癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：體征：

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹

(比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下

10cm）局部壓痛及皮溫升高。體征：

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮輔助檢查：

一、血氣分析，D二聚體強陽性(>500mg／l)；

PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔積液和肺動脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)。輔助檢查：

一、血氣分析，D二聚體強陽性(>500mg／l)三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是

QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I

導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無七、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對亞段以上的病變的陽性率＞95％。V／Q顯像的表現(xiàn)可分為

(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)；

(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。七、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。

1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；

2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠診斷

一、有存在肺栓塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。

2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。

3.不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。

4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。

診斷

一、有存在肺栓塞的易發(fā)因素的患者，尤其是二、肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是診斷PE的黃金方法。三、CT肺血管造影：在國外是診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)，是懷疑非大面積肺栓塞推薦的首選檢查方法，要求懷疑大面積栓塞的患者應(yīng)在1小時內(nèi)進行，非大面積的也應(yīng)在24小時內(nèi)完成。二、肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是診斷PE的黃診斷有呼吸困難，胸痛，咯血等臨床表現(xiàn)和初步檢查提示疑似PE的情況下，應(yīng)安排PE的確認(rèn)檢查（CT肺血管造影，肺動脈造影），其中一項陽性即可確定診斷。診斷有呼吸困難，胸痛，咯血等臨床表現(xiàn)和初步檢查提示疑似PE的急性肺栓塞的治療一、急救措施

l.一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）

3.防治休克。

4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。急性肺栓塞的治療二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。二、溶栓治療

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。因此應(yīng)該注意（1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)，活化的部分疑血活酶時間APTT。（3）如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補充纖維蛋白原或輸新鮮全血。4、溶栓并發(fā)癥及注意事項：5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：

(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用法2萬u/kg溶于

0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)

24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％

N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時內(nèi)滴完。同時應(yīng)用肝素。5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。

三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT，當(dāng)其恢復(fù)

使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd．按照INR，PT的測定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對照延長1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長。12m或終生。使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5四、肺動脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、溶栓抗凝禁忌五、導(dǎo)管碎解、抽吸六、濾器四、肺動脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、溶栓抗凝禁忌護理一、嚴(yán)密觀察病情變化二、用藥護理三、休息與活動四、呼吸道的護理五、出院指導(dǎo)護理一、嚴(yán)密觀察病情變化1、密切觀察病情變化

：

持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護，嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。每15～30min記錄一次，同時觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無改善，有無咳嗽及尿量等情況，監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。

及時準(zhǔn)確記錄24h出入量，控制輸液速度，搶救時另外。1、密切觀察病情變化

：

持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護，嚴(yán)密觀察心3.用藥的護理

3、密切觀察各種藥物的效果及副作用，如抗生素類引起各種反應(yīng)、溶栓藥引起出血現(xiàn)象、血管擴張藥引起體位性低血壓等。

溶栓治療護理

注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無出血，注射部位有無血腫，避免不必要的肌注，靜穿時盡量做到一針見血，拔針后按壓時間要適當(dāng)延長。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。要定時

測定出凝血時間、凝血酶原時間及大便隱血試驗。3.用藥的護理

3、密切觀察各種藥物的效果及副作用，如抗生素3.休息與活動

絕對臥床休息2—3周，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈回流。不可過度屈曲下肢，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩、冷熱敷，以免栓子脫落，造成再栓塞。抬高患肢，以利靜脈血的回流。密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度3.休息與活動

絕對臥床休息2—3周，保持大便通暢，避免便4.呼吸道的護理（1）保持呼吸道通暢。取有利體位，如半坐臥位、高枕臥位、吸氧，按需吸痰，無菌操作，另外負(fù)壓不易過大，動作要輕柔，要注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，適當(dāng)提高給氧濃度。同時做好氣道濕化，防止痰痂形成，阻塞氣道。（2）保持病室清潔及有效的溫濕度，室溫20℃左右，濕度70%

（3）呼吸平穩(wěn)后指導(dǎo)病人深呼吸運動，使肺早日膨脹4.呼吸道的護理（1）保持呼吸道通暢。取有利體位，如半坐臥位5.出院的指導(dǎo)患者出院后要做到：①定期隨診，按時服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用；②自我觀察出血現(xiàn)象；③按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)，了解并學(xué)會看抗凝指標(biāo)化驗單；④平時生活中注意下肢的活動，有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等，避免下肢深靜脈血液滯留，血栓復(fù)發(fā)；⑤病情有變化時及時就醫(yī)。

5.出院的指導(dǎo)患者出院后要做到：①定期隨診，按時服藥，特別是謝謝！謝謝！肺栓塞的診斷與治療肺栓塞的診斷與治療病例患者，陳基棉，男，58歲，因“右下肢疼痛伴發(fā)熱，小口咯血半月”入院，入院前外院的B超檢查顯示:右側(cè)腘靜脈及脛后靜脈血栓的形成，CT顯示1.考慮右肺下葉炎癥或肺泡內(nèi)出血，右肺中葉，左肺下葉少許炎性灶。體格檢查：雙肺呼吸音輕，未聞及干濕性啰音，心率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及干濕性啰音，雙下肢無水腫。診斷:1.咯血查因：肺炎？腫瘤？2.右下肢靜脈血栓形成。鑒別診斷：肺栓塞病例患者，陳基棉，男，58歲，因“右下肢疼痛伴發(fā)熱，小口咯血2-16患者仍有咳嗽，痰中帶血，色鮮紅，偶有胸痛，深呼吸及咳嗽時加重，查血顯示血漿D-二聚體明顯升高，胸部CT右肺下葉大片斑片模糊影，考慮肺栓塞的可能，急查肺動脈CTA，同時復(fù)查上下肢靜脈彩超確診肺動脈栓塞，并右側(cè)上下肢靜脈多處血栓形成，考慮肺動脈栓塞超過溶血時間，予積極抗凝治療，同時監(jiān)測出血傾向。2-16患者仍有咳嗽，痰中帶血，色鮮紅，患者繼續(xù)予華法林口服，那屈肝素鈣抗凝治療，于3-2出現(xiàn)右側(cè)鼻腔出血，部分于口腔流出，急查血常規(guī)及止凝血功能，未見明顯活動性出血，繼續(xù)密切觀察出血傾向。告知患者避免碰撞及劇烈運動?；颊呃^續(xù)予華法林口服，那屈肝素鈣抗凝1.基本概念2.血栓形成的機制及病理生理3.肺栓塞的診斷4.肺栓塞的治療5.肺栓塞的護理1.基本概念2.血栓形成的機制及病理生理3.肺栓塞的診斷4.定義急性肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。定義急性肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引流行病學(xué)西方:美國：死亡率位居人口死亡第三位，僅次于冠心病和腫瘤法國發(fā)生率等同于心肌梗死70%肺栓塞被漏診，未被治療者死亡率約30%，經(jīng)充分治療可降至2-8%中國:少見病，原因：診斷手段流行病學(xué)西方:高危人群：

1重大手術(shù)后。（搭橋）

2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、）

3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）

4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。

5長期臥床不起。

6妊娠和產(chǎn)后。

7其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物，不良的生活方式等。高危人群：

1重大手術(shù)后。（搭橋）按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類（1）臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷。（2）伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷。（3）臨床顯性肺栓塞：按血栓大小的分類1）大塊血栓所致的肺栓塞：血栓堵塞了區(qū)域性肺動脈分支以上的動脈。（2）微血栓所致的肺栓塞：指肌性動脈（外徑為100μm～1000μm以下的小動脈）被彌漫性栓塞的疾病。按發(fā)病時間分類1）急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發(fā)病時間超過14天，在3個月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。（2）慢性肺栓塞：發(fā)病時間超過3個月，肺動脈血栓已被機化者。分類按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類分類病理與病理生理50~90%來源于下肢深靜脈多部位多見栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機械阻塞，肺動脈高壓，肺心病神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓病理與病理生理50~90%來源于下肢深靜脈臨床癥狀

癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：

1、呼吸困難；

2、胸痛；

3、暈厥；

4、煩躁

5、咯血；

6、咳嗽；心悸臨床癥狀癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：體征：

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹

(比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下

10cm）局部壓痛及皮溫升高。體征：

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮輔助檢查：

一、血氣分析，D二聚體強陽性(>500mg／l)；

PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)。輔助檢查：

一、血氣分析，D二聚體強陽性(>500mg／l)三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是

QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I

導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無七、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對亞段以上的病變的陽性率＞95％。V／Q顯像的表現(xiàn)可分為

(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)；

(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。七、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。

1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；

2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠診斷

一、有存在肺栓塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。

2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。

3.不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。

4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。

診斷

一、有存在肺栓塞的易發(fā)因素的患者，尤其是二、肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是診斷PE的黃金方法。三、CT肺血管造影：在國外是診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)，是懷疑非大面積肺栓塞推薦的首選檢查方法，要求懷疑大面積栓塞的患者應(yīng)在1小時內(nèi)進行，非大面積的也應(yīng)在24小時內(nèi)完成。二、肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是診斷PE的黃診斷有呼吸困難，胸痛，咯血等臨床表現(xiàn)和初步檢查提示疑似PE的情況下，應(yīng)安排PE的確認(rèn)檢查（CT肺血管造影，肺動脈造影），其中一項陽性即可確定診斷。診斷有呼吸困難，胸痛，咯血等臨床表現(xiàn)和初步檢查提示疑似PE的急性肺栓塞的治療一、急救措施

l.一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）

3.防治休克。

4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。急性肺栓塞的治療二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。二、溶栓治療

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。因此應(yīng)該注意（1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)，活化的部分疑血活酶時間APTT。（3）如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補充纖維蛋白原或輸新鮮全血。4、溶栓并發(fā)癥及注意事項：5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：

(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用法2萬u/kg溶于

0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)

24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％

N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時內(nèi)滴完。同時應(yīng)用肝素。5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。

三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT，當(dāng)其恢復(fù)

使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林