醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度范本

醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度儀隴縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)科一、

首診負(fù)責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、醫(yī)療會(huì)診制度五、危重患者搶救制度（孕產(chǎn)婦急危重癥管理制度）六、手術(shù)分級管理制度七、術(shù)前討論制度八、醫(yī)療查對制度九、死亡病例討論制度十、醫(yī)生值班交接班制度十一、分級護(hù)理制度十二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度十四、臨床用血審核管理制度十五、醫(yī)患溝通制度十六、危急值報(bào)告制度十七、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件制度十八、新生兒安全制度十九、抗菌藥物分級管理制度一、首診負(fù)責(zé)制度（一）首診負(fù)責(zé)制是指凡到本院就診的患者，首次接診的科室和醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科等工作均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。

（二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并及時(shí)規(guī)范記錄書寫病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。按規(guī)定履行相應(yīng)報(bào)告制度。

（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄后方可離開。（四）對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)一面組織搶救，一面請相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后，應(yīng)接過患者按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。危重癥患者如需檢查、住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；要轉(zhuǎn)院者，需科主任會(huì)診同意并安排醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，同時(shí)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系。

（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)院建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或科主任（副主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少1次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

（三）對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院半小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

（四）對危重、凝難病例，經(jīng)住院醫(yī)師請求，上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）應(yīng)臨時(shí)查房，新入院的病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。

（五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。（六）查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。（七）下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，所造成的不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報(bào)，上級醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果的，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見有不同見解，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的指示應(yīng)當(dāng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄，上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)認(rèn)真修改并簽字。

（八）院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科室查房，了解情況及存在問題，及時(shí)研究解決。三、疑難危重病例討論制度凝難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。根據(jù)相關(guān)規(guī)定結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。（一）凝難難危重病例例探討范疇疇：入院三三天仍未明明確診斷、、治療效果果不佳、病病情嚴(yán)重復(fù)復(fù)雜、住院院期間不明明原因的病病情惡化或或出現(xiàn)嚴(yán)重重并發(fā)癥、、院內(nèi)感染染組織搶救救仍未脫離離危險(xiǎn)、涉涉及重大凝凝難手術(shù)或或需要再次次手術(shù)治療療的病例、、住院期間間有醫(yī)療糾糾紛爭議或或有爭議傾傾向的，以以及其他需需要討論的的病例。（（二）凝凝難危重病病例討論，，可以由一一個(gè)科室舉舉行，也可可幾個(gè)科室室聯(lián)合舉行行?？剖夷y危重病病例討論由由科室定期期舉行，由由科主任或或主治醫(yī)師師以上專業(yè)業(yè)技術(shù)職稱稱的醫(yī)師主主持，有關(guān)關(guān)醫(yī)護(hù)人員員參加。幾幾個(gè)科室或或院內(nèi)凝難難危重病例例討論由科科主任提出出，經(jīng)醫(yī)務(wù)務(wù)科同意，，由醫(yī)務(wù)科科召集舉行行。參加人人員要進(jìn)行行認(rèn)真討論論，盡早明明確診斷，，提出合理理治療方案案。（三）舉行行凝難危重重病例討論論前應(yīng)充分分做好準(zhǔn)備備工作。主主管醫(yī)師須須事先將有有關(guān)材料整整理完善，，寫出病歷歷摘要，提提交給參加加討論的人人員，并詳詳細(xì)介紹病病情及目前前的診療方方案，提出出本次討論論的主要目目的、關(guān)鍵鍵的難點(diǎn)凝凝點(diǎn)及重點(diǎn)點(diǎn)要解決的的問題。參參加討論的的人員應(yīng)針針對病例的的病情進(jìn)行行全面分析析，充分發(fā)發(fā)表意見和和建議。最最后由主持持人總結(jié)，，盡可能明明確診斷，，確定進(jìn)一一步診療方方案。（（四）主管管醫(yī)師應(yīng)作作好書面記記錄，記錄錄內(nèi)容包括括：患者姓姓名、性別別、年齡、、住院號、、討論日期期、地點(diǎn)、、主持人、、記錄員、、參加討論論人員的姓姓名及專業(yè)業(yè)技術(shù)職務(wù)務(wù)、入院診診斷、病情情摘要、討討論目的、、參加醫(yī)師師發(fā)言的重重點(diǎn)內(nèi)容、、結(jié)論性意意見、主持持人簽名。。經(jīng)治醫(yī)師師必須將討討論內(nèi)容認(rèn)認(rèn)真記載在在科室《疑疑難病例討討論記錄本本》中。討討論記錄的的主要內(nèi)容容整理后抄抄寫在病歷歷紙上，經(jīng)經(jīng)主持人簽簽字后，歸歸入病歷。?！兑呻y病病例討論記記錄本》中中討論內(nèi)容容要與病歷歷記錄相符符。（五）院級級疑難危重重病例討論論由主治科科室的科主主任向醫(yī)務(wù)務(wù)科提出申申請，并提提前將有關(guān)關(guān)材料加以以整理，做做出書面摘摘要，提交交醫(yī)務(wù)科。。由醫(yī)務(wù)科科根據(jù)具體體情況，確確定會(huì)診時(shí)時(shí)間，邀請請相關(guān)科室室人員參加加病歷討論論，必要時(shí)時(shí)分院長參參加。若病病情需要或或因患者家家屬請求，，也可邀請請?jiān)和鈱＜壹覅⒓?。醫(yī)醫(yī)務(wù)科和科科室均要負(fù)負(fù)責(zé)做好疑疑難危重病病例討論記記錄。四、醫(yī)療會(huì)會(huì)診制度（一）醫(yī)療療會(huì)診包括括：急診會(huì)會(huì)診、科內(nèi)內(nèi)會(huì)診、科科間會(huì)診、、全院會(huì)診診、院外會(huì)會(huì)診等，凡凡遇凝難病病例，應(yīng)及及時(shí)申請會(huì)會(huì)診。（（二）急診診會(huì)診可以以電話或書書面形式通通知相關(guān)科科室，相關(guān)關(guān)科室在接接到會(huì)診通通知后，應(yīng)應(yīng)在10分分鐘內(nèi)到位位。會(huì)診醫(yī)醫(yī)師在簽署署會(huì)診意見見時(shí)應(yīng)注明明時(shí)間（具具體到分鐘鐘）。（（三）科內(nèi)內(nèi)會(huì)診原則則上應(yīng)每周周舉行一次次，全科人人員參加。。主要對本本科的疑難難病例、危危重病例、、手術(shù)病例例、出現(xiàn)嚴(yán)嚴(yán)重并發(fā)癥癥病例或具具有科研教教學(xué)價(jià)值的的病例等進(jìn)進(jìn)行全科會(huì)會(huì)診。會(huì)診診由科主任任或總住院院醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)組織和召召集。會(huì)診診時(shí)由主管管醫(yī)師報(bào)告告病歷、診診治情況以以及要求會(huì)會(huì)診的目的的。通過廣廣泛討論，，明確診斷斷治療意見見，提高科科室人員的的業(yè)務(wù)水平平。（四）科間間會(huì)診：患患者病情超超出本科專專業(yè)范圍，，需要其他他?？茀f(xié)助助診療者，，需行科間間會(huì)診?？瓶崎g會(huì)診由由主管醫(yī)師師提出，填填寫會(huì)診單單，寫明會(huì)會(huì)診要求和和目的，送送交被邀請請科室。應(yīng)應(yīng)邀科室應(yīng)應(yīng)在24小小時(shí)內(nèi)派主主治醫(yī)師以以上人員進(jìn)進(jìn)行會(huì)診。。會(huì)診時(shí)主主管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在場陪同同，介紹病病情，聽取取會(huì)診意見見。會(huì)診后后要填寫會(huì)會(huì)診記錄。。

（五））全院會(huì)診診：病情疑疑難復(fù)雜且且需要多科科共同協(xié)作作者、突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)生生事件、重重大醫(yī)療糾糾紛或某些些特殊患者者等應(yīng)進(jìn)行行全院會(huì)診診。全院會(huì)會(huì)診由科室室主任提出出，報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科同意或或由醫(yī)務(wù)科科指定并決決定會(huì)診日日期。會(huì)診診科室應(yīng)提提前將會(huì)診診病例的病病情摘要、、會(huì)診目的的和擬邀請請人員報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科，由由其通知有有關(guān)科室人人員參加。。會(huì)診時(shí)由由醫(yī)務(wù)科或或申請會(huì)診診科室主任任主持召開開，業(yè)務(wù)副副院長或醫(yī)醫(yī)療部長和和醫(yī)務(wù)科長長原則上應(yīng)應(yīng)該參加并并作總結(jié)歸歸納，應(yīng)力力求統(tǒng)一明明確診治意意見。主管管醫(yī)師認(rèn)真真做好會(huì)診診記錄，并并將會(huì)診意意見摘要記記入病程記記錄。（六）院外外會(huì)診:本本院一時(shí)不不能診治的的凝難病例例，由科主主任提出，，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科同意，并并與有關(guān)單單位聯(lián)系，，確定會(huì)診診時(shí)間。應(yīng)應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)應(yīng)指派科主主任或主治治醫(yī)師以上上的人員前前往會(huì)診。。會(huì)診由申申請科室主主任主持。。必要時(shí)，，攜帶病歷歷資料，陪陪同病員到到外院會(huì)診診。也可將將病歷資料料，寄發(fā)有有關(guān)單位，，進(jìn)行書面面會(huì)診。（七）護(hù)理理會(huì)診：本本科不能解解決的護(hù)理理問題，需需要其他科科或多科進(jìn)進(jìn)行護(hù)理會(huì)會(huì)診的患者者，由護(hù)士士長向護(hù)理理部申請，，由護(hù)理部部負(fù)責(zé)會(huì)診診組織協(xié)調(diào)調(diào)工作，護(hù)護(hù)理會(huì)診原原則上不超超過24-48小時(shí)時(shí)，緊急會(huì)會(huì)診及時(shí)執(zhí)執(zhí)行，會(huì)診診地點(diǎn)設(shè)在在申請科室室。（八）應(yīng)邀邀外出會(huì)診診：按醫(yī)師師外出會(huì)診診制度管理理。五、危重患患者搶救制制度（一）危重重患者的搶搶救，一般般由科主任任、正（副副）主任醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)組組織并主持持搶救工作作。科主任任或正（副副）主任醫(yī)醫(yī)師不在時(shí)時(shí)，由職稱稱最高的醫(yī)醫(yī)師主持搶搶救工作，，但必須及及時(shí)通知科科主任或正正（副）主主任醫(yī)師或或本科室值值班人員。。特殊患者者或需跨科科協(xié)同搶救救時(shí)，應(yīng)及及時(shí)報(bào)請醫(yī)醫(yī)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部和業(yè)業(yè)務(wù)副院長長，以便組組織有關(guān)科科室共同進(jìn)進(jìn)行搶救工工作。（二）對危危重患者應(yīng)應(yīng)積極進(jìn)行行救治，正正常上班時(shí)時(shí)間由主管管患者的三三級醫(yī)師醫(yī)醫(yī)療組負(fù)責(zé)責(zé)，非正常常上班時(shí)間間或特殊情情況（如主主管醫(yī)師手手術(shù)、門診診值班或請請假等）由由值班醫(yī)師師負(fù)責(zé)，重重大搶救事事件應(yīng)由科科主任、醫(yī)醫(yī)務(wù)科或院院領(lǐng)導(dǎo)參加加組織。（三）主管管醫(yī)師應(yīng)根根據(jù)患者病病情適時(shí)與與患者家屬屬（或隨從從人員）進(jìn)進(jìn)行溝通，，口頭（搶搶救時(shí)）或或書面告知知病危并由由有完全民民事行為能能力的監(jiān)護(hù)護(hù)人、法定定或委托代代理人、近近親屬、關(guān)關(guān)系人簽字字。并將存存根聯(lián)留病病歷保存。。

（四））在搶救危危重癥時(shí)，，必須嚴(yán)格格執(zhí)行搶救救規(guī)程和預(yù)預(yù)案，確保保搶救工作作及時(shí)、快快速、準(zhǔn)確確、無誤。。醫(yī)護(hù)人員員要密切配配合，口頭頭醫(yī)囑要求求準(zhǔn)確、清清楚，護(hù)士士在執(zhí)行口口頭醫(yī)囑時(shí)時(shí)必須復(fù)述述一遍。在在搶救過程程中要作到到邊搶救邊邊記錄，記記錄時(shí)間應(yīng)應(yīng)具體到分分鐘，且醫(yī)醫(yī)護(hù)記錄相相互印證吻吻合。未能能及時(shí)記錄錄的，有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人員員應(yīng)當(dāng)在搶搶救結(jié)束后后6小時(shí)內(nèi)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記記，并加以以說明。（（五）搶搶救室應(yīng)制制度完善，，設(shè)備齊全全，性能良良好。急救救用品必須須實(shí)行“五五定”，即即定數(shù)量、、定地點(diǎn)、、定人員管管理、定期期消毒滅菌菌、定期檢檢查維修。。（六）嚴(yán)格格執(zhí)行交接接班制度和和查對制度度，日夜應(yīng)應(yīng)有專人負(fù)負(fù)責(zé)，所有有緊急口頭頭醫(yī)囑應(yīng)隨隨時(shí)記錄時(shí)時(shí)間、藥品品、劑量、、給藥方法法及穿刺操操作等內(nèi)容容，事后要要抄于醫(yī)囑囑單和病歷歷上，所有有藥品的空空安瓿經(jīng)二二人核對方方可棄去。。各種搶救救物品、器器械用后應(yīng)應(yīng)及時(shí)清理理、消毒、、補(bǔ)充、物物歸原處，，以備再用用。房間進(jìn)進(jìn)行終末消消毒。（七）搶救救工作期間間，藥房、、檢驗(yàn)、放放射或其他他特檢科室室，應(yīng)滿足足臨床搶救救工作的需需要，不得得以任何借借口加以拒拒絕或推遲遲，總務(wù)后后勤科室應(yīng)應(yīng)保證水、、電、氣等等供應(yīng)。（八）每科科每日需留留有1—2張床位，，以備急、、重癥患者者入院治療療、搶救時(shí)時(shí)使用。孕產(chǎn)婦急危危重癥管理理制度一、設(shè)立孕孕產(chǎn)婦急危危重癥接診診及出診登登記本、孕孕產(chǎn)婦急危危重癥搶救救登記本，，轉(zhuǎn)運(yùn)與反反饋登記本本、急危重重癥及死亡亡病例討論論記錄本、、業(yè)務(wù)培訓(xùn)訓(xùn)登記本等等。二、熟練掌掌握高危妊妊娠的基礎(chǔ)礎(chǔ)理論，重重點(diǎn)掌握妊妊娠及分娩娩并發(fā)癥（（妊娠高血血壓疾病、、妊娠晚期期出血、胎胎兒宮內(nèi)窘窘迫、產(chǎn)科科出血、休休克、DIC、羊水水栓塞、嚴(yán)嚴(yán)重感染等等）、妊娠娠合并癥（（心臟病、、肝臟病、、腎臟病、、血液系統(tǒng)統(tǒng)疾病、內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)統(tǒng)疾病、多多臟器功能能衰竭、外外科合并癥癥等）、妊妊娠合并性性傳播疾病病/艾滋病病以及新生生兒急救的的基礎(chǔ)理論論。重點(diǎn)掌掌握高危孕孕產(chǎn)婦的識識別及急危危重癥搶救救知識，搶搶救藥物藥藥理及藥物物代謝動(dòng)力力學(xué)等搶救救原則和基基本知識。。掌握危重重孕產(chǎn)婦急急救的基本本技能，具具有識別和和處理異常常分娩的能能力，掌握握靜脈穿刺刺切開技術(shù)術(shù)，心肺腦腦復(fù)蘇，各各種監(jiān)護(hù)技技術(shù)及其結(jié)結(jié)果的識別別，合理的的輸血輸液液，搶救藥藥物合理應(yīng)應(yīng)用，新生生兒窒息復(fù)復(fù)蘇技能，，轉(zhuǎn)運(yùn)途中中搶救及監(jiān)監(jiān)護(hù)技能等等。三、急救小小組醫(yī)護(hù)人人員須具備備國家認(rèn)可可的醫(yī)學(xué)專專業(yè)學(xué)歷、、相應(yīng)專業(yè)業(yè)的執(zhí)業(yè)資資格。助產(chǎn)產(chǎn)人員須具具有國家認(rèn)認(rèn)可婦產(chǎn)科科執(zhí)業(yè)醫(yī)師師或助產(chǎn)士士資格，并并取得《母母嬰保健技技術(shù)服務(wù)考考核合格證證》。四、急救的的產(chǎn)科人員員配備應(yīng)與與所承擔(dān)的的業(yè)務(wù)量相相適應(yīng)。高高級、中級級、低級人人員比例適適宜。五、急救藥藥品按四川川省助產(chǎn)技技術(shù)服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)基本條條件的要求求準(zhǔn)備。六、建立與與轄區(qū)轉(zhuǎn)診診單位的網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，，有明確、、通暢的聯(lián)聯(lián)系電話及及聯(lián)系人，，建立登記記本。七、在轄區(qū)區(qū)內(nèi)公布專專用的孕產(chǎn)產(chǎn)婦急救電電話。急救救中心內(nèi)設(shè)設(shè)有醒目的的急救通道道和搶救地地點(diǎn)標(biāo)識。。八、接到急急救電話后后，了解病病情，迅速速啟動(dòng)搶救救小組，攜攜帶急救設(shè)設(shè)備與藥品品，迅速趕趕赴現(xiàn)場，，實(shí)施搶救救或轉(zhuǎn)運(yùn)。。九、危重孕孕產(chǎn)婦到達(dá)達(dá)產(chǎn)科急救救后，5分分鐘內(nèi)由當(dāng)當(dāng)班產(chǎn)科最最高職稱的的醫(yī)師到場場負(fù)責(zé)組織織搶救，并并報(bào)告科主主任，必要要時(shí)上報(bào)院院級。十、搶救過過程中要保保存全部藥藥品的安瓿瓿、資料，，以備核對對。十一、對每每例搶救病病人均應(yīng)進(jìn)進(jìn)行分析，，總結(jié)成功功經(jīng)驗(yàn)和教教訓(xùn)。六、手術(shù)分分級管理制制度為了確保手手術(shù)及高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操操作的安全全和質(zhì)量，，規(guī)范各科科各級醫(yī)師師的手術(shù)及及有創(chuàng)操作作管理，防防范醫(yī)療事事故，制度度本制度。。（一）手術(shù)術(shù)分類，根根據(jù)國家新新版教材，，參照國際際、國內(nèi)專專業(yè)會(huì)議建建議，按照照手術(shù)難易易程度、大大小、是否否已經(jīng)開展展情況把手手術(shù)分為四四類：1、、一類手術(shù)術(shù)：手術(shù)過過程簡單，，手術(shù)技術(shù)術(shù)難度較低低，風(fēng)險(xiǎn)較較小的各種種手術(shù)；2、二類類手術(shù)：手手術(shù)過程不不復(fù)雜，手手術(shù)技術(shù)難難度一般，，風(fēng)險(xiǎn)中等等的各種手手術(shù)；3、三類手手術(shù)：手術(shù)術(shù)過程較復(fù)復(fù)雜，手術(shù)術(shù)技術(shù)有一一定難度，，風(fēng)險(xiǎn)較大大的各種手手術(shù)；4、、四類手術(shù)術(shù)：手術(shù)過過程復(fù)雜，，手術(shù)技術(shù)術(shù)難度大，，風(fēng)險(xiǎn)大的的各種手術(shù)術(shù)。（二）手術(shù)術(shù)醫(yī)師分級級，所有手手術(shù)醫(yī)師均均應(yīng)依法取取得執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資格，，且執(zhí)業(yè)地地點(diǎn)在本院院。根據(jù)其其取得的衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)資資格及其相相應(yīng)受聘職職務(wù)，從事事相關(guān)專業(yè)業(yè)時(shí)間與職職責(zé)限定。。（1）住院院醫(yī)師低年資住院院醫(yī)師：取取得執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師資格，，從事住院院醫(yī)師崗位位工作3年年以內(nèi)，或或碩士生畢畢業(yè)取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資資格，從事事住院醫(yī)師師崗位工作作2年以內(nèi)內(nèi)者；高年年資住院醫(yī)醫(yī)師：取得得執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格，從從事住院醫(yī)醫(yī)師崗位工工作3年以以上，或碩碩士生畢業(yè)業(yè)取得執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資格格，并從事事住院醫(yī)師師崗位工作作2年以上上者。（2）主治治醫(yī)師低年資主治治醫(yī)師：從從事主治醫(yī)醫(yī)師崗位工工作3年以以內(nèi)，或臨臨床博士生生畢業(yè)2年年以內(nèi)者；；高年資主主治醫(yī)師：：從事主治治醫(yī)師崗位位工作3年年以上，或或臨床博士士生畢業(yè)2年以上者者。（3）副主主任醫(yī)師低年資副主主任醫(yī)師：：從事副主主任醫(yī)師崗崗位工作3年以內(nèi)，，或博士后后從事臨床床工作2年年以上者；；高年資副副主任醫(yī)師師：從事副副主任醫(yī)師師崗位工作作3年以上上者。（4）主任任醫(yī)師低年資主任任醫(yī)師：從從事主任醫(yī)醫(yī)師工作3年以內(nèi)；；資深主任任醫(yī)師：從從事主任醫(yī)醫(yī)師工作3年以上。。（三）各級級醫(yī)師手術(shù)術(shù)范圍（（1）住院院醫(yī)師：低低年資住院院醫(yī)師，在在上級醫(yī)師師指導(dǎo)下，，可擔(dān)當(dāng)一一級手術(shù)的的術(shù)者，二二、三類手手術(shù)的助手手。高年資資住院醫(yī)師師，在熟練練掌握一級級手術(shù)的基基礎(chǔ)上，在在上級醫(yī)師師指導(dǎo)下可可擔(dān)當(dāng)二級級手術(shù)的術(shù)術(shù)者。（2）主治治醫(yī)師：低低年資主治治醫(yī)師，可可擔(dān)當(dāng)二級級手術(shù)的術(shù)術(shù)者，在熟熟練掌握二二級手術(shù)的的基礎(chǔ)上，，在上級醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下下，逐步開開展三級手手術(shù)。高年年資主治醫(yī)醫(yī)師：可擔(dān)擔(dān)當(dāng)三級級級手術(shù)的術(shù)術(shù)者，在熟熟練掌握三三級手術(shù)地地基礎(chǔ)上，，有條件者者可在上級級醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下，適當(dāng)當(dāng)開展一些些四級手術(shù)術(shù)。（3）低年年資副主任任醫(yī)師：可可擔(dān)當(dāng)三級級級手術(shù)的的術(shù)者，在在熟練熟練練掌握三級級手術(shù)地基基礎(chǔ)上，在在上級醫(yī)師師指導(dǎo)下，，逐步開展展四級手術(shù)術(shù)。高年資資副主任醫(yī)醫(yī)師：在主主任醫(yī)師指指導(dǎo)下，開開展四級手手術(shù)，也可可根據(jù)實(shí)際際情況單獨(dú)獨(dú)完成部分分四類手術(shù)術(shù)、新開展展的手術(shù)和和科研項(xiàng)目目手術(shù)。（4）主任任醫(yī)師：完完成本院開開展的四類類手術(shù)，特特別是完成成新開展的的手術(shù)或引引進(jìn)的新手手術(shù)，或重重大探索性性科研項(xiàng)目目手術(shù)。（5）新調(diào)調(diào)入聘任的的各級醫(yī)師師獨(dú)立開展展手術(shù)前應(yīng)應(yīng)有高一級級的醫(yī)師帶帶教，考核核后參照上上述原則核核定權(quán)限。。（四）手手術(shù)審批批權(quán)限1、正正常手術(shù)術(shù)：經(jīng)科科室術(shù)前前討論，，四類手手術(shù)由主主任醫(yī)師師或科主主任審批批；三類類手術(shù)由由主任醫(yī)醫(yī)師或副副主任醫(yī)醫(yī)師兼行行政正副副科主任任審批；；二類手手術(shù)由副副主任醫(yī)醫(yī)師或高高年資主主治醫(yī)師師以上審審批；一一類手術(shù)術(shù)由主治治醫(yī)師或或高年資資住院醫(yī)醫(yī)師審批批。2、特殊殊手術(shù)：：凡屬下下列之一一的可視視作特殊殊手術(shù)，，須經(jīng)科科室認(rèn)真真進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論論，經(jīng)科科主任簽簽字后，，報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科備案案，必要要時(shí)經(jīng)院院內(nèi)會(huì)診診或報(bào)主主管院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)審批批。但在在急診或或緊急情情況下，，為搶救救患者生生命，主主管醫(yī)師師應(yīng)當(dāng)機(jī)機(jī)立斷，，爭分奪奪秒，積積極搶救救，并及及時(shí)向上上級醫(yī)師師和總值值班匯報(bào)報(bào)，不得得延誤搶搶救時(shí)機(jī)機(jī)。（（1）手手術(shù)可能能導(dǎo)致毀毀容或致致殘的；；

（2）同一一患者因因并發(fā)癥癥需再次次手術(shù)的的；（（3）高高風(fēng)險(xiǎn)手手術(shù)；（（4））本單位位新開展展的手術(shù)術(shù)；（（5）無無主患者者、可能能引起或或涉及司司法糾紛紛的手術(shù)術(shù)；（（6）被被手術(shù)者者系外賓賓，華僑僑，港、、澳、臺臺同胞，，特殊人人士等；；

（7）外院院醫(yī)師來來院參加加手術(shù)者者、異地地行醫(yī)必必須按《《中華人人民共和和國執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法》有關(guān)關(guān)規(guī)定辦辦理相關(guān)關(guān)手續(xù)。。七、術(shù)前前討論制制度術(shù)前討論論是防止止疏忽、、差錯(cuò)、、保證手手術(shù)質(zhì)量量的重要要措施之之一、必必須認(rèn)真真執(zhí)行。。手術(shù)前前討論在在術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備基本本完成時(shí)時(shí)進(jìn)行、、也是術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備工作的的最后一一次檢查查。必須須嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行術(shù)前前討論制制度。（一）對對三類類以上重重大、疑疑難、致致殘、重重要器官官摘除及及新開展展的手術(shù)術(shù)，必須須進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論論。（（二））術(shù)前前討論會(huì)會(huì)由科主主任主持持，科內(nèi)內(nèi)所有醫(yī)醫(yī)師參加加，手術(shù)術(shù)醫(yī)師、、護(hù)士長長和責(zé)任任護(hù)士必必須參加加，要有有麻醉師師、手術(shù)術(shù)室人員員、病理理科等相相關(guān)人員員參加。。（三）討討論內(nèi)內(nèi)容包括括：診斷斷及其依依據(jù)；手手術(shù)適應(yīng)應(yīng)證；手手術(shù)方式式、要點(diǎn)點(diǎn)及注意意事項(xiàng)；；手術(shù)可可能發(fā)生生的危險(xiǎn)險(xiǎn)、意外外、并發(fā)發(fā)癥及其其預(yù)防措措施；是是否履行行了手術(shù)術(shù)同意書書簽字手手續(xù)（需需本院主主管醫(yī)師師負(fù)責(zé)談?wù)勗捄炞肿郑?；麻麻醉方式式的選擇擇，手術(shù)術(shù)室的配配合要求求；術(shù)后后監(jiān)護(hù)、、治療方方案等注注意事項(xiàng)項(xiàng)，患者者思想情情況與要要求等；；檢查術(shù)術(shù)前各項(xiàng)項(xiàng)準(zhǔn)備工工作的完完成情況況。討論論情況由由主持人人審核簽簽字，歸歸入病歷歷。（（四四）對對于疑難難、復(fù)雜雜、重大大手術(shù)，，病情復(fù)復(fù)雜需相相關(guān)科室室配合者者，應(yīng)提提前2-3天邀邀請麻醉醉科及有有關(guān)科室室人員會(huì)會(huì)診，并并做好充充分的術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備。（五）討討論后應(yīng)應(yīng)由術(shù)者者或科主主任向患患者或委委托人及及近親家家屬講明明病情及及手術(shù)方方案等討討論結(jié)果果，并履履行簽字字手續(xù)。。八、醫(yī)療療查對制制度查對制度度是保證證醫(yī)療安安全，防防止差錯(cuò)錯(cuò)事故發(fā)發(fā)生的一一項(xiàng)重要要措施。。所有醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員必須嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行本崗位位查對制制度。一、臨床床科室（1）開開醫(yī)囑、、處方或或進(jìn)行治治療時(shí)，，應(yīng)查對對病員姓姓名、性性別、床床號、住住院號（（門診號號）。（2）醫(yī)醫(yī)囑做到到班班查查對，搶搶救危重重患者時(shí)時(shí)，醫(yī)師師必須口口頭醫(yī)囑囑時(shí)，執(zhí)執(zhí)行者必必須復(fù)誦誦一遍無無誤后方方能執(zhí)行行，并保保留用過過的空安安瓶，必必須經(jīng)二二人核對對無誤后后方可棄棄去。（3）執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑時(shí)要進(jìn)進(jìn)行“三三查十對對”：服服藥、注注射、處處置前查查；服藥藥、注射射、處置置中查；；服藥、、注射、、處置后后查。對對床號、、姓名、、年齡、、性別、、藥名、、劑量、、濃度、、時(shí)間、、用法和和有效期期。（4）清清點(diǎn)藥品品時(shí)和使使用藥品品前，要要檢查質(zhì)質(zhì)量、標(biāo)標(biāo)簽、失失效期和和批號，，如不符符合要求求，不得得使用。。（5）易易致過敏敏藥物給給藥前，，注意詢詢問有無無過敏史史；使用用毒、麻麻、精神神藥品時(shí)時(shí)要經(jīng)過過反復(fù)核核對；靜靜脈給藥藥要注意意有無變變質(zhì)，瓶瓶口有無無松動(dòng)，，裂縫；；給多種種藥物時(shí)時(shí)，要注注意配伍伍禁忌。。（6）發(fā)發(fā)藥、注注射、輸輸液時(shí)，，如病人人提出疑疑問，應(yīng)應(yīng)及時(shí)查查清，方方可執(zhí)行行。二、手術(shù)術(shù)安全核核查制度度（一）手手術(shù)安全全核查是是由手術(shù)術(shù)醫(yī)師、、麻醉醫(yī)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)護(hù)士共同參與與，分別別在麻醉醉實(shí)施前前、手術(shù)術(shù)開始前前和患者者離開手術(shù)室前，共同同對患者者身份和和手術(shù)部部位等內(nèi)內(nèi)容進(jìn)行行核查的的工作。。核查結(jié)結(jié)果由手手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醉師、手手術(shù)室護(hù)護(hù)士三方方共同確確認(rèn)簽字字。本制制度所指指的手術(shù)術(shù)醫(yī)師是是指術(shù)者者或第一一助手。。（二）本本制度適適用于各各級各類類手術(shù)，，其他有有創(chuàng)操作作可參照照執(zhí)行。。（三）手手術(shù)患者者均應(yīng)配配戴標(biāo)有有患者身身份識別別信息的的標(biāo)識以以便核查查。（四）手手術(shù)安全全核查由由手術(shù)醫(yī)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師師或手術(shù)術(shù)室護(hù)士士主持，，三方共共同執(zhí)行行并逐項(xiàng)項(xiàng)填寫《《手術(shù)安安全核查查表》。。（五）實(shí)實(shí)施手術(shù)術(shù)安全核核查的內(nèi)內(nèi)容及流流程。（1）麻麻醉實(shí)施施前：由由手術(shù)醫(yī)醫(yī)師主持持、麻醉醉醫(yī)生、、手術(shù)室室護(hù)士三三方按《《手術(shù)安安全核查查表》中中內(nèi)容依依次核對對患者身身份（姓姓名、性性別、年年齡、病病案號））、手術(shù)術(shù)方式、、知情同同意情況況、手術(shù)術(shù)部位與與標(biāo)識、、麻醉安安全檢查查、皮膚膚是否完完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備備、靜脈脈通道建建立情況況、患者者過敏史、抗菌藥藥物皮試結(jié)果、術(shù)術(shù)前備血血情況、、假體、、體內(nèi)植植入物、、影像學(xué)學(xué)資料等等內(nèi)容。。（2）手手術(shù)開始始前：由由麻醉醫(yī)醫(yī)師主持持、手術(shù)術(shù)醫(yī)師、、手術(shù)室室護(hù)士三三方按上上述方式式，共同同核查患患者身份份（姓名名、性別別、年齡齡）、手手術(shù)方式式、手術(shù)術(shù)部位與與標(biāo)識，，并確認(rèn)認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)預(yù)警等內(nèi)內(nèi)容。手手術(shù)物品品準(zhǔn)備情情況的核核查由手術(shù)室護(hù)護(hù)士執(zhí)行并向向手術(shù)醫(yī)醫(yī)師和麻麻醉醫(yī)師師報(bào)告。。（3）患患者離開開手術(shù)室室前：由由手術(shù)室室護(hù)士主主持、手手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醉醫(yī)師三三方按上上述方式式，共同同核查患患者身份份（姓名名、性別別、年齡齡）、實(shí)實(shí)際手術(shù)術(shù)方式，，術(shù)中用用藥、輸輸血的核核查，清清點(diǎn)手術(shù)術(shù)用物，，確認(rèn)手手術(shù)標(biāo)本本，檢查查皮膚完完整性、、動(dòng)靜脈脈通路、、引流管，確認(rèn)患患者去向向等內(nèi)容容。（4）三三方確認(rèn)認(rèn)后分別別在《手手術(shù)安全全核查表表》上簽簽名。（5）核核查過程程中要求求主持人人唱讀。。（六）手手術(shù)安全全核查必必須按照照上述步步驟依次次進(jìn)行，，每一步步核查無無誤后方方可進(jìn)行行下一步步操作，，不得提提前填寫寫表格。。（七）術(shù)術(shù)中用藥藥、輸血血的核查查：由麻麻醉醫(yī)師師或手術(shù)術(shù)醫(yī)師根根據(jù)情況況需要下下達(dá)醫(yī)囑囑并做好好相應(yīng)記記錄，由由手術(shù)室室護(hù)士與與麻醉醫(yī)醫(yī)師共同同核查。。（八）手術(shù)結(jié)束束后巡回回護(hù)士負(fù)負(fù)責(zé)對患患者術(shù)中中所用血血液、器器械、敷敷料等物物品進(jìn)行行及時(shí)清清點(diǎn)核查查，手術(shù)術(shù)巡回護(hù)護(hù)士和手手術(shù)器械械護(hù)士共共同核查查簽字并并完成《《手術(shù)清清點(diǎn)記錄錄》。手手術(shù)清點(diǎn)點(diǎn)記錄歸歸入病歷歷。手術(shù)術(shù)清點(diǎn)記記錄內(nèi)容容包括患患者姓名名、住院院病歷號號（或病病案號））、手術(shù)術(shù)日期、、手術(shù)名名稱、術(shù)術(shù)中所用用各種器器械和敷敷料數(shù)量量的清點(diǎn)點(diǎn)核對、、簽名等等。（九）住住院患者者《手術(shù)術(shù)安全核核查表》》應(yīng)歸入入病歷中保管，，手術(shù)病病歷無手手術(shù)安全全核查表表單項(xiàng)否否決乙級級，非住住院患者者《手術(shù)術(shù)安全核核查表》》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存存一年。。（十）手手術(shù)科室室、麻醉科與手術(shù)室室的負(fù)責(zé)責(zé)人是本本科室實(shí)實(shí)施手術(shù)術(shù)安全核核查制度度與持續(xù)續(xù)改進(jìn)管管理工作作第一責(zé)任任人。（十一））醫(yī)院醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、護(hù)理部部等相關(guān)關(guān)職能部部門應(yīng)根根據(jù)各自自職責(zé)，，認(rèn)真履履行對手手術(shù)安全全核查制制度實(shí)施施情況的的監(jiān)督與與管理，，提出持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)的措施施并加以以落實(shí)。。（十二））手術(shù)安安全核查查，由手手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醉醫(yī)師和和手術(shù)室室護(hù)士三三方相互互督促，，對未按按照上述述規(guī)定實(shí)實(shí)施手術(shù)術(shù)安全核核查的，，將分別別按50元/例例扣罰手手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醉醫(yī)師和和手術(shù)室室護(hù)士。。并予以以院內(nèi)通通報(bào)。（十三））手術(shù)科科室病房房與手術(shù)術(shù)室之間間要建立立交接制制度，并并嚴(yán)格按按照查對對制度的的要求進(jìn)進(jìn)行逐項(xiàng)項(xiàng)交接手術(shù)安全全核查流流程圖臨床科室核查有誤麻醉實(shí)施前：手術(shù)醫(yī)師主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方核查手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師主持（唱讀）、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師三方核查核查無誤核查有誤核查無誤核查有誤開始手術(shù)手術(shù)結(jié)束、患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室護(hù)士主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方核查核查無誤核查無誤實(shí)施麻醉三、藥房房查對制制度（1）配配方前，，查對科科別、床床號、住住院號、、姓名、、性別、、年齡、、處方日日期。（2）配配方時(shí)，，查對處處方的內(nèi)內(nèi)容、藥藥物劑量量、含量量、配伍伍禁忌。。（3）發(fā)發(fā)藥時(shí)，，實(shí)行““四查一一交代””：①查查對藥名名、規(guī)格格、劑量量、含量量用法與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符；；②查對對標(biāo)簽（（藥袋））與處方方內(nèi)容是是否相符符；③查查藥品包包裝是否否完好、、有無變變質(zhì)。安安瓿針劑劑有無裂裂痕、各各種標(biāo)志志是否清清楚、是是否超過過有效期期；④查查對姓名名、年齡齡；⑤交交代用法法及注意意事項(xiàng)。。四、輸血血查對制制度（一）輸輸血科查查對制度度（1）血血型鑒定定和交叉叉配血試試驗(yàn)，兩兩人工作作時(shí)要““雙查雙雙簽”，，一人工工作時(shí)要要重做一一次。（2）發(fā)發(fā)血時(shí)，，要與取取血人共共同查對對科別、、病房、、床號、、住院號號、姓名名、性別別、血型型、交叉叉試驗(yàn)結(jié)結(jié)果、血血瓶號、、采血日日期、血血液質(zhì)量量。（3）發(fā)發(fā)血后，，受血者者血液標(biāo)標(biāo)本保留留24小小時(shí)，以以備必要要時(shí)查對對。（二）臨臨床輸血血查對制制度（1）輸輸血前必必須二人人核對無無誤后方方可執(zhí)行行。（2）查查采血日日期，血血液有無無凝血塊塊及沉淀淀，血袋袋有無裂裂痕。（3）查查輸血單單與血袋袋標(biāo)簽上上供血者者姓名、、血型是是否相符符，血袋袋號、血血量是否否相符，，交叉配配血報(bào)告告有無凝凝集。（4）查查病人床床號、住住院號、、姓名、、性別、、血型、、血袋及及血量。。（5）輸輸血完畢畢，應(yīng)保保留血袋袋，以便便必要時(shí)時(shí)送檢。。五、檢驗(yàn)驗(yàn)科查對對制度（1）采采取標(biāo)本本時(shí)，查查對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、年年齡、檢檢查目的的。（2）收收集標(biāo)本本時(shí)，查查對科別別、床號號、住院院號、姓姓名、性性別、標(biāo)標(biāo)本聯(lián)號號、標(biāo)本本數(shù)量和和質(zhì)量。。（3）檢檢驗(yàn)時(shí)，，查對檢檢驗(yàn)項(xiàng)目目、化驗(yàn)驗(yàn)單與標(biāo)標(biāo)本是否否相符。。所采標(biāo)標(biāo)本是否否符合檢檢驗(yàn)要求求，不符符合要求求的標(biāo)本本立即與與科室聯(lián)聯(lián)系重新新留取。。（4））檢檢驗(yàn)驗(yàn)后后，，復(fù)復(fù)核核結(jié)結(jié)果果。。查查對對目目的的、、結(jié)結(jié)果果看看是是否否有有漏漏項(xiàng)項(xiàng)；；對對特特殊殊結(jié)結(jié)果果，，及及時(shí)時(shí)復(fù)復(fù)查查或或與與臨臨床床科科室室聯(lián)聯(lián)系系。。（5））發(fā)發(fā)報(bào)報(bào)告告，，查查對對科科別別、、床床號號、、住住院院號號、、姓姓名名、、檢檢查查項(xiàng)項(xiàng)目目。。六、、放放射射科科查查對對制制度度（1））檢檢查查時(shí)時(shí)，，查查對對科科別別、、床床號號、、姓姓名名、、性性別別、、年年齡齡、、部部位位、、目目的的。。（2））診診斷斷時(shí)時(shí)，，查查對對科科別別、、床床號號、、姓姓名名、、性性別別、、年年齡齡、、部部位位、、片片號號、、目目的的。。（3））發(fā)發(fā)報(bào)報(bào)告告時(shí)時(shí)，，查查對對檢檢查查項(xiàng)項(xiàng)目目診診斷斷、、姓姓名名、、科科別別、、床床號號、、住住院院號號。。七、、供供應(yīng)應(yīng)室室查查對對制制度度（1））準(zhǔn)準(zhǔn)備備器器械械包包時(shí)時(shí)，，查查對對品品名名、、數(shù)數(shù)量量、、質(zhì)質(zhì)量量、、清清潔潔度度、、有有無無破破損損。。（2））發(fā)發(fā)器器械械包包時(shí)時(shí)，，查查對對名名稱稱、、消消毒毒日日期期，，核核定定數(shù)數(shù)量量、、質(zhì)質(zhì)量量、、有有無無破破損損、、清清潔潔度度以以及及送送消消毒毒的的日日期期。。（3））滅滅菌菌時(shí)時(shí)查查對對溫溫度度、、壓壓力力、、時(shí)時(shí)間間；；滅滅菌菌后后查查對對滅滅菌菌效效果果、、指指示示劑劑及及無無濕濕包包情情況況以以及及消消毒毒日日期期。。（4））收收器器械械包包時(shí)時(shí)，，查查對對數(shù)數(shù)量量、、質(zhì)質(zhì)量量、、清清潔潔處處理理情情況況，，以以及及消消毒毒滅滅菌菌日日期期。。八、、特特檢檢科科室室（（心心電電圖圖、、超超聲聲波波））查查對對制制度度（1））檢檢查查時(shí)時(shí)，，查查對對科科別別、、床床號號、、住住院院號號、、姓姓名名、、性性別別、、年年齡齡、、檢檢查查目目的的。。（2））診診斷斷時(shí)時(shí)，，查查對對姓姓名名、、編編號號、、臨臨床床診診斷斷、、檢檢查查結(jié)結(jié)果果。。（3））發(fā)發(fā)報(bào)報(bào)告告時(shí)時(shí)，，復(fù)復(fù)核核科科別別、、病病房房、、住住院院號號、、床床號號、、姓姓名名、、性性別別、、年年齡齡、、檢檢查查項(xiàng)項(xiàng)目目、、結(jié)結(jié)果果。。九、、死死亡亡病病例例討討論論制制度度（一一））凡凡住住院院死死亡亡病病例例，，必必須須在在死死亡亡后后1周周內(nèi)內(nèi)進(jìn)進(jìn)行行討討論論；；特特殊殊病病例例應(yīng)應(yīng)及及時(shí)時(shí)組組織織討討論論。。（二二））涉涉及及糾糾紛紛和和刑刑事事案案件件的的死死亡亡病病例例必必需需在在6小小時(shí)時(shí)完完成成死死亡亡討討論論，，須須尸尸檢檢的的病病例例，，待待病病理理報(bào)報(bào)告告回回來來后后討討論論，，但但不不遲遲于于2周周。。（三三））討討論論由由科科主主任任或或具具有有副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師以以上上專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)職職務(wù)務(wù)任任職職資資格格的的醫(yī)醫(yī)師師主主持持，，醫(yī)醫(yī)、、護(hù)護(hù)及及有有關(guān)關(guān)人人員員參參加加（（主主管管醫(yī)醫(yī)師師、、上上級級醫(yī)醫(yī)師師必必須須參參加加）），，如如遇遇疑疑難難問問題題，，可可請請醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科派派人人參參加加。。（四四））死死亡亡病病例例討討論論程程序序及及主主要要討討論論內(nèi)內(nèi)容容：：1、、討討論論前前經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師必必須須完完成成死死亡亡記記錄錄。。2、、討討論論時(shí)時(shí)經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師匯匯報(bào)報(bào)病病情情摘摘要要、、治治療療經(jīng)經(jīng)過過、、死死亡亡原原因因。。3、、討討論論內(nèi)內(nèi)容容應(yīng)應(yīng)包包括括：：（（1））診診斷斷是是否否正正確確、、有有無無延延誤誤診診斷斷或或漏漏診診；；（（2））檢檢查查及及治治療療是是否否及及時(shí)時(shí)和和適適當(dāng)當(dāng)；；（（3））死死亡亡原原因因或或性性質(zhì)質(zhì)；；（（4））從從中中應(yīng)應(yīng)吸吸取取的的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教教訓(xùn)訓(xùn)和和今今后后工工作作中中應(yīng)應(yīng)注注意意的的問問題題；；（（5））總總結(jié)結(jié)意意見見。。（五五））死死亡亡討討論論記記錄錄：：1））各各科科建建立立專專用用死死亡亡討討論論記記錄錄本本，，在在進(jìn)進(jìn)行行死死亡亡病病例例討討論論時(shí)時(shí)，，指指定定人人員員在在死死亡亡討討論論記記錄錄本本上上按按要要求求進(jìn)進(jìn)行行記記錄錄。。內(nèi)內(nèi)容容包包括括討討論論日日期期、、主主持持人人及及參參加加人人員員姓姓名名、、專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)職職務(wù)務(wù)、、具具體體討討論論意意見見及及主主持持人人小小結(jié)結(jié)意意見見、、記記錄錄者者的的簽簽名名等等。。2））死死亡亡討討論論記記錄錄本本應(yīng)應(yīng)指指定定專專人人保保管管，，未未經(jīng)經(jīng)主主管管院院長長或或醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科同同意意，，科科室室外外任任何何人人員員不不得得查查閱閱或或摘摘錄錄。。3））經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師根根據(jù)據(jù)討討論論發(fā)發(fā)言言內(nèi)內(nèi)容容進(jìn)進(jìn)行行綜綜合合整整理理，，經(jīng)經(jīng)科科主主任任或或主主持持人人審審閱閱簽簽字字后后，，附附在在病病歷歷上上。。十、、醫(yī)醫(yī)生生值值班班交交接接班班制制度度（一一））本本院院均均實(shí)實(shí)行行２２４４小小時(shí)時(shí)值值班班制制。。值值班班醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)按按時(shí)時(shí)接接班班，，聽聽取取交交班班醫(yī)醫(yī)師師關(guān)關(guān)于于值值班班情情況況的的介介紹紹，，接接受受交交班班醫(yī)醫(yī)師師交交辦辦的的醫(yī)醫(yī)療療工工作作。。（二二））所所有有值值班班人人員員在在值值班班期期間間保保持持良良好好的的精精神神狀狀態(tài)態(tài)，，工工作作時(shí)時(shí)保保證證神神志志清清醒醒，，儀儀表表整整齊齊。。值值班班期期間間不不得得從從事事與與工工作作無無關(guān)關(guān)事事宜宜，，嚴(yán)嚴(yán)禁禁喝喝酒酒、、賭賭博博。。（三））所有有單獨(dú)獨(dú)值班班人員員必須須取得得相應(yīng)應(yīng)資質(zhì)質(zhì)（醫(yī)醫(yī)師必必須為為注冊冊的本本院執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師，，技師師、技技工取取得相相應(yīng)上上崗證證）。。（四））科室室可按按照科科室具具體情情況安安排班班，保保證工工作正正常運(yùn)運(yùn)轉(zhuǎn)。。按周周排班班，排排班表表一式式兩份份，一一份留留科備備查，，一份份送醫(yī)醫(yī)務(wù)科科。未未經(jīng)批批準(zhǔn)，，不得得擅自自換班班。（五））值班班人員員在崗崗期間間，要要堅(jiān)守守工作作崗位位，離離崗工工作時(shí)時(shí)必須須向科科室其其他人人員報(bào)報(bào)告去去向。。（六））新注注冊執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師經(jīng)經(jīng)科室室考核核合格格后由由科室室提出出申請請，報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科批批準(zhǔn)、、備案案后方方可單單獨(dú)值值班。。（七））值班班醫(yī)師師要承承擔(dān)值值班期期間新新入院院患者者的診診療工工作，，病區(qū)區(qū)內(nèi)患患者的的臨時(shí)時(shí)處理理、急急會(huì)診診、搶搶救等等醫(yī)療療工作作，并并做好好相應(yīng)應(yīng)記錄錄。如如有困困難及及時(shí)請請示上上級醫(yī)醫(yī)師指指導(dǎo)、、協(xié)助助。（八））交接接班時(shí)時(shí)間按按照科科室規(guī)規(guī)定的的時(shí)間間交接接，危危重?fù)寭尵?、、重大大手術(shù)術(shù)、重重點(diǎn)特特殊及及新入入院患患者等等要做做到床床頭交交接，，交班班醫(yī)師師認(rèn)真真書寫寫交班班記錄錄，內(nèi)內(nèi)容完完整全全面、、客觀觀真實(shí)實(shí)、規(guī)規(guī)范及及時(shí)，，交接接班雙雙方當(dāng)當(dāng)面簽簽字。。（九））每晨晨交班班要對對前一一天交交班情情況進(jìn)進(jìn)行匯匯總，，值班班醫(yī)師師應(yīng)將將重點(diǎn)點(diǎn)患者者情況況向病病區(qū)醫(yī)醫(yī)護(hù)人人員報(bào)報(bào)告，，并向向主管管醫(yī)師師告知知危重重患者者情況況及尚尚待處處理的的問題題。每每周進(jìn)進(jìn)行一一次全全科醫(yī)醫(yī)護(hù)交交班總總結(jié)。。十一、、分級級護(hù)理理制度度分級護(hù)護(hù)理是是指患患者在在住院院期間間，醫(yī)醫(yī)護(hù)人人員根根據(jù)患患者病病情和和生活活自理理能力力，確確定并并實(shí)施施不同同級別別的護(hù)護(hù)理。。分級護(hù)護(hù)理分分為四四個(gè)級級別：：特級級護(hù)理理、一一級護(hù)護(hù)理、、二級級護(hù)理理和三三級護(hù)護(hù)理。。護(hù)理理人員員要在在病人人床頭頭牌內(nèi)內(nèi)加放放護(hù)理理等級級標(biāo)記記。一、分分級護(hù)護(hù)理原原則（一））確定定患者者的護(hù)護(hù)理級級別，，應(yīng)當(dāng)當(dāng)以患患者病病情和和生活活自理理能力力為依依據(jù)，，并根根據(jù)患患者的的情況況變化化進(jìn)行行動(dòng)態(tài)態(tài)調(diào)整整。（二））具備備以下下情況況之一一的患患者，，可以以確定定為特特級護(hù)護(hù)理：：1、病病情危危重，，隨時(shí)時(shí)可能能發(fā)生生病情情變化化需要要進(jìn)行行搶救救的患患者；；2、重重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)患患者；；3、各各種復(fù)復(fù)雜或或者大大手術(shù)術(shù)后的的患者者；4、嚴(yán)嚴(yán)重創(chuàng)創(chuàng)傷或或大面面積燒燒傷的的患者者；5、使使用呼呼吸機(jī)機(jī)輔助助呼吸吸，并并需要要嚴(yán)密密監(jiān)護(hù)護(hù)病情情的患患者；；6、實(shí)實(shí)施連連續(xù)性性腎臟臟替代代治療療（CRRT）），并并需要要嚴(yán)密密監(jiān)護(hù)護(hù)生命命體征征的患患者；；7、其其他有有生命命危險(xiǎn)險(xiǎn)，需需要嚴(yán)嚴(yán)密監(jiān)監(jiān)護(hù)生生命體體征的的患者者。（三））具具備以以下情情況之之一的的患者者，可可以確確定為為一級級護(hù)理理：1、病病情趨趨向穩(wěn)穩(wěn)定的的重癥癥患者者；2、手手術(shù)后后或者者治療療期間間需要要嚴(yán)格格臥床床的患患者；；3、生生活完完全不不能自自理且且病情情不穩(wěn)穩(wěn)定的的患者者；4、生生活部部分自自理，，病情情隨時(shí)時(shí)可能能發(fā)生生變化化的患患者。。（四））具具備以以下情情況之之一的的患者者，可可以確確定為為二級級護(hù)理理:1、病病情穩(wěn)穩(wěn)定，，仍需需臥床床的患患者；；2、生生活部部分自自理的的患者者。（五））具具備以以下情情況之之一的的患者者，可可以確確定為為三級級護(hù)理理：1、生生活完完全自自理且且病情情穩(wěn)定定的患患者；；2、生生活完完全自自理且且處于于康復(fù)復(fù)期的的患者者。二、分分級護(hù)護(hù)理要要點(diǎn)（一））護(hù)護(hù)士應(yīng)應(yīng)當(dāng)遵遵守臨臨床護(hù)護(hù)理技技術(shù)規(guī)規(guī)范和和疾病病護(hù)理理常規(guī)規(guī)，并并根據(jù)據(jù)患者者的護(hù)護(hù)理級級別和和醫(yī)師師制訂訂的診診療計(jì)計(jì)劃，，按照照護(hù)理理程序序開展展護(hù)理理工作作。護(hù)士實(shí)實(shí)施的的護(hù)理理工作作包括括：1、密密切觀觀察患患者的的生命命體征征和病病情變變化；；2、正正確實(shí)實(shí)施治治療、、給藥藥及護(hù)護(hù)理措措施，，并觀觀察、、了解解患者者的反反應(yīng)；；3、根根據(jù)患患者病病情和和生活活自理理能力力提供供照顧顧和幫幫助；；4、提提供護(hù)護(hù)理相相關(guān)的的健康康指導(dǎo)導(dǎo)。（二））對特特級護(hù)護(hù)理患患者的的護(hù)理理包括括以下下要點(diǎn)點(diǎn)：1、嚴(yán)嚴(yán)密觀觀察患患者病病情變變化，，監(jiān)測測生命命體征征；2、根根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑，，正確確實(shí)施施治療療、給給藥措措施；；3、根根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑，，準(zhǔn)確確測量量出入入量；；4、根根據(jù)患患者病病情，，正確確實(shí)施施基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理理和專專科護(hù)護(hù)理，，如口口腔護(hù)護(hù)理、、壓瘡瘡護(hù)理理、氣氣道護(hù)護(hù)理及及管路路護(hù)理理等，，實(shí)施施安全全措施施；5、保保持患患者的的舒適適和功功能體體位；；6、實(shí)實(shí)施床床旁交交接班班。（三））對對一級級護(hù)理理患者者的護(hù)護(hù)理包包括以以下要要點(diǎn)：：1、每每小時(shí)時(shí)巡視視患者者，觀觀察患患者病病情變變化；；2、根根據(jù)患患者病病情，，測量量生命命體征征；3、根根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑，，正確確實(shí)施施治療療、給給藥措措施；；4、根根據(jù)患患者病病情，，正確確實(shí)施施基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理理和專專科護(hù)護(hù)理，，如口口腔護(hù)護(hù)理、、壓瘡瘡護(hù)理理、氣氣道護(hù)護(hù)理及及管路路護(hù)理理等，，實(shí)施施安全全措施施；5、提提供護(hù)護(hù)理相相關(guān)的的健康康指導(dǎo)導(dǎo)。（四））對對二級級護(hù)理理患者者的護(hù)護(hù)理包包括以以下要要點(diǎn)：：1、每每2小小時(shí)巡巡視患患者，，觀察察患者者病情情變化化；2、根根據(jù)患患者病病情，，測量量生命命體征征；3、根根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑，，正確確實(shí)施施治療療、給給藥措措施；；4、根根據(jù)患患者病病情，，正確確實(shí)施施護(hù)理理措施施和安安全措措施；；5、提提供護(hù)護(hù)理相相關(guān)的的健康康指導(dǎo)導(dǎo)。（五））對對三級級護(hù)理理患者者的護(hù)護(hù)理包包括以以下要要點(diǎn)：：1、每每3小小時(shí)巡巡視患患者，，觀察察患者者病情情變化化；2、根根據(jù)患患者病病情，，測量量生命命體征征；3、根根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑，，正確確實(shí)施施治療療、給給藥措措施；；4、提提供護(hù)護(hù)理相相關(guān)的的健康康指導(dǎo)導(dǎo)。（六））護(hù)護(hù)士在在工作作中應(yīng)應(yīng)當(dāng)關(guān)關(guān)心和和愛護(hù)護(hù)患者者，發(fā)發(fā)現(xiàn)患患者病病情變變化，，應(yīng)當(dāng)當(dāng)及時(shí)時(shí)與醫(yī)醫(yī)師溝溝通。。三、質(zhì)質(zhì)量管管理（一））醫(yī)醫(yī)院院應(yīng)當(dāng)當(dāng)建立立健全全各項(xiàng)項(xiàng)護(hù)理理規(guī)章章制度度、護(hù)護(hù)士崗崗位職職責(zé)和和行為為規(guī)范范，嚴(yán)嚴(yán)格遵遵守執(zhí)執(zhí)行護(hù)護(hù)理技技術(shù)操操作規(guī)規(guī)范、、疾病病護(hù)理理常規(guī)規(guī)，保保證護(hù)護(hù)理服服務(wù)質(zhì)質(zhì)量。。（二））醫(yī)醫(yī)院院應(yīng)當(dāng)當(dāng)及時(shí)時(shí)調(diào)查查了解解患者者、家家屬對對護(hù)理理工作作的意意見和和建議議，及及時(shí)分分析處處理，，不斷斷改進(jìn)進(jìn)護(hù)理理工作作。（三））醫(yī)醫(yī)院院應(yīng)當(dāng)當(dāng)加強(qiáng)強(qiáng)對護(hù)護(hù)理不不良事事件的的報(bào)告告，及及時(shí)調(diào)調(diào)查分分析，，防范范不良良事件件的發(fā)發(fā)生，，促進(jìn)進(jìn)護(hù)理理質(zhì)量量持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)。十二、、新技技術(shù)、、新業(yè)業(yè)務(wù)準(zhǔn)準(zhǔn)入管管理制制度為促進(jìn)進(jìn)我院院持續(xù)續(xù)發(fā)展展，提提高學(xué)學(xué)科整整體醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)水水平，，進(jìn)一一步規(guī)規(guī)范新新技術(shù)術(shù)、新新業(yè)務(wù)務(wù)的申申報(bào)和和審批批流程程，完完善新新技術(shù)術(shù)項(xiàng)目目的臨臨床應(yīng)應(yīng)用質(zhì)質(zhì)量控控制管管理，，保障障醫(yī)療療安全全，提提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，，根據(jù)據(jù)相關(guān)關(guān)規(guī)定定，結(jié)結(jié)合我我院實(shí)實(shí)際，，制定定我院院新技技術(shù)、、新項(xiàng)項(xiàng)目臨臨床準(zhǔn)準(zhǔn)入制制度。。十三、、病歷歷書寫寫及病病歷管管理制制度病歷書書寫規(guī)規(guī)范（（按照照2010版要要求書書寫））病歷管管理制制度（（遵照照醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)病歷歷管理理規(guī)定定2013版要要求管管理））（一））建立立健全全醫(yī)院院病歷歷質(zhì)量量管理理組織織，完完善醫(yī)醫(yī)院““三級級”病病歷質(zhì)質(zhì)量控控制體體系并并定期期開展展工作作。三三級病病歷質(zhì)質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控體體系：：1、、一級級質(zhì)控控小組組由科科主任任、病病案質(zhì)質(zhì)控醫(yī)醫(yī)師（（高年年資住住院醫(yī)醫(yī)師及及以上上職稱稱的醫(yī)醫(yī)師））、科科護(hù)士士長組組成。。負(fù)責(zé)責(zé)本科科室或或本病病區(qū)病病歷質(zhì)質(zhì)量檢檢查。。2、二二級質(zhì)質(zhì)控部部門由由醫(yī)院院行政政職能能部門門有關(guān)關(guān)人員員組成成，負(fù)負(fù)責(zé)對對門診診病歷歷、運(yùn)運(yùn)行病病歷、、存檔檔病案案等，，每季季度進(jìn)進(jìn)行抽抽查評評定，，并把把病歷歷書寫寫質(zhì)量量納入入醫(yī)務(wù)務(wù)人員員綜合合目標(biāo)標(biāo)考評評內(nèi)容容，進(jìn)進(jìn)行量量化管管理，，必要要時(shí)每每月一一次。。3、、三級級質(zhì)控控部門門由病病案質(zhì)質(zhì)量管管理委委員會(huì)會(huì)成員員組成成。每每半年年至少少進(jìn)行行一次次全院院各科科室病病歷質(zhì)質(zhì)量的的評價(jià)價(jià)，特特別是是重視視對病病歷內(nèi)內(nèi)涵質(zhì)質(zhì)量的的審查查，必必要時(shí)時(shí)每季季一次次。（二））貫貫徹執(zhí)執(zhí)行衛(wèi)衛(wèi)生部部《2010版版病歷歷書寫寫規(guī)范范》、、《醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)病病歷管管理規(guī)規(guī)定2013版版》的的各項(xiàng)項(xiàng)要求求，注注重重對新新分配配、新新調(diào)入入醫(yī)師師及進(jìn)進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師的的有關(guān)關(guān)病歷歷書寫寫知識識及技技能培培訓(xùn)。。（（三））加強(qiáng)強(qiáng)對運(yùn)運(yùn)行病病歷和和歸檔檔病案案的管管理及及質(zhì)量量監(jiān)控控。1、病病歷中中的首首次病病程記記錄、、術(shù)前前談話話、術(shù)術(shù)前小小結(jié)、、手術(shù)術(shù)記錄錄、術(shù)術(shù)后（（產(chǎn)后后）記記錄、、重要要搶救救記錄錄、特特殊有有創(chuàng)檢檢查、、麻醉醉前談?wù)勗?、、輸血血前談?wù)勗?、、出院院診斷斷證明明等重重要記記錄內(nèi)內(nèi)容，，應(yīng)由由本院院主管管醫(yī)師師書寫寫或?qū)弻彶楹灪灻?。。手術(shù)術(shù)記錄錄應(yīng)由由術(shù)者者書寫寫，特特殊情情況下下由第第一助助手書書寫時(shí)時(shí)，應(yīng)應(yīng)有手手術(shù)者者簽名名。2、平平診患患者入入院后后，主主管醫(yī)醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在8小時(shí)時(shí)內(nèi)查查看患患者、、詢問問病史史、書書寫首首次病病程記記錄和和處理理醫(yī)囑囑。急急診患患者應(yīng)應(yīng)在5分鐘鐘內(nèi)查查看并并處理理患者者，住住院病病歷在在患者者入院院后24小小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成，首首次病病程記記錄在在患者者入院院8小小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成，因因搶救救患者者未能能及時(shí)時(shí)完成成的，，有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員員應(yīng)在在搶救救結(jié)束束后6小時(shí)時(shí)內(nèi)據(jù)據(jù)實(shí)補(bǔ)補(bǔ)記，，并加加以注注明。。3、、新入入院患患者，，48小時(shí)時(shí)內(nèi)應(yīng)應(yīng)有主主治