中醫(yī)護理病歷書寫標準課件

文成縣中醫(yī)院一病區(qū)葉勝男中醫(yī)護理病歷書寫標準文成縣中醫(yī)院一病區(qū)葉勝男中醫(yī)護理中醫(yī)護理病歷體溫單醫(yī)囑單護理評估單護理記錄單中醫(yī)護理病歷體溫單體溫單●

40-42℃之間：正確記錄入院、手術、轉入、機械呼吸、介入治療、分娩、出院、死亡時間，除手術、出院外均精確到分鐘。特殊標志：降溫體溫正確標識（降溫后半小時至1小時需測體溫并記錄），房顫病人標志準確。測量要求：測量頻率符合病情和?？埔?。底欄：正確記錄出量、入量、體重、血壓，血壓每周至少記錄1次，有醫(yī)囑要求按醫(yī)囑執(zhí)行。（體重不能測量注明“臥床”），其他項目記錄準確。體溫單●40-42℃之間：正確記錄入院、手術、轉入體溫單1、體溫單項目：數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。2、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。3、住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。4、手術后天數：自手術次日開始計數，連續(xù)書寫10天，若在10天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。若在第一次手術后10日后行第二次手術，則記作1/2、2/2、3/2……依次類推。體溫單1、體溫單項目：數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述體溫單1、40℃～42℃之間的記錄：轉入時間由轉入科室填寫。2、體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。3、體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。4、物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。5、體溫測量頻次：根據病人具體情況而定。一般病人每日測體溫一次；新病人每日二次，連測2天。體溫不在正常范圍的病人，應增加測量（記錄）次數，一般術后3日內的患者3次/日；37.5℃以上的患者3次/日；，38℃以上的患者4次/日；39℃以上的患者6次/日，體溫正常后連續(xù)測（記錄）2天，每日2次。10歲以下小兒每日測（記錄）體溫2次，38℃以上每日6次。體溫單1、40℃～42℃之間的記錄：轉入時間由轉入科室填寫。體溫單261014182226101418222呼吸(次/分)181618

16141616體溫單261014182226101418222呼吸(次/分體溫單-底欄1、尿量、入量、出量應當將前一日24小時總量記錄在相應日期欄內,每24小時填寫1次。2、腹圍：根據醫(yī)囑記錄腹圍。應當將當日清晨測量的腹圍記錄在相應日期欄內3、特殊情況大便患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛門（每周第一天書寫）。體溫單-底欄1、尿量、入量、出量醫(yī)囑單●轉科/出院/死亡：轉科/出院/死亡醫(yī)囑處理符合規(guī)范，日期、時間應填寫在當天醫(yī)囑單上，并簽名●長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑有開始日期及時間，醫(yī)囑內容、停止日期及時間，醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間和執(zhí)行護士簽名?！衽R時醫(yī)囑：醫(yī)囑開始時間、醫(yī)囑內容、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間和執(zhí)行護士簽名；記錄各種皮試結果、特殊治療等并及時簽名；“雙簽名”醫(yī)囑落實；取消醫(yī)囑有醫(yī)生簽名醫(yī)囑單●轉科/出院/死亡：轉科/出院/死亡醫(yī)囑處理符合規(guī)范，醫(yī)囑單

●長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內容的開始時間和護士簽名。

●臨時醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。醫(yī)囑單護理評估單基本信息：填寫齊全準確。四診辯證：填寫齊全準確，無漏項。辯證與病人病情相符，不符不得分。異常體征陽性檢查:填寫齊全準確，無漏項。護理評估單護理記錄單1、基本信息2、客觀數據3、首次記錄4、病情觀察

5、出入量6、護理措施7、效果評價8、記錄頻次9、時段要求10、安全護理記錄11、其他要求護理記錄單1、基本信息護理記錄單1、基本信息:各項目評估準確，記錄完整。2、客觀數據:日期、時間記錄格式正確，監(jiān)測時間與內容符合病情，數據評估準確，記錄及時、清楚，記錄時間具體到分。3、首次記錄:記錄本次入院相關的簡要病史，要求有中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷，入院后的客觀病情（包括胃納、二便、睡眠、舌苔、脈象），主要治療和護理處置，以及反映患者身心情況的內容，填寫齊全準確，無漏項。護理記錄單1、基本信息:各項目評估準確，記錄完整。護理記錄單4、病情觀察：患者的客觀病情：患者的主訴，護士觀察和評估到的患者身心整體情況，患者和家屬的要求，其他重要檢測數據。5、出入量：按醫(yī)囑每班準確統(tǒng)計記入護理記錄

單，24小時匯總記入護理記錄單并錄入體溫單。6、護理措施：護士根據患者病情及醫(yī)囑對患者實施治療、給藥措施，實施基礎護理和?？谱o理、健康教育及安全措施等內容。護理記錄單4、病情觀察：患者的客觀病情：患者的主訴，護士觀察護理記錄單7、效果評價：采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應及效果，包括患者的主觀表述和護士觀察到的客觀變化。8、記錄頻次：根據醫(yī)囑和病情決定記錄頻次，病危/特別護理患者應至少每2小時記錄1次；病重患者可以根據患者病情狀況，每4小時記錄1次；患者發(fā)生病情變化時，應當及時客觀記錄；有生命體征監(jiān)測醫(yī)囑的患者，按醫(yī)囑要求的時限記錄。護理記錄單7、效果評價：采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整護理記錄單9、時段要求★轉入護理記錄內容：轉科的原因（簡明扼要），入科后的護理評估、措施、效果評價等，但護理記錄單為自動銜接。★轉出護理記錄內容：患者主要病情、正在進行的治療和實施的主要護理措施等；將要轉入的科室名稱★手術前應重點記錄患者擬手術名稱、病情和心理狀態(tài)，對其進行的主要健康教育內容。手術后應重點記錄患者返回病室時間、麻醉方式及術式、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術后體位、傷口敷料情況、引流情況、傷口疼痛、患者主訴、主要用藥、飲食、皮膚完整等。護理記錄單9、時段要求護理記錄單9、時段要求★護士根據患者病情及醫(yī)囑對患者實施治療、給藥措施，實施基礎護理和專科護理、健康教育及安全措施等內容?！锼劳鲎o理記錄內容：如實記錄配合搶救情況及死亡時間等?！锍鲈鹤o理記錄內容：患者當前的身心健康狀況及主要健康指導，突出中醫(yī)的養(yǎng)生保健和飲食指導。護理記錄單9、時段要求護理記錄單10、安全護理記錄★墜床/跌倒危險因素：病人入院或轉入24小時內，病情改變（意識、肢體活動改變）由負責人員評估，總分≥4分，實施相關預防措施，每周評估一次，記錄于護理記錄單★壓瘡危險因素：（Braden）評分≤16分要求每周評估及記錄。評分≤12分要求建立翻身卡，每班床邊交接班及每次護理記錄都有描述?！飰函彶∪耍好堪嘣u估局部傷口情況，有變化、處理及評價等要記錄。等內容。

護理記錄單10、安全護理記錄護理記錄單10、安全護理記錄★各種導管要求評估部位、留置時間、深度（根據導管特點）、固定情況、是否通暢、局部情況、護理措施（包括健康宣教）等。記錄：應按患者病情觀察要求記錄，拔除各類導管必須及時記錄。發(fā)生導管滑脫應按相應處理流程并記錄處理經過?！镙斞爸刚鳌Ⅲw征（血壓、體溫等），輸血前用藥；擬輸注量、品種，開始輸血時間；輸血15分鐘觀察、輸注過程體征及可能發(fā)生的不良反應；結束輸血時間，輸血后患者體征，相關評價。如輸血中發(fā)生不良反應而終止輸血，必須記錄患者相關情況及停止輸血時間。護理記錄單10、安全護理記錄護理記錄單10、其他要求：●應在班內完成，搶救病人可以在6小時內據實補記客觀真實記錄?！裥薷姆椒ㄒ?guī)范，正確應用中醫(yī)術語。●注冊護士簽全名，用藍黑鋼筆填寫，字跡清晰。護理記錄單10、其他要求：護理記錄單1、護理記錄單適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者（包括特級/Ⅰ級護理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護理記錄）。2、記錄時間應當具體到分鐘，采用時點記錄法，記錄頻次視病情需要而定。3、護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。4、護理文書的書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理記錄單1、護理記錄單適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)例：書寫方法假設患者為2013、3、1上午9：50入院

2011—3—110:00

患者，性別，年齡，因“中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷”入院（注：記錄入院方式）

-疾病主訴

，入院后的客觀病情（包括胃納、二便、睡眠、舌苔、脈象），

入院本病相關的陽性體征、陰性體征--熱情接待患者及家屬，介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、醫(yī)護人員等；疾病相關健康教育；目前存在的護理問題的針對性護理措施等。10:30

醫(yī)囑情況的簡單記錄，向患者做好藥物宣教及相關檢查宣教。例：書寫方法假設患者為2013、3、1上午9：50入院

20例：實時記錄9:05醫(yī)囑予以新鮮血漿200毫升靜滴。實際輸血漿180毫升。輸前異丙嗪針------。9:20輸血漿15分鐘，病人無訴不適。9:50血漿輸注畢，未見不良反應。5:55病人訴頭痛不適。測血壓180/90mmHg,安慰病人，遵醫(yī)囑予以卡托普利------。6:25病人情緒穩(wěn)定，無訴頭痛，血壓140/85。例：實時記錄9:05醫(yī)囑予以新鮮血漿200毫升靜滴。實際護理記錄單上要體現的高危跌倒、墜床評估分數，每周或疾病變化時危急值獲得，處理過程，護士宣教長期住院病人至少每周一次記錄等級護理巡視單上有病情變化者你對病人的評估情況實驗室檢查結果記錄：一般不需記錄；護理相關的要做記錄同時要有相關護理措施和健康指導內容：如大便隱血陽性、血鉀3.0mmol/L、血氣分析結果等護理記錄單上要體現的高危跌倒、墜床評估分數，每周或疾病變化時謝謝您的聆聽謝謝您的聆聽文成縣中醫(yī)院一病區(qū)葉勝男中醫(yī)護理病歷書寫標準文成縣中醫(yī)院一病區(qū)葉勝男中醫(yī)護理中醫(yī)護理病歷體溫單醫(yī)囑單護理評估單護理記錄單中醫(yī)護理病歷體溫單體溫單●

40-42℃之間：正確記錄入院、手術、轉入、機械呼吸、介入治療、分娩、出院、死亡時間，除手術、出院外均精確到分鐘。特殊標志：降溫體溫正確標識（降溫后半小時至1小時需測體溫并記錄），房顫病人標志準確。測量要求：測量頻率符合病情和專科要求。底欄：正確記錄出量、入量、體重、血壓，血壓每周至少記錄1次，有醫(yī)囑要求按醫(yī)囑執(zhí)行。（體重不能測量注明“臥床”），其他項目記錄準確。體溫單●40-42℃之間：正確記錄入院、手術、轉入體溫單1、體溫單項目：數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。2、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。3、住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。4、手術后天數：自手術次日開始計數，連續(xù)書寫10天，若在10天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。若在第一次手術后10日后行第二次手術，則記作1/2、2/2、3/2……依次類推。體溫單1、體溫單項目：數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述體溫單1、40℃～42℃之間的記錄：轉入時間由轉入科室填寫。2、體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。3、體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。4、物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。5、體溫測量頻次：根據病人具體情況而定。一般病人每日測體溫一次；新病人每日二次，連測2天。體溫不在正常范圍的病人，應增加測量（記錄）次數，一般術后3日內的患者3次/日；37.5℃以上的患者3次/日；，38℃以上的患者4次/日；39℃以上的患者6次/日，體溫正常后連續(xù)測（記錄）2天，每日2次。10歲以下小兒每日測（記錄）體溫2次，38℃以上每日6次。體溫單1、40℃～42℃之間的記錄：轉入時間由轉入科室填寫。體溫單261014182226101418222呼吸(次/分)181618

16141616體溫單261014182226101418222呼吸(次/分體溫單-底欄1、尿量、入量、出量應當將前一日24小時總量記錄在相應日期欄內,每24小時填寫1次。2、腹圍：根據醫(yī)囑記錄腹圍。應當將當日清晨測量的腹圍記錄在相應日期欄內3、特殊情況大便患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛門（每周第一天書寫）。體溫單-底欄1、尿量、入量、出量醫(yī)囑單●轉科/出院/死亡：轉科/出院/死亡醫(yī)囑處理符合規(guī)范，日期、時間應填寫在當天醫(yī)囑單上，并簽名●長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑有開始日期及時間，醫(yī)囑內容、停止日期及時間，醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間和執(zhí)行護士簽名?！衽R時醫(yī)囑：醫(yī)囑開始時間、醫(yī)囑內容、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間和執(zhí)行護士簽名；記錄各種皮試結果、特殊治療等并及時簽名；“雙簽名”醫(yī)囑落實；取消醫(yī)囑有醫(yī)生簽名醫(yī)囑單●轉科/出院/死亡：轉科/出院/死亡醫(yī)囑處理符合規(guī)范，醫(yī)囑單

●長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內容的開始時間和護士簽名。

●臨時醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。醫(yī)囑單護理評估單基本信息：填寫齊全準確。四診辯證：填寫齊全準確，無漏項。辯證與病人病情相符，不符不得分。異常體征陽性檢查:填寫齊全準確，無漏項。護理評估單護理記錄單1、基本信息2、客觀數據3、首次記錄4、病情觀察

5、出入量6、護理措施7、效果評價8、記錄頻次9、時段要求10、安全護理記錄11、其他要求護理記錄單1、基本信息護理記錄單1、基本信息:各項目評估準確，記錄完整。2、客觀數據:日期、時間記錄格式正確，監(jiān)測時間與內容符合病情，數據評估準確，記錄及時、清楚，記錄時間具體到分。3、首次記錄:記錄本次入院相關的簡要病史，要求有中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷，入院后的客觀病情（包括胃納、二便、睡眠、舌苔、脈象），主要治療和護理處置，以及反映患者身心情況的內容，填寫齊全準確，無漏項。護理記錄單1、基本信息:各項目評估準確，記錄完整。護理記錄單4、病情觀察：患者的客觀病情：患者的主訴，護士觀察和評估到的患者身心整體情況，患者和家屬的要求，其他重要檢測數據。5、出入量：按醫(yī)囑每班準確統(tǒng)計記入護理記錄

單，24小時匯總記入護理記錄單并錄入體溫單。6、護理措施：護士根據患者病情及醫(yī)囑對患者實施治療、給藥措施，實施基礎護理和?？谱o理、健康教育及安全措施等內容。護理記錄單4、病情觀察：患者的客觀病情：患者的主訴，護士觀察護理記錄單7、效果評價：采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應及效果，包括患者的主觀表述和護士觀察到的客觀變化。8、記錄頻次：根據醫(yī)囑和病情決定記錄頻次，病危/特別護理患者應至少每2小時記錄1次；病重患者可以根據患者病情狀況，每4小時記錄1次；患者發(fā)生病情變化時，應當及時客觀記錄；有生命體征監(jiān)測醫(yī)囑的患者，按醫(yī)囑要求的時限記錄。護理記錄單7、效果評價：采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整護理記錄單9、時段要求★轉入護理記錄內容：轉科的原因（簡明扼要），入科后的護理評估、措施、效果評價等，但護理記錄單為自動銜接?！镛D出護理記錄內容：患者主要病情、正在進行的治療和實施的主要護理措施等；將要轉入的科室名稱★手術前應重點記錄患者擬手術名稱、病情和心理狀態(tài)，對其進行的主要健康教育內容。手術后應重點記錄患者返回病室時間、麻醉方式及術式、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術后體位、傷口敷料情況、引流情況、傷口疼痛、患者主訴、主要用藥、飲食、皮膚完整等。護理記錄單9、時段要求護理記錄單9、時段要求★護士根據患者病情及醫(yī)囑對患者實施治療、給藥措施，實施基礎護理和?？谱o理、健康教育及安全措施等內容?！锼劳鲎o理記錄內容：如實記錄配合搶救情況及死亡時間等。★出院護理記錄內容：患者當前的身心健康狀況及主要健康指導，突出中醫(yī)的養(yǎng)生保健和飲食指導。護理記錄單9、時段要求護理記錄單10、安全護理記錄★墜床/跌倒危險因素：病人入院或轉入24小時內，病情改變（意識、肢體活動改變）由負責人員評估，總分≥4分，實施相關預防措施，每周評估一次，記錄于護理記錄單★壓瘡危險因素：（Braden）評分≤16分要求每周評估及記錄。評分≤12分要求建立翻身卡，每班床邊交接班及每次護理記錄都有描述。★壓瘡病人：每班評估局部傷口情況，有變化、處理及評價等要記錄。等內容。

護理記錄單10、安全護理記錄護理記錄單10、安全護理記錄★各種導管要求評估部位、留置時間、深度（根據導管特點）、固定情況、是否通暢、局部情況、護理措施（包括健康宣教）等。記錄：應按患者病情觀察要求記錄，拔除各類導管必須及時記錄。發(fā)生導管滑脫應按相應處理流程并記錄處理經過?！镙斞爸刚?、體征（血壓、體溫等），輸血前用藥；擬輸注量、品種，開始輸血時間；輸血15分鐘觀察、輸注過程體征及可能發(fā)生的不良反應；結束輸血時間，輸血后患者體征，相關評價。如輸血中發(fā)生不良反應而終止輸血，必須記錄患者相關情況及停止輸血時間。護理記錄單10、安全護理記錄護理記錄單10、其他要求：●應在班內完成，搶救病人可以在6小時內據實補記客觀真實記錄?！裥薷姆椒ㄒ?guī)范，正確應用中醫(yī)術語?！褡宰o士簽全名，用藍黑鋼筆填寫，字跡清晰。護理記錄單10、其他要求：護理記錄單1、護理記錄單適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者（包