診斷學心臟檢查培訓課件

診斷學心臟檢查醫(yī)學課件診斷學心臟檢查醫(yī)學課件1概述患者多取臥位，醫(yī)師多位于患者右側(cè)，也可坐位，必要時仍需多個體位進行反復檢查比較。2概述患者多取臥位，醫(yī)師多位于患者右側(cè)，也可坐位，必要時仍需多2第五節(jié)心臟檢查一、視診二、觸診三、叩診四、聽診3第五節(jié)心臟檢查一、視診33一、視診（一）胸廓畸形（二）心尖搏動（三）心前區(qū)搏動4一、視診（一）胸廓畸形44（一）胸廓畸形正常人胸廓前后徑、橫徑應基本對稱。1.心前區(qū)隆起①胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起，見于右心室肥大（RV位于胸骨后，在LV右前面）。②胸骨右緣第2肋間及其附近局部隆起，見于主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張，常伴有收縮期搏動。2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形5（一）胸廓畸形正常人胸廓前后徑、橫徑應基本對稱。55左心室右心室不是并排排列，而是右心室在左心室右前上方。6左心室右心室不是并排排列，而是右心室在左心室右前上方。66777888胸骨右緣第2肋間及其附近局部隆起，見于主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張，常伴有收縮期搏動。9胸骨右緣第2肋間及其附近局部隆起，見于主動脈弓動脈瘤或升主動9（二）心尖搏動正常心尖搏動形成機制：心尖搏動主要是由于心室收縮時心臟擺動，心尖向前沖擊心前胸壁時相應部位而形成。位置：位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm范圍：搏動范圍以直徑計算為2.0-2.5cm10（二）心尖搏動正常心尖搏動1010（二）心尖搏動1.心尖搏動移位(1)生理性因素仰臥時略向上移；左側(cè)臥位向左移右側(cè)臥位向右移橫位心：肥胖、小兒、妊娠，心尖搏動向上外移，可見第4肋間左鎖骨中線外。垂位心：瘦長體型，心臟垂位，心尖搏動向內(nèi)下移，可達第6肋間。11（二）心尖搏動1.心尖搏動移位1111（二）心尖搏動1.心尖搏動移位(2)病理性因素心臟的因素（內(nèi)因）心臟以外的因素（外因）12（二）心尖搏動1.心尖搏動移位1212131313

左心室增大

心尖搏動左下移位右心室增大：心尖搏動左上移位14右心室增大：心尖搏動左上移位1414后前位胸片可見肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm。心尖上翹提示右心室肥大。15后前位胸片可見肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm。心尖上翹提示15Case1心尖搏動（心尖向左下移動）視頻hyperlink16Case1心尖搏動（心尖向左下移動）視頻hyperlin16Case117Case11717181818（二）心尖搏動2.心尖搏動強度與范圍的變化心尖搏動增強運動、激動、發(fā)熱、貧血、甲亢、左室肥大心尖搏動減弱擴心病、AMI、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、胸腔積液、氣胸（心臟搏動減弱、心臟與前胸壁距離增加、肺的原因）19（二）心尖搏動2.心尖搏動強度與范圍的變化1919（二）心尖搏動3.負性心尖搏動（心尖部胸壁搏動內(nèi)陷）粘連性心包炎重度右心室肥大所致心臟順鐘轉(zhuǎn)位，而使左心室向后移位。20（二）心尖搏動3.負性心尖搏動（心尖部胸壁搏動內(nèi)陷）2020（三）心前區(qū)搏動1.胸骨左緣第3-4肋間搏動右心室肥大2.劍突下搏動右室肥大：深吸氣搏動增強、吸氣時搏動沖擊指尖。腹主動脈搏動：深吸氣搏動減弱，吸氣時搏動沖擊掌面。消瘦者：搏動可能來自正常腹主動脈搏動或心臟垂位時的RV搏動。3.心底部異常搏動胸骨左緣第2肋間：肺動脈擴張、肺動脈高壓胸骨右緣第2肋間：主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張21（三）心前區(qū)搏動1.胸骨左緣第3-4肋間搏動2121二、觸診（一）心尖搏動與心前區(qū)搏動（二）震顫（三）心包摩擦感22二、觸診（一）心尖搏動與心前區(qū)搏動2222二、觸診觸診目的：證實視診的正確性，發(fā)現(xiàn)震顫和摩擦感，與視診同時進行、起互補效果。方法：檢查者先用右手全掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到手掌尺側(cè)（小魚際），或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診，必要時也可單指指腹觸診。23二、觸診觸診目的：證實視診的正確性，發(fā)現(xiàn)震顫和摩擦感，與視診23242424心臟觸診視頻25心臟觸診視頻2525（一）心尖搏動與心前區(qū)搏動1.觸診可以確定心尖搏動的位置2.觸診還可以判斷心尖或心前區(qū)的抬舉樣搏動。心尖區(qū)抬舉樣搏動定義：心尖區(qū)徐緩的、有力的搏動，可使手指尖端抬起且持續(xù)至S2開始，與此同時心尖搏動范圍也增大，為左心室肥厚的體征。胸骨左下緣收縮期抬舉樣搏動是右心室肥厚的可靠指征。3.對視診發(fā)現(xiàn)的心前區(qū)其他異常搏動也可用觸診進行確定。4.對于復雜的心律失常，觸診結(jié)合聽診確定S1、S2、收縮期、舒張期。26（一）心尖搏動與心前區(qū)搏動1.觸診可以確定心尖搏動的位置2626（二）震顫（thrill）概念：震顫是指用手觸診時手掌（小魚際）或手指指腹感到的一種細小振動，又稱貓喘。產(chǎn)生機制：與心雜音相同，是由于血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成渦流造成的瓣膜、血管壁或心腔壁震動傳至胸壁所致。27（二）震顫（thrill）概念：震顫是指用手觸診時手掌（小魚27（二）震顫（thrill）發(fā)現(xiàn)震顫后如何處理？首先確定部位及來源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定其處于心動周期中的時相（收縮期、舒張期、雙期：連續(xù)性）最后分析其臨床意義。28（二）震顫（thrill）發(fā)現(xiàn)震顫后如何處理？2828心前區(qū)震顫的臨床意義29心前區(qū)震顫的臨床意義2929（三）心包摩擦感部位：心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及時相及特征：多呈收縮期、舒張期雙相的粗糙磨擦感。最明顯部位：收縮期、前傾體位和呼氣末（使心臟靠近胸壁）產(chǎn)生機制：急性心包炎時心包膜纖維素滲出致表面粗糙，臟層與壁層新報摩擦產(chǎn)生的震動傳導至胸壁所致。隨著滲出液的增多，兩層分離，磨擦感消失。30（三）心包摩擦感部位：心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及3030三、叩診目的:確定心界大小及其形狀。心濁音界相對：心臟左右被肺臟遮蓋的心臟界限。絕對：不被肺臟遮蓋的心臟部分的純心臟界限。意義：通常心臟相對濁音界反映心臟的實際大小。例外：早期RV肥大時，相對濁音界可能改變不多，而絕對濁音界則增大。心包積液較多時，絕對與相對濁音界較為接近。31三、叩診目的:確定心界大小及其形狀。3131心臟叩診視頻32心臟叩診視頻3232三、叩診(一)叩診方法(二)叩診順序(三)正常心濁音界(四)心濁音界各部的組成(五)心濁音界改變及其臨床意義33三、叩診(一)叩診方法3333(一)叩診方法1.間接叩診法2.患者一般取平臥位3.叩診時，板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位，以右手中指借右腕關節(jié)活動均勻叩擊板指，并且由外向內(nèi)逐漸移動板指，以聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。右側(cè)同樣方法叩診，但由于有肝臟的影響，叩擊力量應重。34(一)叩診方法1.間接叩診法3434(二)叩診順序先叩左界，后叩右界。左側(cè)：在心尖搏動外2-3cm處開始，由外向內(nèi)，逐個肋間向上，直至第2肋間。右側(cè)：先叩出肝上界，然后在其上一肋間由外向內(nèi)，逐個肋間向上叩診，直至第2肋間。對叩診得到的濁音界逐一做出標記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。35(二)叩診順序先叩左界，后叩右界。3535(三)正常心濁音界正常心臟濁音界自第2肋間向外逐漸形成一外凸弧形，直至第5肋間。右界幾乎與胸骨右緣一致。36(三)正常心濁音界正常心臟濁音界自第2肋間向外逐漸形成一外凸36(四)心濁音界各部的組成左界第2肋間處：肺動脈段；第3肋間處為左心耳；第4、5肋間處為左心室。其中血管與心臟左心交接處向內(nèi)凹陷，為心腰。右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。37(四)心濁音界各部的組成左界第2肋間處：肺動脈段；第3肋間處37(五)心濁音界改變及其臨床意義38(五)心濁音界改變及其臨床意義3838左心室向左下擴大，心腰加深，心濁音界呈靴型，稱為主動脈型心臟aorticregurgitationvolumeoverload39左心室向左下擴大，心腰加深，心濁音界呈靴型，稱為主動脈型心臟39左心房增大：胸骨左緣第3肋間心界增大，心腰消失；左心房增大合并肺動脈段擴大：第二、三肋間處擴大，心腰飽滿及膨出，心濁音界呈梨型心。常見于風濕性心臟病、二尖瓣狹窄40左心房增大：胸骨左緣第3肋間心界增大，心腰消失；左心房增大合40胸骨右緣第1.2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動。見于升主動脈瘤心包積液41胸骨右緣第1.2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動。見于升主動脈41四、聽診聽診時，患者多取坐位或臥位。二尖瓣狹窄，取左側(cè)臥位主動脈瓣關閉不全，取坐位且上半身前傾。鐘型體件輕放在胸前皮膚，適合聽低音調(diào)聲音，如二尖瓣舒張期隆隆樣雜音；膜型體件需緊貼皮膚，能濾過部分低音調(diào)聲音而適合聽高音調(diào)聲音，如主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音。42四、聽診聽診時，患者多取坐位或臥位。4242四、聽診(一)心臟瓣膜聽診區(qū)(二)聽診順序(三)聽診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.額外心音5.雜音6.心包摩檫音43四、聽診(一)心臟瓣膜聽診區(qū)4343(一)心臟瓣膜聽診區(qū)定義：心臟各瓣膜開放與關閉時，所產(chǎn)生的聲音傳導至體表最易聽清的部位。與解剖部位不完全一致。二尖瓣區(qū)：心尖搏動最強點。肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋問主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣，及胸骨左緣第4、5肋間44(一)心臟瓣膜聽診區(qū)定義：心臟各瓣膜開放與關閉時，所產(chǎn)生的聲44(二)聽診順序從心尖部開始，按逆時針順序進行心尖部→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)45(二)聽診順序從心尖部開始，按逆時針順序進行4545(三)聽診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.心音的改變及其臨床意義6.額外心音7.雜音8.心包摩檫音46(三)聽診內(nèi)容1.心率46461.心率正常成人60-100bpm。老年人偏慢，女性稍快，兒童較快，<3歲兒童多在100bpm以上。心動過速：成人>100bpm，嬰幼兒>150bpm。心動過緩：<60bpm471.心率正常成人60-100bpm。老年人偏慢，女性稍快，兒472.心律正常人基本規(guī)則。部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律，吸氣時心率增快，呼吸時減慢，稱為竇性心律不齊。病理：最常見的心律失常時期前收縮和心房顫動。期前收縮的聽診特點：在規(guī)則心跳基礎上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長間歇。心房顫動的聽診特點：心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等和脈率小于心率（脈搏短絀）。脈搏短絀產(chǎn)生的原因是過早的心室收縮（其內(nèi)僅有少量的血液充盈）不能將足夠的血液輸送到周圍血管。482.心律正常人基本規(guī)則。部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律，吸48心房顫動的視頻49心房顫動的視頻4949(三)聽診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.心音的改變及其臨床意義6.額外心音7.雜音8.心包摩檫音50(三)聽診內(nèi)容1.心率50503.心音按心音在心動周期中出現(xiàn)的先后次序，分為S1S2S3可在部分青少年中聞及S4一般聽不到，聽到即為病理性。513.心音按心音在心動周期中出現(xiàn)的先后次序，分為51515252523.心音第一心音產(chǎn)生機制：心室開始收縮時，二尖瓣和三尖瓣關閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出的聲音。標志著心室收縮的開始。聽診特點：①音調(diào)低鈍；②強度較響；③歷時較長(持續(xù)約0.1s)；④與心尖搏動（觸診）同時出現(xiàn)，心尖部最響。533.心音第一心音產(chǎn)生機制：心室開始收縮時，二尖瓣和三尖瓣關閉53第一心音音像54第一心音音像54545555553.心音第二心音產(chǎn)生機制：血流在主動脈和肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關閉引起瓣膜振動所致。聽診特點：①音調(diào)較高而脆；②強度較S1弱；③歷時較短（約0.08s）；④不與心尖搏動同步，在心底部最響。S2有兩個主要成分，即A2和P2，A2在前，P2在后。A2、P2563.心音第二心音產(chǎn)生機制：血流在主動脈和肺動脈內(nèi)突然減速和半56第二心音57第二心音57575858583.心音S1和S2的鑒別①S1音調(diào)較S2低，時限長，在心尖區(qū)最響；S2時限較短，在心底部較響；②S1S2的距離較S2至下一個心搏S1（S2S1）的距離短；復雜心律失常時的鑒別③聽診的同時利用左手拇指觸診頸動脈搏動，此搏動與S1幾乎同步。④心底部較心尖部，S1和S2易于區(qū)別。593.心音S1和S2的鑒別59593.心音第三心音產(chǎn)生機制：心室舒張末期、快速充盈期末，由于心室快速充盈的血流自心房沖擊心室壁，使心室壁、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。聽診特點：①音調(diào)輕而低；②持續(xù)時間短約0.04s；③局限于心尖部或其內(nèi)上方；④仰臥位、呼氣時較清楚。603.心音第三心音產(chǎn)生機制：心室舒張末期、快速充盈期末，由于心60第三心音61第三心音61613.心音第四心音產(chǎn)生機制：出現(xiàn)在心室舒張末期、收縮期前。心房收縮使二、三尖瓣及瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌突然緊張、振動有關。聽診特點：①低調(diào)、沉濁而弱；②心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。623.心音第四心音產(chǎn)生機制：出現(xiàn)在心室舒張末期、收縮期前。心房62(三)聽診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.心音的改變及其臨床意義6.額外心音7.雜音8.心包摩檫音63(三)聽診內(nèi)容1.心率63634.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂644.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變64644.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變1）第一心音強度的改變①第一心音增強二尖瓣狹窄，心室充盈減少使左室內(nèi)壓上升加速，瓣膜關閉振動幅度大。但是，瓣葉嚴重病變時，瓣膜活動受限，S1減弱。②第一心音減弱二尖瓣關閉不全，心室過度充盈，二尖瓣關閉時振幅小，振動弱。③第一心音強弱不等：心房顫動和完全性AVB。Af時，兩次心搏相近時，S1增強；相距較遠時，S1減弱。完全性AVB時，房室?guī)缀跬瑫r收縮時，S1增強。此時二尖瓣位置低，關閉有力。654.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變65654.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變2）第二心音強度的改變S2有兩個主要成分，即A2和P2，青少年P2>A2，成年人P2=A2，老年人P2<A2①第二心音增強高血壓時，主動脈壓增高，主動脈瓣關閉有力，振動大，A2亢進。肺動脈壓力增高，P2亢進。②第二心音減弱低血壓、主瓣、肺瓣狹窄時，循環(huán)阻力降低，瓣膜關閉無力。664.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變66664.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂674.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變67674.心音的改變及其臨床意義（2）心音性質(zhì)改變單音律：心肌嚴重病變時，S1失去原有性質(zhì)且明顯減弱，S2也減弱，二者及其相似。鐘擺律：大面積心肌梗死時，此時心率增快，收縮期和舒張期時限幾乎相等，聽診類似鐘擺聲。684.心音的改變及其臨床意義（2）心音性質(zhì)改變68684.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂694.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變69694.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂定義：二尖瓣關閉早于三尖瓣關閉0.02-0.03s，主動脈瓣早于肺動脈瓣0.03s，人耳不能分辨。當S1和S2的兩個主要成分之間的間距延長時，聽診可聞及心音分裂的2個音。1）第一心音分裂CRBBB時電活動延遲、肺動脈高壓時機械活動延遲，使得RV開始收縮的時間晚于LV，三尖瓣延遲關閉，S1的兩個成分相距0.03s以上。704.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂70704.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂2）第二心音分裂①生理分裂：吸氣末時，由于右心回心血量增加，RV排血時間延遲，肺動脈瓣關閉明顯遲于主動脈瓣。②通常分裂：最常見，受呼吸影響RV排血時間延長：MS伴肺動脈高壓LV射血時間縮短，使主動脈瓣關閉時間提前（如MR）714.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂7171第二心音分裂72第二心音分裂72724.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂2）第二心音分裂③固定分裂：S2分裂不受呼吸影響，見于ASD，缺損的存在抵消了呼吸對血流的影響。④反常分裂：主瓣關閉遲于肺瓣關閉，吸氣時分裂變窄，呼吸時變寬。見于CLBBB。734.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂7373747474(三)聽診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.心音的改變及其臨床意義5.額外心音6.雜音7.心包摩檫音75(三)聽診內(nèi)容1.心率75755.額外心音extracardiacsound是指在第一、第二心音之外聽到的附加心音，不同于心臟雜音。多數(shù)為病理性。大部分出現(xiàn)在第二心音之后，即舒張期，與原有的第一、第二心音構(gòu)成三音律（triplerhythm），如奔馬律、開瓣音、心包叩擊音。也可出現(xiàn)在第一心音之后即收縮期，如收縮期噴射音。少數(shù)可出現(xiàn)2個附加音，構(gòu)成四音律（quadruplerhythm）Extra-ordinary：extraordinary765.額外心音extracardiacsound是指在第一765.額外心音（舒張期4、收縮期2、人工2）（1）舒張期額外心音1）奔馬律2）開瓣音3）心包叩擊音4）腫瘤撲落音（2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音（收縮早期額外心音）2）收縮中晚期喀喇音（收縮中晚期額外心音）（3）醫(yī)源性額外心音：人工瓣膜音；人工起搏音775.額外心音（舒張期4、收縮期2、人工2）（1）舒張期額外心771）奔馬律概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率增快時，極似馬奔跑時的蹄聲故稱奔馬律。臨床意義：奔馬律是心肌嚴重損害的體征。種類：按出現(xiàn)時間的早晚，可分為早期、晚期和重疊奔馬律。781）奔馬律概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有的781）奔馬律①舒張早期奔馬律（心室振動）是病理性第三心音常伴心率增快，S2S3與S1S2間距相仿聽診特點：音調(diào)較低、強度較弱。與生理性第三心音的區(qū)別：后者見于健康人，心率不快時易聽到，S2S3短于S1S2。機制：由于心肌張力減低及順應性減低，舒張時，血液充盈引起室壁振動。見于：急性心肌梗死791）奔馬律①舒張早期奔馬律（心室振動）79791）奔馬律②舒張晚期奔馬律（心房加強收縮的振動音）發(fā)生于第四心音出現(xiàn)的時間，是增強的第四心音。聽診特點：音調(diào)較低，強度較弱，距S2較遠，比較接近S1，心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最響。機制：LVEDP增高，心房為克服LVEDP而加強收縮所產(chǎn)生的異常心房音。見于高心病、肥厚性心肌病。801）奔馬律②舒張晚期奔馬律（心房加強收縮的振動音）8080第四心音81第四心音81811）奔馬律③重疊型奔馬律（中期奔馬律）舒張早期和晚期奔馬律在快速性心率時，在舒張中期重疊。當心率較慢時，二者可無重疊，則聽到4個心音，稱為舒張期四音律。臨床意義：常見于心肌病心衰竭821）奔馬律③重疊型奔馬律（中期奔馬律）82822）開瓣音機制：在MS而瓣膜尚柔軟時，舒張早期血液自高壓力的左房迅速流入左室，導致彈性尚好的二尖瓣迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動引起的拍擊樣聲音。聽診特點：音調(diào)高、歷時短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，在心尖內(nèi)側(cè)較清楚。832）開瓣音機制：在MS而瓣膜尚柔軟時，舒張早期血液自高壓力的833）心包叩擊音見于縮窄性心包炎，心包增厚，心室在舒張過程中，被迫停止，導致室壁振動。在S2后約0.1s，較響的短促的額外心音，在胸骨左緣最易聞及。843）心包叩擊音見于縮窄性心包炎，心包增厚，心室在舒張過程中，844）腫瘤撲落音產(chǎn)生機制：粘液瘤在舒張期隨血流進入左室，撞碰室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動。聽診特點：在心尖部及胸骨左緣3、4肋間最響，在S2后，較開瓣音出現(xiàn)晚，與開瓣音相似，但音調(diào)較低，不及開瓣音響，常隨體位改變而變化。854）腫瘤撲落音產(chǎn)生機制：粘液瘤在舒張期隨血流進入左室，撞碰室85868686（2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音（收縮早期額外心音：收縮早期喀喇音）聽診特點：高調(diào)而清脆，緊接于S1后0.05-0.07s，在心底部最清楚。肺動脈噴射音在肺動脈瓣區(qū)最響，見于肺動脈高壓；主動脈噴射音在主動脈瓣區(qū)最響，見于高血壓。機制：動脈壁振動、半月瓣用力開啟、瓣葉開啟時突然受限產(chǎn)生的振動。87（2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音（收縮早期額外心音：收87（2）收縮期額外心音2）收縮中晚期喀喇音（收縮中晚期額外心音）聽診特點：高調(diào)、短促、清脆，如關門落鎖之KaTa聲。出現(xiàn)在S1后機制：多由二尖瓣在收縮中晚期脫入左房，瓣葉及其腱索的振動引起。分期：S1后0.08s為收縮中期喀喇音；0.08s以上為收縮晚期喀喇音。88（2）收縮期額外心音2）收縮中晚期喀喇音（收縮中晚期額外心音88（3）醫(yī)源性額外心音1）人工瓣膜音金屬瓣生物瓣2）人工起搏音89（3）醫(yī)源性額外心音1）人工瓣膜音89896.心臟雜音定義：除心音、額外心音外，在心臟收縮或舒張過程中的異常聲音。（1）雜音產(chǎn)生的機制（2）雜音的特性與聽診要點（3）雜音的臨床意義906.心臟雜音定義：除心音、額外心音外，在心臟收縮或舒張過程中90（1）雜音產(chǎn)生的機制正常血流呈層流。異常：各種原因（如血流加速、異常通道、管徑異常）使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蜾鰷u而沖擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之振動而在相應部位產(chǎn)生雜音。91（1）雜音產(chǎn)生的機制正常血流呈層流。9191附：名詞解釋層流（laminarflow）是流體的一種流動狀態(tài)，它作層狀的流動。流體在管內(nèi)低速流動時呈現(xiàn)為層流，其質(zhì)點沿著與管軸平行的方向作平滑直線運動。流體的流速在管中心處最大，其近壁處最小。湍流是流體的一種流動狀態(tài)。當流速很小時，流體分層流動，互不混合，稱為層流，也稱為穩(wěn)流或片流；逐漸增加流速，流體的流線開始出現(xiàn)波浪狀的擺動，擺動的頻率及振幅隨流速的增加而增加，此種流況稱為過渡流；當流速增加到很大時，流線不再清楚可辨，流場中有許多小漩渦，層流被破壞，相鄰流層間不但有滑動，還有混合。這時的流體作不規(guī)則運動，有垂直于流管軸線方向的分速度產(chǎn)生，這種運動稱為湍流。92附：名詞解釋層流（laminarflow）是流體的一種流動92湍流93湍流9393（2）雜音的特性與聽診要點1）最響部位和傳導方向2)心動周期中的時期3）性質(zhì)4）強度與形態(tài)5）體位、呼吸和運動對雜音的影響94（2）雜音的特性與聽診要點1）最響部位和傳導方向9494（2）雜音的特性與聽診要點1）最響部位和傳導方向最響部位：一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應的瓣膜。如心尖區(qū)最響提示二尖瓣病變。如在胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音，考慮VSD。95（2）雜音的特性與聽診要點1）最響部位和傳導方向9595（2）雜音的特性與聽診要點1）最響部位和傳導方向傳導方向有一定規(guī)律MR的雜音多向左腋下傳導AS的雜音向頸部傳導，MS的隆隆樣雜音則局限于心尖部。如何判斷雜音的傳導來源原理：雜音傳導得越遠，則其聲音將變得越弱，但性質(zhì)保持不變?？蓪⒙犜\器從聽診1區(qū)逐漸移向2區(qū)，若雜音逐漸減弱，只在1區(qū)最響，則說明1區(qū)有病變，2區(qū)的雜音為傳導而來的；若雜音先逐漸減弱，而移近2區(qū)時，雜音有增強且性質(zhì)不同，應考慮2個部位具有病變。96（2）雜音的特性與聽診要點1）最響部位和傳導方向9696（2）雜音的特性與聽診要點2)心動周期中的時期不同的時期收縮期雜音(SM)：在收縮期出現(xiàn)舒張期雜音(DM)：在舒張期出現(xiàn)連續(xù)性雜音(CM)：從收縮持續(xù)到舒張期同一時期（收縮期、舒張期）不同時間早期、中期、晚期、全期雜音不同時期雜音的臨床意義舒張期雜音、連續(xù)性雜音均為器質(zhì)性雜音收縮期雜音可能器質(zhì)性或功能性97（2）雜音的特性與聽診要點2)心動周期中的時期9797989898（2）雜音的特性與聽診要點3）性質(zhì)形容音調(diào)用柔和、粗糙；形容音色用：吹風樣、隆隆樣等。心尖區(qū)隆隆樣雜音：MS心尖區(qū)粗糙的吹風樣雜音：MR心尖區(qū)柔和的吹風樣雜音：功能性雜音主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音：AR.99（2）雜音的特性與聽診要點3）性質(zhì)9999（2）雜音的特性與聽診要點4）強度與形態(tài)SM的強度用Levine6級分級法。DM的強度也參照Levine6級分級法，也有人分為輕、中、重度三級的。記錄方法：6為分母，級別為分子。如響度為5級的記錄為5/6級雜音。100（2）雜音的特性與聽診要點4）強度與形態(tài)100100（2）雜音的特性與聽診要點4）強度與形態(tài)101（2）雜音的特性與聽診要點4）強度與形態(tài)101101（2）雜音的特性與聽診要點4）強度與形態(tài)雜音形態(tài)：是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)。102（2）雜音的特性與聽診要點4）強度與形態(tài)102102103103103（2）雜音的特性與聽診要點5）體位、呼吸和運動對雜音的影響①體位：左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯坐位前傾：可使AR的舒張期雜音更明顯仰臥位：可使MR、TR和PR的雜音更明顯從臥位或下蹲位迅速站立，使瞬間回心血量減少，可使MR、TR以及PS和PR的雜音減輕，但HOCM的雜音增強。104（2）雜音的特性與聽診要點5）體位、呼吸和運動對雜音的影響1104（2）雜音的特性與聽診要點5）體位、呼吸和運動對雜音的影響②呼吸深呼氣時，回心血量增加和RV排血量增加，從而使與右心相關的雜音增強，如TR、TS、PR、PS。Valsalva動作時，回心血量減少，雜音一般都減輕，但HOCM增強。105（2）雜音的特性與聽診要點5）體位、呼吸和運動對雜音的影響1105Valsalva動作深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作。呼氣時對抗緊閉的會厭，通過增加胸內(nèi)壓來影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài)，進而達到診療目的的一種臨床生理試驗。因其由意大利解剖學家AntonioMariaValsalva于1704年提出而命名。ValsalvaManeuverDefinitionTheValsalvamaneuverisperformedbyattemptingtoforciblyexhalewhilekeepingthemouthandnoseclosed.Itisusedasadiagnostictooltoevaluatetheconditionoftheheartandissometimesdoneasatreatmenttocorrectabnormalheartrhythmsorrelievechestpain.106Valsalva動作深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作。Va106107107107（2）雜音的特性與聽診要點5）體位、呼吸和運動對雜音的影響②運動：使心率加快，心搏增強，也使雜音增強。108（2）雜音的特性與聽診要點5）體位、呼吸和運動對雜音的影響1108（3）雜音的臨床意義有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音。分類：根據(jù)有無器質(zhì)性病變：器質(zhì)性雜音、功能性雜音根據(jù)臨床意義：病理性雜音、生理性雜音109（3）雜音的臨床意義有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音109110110110（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音二尖瓣區(qū)功能性：①常見于發(fā)熱、輕中度貧血、甲亢等。性質(zhì)柔和、吹風樣、強度1-2/6級、時限短、較局限。②具有心臟病理意義的功能性雜音見于LV增大引起的二尖瓣相對關閉不全。

器質(zhì)性：見于二尖瓣關閉不全，性質(zhì)粗糙、吹風樣、高調(diào)、強度≥3/6級、持續(xù)時間長、可占全收縮期、并向左腋下傳導。111（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音111111（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音主動脈瓣區(qū)①功能性：見于升主動脈擴張。雜音性質(zhì)柔和，常有A2亢進②器質(zhì)性：見于主動脈瓣狹窄。雜音呈典型的噴射樣收縮中期雜音，響亮而粗糙、遞增遞減型，向頸部傳導，常伴有震顫，且A2減弱。112（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音112112（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音肺動脈瓣區(qū)①功能性：生理性雜音多見于青少年及兒童，特點：柔和、吹風樣、強度1-2/6級，時限短；病理下的功能性雜音，如肺動脈擴張產(chǎn)生的肺動脈瓣相對性狹窄，聽診特點與生理性類似，但較響，見于MS。②器質(zhì)性：見于PS，雜音呈典型的收縮中期雜音，噴射性、粗糙、強度≥3/6級，常伴有震顫及P2減弱。113（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音113113（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音三尖瓣區(qū)①功能性：多見于右室擴大引起三尖瓣相對關閉不全。特點：吹風樣、柔和、吸氣時增強，3/6級以下，心腔縮小時減弱。②器質(zhì)性：極少見114（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音114114（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音其他部位3／6級以上伴有震顫者，見于室間隔缺損、室間隔穿孔115（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音115115（3）雜音的臨床意義2）舒張期雜音二尖瓣區(qū)：①功能性：主要見于中重度AR，導致LV舒張期容量負荷過高，使二尖瓣處于半關閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對狹窄而產(chǎn)生的雜音，稱為AustinFlint雜音。②器質(zhì)性：風濕性MS。特點：心尖部S1亢進，局限于心尖區(qū)的舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增性雜音，平臥或左側(cè)臥位易聞及，常伴有震顫。116（3）雜音的臨床意義2）舒張期雜音116116117117117（3）雜音的臨床意義2）舒張期雜音主動脈瓣區(qū)①功能性：無②器質(zhì)性：見于AR。特點：舒張早期開始的遞減型柔和嘆氣樣，常向胸骨左緣及心尖傳導，于第二聽診區(qū)、前傾坐位、深呼氣后暫停呼吸最清楚。118（3）雜音的臨床意義2）舒張期雜音118118（3）雜音的臨床意義2）舒張期雜音肺動脈區(qū)①功能性：多由于肺動脈擴張所導致相對性關閉不全所致的功能性雜音。特點：柔和、較局限、呈舒張期遞減型、吹風樣，于吸氣末增強，常合并P2亢進，稱為GrahamSteell雜音。常見于MS伴明顯肺動脈高壓。②器質(zhì)性：器質(zhì)性病變引起的極少。119（3）雜音的臨床意義2）舒張期雜音119119（3）雜音的臨床意義2）舒張期雜音三尖瓣區(qū)局限于胸骨左緣第4/5肋間，低調(diào)隆隆樣，深吸氣末雜音增強，見于TS，極少見。120（3）雜音的臨床意義2）舒張期雜音120120（3）雜音的臨床意義2）連續(xù)性雜音常見于PDA。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)聞及，特點：粗糙、響亮類似機器轉(zhuǎn)動樣，持續(xù)整個收縮期和舒張期，不中斷，掩蓋S2，伴有震顫。121（3）雜音的臨床意義2）連續(xù)性雜音121121THEEND122THEEND122122診斷學心臟檢查醫(yī)學課件診斷學心臟檢查醫(yī)學課件123概述患者多取臥位，醫(yī)師多位于患者右側(cè)，也可坐位，必要時仍需多個體位進行反復檢查比較。124概述患者多取臥位，醫(yī)師多位于患者右側(cè)，也可坐位，必要時仍需多124第五節(jié)心臟檢查一、視診二、觸診三、叩診四、聽診125第五節(jié)心臟檢查一、視診3125一、視診（一）胸廓畸形（二）心尖搏動（三）心前區(qū)搏動126一、視診（一）胸廓畸形4126（一）胸廓畸形正常人胸廓前后徑、橫徑應基本對稱。1.心前區(qū)隆起①胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起，見于右心室肥大（RV位于胸骨后，在LV右前面）。②胸骨右緣第2肋間及其附近局部隆起，見于主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張，常伴有收縮期搏動。2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形127（一）胸廓畸形正常人胸廓前后徑、橫徑應基本對稱。5127左心室右心室不是并排排列，而是右心室在左心室右前上方。128左心室右心室不是并排排列，而是右心室在左心室右前上方。612812971291308130胸骨右緣第2肋間及其附近局部隆起，見于主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張，常伴有收縮期搏動。131胸骨右緣第2肋間及其附近局部隆起，見于主動脈弓動脈瘤或升主動131（二）心尖搏動正常心尖搏動形成機制：心尖搏動主要是由于心室收縮時心臟擺動，心尖向前沖擊心前胸壁時相應部位而形成。位置：位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm范圍：搏動范圍以直徑計算為2.0-2.5cm132（二）心尖搏動正常心尖搏動10132（二）心尖搏動1.心尖搏動移位(1)生理性因素仰臥時略向上移；左側(cè)臥位向左移右側(cè)臥位向右移橫位心：肥胖、小兒、妊娠，心尖搏動向上外移，可見第4肋間左鎖骨中線外。垂位心：瘦長體型，心臟垂位，心尖搏動向內(nèi)下移，可達第6肋間。133（二）心尖搏動1.心尖搏動移位11133（二）心尖搏動1.心尖搏動移位(2)病理性因素心臟的因素（內(nèi)因）心臟以外的因素（外因）134（二）心尖搏動1.心尖搏動移位1213413513135

左心室增大

心尖搏動左下移位右心室增大：心尖搏動左上移位136右心室增大：心尖搏動左上移位14136后前位胸片可見肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm。心尖上翹提示右心室肥大。137后前位胸片可見肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm。心尖上翹提示137Case1心尖搏動（心尖向左下移動）視頻hyperlink138Case1心尖搏動（心尖向左下移動）視頻hyperlin138Case1139Case11713914018140（二）心尖搏動2.心尖搏動強度與范圍的變化心尖搏動增強運動、激動、發(fā)熱、貧血、甲亢、左室肥大心尖搏動減弱擴心病、AMI、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、胸腔積液、氣胸（心臟搏動減弱、心臟與前胸壁距離增加、肺的原因）141（二）心尖搏動2.心尖搏動強度與范圍的變化19141（二）心尖搏動3.負性心尖搏動（心尖部胸壁搏動內(nèi)陷）粘連性心包炎重度右心室肥大所致心臟順鐘轉(zhuǎn)位，而使左心室向后移位。142（二）心尖搏動3.負性心尖搏動（心尖部胸壁搏動內(nèi)陷）20142（三）心前區(qū)搏動1.胸骨左緣第3-4肋間搏動右心室肥大2.劍突下搏動右室肥大：深吸氣搏動增強、吸氣時搏動沖擊指尖。腹主動脈搏動：深吸氣搏動減弱，吸氣時搏動沖擊掌面。消瘦者：搏動可能來自正常腹主動脈搏動或心臟垂位時的RV搏動。3.心底部異常搏動胸骨左緣第2肋間：肺動脈擴張、肺動脈高壓胸骨右緣第2肋間：主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張143（三）心前區(qū)搏動1.胸骨左緣第3-4肋間搏動21143二、觸診（一）心尖搏動與心前區(qū)搏動（二）震顫（三）心包摩擦感144二、觸診（一）心尖搏動與心前區(qū)搏動22144二、觸診觸診目的：證實視診的正確性，發(fā)現(xiàn)震顫和摩擦感，與視診同時進行、起互補效果。方法：檢查者先用右手全掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到手掌尺側(cè)（小魚際），或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診，必要時也可單指指腹觸診。145二、觸診觸診目的：證實視診的正確性，發(fā)現(xiàn)震顫和摩擦感，與視臟觸診視頻147心臟觸診視頻25147（一）心尖搏動與心前區(qū)搏動1.觸診可以確定心尖搏動的位置2.觸診還可以判斷心尖或心前區(qū)的抬舉樣搏動。心尖區(qū)抬舉樣搏動定義：心尖區(qū)徐緩的、有力的搏動，可使手指尖端抬起且持續(xù)至S2開始，與此同時心尖搏動范圍也增大，為左心室肥厚的體征。胸骨左下緣收縮期抬舉樣搏動是右心室肥厚的可靠指征。3.對視診發(fā)現(xiàn)的心前區(qū)其他異常搏動也可用觸診進行確定。4.對于復雜的心律失常，觸診結(jié)合聽診確定S1、S2、收縮期、舒張期。148（一）心尖搏動與心前區(qū)搏動1.觸診可以確定心尖搏動的位置26148（二）震顫（thrill）概念：震顫是指用手觸診時手掌（小魚際）或手指指腹感到的一種細小振動，又稱貓喘。產(chǎn)生機制：與心雜音相同，是由于血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成渦流造成的瓣膜、血管壁或心腔壁震動傳至胸壁所致。149（二）震顫（thrill）概念：震顫是指用手觸診時手掌（小魚149（二）震顫（thrill）發(fā)現(xiàn)震顫后如何處理？首先確定部位及來源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定其處于心動周期中的時相（收縮期、舒張期、雙期：連續(xù)性）最后分析其臨床意義。150（二）震顫（thrill）發(fā)現(xiàn)震顫后如何處理？28150心前區(qū)震顫的臨床意義151心前區(qū)震顫的臨床意義29151（三）心包摩擦感部位：心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及時相及特征：多呈收縮期、舒張期雙相的粗糙磨擦感。最明顯部位：收縮期、前傾體位和呼氣末（使心臟靠近胸壁）產(chǎn)生機制：急性心包炎時心包膜纖維素滲出致表面粗糙，臟層與壁層新報摩擦產(chǎn)生的震動傳導至胸壁所致。隨著滲出液的增多，兩層分離，磨擦感消失。152（三）心包摩擦感部位：心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及30152三、叩診目的:確定心界大小及其形狀。心濁音界相對：心臟左右被肺臟遮蓋的心臟界限。絕對：不被肺臟遮蓋的心臟部分的純心臟界限。意義：通常心臟相對濁音界反映心臟的實際大小。例外：早期RV肥大時，相對濁音界可能改變不多，而絕對濁音界則增大。心包積液較多時，絕對與相對濁音界較為接近。153三、叩診目的:確定心界大小及其形狀。31153心臟叩診視頻154心臟叩診視頻32154三、叩診(一)叩診方法(二)叩診順序(三)正常心濁音界(四)心濁音界各部的組成(五)心濁音界改變及其臨床意義155三、叩診(一)叩診方法33155(一)叩診方法1.間接叩診法2.患者一般取平臥位3.叩診時，板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位，以右手中指借右腕關節(jié)活動均勻叩擊板指，并且由外向內(nèi)逐漸移動板指，以聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。右側(cè)同樣方法叩診，但由于有肝臟的影響，叩擊力量應重。156(一)叩診方法1.間接叩診法34156(二)叩診順序先叩左界，后叩右界。左側(cè)：在心尖搏動外2-3cm處開始，由外向內(nèi)，逐個肋間向上，直至第2肋間。右側(cè)：先叩出肝上界，然后在其上一肋間由外向內(nèi)，逐個肋間向上叩診，直至第2肋間。對叩診得到的濁音界逐一做出標記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。157(二)叩診順序先叩左界，后叩右界。35157(三)正常心濁音界正常心臟濁音界自第2肋間向外逐漸形成一外凸弧形，直至第5肋間。右界幾乎與胸骨右緣一致。158(三)正常心濁音界正常心臟濁音界自第2肋間向外逐漸形成一外凸158(四)心濁音界各部的組成左界第2肋間處：肺動脈段；第3肋間處為左心耳；第4、5肋間處為左心室。其中血管與心臟左心交接處向內(nèi)凹陷，為心腰。右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。159(四)心濁音界各部的組成左界第2肋間處：肺動脈段；第3肋間處159(五)心濁音界改變及其臨床意義160(五)心濁音界改變及其臨床意義38160左心室向左下擴大，心腰加深，心濁音界呈靴型，稱為主動脈型心臟aorticregurgitationvolumeoverload161左心室向左下擴大，心腰加深，心濁音界呈靴型，稱為主動脈型心臟161左心房增大：胸骨左緣第3肋間心界增大，心腰消失；左心房增大合并肺動脈段擴大：第二、三肋間處擴大，心腰飽滿及膨出，心濁音界呈梨型心。常見于風濕性心臟病、二尖瓣狹窄162左心房增大：胸骨左緣第3肋間心界增大，心腰消失；左心房增大合162胸骨右緣第1.2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動。見于升主動脈瘤心包積液163胸骨右緣第1.2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動。見于升主動脈163四、聽診聽診時，患者多取坐位或臥位。二尖瓣狹窄，取左側(cè)臥位主動脈瓣關閉不全，取坐位且上半身前傾。鐘型體件輕放在胸前皮膚，適合聽低音調(diào)聲音，如二尖瓣舒張期隆隆樣雜音；膜型體件需緊貼皮膚，能濾過部分低音調(diào)聲音而適合聽高音調(diào)聲音，如主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音。164四、聽診聽診時，患者多取坐位或臥位。42164四、聽診(一)心臟瓣膜聽診區(qū)(二)聽診順序(三)聽診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.額外心音5.雜音6.心包摩檫音165四、聽診(一)心臟瓣膜聽診區(qū)43165(一)心臟瓣膜聽診區(qū)定義：心臟各瓣膜開放與關閉時，所產(chǎn)生的聲音傳導至體表最易聽清的部位。與解剖部位不完全一致。二尖瓣區(qū)：心尖搏動最強點。肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋問主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣，及胸骨左緣第4、5肋間166(一)心臟瓣膜聽診區(qū)定義：心臟各瓣膜開放與關閉時，所產(chǎn)生的聲166(二)聽診順序從心尖部開始，按逆時針順序進行心尖部→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)167(二)聽診順序從心尖部開始，按逆時針順序進行45167(三)聽診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.心音的改變及其臨床意義6.額外心音7.雜音8.心包摩檫音168(三)聽診內(nèi)容1.心率461681.心率正常成人60-100bpm。老年人偏慢，女性稍快，兒童較快，<3歲兒童多在100bpm以上。心動過速：成人>100bpm，嬰幼兒>150bpm。心動過緩：<60bpm1691.心率正常成人60-100bpm。老年人偏慢，女性稍快，兒1692.心律正常人基本規(guī)則。部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律，吸氣時心率增快，呼吸時減慢，稱為竇性心律不齊。病理：最常見的心律失常時期前收縮和心房顫動。期前收縮的聽診特點：在規(guī)則心跳基礎上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長間歇。心房顫動的聽診特點：心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等和脈率小于心率（脈搏短絀）。脈搏短絀產(chǎn)生的原因是過早的心室收縮（其內(nèi)僅有少量的血液充盈）不能將足夠的血液輸送到周圍血管。1702.心律正常人基本規(guī)則。部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律，吸170心房顫動的視頻171心房顫動的視頻49171(三)聽診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.心音的改變及其臨床意義6.額外心音7.雜音8.心包摩檫音172(三)聽診內(nèi)容1.心率501723.心音按心音在心動周期中出現(xiàn)的先后次序，分為S1S2S3可在部分青少年中聞及S4一般聽不到，聽到即為病理性。1733.心音按心音在心動周期中出現(xiàn)的先后次序，分為51173174521743.心音第一心音產(chǎn)生機制：心室開始收縮時，二尖瓣和三尖瓣關閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出的聲音。標志著心室收縮的開始。聽診特點：①音調(diào)低鈍；②強度較響；③歷時較長(持續(xù)約0.1s)；④與心尖搏動（觸診）同時出現(xiàn)，心尖部最響。1753.心音第一心音產(chǎn)生機制：心室開始收縮時，二尖瓣和三尖瓣關閉175第一心音音像176第一心音音像54176177551773.心音第二心音產(chǎn)生機制：血流在主動脈和肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關閉引起瓣膜振動所致。聽診特點：①音調(diào)較高而脆；②強度較S1弱；③歷時較短（約0.08s）；④不與心尖搏動同步，在心底部最響。S2有兩個主要成分，即A2和P2，A2在前，P2在后。A2、P21783.心音第二心音產(chǎn)生機制：血流在主動脈和肺動脈內(nèi)突然減速和半178第二心音179第二心音57179180581803.心音S1和S2的鑒別①S1音調(diào)較S2低，時限長，在心尖區(qū)最響；S2時限較短，在心底部較響；②S1S2的距離較S2至下一個心搏S1（S2S1）的距離短；復雜心律失常時的鑒別③聽診的同時利用左手拇指觸診頸動脈搏動，此搏動與S1幾乎同步。④心底部較心尖部，S1和S2易于區(qū)別。1813.心音S1和S2的鑒別591813.心音第三心音產(chǎn)生機制：心室舒張末期、快速充盈期末，由于心室快速充盈的血流自心房沖擊心室壁，使心室壁、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。聽診特點：①音調(diào)輕而低；②持續(xù)時間短約0.04s；③局限于心尖部或其內(nèi)上方；④仰臥位、呼氣時較清楚。1823.心音第三心音產(chǎn)生機制：心室舒張末期、快速充盈期末，由于心182第三心音183第三心音611833.心音第四心音產(chǎn)生機制：出現(xiàn)在心室舒張末期、收縮期前。心房收縮使二、三尖瓣及瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌突然緊張、振動有關。聽診特點：①低調(diào)、沉濁而弱；②心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。1843.心音第四心音產(chǎn)生機制：出現(xiàn)在心室舒張末期、收縮期前。心房184(三)聽診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.心音的改變及其臨床意義6.額外心音7.雜音8.心包摩檫音185(三)聽診內(nèi)容1.心率631854.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂1864.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變641864.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變1）第一心音強度的改變①第一心音增強二尖瓣狹窄，心室充盈減少使左室內(nèi)壓上升加速，瓣膜關閉振動幅度大。但是，瓣葉嚴重病變時，瓣膜活動受限，S1減弱。②第一心音減弱二尖瓣關閉不全，心室過度充盈，二尖瓣關閉時振幅小，振動弱。③第一心音強弱不等：心房顫動和完全性AVB。Af時，兩次心搏相近時，S1增強；相距較遠時，S1減弱。完全性AVB時，房室?guī)缀跬瑫r收縮時，S1增強。此時二尖瓣位置低，關閉有力。1874.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變651874.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變2）第二心音強度的改變S2有兩個主要成分，即A2和P2，青少年P2>A2，成年人P2=A2，老年人P2<A2①第二心音增強高血壓時，主動脈壓增高，主動脈瓣關閉有力，振動大，A2亢進。肺動脈壓力增高，P2亢進。②第二心音減弱低血壓、主瓣、肺瓣狹窄時，循環(huán)阻力降低，瓣膜關閉無力。1884.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變661884.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂1894.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變671894.心音的改變及其臨床意義（2）心音性質(zhì)改變單音律：心肌嚴重病變時，S1失去原有性質(zhì)且明顯減弱，S2也減弱，二者及其相似。鐘擺律：大面積心肌梗死時，此時心率增快，收縮期和舒張期時限幾乎相等，聽診類似鐘擺聲。1904.心音的改變及其臨床意義（2）心音性質(zhì)改變681904.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂1914.心音的改變及其臨床意義（1）心音強度改變691914.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂定義：二尖瓣關閉早于三尖瓣關閉0.02-0.03s，主動脈瓣早于肺動脈瓣0.03s，人耳不能分辨。當S1和S2的兩個主要成分之間的間距延長時，聽診可聞及心音分裂的2個音。1）第一心音分裂CRBBB時電活動延遲、肺動脈高壓時機械活動延遲，使得RV開始收縮的時間晚于LV，三尖瓣延遲關閉，S1的兩個成分相距0.03s以上。1924.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂701924.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂2）第二心音分裂①生理分裂：吸氣末時，由于右心回心血量增加，RV排血時間延遲，肺動脈瓣關閉明顯遲于主動脈瓣。②通常分裂：最常見，受呼吸影響RV排血時間延長：MS伴肺動脈高壓LV射血時間縮短，使主動脈瓣關閉時間提前（如MR）1934.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂71193第二心音分裂194第二心音分裂721944.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂2）第二心音分裂③固定分裂：S2分裂不受呼吸影響，見于ASD，缺損的存在抵消了呼吸對血流的影響。④反常分裂：主瓣關閉遲于肺瓣關閉，吸氣時分裂變窄，呼吸時變寬。見于CLBBB。1954.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂7319519674196(三)聽診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.心音的改變及其臨床意義5.額外心音6.雜音7.心包摩檫音197(三)聽診內(nèi)容1.心率751975.額外心音extracardiacsound是指在第一、第二心音之外聽到的附加心音，不同于心臟雜音。多數(shù)為病理性。大部分出現(xiàn)在第二心音之后，即舒張期，與原有的第一、第二心音構(gòu)成三音律（triplerhythm），如奔馬律、開瓣音、心包叩擊音。也可出現(xiàn)在第一心音之后即收縮期，如收縮期噴射音。少數(shù)可出現(xiàn)2個附加音，構(gòu)成四音律（quadruplerhythm）Extra-ordinary：extraordinary1985.額外心音extracardiacsound是指在第一1985.額外心音（舒張期4、收縮期2、人工2）（1）舒張期額外心音1）奔馬律2）開瓣音3）心包叩擊音4）腫瘤撲落音（2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音（收縮早期額外心音）2）收縮中晚期喀喇音（收縮中晚期額外心音）（3）醫(yī)源性額外心音：人工瓣膜音；人工起搏音1995.額外心音（舒張期4、收縮期2、人工2）（1）舒張期額外心1991）奔馬律概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率增快時，極似馬奔跑時的蹄聲故稱奔馬律。臨床意義：奔馬律是心肌嚴重損害的體征。種類：按出現(xiàn)時間的早晚，可分為早期、晚期和重疊奔馬律。2001）奔馬律概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有的2001）奔馬律①舒張早期奔馬律（心室振動）是病理性第三心音常伴心率增快，S2S3與S1S2間距相仿聽診特點：音調(diào)較低、強度較弱。與生理性第三心音的區(qū)別：后者見于健康人，心率不快時易聽到，S2S3短于S1S2。機制：由于心肌張力減低及順應性減低，舒張時，血液充盈引起室壁振動。見于：急性心肌梗死2011）奔馬律①舒張早期奔馬律（心室振動）792011）奔馬律②舒張晚期奔馬律（心房加強收縮的振動音）發(fā)生于第四心音出現(xiàn)的時間，是增強的第四心音。聽診特點：音調(diào)較低，強度較弱，距S2較遠，比較接近S1，心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最響。機制：LVEDP增高，心房為克服LVEDP而加強收縮所產(chǎn)生的異常心房音。見于高心病、肥厚性心肌病。2021）奔馬律②舒張晚期奔馬律（心房加強收縮的振動音）80202第四心音203第四心音812031）奔馬律③重疊型奔馬律（中期奔馬律）舒張早期和晚期奔馬律在快速性心率時，在舒張中期重疊。當心率較慢時，二者可無重疊，則聽到4個心音，稱為舒張期四音律。臨床意義：常見于心肌病心衰竭2041）奔馬律③重疊型奔馬律（中期奔馬律）822042）開瓣音機制：在MS而瓣膜尚柔軟時，舒張早期血液自高壓力的左房迅速流入左室，導致彈性尚好的二尖瓣迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動引起的拍擊樣聲音。聽診特點：音調(diào)高、歷時短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，在心尖內(nèi)側(cè)較清楚。2052）開瓣音機制：在MS而瓣膜尚柔軟時，舒張早期血液自高壓力的2053）心包叩擊音見于縮窄性心包炎，心包增厚，心室在舒張過程中，被迫停止，導致室壁振動。在S2后約0.1s，較響的短促的額外心音，在胸骨左緣最易聞及。2063）心包叩擊音見于縮窄性心包炎，心包增厚，心室在舒張過程中，2064）腫瘤撲落音產(chǎn)生機制：粘液瘤在舒張期隨血流進入左室，撞碰室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動。聽診特點：在心尖部及胸骨左緣3、4肋間最響，在S2后，較開瓣音出現(xiàn)晚，與開瓣音相似，但音調(diào)較低，不及開瓣音響，常隨體位改變而變化。2074）腫瘤撲落音產(chǎn)生機制：粘液瘤在舒張期隨血流進入左室，撞碰室20720886208（2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音（收縮早期額外心音：收縮早期喀喇音）聽診特點：高調(diào)而清脆，緊接于S1后0.05-0.07s，在心底部最清楚。肺動脈噴射音在肺動脈瓣區(qū)最響，見于肺動脈高壓；主動脈噴射音在主動脈瓣區(qū)最響，見于高血壓。機制：動脈壁振動、半月瓣用力開啟、瓣葉開啟時突然受限產(chǎn)生的振動。209（2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音（收縮早期額外心音：收209（2）收縮期額外心音2）收縮中晚期喀喇音（收縮中晚期額外心音）聽診特點：高調(diào)、短促、清脆，如關門落鎖之KaTa聲。出現(xiàn)在S1后機制：多由二尖瓣在收縮中晚期脫入左房，瓣葉及其腱索的振動引起。分期：S1后0.08s為收縮中期喀喇音；0.08s以上為收縮晚期喀喇音。210（2）收縮期額外心音2）收縮中晚期喀喇音（收縮中晚期額外心音210（3）醫(yī)源性額外心音1）人工瓣膜音金屬瓣生物瓣2）人工起搏音211（3）醫(yī)源性額外心音1）人工瓣膜音892116.心臟雜音定義：除心音、額外心音外，在心臟收縮或舒張過程中的異常聲音。（1）雜音產(chǎn)生的機制（2）雜音的特性與聽診要點（3）雜音的臨床意義2126.心臟雜音定義：除心音、額外心音外，在心臟收縮或舒張過程中212（1）雜音產(chǎn)生的機制正常血流呈層流。異常：各種原因（如血流加速、異常通道、管徑異常）使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蜾鰷u而沖擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之振動而在相應部位產(chǎn)生雜音。213（1）雜音產(chǎn)生的機制正常血流呈層流。91213附：名詞解釋層流（laminarflow）是流體的一種流動狀態(tài)，它作層狀的流動。流體在管內(nèi)低速流動時呈現(xiàn)為層流，其質(zhì)點沿著與管軸平行的方向作平滑直線運動。流體的流速在管中心處最大，其近壁處最小。湍流是流體的一種流動狀態(tài)。當流速很小時，流體分層流動，互不混合，稱為層流，也稱為穩(wěn)流或片流；逐漸增加流速，流體的流線開始出現(xiàn)波浪狀的擺動，擺動的頻率及振幅隨流速的增加而增加，此種流況稱為過渡流；當流速增加到很大時，流線不再清楚可辨，流場中有許多小漩渦，層流被破壞，相鄰流層間不但有滑動，還有混合。這時的流體作不規(guī)則運動，有垂直于流管軸線方向的分速度產(chǎn)生，這種運動稱為湍流。214附：名詞解釋層流（laminarflow）是流體的一種流動214湍流215湍流93215（2）雜音的特性與聽診要點1）最響部位和傳導方向2)心動周期中的時期3）性質(zhì)4）強度與形態(tài)5）體位、呼吸和運動對雜音的影響216（2）雜音的特性與聽診要點1）最響部位和傳導方向94216（2）雜音的特性與聽診要點1）最響部位和傳導方向最響部位：一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應的瓣膜。如心尖區(qū)最響提示二尖瓣病變。如在胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音，考慮VSD。217（2）雜音的特性與聽診要點1）最響部位和傳導方向95217（2）雜音的特性與聽診要點1）最響部位和傳導方向傳導方向有一定規(guī)律MR的雜音多向左腋下傳導AS的雜音向頸部傳導，MS的隆隆樣雜音則局限于心尖部。如何判斷雜音的傳導來源原理：雜音傳導得越遠，則其聲音將變得越弱，但性質(zhì)保持不變?？蓪⒙犜\器從聽診1區(qū)逐漸移向2區(qū)，若雜音逐漸減弱，只在1區(qū)最響，則說明1區(qū)有病變，2區(qū)的雜音為傳導而來的；若雜音先逐漸減弱，而移近2區(qū)時，雜音有增強且性質(zhì)不同，應考慮2個部位具有病變。218（2）雜音的特性與聽診要點1）最響部位和傳導方向96218（2）雜音的特性與聽診要點2)心動周期中的時期不同的時期收縮期雜音(SM)：在收縮期出現(xiàn)舒張期雜音(DM)：在舒張期出現(xiàn)連續(xù)性雜音(CM)：從收縮持續(xù)到舒張期同一時期（收縮期、舒張期）不同時間早期、中期、晚期、全期雜音不同時期雜音的臨床意義舒張期雜音、連續(xù)性雜音均為器質(zhì)性雜音收縮期雜音可能器質(zhì)性或功能性219（2）雜音的特性與聽診要點2)心動周期中的時期9721922098220（2）雜音的特性與聽診要點3）性質(zhì)形容音調(diào)用柔和、粗糙；形容音色用：吹風樣、隆隆樣等。心尖區(qū)隆隆樣雜音：MS心尖區(qū)粗糙的吹風樣雜音：MR心尖區(qū)柔和的吹風樣雜音：功能性雜音主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音：AR.221（2）雜音的特性與聽診要點3）性質(zhì)99221（2）雜音的特性與聽診要點4）強度與形態(tài)SM的強度用Levine6級分級法。DM的強度也參照Levine6級分級法，也有人分為輕、中、重度三級的。記錄方法：6為分母，級別為分子。如響度為5級的記錄為5/6級雜音。222（2）