完整校對(duì)血脂治療指南

PAGEPAGEPAGE95中國(guó)成人血脂異常防治指南

引言心血管病已成為我國(guó)城市和鄉(xiāng)村人群的第一位死亡原因，我國(guó)心血管病的特點(diǎn)是腦卒中高發(fā)而冠心病發(fā)病率較低，但近20余年冠心病發(fā)病率和死亡率逐步上升；在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的大城市如北京，監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，從1984年到1999年出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢(shì)，而缺血性腦卒中發(fā)病率卻明顯上升，預(yù)示以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性腦卒中)發(fā)病率正在升高。我國(guó)的隊(duì)列研究表明，血清總膽固醇(totalcholesterol，TC)或低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoproten-cholesterol，LDL-C)升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。為此，對(duì)血脂異常的防治必須及早給予重視。中國(guó)人群血脂水平和血脂異常患病率雖然尚低于多數(shù)西方國(guó)家，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高和生活方式的變化，人群平均的血清TC水平正逐步升高。與此同時(shí)，與血脂異常密切相關(guān)的糖尿病和代謝綜合征在我國(guó)也十分常見。調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國(guó)人群血清脂質(zhì)水平和異常率存在明顯的地區(qū)差異，血清TC和LDL-C升高率的分布特點(diǎn)是城市顯著高于農(nóng)村，大城市高于中小城市，富裕農(nóng)村高于貧窮農(nóng)村，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)，提示我們?cè)诮?jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期血脂異常防治工作面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇并存。TC和LDL-C升高率在男性和女性都隨年齡增高，到50～69歲組到高峰，70歲以后略有降低，50歲以前男性高于女性，60歲以后女性明顯增高，甚至高于男性(附件2:2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查血脂在人群中的水平及分布狀況)。這些分布特點(diǎn)表明血脂異常的防治應(yīng)以城市和富裕農(nóng)村、中年男性和更年期以后女性為重點(diǎn)。在1996年底全國(guó)血脂研討會(huì)的基礎(chǔ)上成立了中國(guó)血脂異常防治對(duì)策專題組，1997年在有關(guān)方面專家共同討論的基礎(chǔ)上提出了《血脂異常防治建議》，旨在為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在防治實(shí)踐中提供科學(xué)依據(jù)。1998年對(duì)全國(guó)多家心血管病?？漆t(yī)院、省部級(jí)醫(yī)院、地縣區(qū)級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)院或衛(wèi)生所1573名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，對(duì)血脂合適范圍的回答正確率僅30%～52%，對(duì)開始膳食治療的血脂水平的回答正確率僅12%～13%，對(duì)開始藥物治療的血脂水平和血脂控制目標(biāo)的回答正確率不及25%。2000年對(duì)12個(gè)大城市25家三級(jí)甲等醫(yī)院就診的2136例高膽固醇血癥患者的調(diào)查顯示，按照《血脂異常防治建議》的標(biāo)準(zhǔn)血脂控制的達(dá)標(biāo)率只有26.5%，其中冠心病患者的達(dá)標(biāo)率僅16.6%。以上數(shù)據(jù)提示，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的血脂知識(shí)水平和患者的血脂異?？刂茽顩r都遠(yuǎn)沒有達(dá)到《血脂異常防治建議》的要求，這種狀況與近年來血脂水平和異常率節(jié)節(jié)升高的形勢(shì)成為鮮明對(duì)比。從1997年至今，國(guó)內(nèi)外關(guān)于血脂異常的研究取得很大進(jìn)展，當(dāng)年制定《血脂異常防治建議》時(shí)國(guó)內(nèi)的研究資料和科學(xué)證據(jù)很少，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)前瞻性研究已取得隨訪10年和20年的結(jié)果，不僅證明了血脂異常的確是中國(guó)人群缺血性心血管病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還可以多因素地評(píng)估發(fā)病的相對(duì)和絕對(duì)危險(xiǎn)，為確定血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)提供量化的依據(jù)，使據(jù)此而制訂的指南更切合我國(guó)的實(shí)際，而不必再盲目套用其他國(guó)家的指南。然而，國(guó)際上血脂防治研究的進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)也為我們提供了有價(jià)值的參考，例如糖尿病、代謝綜合征和致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的關(guān)系，非藥物干預(yù)在血脂異常防治中的重要地位，多因素評(píng)估在血脂異常防治中的具體應(yīng)用，對(duì)高脂血癥患者的臨床治療、人群防治與公共衛(wèi)生策略的關(guān)系，血脂異常防治的循證醫(yī)學(xué)研究成就等。在這些進(jìn)展的基礎(chǔ)上，制定《中國(guó)成人血脂異常防治指南》的條件基本成熟。血脂異常作為脂質(zhì)代謝障礙的表現(xiàn)，也屬于代謝性疾病，但其對(duì)健康的損害則主要在心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。因此，本指南中既包括在一般人群中預(yù)防血脂異常的發(fā)生，也包括已有血脂異常者的治療。血脂異常作為動(dòng)脈粥樣硬化的主要致病因素，指南必須涉及如何防止血脂異常者發(fā)展為冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也涉及如何對(duì)已有冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者進(jìn)行調(diào)脂治療。本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、糖尿病學(xué)分會(huì)、內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、檢驗(yàn)分會(huì)和衛(wèi)生部心血管病防治中心血脂異常防治委員會(huì)共同起草。指南將作為多學(xué)科專家根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)而達(dá)成的共識(shí)來指導(dǎo)我國(guó)血脂異常的防治工作。血脂與脂蛋白血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯(triglyceide，TG)和類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG，其他還有游離脂肪酸(FFA)和磷脂等。在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三個(gè)羥基被脂肪酸酯化而形成。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apolipoprotein，ap)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。應(yīng)用超速離心方法，可將血漿脂蛋白分為：乳糜微粒(chylomicron，CM)、極低密度脂蛋白(verylowdensitylipoprotein，VLDL、中間密度脂蛋白(intermediatedensitylipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein，HDL)。此外，還有一種脂蛋白稱為脂蛋白(a)[表1血漿脂蛋白的特性及功能分類水合密度(g/ml)顆粒大?。╪m）主要脂質(zhì)主要載脂蛋白來源功能CM

VLDL

IDL

LDL

HDL

Lp（a）<0.950

<1.006

1.006－1.019

l.019一1.063

l.063-1.210

1.050-1.12080－500

30－80

27－30

20－27

5－17

26TG

TG

TG、膽固醇

膽固醇

磷脂、膽固醇

膽固醇

apoB48、apoAI、apoAIIapoB100、apoE、apoCsapoB100、apoE

apoB100

apoAI、apoAII、apoCs

apoB100、Lp（a）

小腸合成

肝臟合成

VLDL中TG經(jīng)脂酶水解后形成VLDL和IDL中TG經(jīng)脂酶水解形成肝臟和小腸合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生肝臟合成后與LDL形成復(fù)合物將食物中的TG和膽固醇從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)至其他組織轉(zhuǎn)運(yùn)TG至外周組織，經(jīng)脂酶水解后釋放游離脂肪酸屬LDL前體，部分經(jīng)肝臟攝取

膽固醇的主要載體，經(jīng)LDL受體介導(dǎo)攝取而被外周組織利用，與冠心病直接相關(guān)促進(jìn)膽固醇從外周組織移去，轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝臟或其他組織再分布，HDL-C與冠心病負(fù)相關(guān)可能與冠心病相關(guān)lipoprotein(a)，Lp(a)]。各類脂蛋白的物理特性、主要成分、來源和功能列于表1。1．CM(乳糜微粒)：CM是血液中顆粒最大的脂蛋白，含TG近90%，因而其密度也最低。正常人空腹12h后采血時(shí)，血清中無CM。餐后以及某些病理狀態(tài)下血液中含有大量的CM時(shí)，因其顆粒大能使光發(fā)生散射，血液外觀混濁。將含有CM的血清放在4℃靜置過夜，CM會(huì)漂浮到血清表面，狀如奶油，此為檢查有無CM存在的簡(jiǎn)便方法。2．VLDL(極低密度脂蛋白)：VLDL是由肝臟合成，其TG含量約占55%，膽固醇含量為20%，磷脂含量為15%，蛋白質(zhì)含量約為10%。由于CM和VLDL中都是以含TG為主，所以將其統(tǒng)稱為富含TG的脂蛋白。在沒有CM存在的血清中，其TG的水平主要反映VLDL的多少。由于VLDL分子比CM小，空腹l2h的血清清亮透明，當(dāng)空腹血清TG水平＞3.39mmol/L(3O0mg/dl)時(shí)，血清才呈乳狀光澤直至混濁。3．LDL(低密度脂蛋白)：LDL由VLDL轉(zhuǎn)化而來，LDL顆粒中含膽固醇酯40%、游離膽固醇10%、TG6%、磷脂20%、蛋白質(zhì)24%,是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，故稱為富含膽固醇的脂蛋白。血液中的膽固醇約60%是在LDL內(nèi)，單純性高膽固醇血癥時(shí)，血清膽固醇濃度的升高與血清LDL-C水平呈平行關(guān)系。由于LDL顆粒小，即使LDL-C的濃度很高，血清也不會(huì)混濁。LDL中載脂蛋白95%以上為apoB100。根據(jù)顆粒大小和密度高低不同，可將LDL分為不同的亞組分。LDL將膽固醇運(yùn)送到外周組織，大多數(shù)LDL是由肝細(xì)胞和肝外的LDL受體進(jìn)行分解代謝。4．HDL(高密度脂蛋白)：HDL主要由肝臟和小腸合成。HDL是顆粒最小的脂蛋白，其中脂質(zhì)和蛋白質(zhì)部分幾乎各占一半。HDL中的載脂蛋白以apoAI為主。HDL是一類異質(zhì)性的脂蛋白，由于HDL顆粒中所含的脂質(zhì)、載脂蛋白、酶和脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的量和質(zhì)均不相同，采用不同分離方法，可將HDL分為不同的亞組分。這些HDL亞組分在形狀、密度、顆粒大小、電荷和抗動(dòng)脈粥樣硬化特性等方面均不相同。HDL將膽固醇從周圍組織(包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊)轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄，此過程稱為膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)。5．Lp(a)：Lp(a)是利用免疫方法發(fā)現(xiàn)的一類特殊的脂蛋白。Lp(a)的脂質(zhì)成分類似于LDL，但其所含的載脂蛋白部分除一分子apoB100外，還含有另一分子apo(a)。有關(guān)LP(a)合成和分解代謝的機(jī)制目前了解尚少。

血脂檢測(cè)及臨床意義

臨床上檢測(cè)血脂的項(xiàng)目較多，血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目為TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇(high

density

Lipoprotein-cholesterol,HDL-C)和LDL-C。其他血脂項(xiàng)目如apoAI、apoB、Lp(a)等的檢測(cè)屬于研究項(xiàng)目，不在臨床基本檢測(cè)項(xiàng)目之列。TC：TC是指血液申各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平的主要因素有:(1)年齡與性別:TC水平常隨年齡而上升，但到70歲后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性絕經(jīng)后TC水平較同年齡男性高。(2)飲食習(xí)慣：長(zhǎng)期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可造成TC升高。(3)遺傳因素：與脂蛋白代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是引起TC顯著升高的主要原因。2．TG：臨床上所測(cè)定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。TG水平也受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。與TC不同，同一個(gè)體的TG水平受飲食和不同時(shí)間等因素的影響較大，所以同一個(gè)體在多次測(cè)定時(shí)，TG值可能有較大差異。人群中血清TG水平呈明顯的正偏態(tài)分布。3.HDL-C：基礎(chǔ)研究證實(shí)，HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，提示HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。由于HDL所含成分較多，臨床上目前尚無方法全面地檢測(cè)HDL的量和功能，故通過檢測(cè)其所含膽固醇的量，間接了解血漿中HDL的多少。4．LDL-C：LDL代謝相對(duì)較簡(jiǎn)單，且膽固醇占LDL重量的50%左右，故目前認(rèn)為，LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量。LDL-C增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素。一般情況下，LDL-C與TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影響，故最好采用LDL-C取代TC作為對(duì)冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)性評(píng)估。上述影響TC的因素均可同樣影響LDL-C水平。5．ApoAI：正常人群血清apoAI水平多在1.2～1.6g/L范圍內(nèi)，女性略高于男性。HDL顆粒的蛋白質(zhì)成分(載脂蛋白)約占50%，蛋白質(zhì)中apoAI約占65%～75%，其他脂蛋白極少，所以血清apoAI可以反映HDL水平，與HDL-C呈明顯正相關(guān)，其臨床意義也大體相似。但是，HDL是一系列顆粒大小與組成不均一的脂蛋白，病理狀態(tài)下HDL亞組分及其組成成分常會(huì)發(fā)生變化，故apoAI的升、降也可能與HDL-C變化不完全一致。6．a(chǎn)poB：正常人群中血清apoB多在0.8～1.lg/L范圍內(nèi)。正常情況下，每一個(gè)LDL、IDL、VLDL和Lp(a)顆粒中均含有一分子apoB，因LDL顆粒占絕大多數(shù)，大約90%的apoB分布在LDL中。ApoB有apoB48，和apoB100兩種，前者主要存于CM中，后者主要存在LDL中。除特殊說明外，臨床常規(guī)測(cè)定的apoB通常指的是apoB100。血清apoB主要反映LDL水平，它與血清LDL-C水平呈明顯正相關(guān)，apoB水平高低的臨床意義也與LDL-C相似。在少數(shù)情況下，可出現(xiàn)高apoB血癥而LDL-C濃度正常的情況，提示血液中存在較多小而致密的LDL(smalllowdensitylipoprotein,sLDL)。7．Lp(a)：血清Lp(a)濃度主要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重、適度體育鍛煉和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響。正常人群中Lp(a)水平呈明顯偏態(tài)分布，雖然個(gè)別人可高達(dá)10OOmg/L以上，但80%的正常人在2OOmg/L以下，文獻(xiàn)中的平均數(shù)多在120～180mg/L，中位數(shù)則低于此值。通常以300mg/L為重要分界，高于此水平者患冠心病的危險(xiǎn)性明顯增高。臨床上用于Lp(a)檢測(cè)的方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化。8．sLDL：血漿中LDL的顆粒大小不均，每一個(gè)體都有大、中、小顆粒LDL。己證明血漿TG水平與LDL顆粒結(jié)構(gòu)有關(guān)。當(dāng)TG＜1.7Ommol/L(l5Omg/dl)時(shí)，大而輕的LDL較多，血漿電泳時(shí)LDL譜呈“A”型；當(dāng)TG＞1.7Ommol/L時(shí)，sLDL水平升高，LDL譜呈“B”型，并伴隨血漿apoB水平升高，HDL-C及apoAI水平降低。目前認(rèn)為sLDL具有很強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。但是，臨床上尚無簡(jiǎn)便可靠的實(shí)用方法檢測(cè)sLDL。上述8項(xiàng)血脂檢測(cè)項(xiàng)目中，前4項(xiàng)即TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的臨床實(shí)用檢測(cè)項(xiàng)目。對(duì)于任何需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和給予降脂藥物治療的個(gè)體，都應(yīng)進(jìn)行此4項(xiàng)血脂檢測(cè)。有研究結(jié)果提示，TC/HDL-C比值可能比單項(xiàng)血脂檢測(cè)更具臨床意義，但相關(guān)的臨床研究結(jié)果報(bào)道并不多，尚需進(jìn)行更多的研究，尤其是需要直接比較TC/HDL-C比值與LDL-C或HDL-C單項(xiàng)檢測(cè)的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。血脂異常引起動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制是目前研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)有研究結(jié)果證實(shí)，高膽固醇血癥最主要的危害是易引起冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。以下領(lǐng)域的研究已證實(shí)高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系:

(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

(2)人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究。

(3)臨床上冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測(cè)。

(4)遺傳性高膽固醇血癥易早發(fā)冠心病。

(5)流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)。

(6)大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)的結(jié)果。LDL是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素。LDL通過血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下滯留的LDL被修飾成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨噬細(xì)胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫細(xì)胞，后者不斷地增多、融合，構(gòu)成了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。大量研究提示，在動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中，持續(xù)發(fā)生一系列的慢性炎癥反應(yīng)。所以，有研究認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病。然而，LDL可能是這種慢性炎癥的始動(dòng)和維持的基本要素。HDL被視為是人體內(nèi)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白。因?yàn)镠DL可將泡沫細(xì)胞中的膽固醇帶出來，轉(zhuǎn)運(yùn)給肝臟進(jìn)行分解代謝。也有研究提示，HDL還可能通過抗炎、抗氧化和保護(hù)血管內(nèi)皮功能而發(fā)揮其抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。大量的流行病資料表明，血清HDL-C水平與冠心病發(fā)病成負(fù)相關(guān)。流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)血清HDL-C每增加0.40mmol/L(l5mg/dl)，則冠心病危險(xiǎn)性降低2%～3%。若HDL-C＞l.55mmol/L(60mg/dl)被認(rèn)為是冠心病的保護(hù)性因素。HDL-C的高低也明顯受遺傳因素的影響。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，伴隨血漿TC明顯降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸煙可使HDL-C下降；而少至中量飲酒和體力活動(dòng)會(huì)升高HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)可伴有低HDL-C。高甘油三脂血癥患者往往伴有低HDL-C。雖然繼發(fā)性或遺傳性因素可升高TG水平，但臨床中大部分血清TG升高主要見于糖尿病和代謝綜合征。TG輕至中度升高常反映CM和VLDL殘粒增多，這些殘粒脂蛋白由于顆粒變小，可能具有直接致動(dòng)脈粥樣硬化作用。但是，多數(shù)研究提示，TG升高很可能是通過影響LDL或HDL的結(jié)構(gòu)，而具致動(dòng)脈粥樣硬化作用。調(diào)查資料表明，血清TG水平輕至中度升高者患冠心病的危險(xiǎn)性增加。當(dāng)TG重度升高時(shí)，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎。ApoB反映血液中LDL的數(shù)量。有研究結(jié)果提示，血清apoB濃度升高與冠心病發(fā)生危險(xiǎn)性呈明顯正相關(guān)。當(dāng)高甘油三脂血癥時(shí)(VLDL高)，sLDL(B型LDL)增高，與大而輕LDL(A型LDL)相比，則apoB含量較多而膽固醇較少，故可出現(xiàn)LDL-C雖然不高，但血清apoB增高的所謂“高apoB脂蛋白血癥”，它反映B型LDL增多。所以apoB與LDL_C同時(shí)測(cè)定有利于臨床判斷。apoAI反映血液中HDL的數(shù)量。ApoAI濃度與冠心病發(fā)生危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。家族性高甘油三酣血癥患者HDL－C往往偏低，但apoAI不一定低，不增加冠心病危險(xiǎn)；但家族性混合型高脂血癥患者apoAI與HDL-C都會(huì)下降，冠心病危險(xiǎn)性高。ApoAI缺乏癥(如Tangier病)、家族性低α脂蛋白血癥、魚眼病等血清中apoAI與HDL-C極低。ApoB/apoAI比值對(duì)于預(yù)測(cè)冠心病可能更有價(jià)值。有關(guān)apoB和apoAI測(cè)定方法雖已國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化，但其可靠性和準(zhǔn)確性都不十分令人滿意。同時(shí)，測(cè)定結(jié)果的臨床價(jià)值尚需更大規(guī)模的研究證實(shí)。有調(diào)查資料顯示，Lp(a)升高者發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性增加，提示Lp(a)可能具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用，但尚缺乏臨床研究的證據(jù)。此外，Lp(a)增高還可見于各種急性時(shí)相反應(yīng)、腎病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和服用生長(zhǎng)激素等。由于目前尚無公認(rèn)的血清Lp(a)測(cè)定的參考方法，其臨床價(jià)值難以確定。近年來非高密度脂蛋白膽固醇(non-highdensitylipoprotein－cholesterol，非HDL-C)受到臨床重視。非HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中含有膽固醇的總和，主要包括LDL-C和VLDL-C，其中LDL-C占70%以上。計(jì)算非HDL-C的公式如下：非HDL-C＝TC-HDL-C。非HDL-C可作為冠心病及其高危人群防治時(shí)降脂治療的第二目標(biāo)，適用于TG水平在2.27～5.64mmol/L(200～5OOmg/dl)時(shí)，特別適用于VLDL-C增高、HDL-C偏低而LDL-C不高或已達(dá)治療目標(biāo)的個(gè)體。致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白譜是指一組血脂異常，包括TG升高、HDL-C低和sLDL顆粒增多。這3種血脂異常共同存在，常是糖尿病和代謝綜合征所伴隨的血脂異常的特征。由于這3種血脂異常同時(shí)存在時(shí)，發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性明顯增加，因而在臨床上引起了重視。各血脂項(xiàng)目測(cè)定數(shù)值法定計(jì)量單位為mmol/L，國(guó)際上有些國(guó)家用mg/dl。TC、HDL-C、LDL-C的換算系數(shù)為mg/dl×O.0259＝mmol/L：TG的換算系數(shù)為mg/dl×O.0113＝mmol/L。

血脂異常分類

血脂異常通常指血漿中膽固醇和(或)TG升高，俗稱高脂血癥。實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低高密度脂蛋白血癥在內(nèi)的各種血脂異常。分類較為繁雜，歸納起來有三種。一、繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常?？梢鹧叩南到y(tǒng)性疾病主要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。此外，某些藥物如利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。已知部分原發(fā)性高脂血癥是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受體基因缺陷引起家族性高膽固醇血癥等；而另一部分原發(fā)性高脂血癥的病因目前還不清楚。二、高脂蛋白血癥的表型分型法世界衛(wèi)生組織(WHO)制定了高脂蛋白血癥分型，共分為6型，如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和V型。這種分型方法對(duì)指導(dǎo)臨床上診斷和治療高脂血癥有很大的幫助，但也存在不足之處，其最明顯的缺點(diǎn)是過于繁雜。從實(shí)用角度出發(fā)，血脂異?？蛇M(jìn)行簡(jiǎn)易的臨床分型(表2)。表2血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥增高

增高

增高增高

降低ⅡaⅣ、ⅠⅡb、Ⅲ、Ⅳ、V

三、高脂血癥的基因分型法隨著分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，人們對(duì)高脂血癥的認(rèn)識(shí)己逐步深入到基因水平。己發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分高脂血癥患者存在單一或多個(gè)遺傳基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血癥多具有家族聚積性，有明顯的遺傳傾向，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥(表3)。表3家族性高脂血癥疾病名稱血清TC濃度血清TG濃度家族性高膽固醇血癥家族性apoB缺陷癥家族性混合型高脂血癥家族性異常β脂蛋白血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性脂蛋白(a)血癥家族性高甘油三酯血癥中至重度升高中至重度升高中度升高中至重度升高輕至中度升高正?；蛏哒Ｕ；蜉p度升高正?；蜉p度升高中度升高中至重度升高正?；蜉p度升高正?；蛏咧兄林囟壬?/p>

血脂異常的檢出與心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估

一、血脂異常的檢出血脂異常及心血管病的其他危險(xiǎn)因素主要是通過臨床日常工作來檢出，這不限于因心血管病前來就診的患者，而應(yīng)該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群。一般人群的常規(guī)健康體檢也是血脂異常檢出的重要途徑。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常，建議20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量1次空腹血脂，包括TC、LDL－C、HDL-C和TG測(cè)定。對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每3～6個(gè)月測(cè)定1次血脂。對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24h內(nèi)檢測(cè)血脂。血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象:己有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者。(2)有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。(3)有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者。(4)有皮膚黃色瘤者。(5)有家族性高脂血癥者。建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進(jìn)行血脂檢查。二、我國(guó)人群的血脂合適水平(表4)表4血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍

邊緣升高

升高

降低＜5.18mmol/L(200mg/dl)5.18～6.19mmol/L(200～239mg/dl)≥6.22mmol/L(240mg/dl)＜3.37mmol/L(130mg/dl)3.37～4.12mmol/L(130～159mg/dl)≥4.14mmol/L(160mg/dl)

≥l.04mmol/L(40mg/dl)

≥1.55mmol/L(60mg/dl)＜1.04mmol/L(40mg/dl)＜1.70mmol/L(150mg/dl)1.70～2.25mmol/L(150～199mg/dl)≥2.26mmol/L(200mg/dl)

1．TC：我國(guó)隊(duì)列研究分析結(jié)果顯示：TC從3.63mmol/L(140mg/dl)開始，隨TC水平的增加，缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增高。TC水平與缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系是連續(xù)性的，并無明顯的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。診斷高膽固醇血癥的切點(diǎn)只能人為制定。當(dāng)TC增至5.18～6.19mmol/L(200～230mg/dl)時(shí)，其缺血性心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)較TC＜3.63mmol/L(140mg/dl)者增高50%左右，當(dāng)TC增至6.22mmol/L(240mg/dl)以上時(shí)，其缺血性心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)較TC＜3.63mmol/L(l4Omg/dl)者增高2倍以上，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合以上資料，對(duì)我國(guó)人群TC分層的合適切點(diǎn)建議下：TC＜5.18mmol/L(2OOmg/dl)為合適范圍；TC5.18～6.1gmmol/L(200～239mg/dl)為邊緣升高；TC≥6.22mmol/L（240mg/dl)為升高。2．LDL-C：隨著LDL-C水平的增加，缺血性心血管病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)及絕對(duì)危險(xiǎn)上升的趨勢(shì)及程度與TC相似。LDL-C的分層切點(diǎn)應(yīng)與TC的分層切點(diǎn)相對(duì)應(yīng)。根據(jù)我國(guó)資料，LDL-C＜3.37mmol/L(130mg/dl)與TC＜5.18mmol/L(2OOmg/dl)的10年發(fā)病率(絕對(duì)危險(xiǎn))接近，LDL-C≥4.14mmol/L(16Omg/dl)與TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)的人年發(fā)病率(絕對(duì)危險(xiǎn))接近，說明對(duì)缺血性心血管病的影響程度相當(dāng)。LDL-C分層診斷的切點(diǎn)建議如下：LDL-C＜3.37mmol/L(13Omg/dl)為合適范圍；LDL-C3.37～4.12mmol/L(130～159mg/dl)為邊緣升高；LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)為升高。3．HDL-C：以HDL-C≥l.55mol/L(60mg/dl)為參照組，對(duì)不同HDL-C水平與缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行多因素分析。研究結(jié)果顯示：隨著HDL-C水平的降低，缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加。當(dāng)HDL-C＜l.04mmol/L(40mg/dl)人群與HDL-C≥1.55mmol/L(60mg/dl)人群相比，缺血性心血管病危險(xiǎn)增加50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)我國(guó)HDL-C的診斷切點(diǎn)建議為：HDL-C＜l.04mmol/L(4Omg/dl)為減低；HDL-C≥l.55mmol/L(60mg/dl)為升高。4．TG：我國(guó)現(xiàn)有隊(duì)列研究表明，隨TG水平上升缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)有所升高，但由于結(jié)果差異未達(dá)到顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并考慮到TG與心血管病的關(guān)系受多種因素的影響，建議仍沿用1997年《血脂異常防治建議》的標(biāo)準(zhǔn)，即1.7Ommol/L(l5Omg/dl)以下為合適范圍，1.70～2.25mmol/L(l50～199mg/dl)以上為邊緣升高，≥2.26mmol/L(2OOmg/dl)為升高。三、心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外大規(guī)模前瞻性流行學(xué)調(diào)查結(jié)果一致顯示，患心血管病的危險(xiǎn)性不僅取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度，而且更取決于個(gè)體同時(shí)具有危險(xiǎn)因素的數(shù)目。是危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度，稱之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)。我國(guó)流行病學(xué)研究資料表明：血脂異常是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，其作用強(qiáng)度與西方人群相同；我國(guó)人群血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)。將血脂異常防治著眼于冠心病的同時(shí)也著眼于腦卒中，在我國(guó)人群中有重要的公共衛(wèi)生意義。監(jiān)測(cè)資料和多個(gè)隊(duì)列隨訪資料均表明我國(guó)缺血性腦卒中事件發(fā)病率約為冠心病事件的2倍以上。說明如果照搬西方人群僅靠冠心病發(fā)病危險(xiǎn)作為衡量個(gè)體或群體存在的心血管病綜合危險(xiǎn)是不合適的。為了更為恰當(dāng)?shù)胤从逞惓?duì)我國(guó)人群健康的潛在危害，我國(guó)學(xué)者提出用“缺血性心血管病”(冠心病和缺血性腦卒中)危險(xiǎn)，來反映血脂異常及其他心血管病主要危險(xiǎn)因素的綜合致病危險(xiǎn)。與僅使用冠心病發(fā)病危險(xiǎn)相比，這一新指標(biāo)使得高TC對(duì)我國(guó)人群心血管健康絕對(duì)危險(xiǎn)的估計(jì)上升至原來的3～5倍，更恰當(dāng)?shù)仫@示了血清膽固醇升高對(duì)我國(guó)人群的潛在危險(xiǎn)。因此，指南所述的“綜合危險(xiǎn)”包含兩重含義：一是指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和，二是指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(本指南僅包括冠心病和缺血性腦卒中)的發(fā)病危險(xiǎn)總和。根據(jù)心血管病發(fā)病的綜合危險(xiǎn)大小來決定干預(yù)的強(qiáng)度，是國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南所共同采納的原則。因此，全面評(píng)價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提。我國(guó)人群流行病學(xué)長(zhǎng)期隊(duì)列隨訪資料表明，高血壓對(duì)我國(guó)人群的致病作用明顯強(qiáng)于其他心血管病危險(xiǎn)因素。建議按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓、其他心血管危險(xiǎn)因素的多少，結(jié)合血脂水平來綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，將人群進(jìn)行危險(xiǎn)性高低分類，此種分類也可用于指導(dǎo)臨床開展血脂異常的干預(yù)(表5)。表5血脂異常危險(xiǎn)分層方案危險(xiǎn)分層TC5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dl)或LDL-C3.37-4.12mmol/L(130-159mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥1冠心病及其等危癥低危低危中危高危低危中危高危高危注:其他危險(xiǎn)因素包括年齡(男≥45歲，女≥55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史1．冠心病和冠心病等危癥：此類患者在未來10年內(nèi)均具有極高的發(fā)生缺血性心血管病事件的綜合危險(xiǎn)，需要積極降脂治療。冠心病包括:急性冠狀動(dòng)脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后患者。冠心病等危癥是指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)＞15%，以下情況屬于冠心病等危癥：

(1)有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化：包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病(如短暫性腦缺血)等。

(2)糖尿?。哼^去將糖尿病列為心血管病的危險(xiǎn)因素，近年來發(fā)現(xiàn)其重要性遠(yuǎn)不止于此。一項(xiàng)在芬蘭的研究發(fā)現(xiàn)，1373例非糖尿病患者，7年的心肌梗死發(fā)生率在有心肌梗死史者為18.8%，無心肌梗死史者為3.5%；在1059例糖尿病患者中，7年心肌梗死發(fā)生率在有心肌梗死史者45.0%，無心肌梗死史者為20.21%。由此可見，有糖尿病而無冠心病史者，心血管危險(xiǎn)性與有心肌梗死史而無糖尿病者相等。糖尿病患者發(fā)生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明顯增高。糖尿病患者一且發(fā)生冠心病，其預(yù)后比無糖尿病者差。因此，當(dāng)前將糖尿病列為冠心病的等危癥。

(3)有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于己確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)＞20%。危險(xiǎn)評(píng)估包括的其他心血管病主要危險(xiǎn)因素：本指南用于評(píng)價(jià)心血管病綜合危險(xiǎn)的因素除血脂異常外還包括下列具有獨(dú)立作用的主要危險(xiǎn)因素：(1)高血壓[血壓≥140/9OmmHg(lmmHg＝0.133kPa)或接受降壓藥物治療]。(2)吸煙。(3)低HDL-C血癥[(1.04mmol/L(40mg/dl)]。(4)肥胖[體重指數(shù)(BMI)≥28kg/m2]。(5)早發(fā)缺血性心血管病家族史(一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)＜55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)＜65歲)。(6)年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)。我國(guó)已有大量研究資料顯示，高血壓對(duì)我國(guó)人群心血管病發(fā)病的影響遠(yuǎn)大于其他危險(xiǎn)因素，是我國(guó)人群發(fā)生心血管病事件的首要危險(xiǎn)因素，其獨(dú)立致病的相對(duì)危險(xiǎn)為3.4，人群歸因危險(xiǎn)百分比為35%。我國(guó)心血管病流行病學(xué)兩個(gè)長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列資料采用相同分析方法的研究結(jié)果表明，在任一TC水平，僅合并高血壓時(shí)缺血性心血管病發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)已相當(dāng)于合并3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素時(shí)的絕對(duì)危險(xiǎn)，顯示了危險(xiǎn)因素在我國(guó)人群中致病作用的特點(diǎn)。為了提高對(duì)我國(guó)人群心血管病綜合危險(xiǎn)估計(jì)的準(zhǔn)確性，本指南將高血壓?jiǎn)瘟?，等同于任何其?項(xiàng)危險(xiǎn)因素的集合。吸煙對(duì)我國(guó)人群的心血管病致病相對(duì)危險(xiǎn)約為2倍，但人群歸因危險(xiǎn)百分比高達(dá)32%，僅次于高血壓。HDL-C是能夠降低心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的因素，也稱“保護(hù)性因素”。當(dāng)個(gè)體的HDL-C水平≥155mmol/L(6Omg/dl)時(shí)，綜合危險(xiǎn)評(píng)估時(shí)其他危險(xiǎn)因素的數(shù)目減“1”。肥胖對(duì)心血管病的獨(dú)立致病作用，早年并不被國(guó)際上所重視，然而近年來越來越多的資料，包括我國(guó)自己的資料，表明肥胖在心血管病發(fā)生申具有獨(dú)立的作用，必須引起足夠重視。根據(jù)國(guó)人資料，提出超重和肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥24kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖。早發(fā)缺血性心血管病家族史：男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲以前曾發(fā)生缺血性心血管病者，為有早發(fā)缺血性心血管病家族史，參與綜合危險(xiǎn)評(píng)估。代謝綜合征(metabolicsyndnome)：代謝綜合征是近年來被認(rèn)識(shí)到的一種臨床證候群，是一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素的集合，這些因素直接促成動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也增加發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)。公認(rèn)的代謝危險(xiǎn)因素為致粥樣硬化血脂異常(高TG和apoB、低HDL-C和sLDL增多)和血糖升高?；颊叱Ｓ写偎顟B(tài)和促炎狀態(tài)。上述代謝因素起自以內(nèi)臟型肥胖和胰島素抵抗兩種基本危險(xiǎn)因素，還與增齡、缺少體力活動(dòng)和內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)。已知代謝綜合征患者是發(fā)生心腦血管疾病的高危人群，與非代謝綜合征者相比，其患心血管病的危險(xiǎn)和發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)均顯著增加。代謝綜合征的定義在不同國(guó)家、地區(qū)人群尚不盡一致。2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)根據(jù)當(dāng)時(shí)已有的我國(guó)人群代謝綜合征的流行病學(xué)資料分析結(jié)果，建議中國(guó)人代謝綜合征的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下(簡(jiǎn)稱2004年CDS建議)。具備以下的三項(xiàng)或更多者判定為代謝綜合征：(1)BMI≥25kg/m2。(2)血TG≥1.7Ommol/L(l5Omg/dl)。(3)血HDL-C男＜0.9lmmol/L(35mg/dl)，女＜1.Olmmol/L(39mg/dl)。(4)血壓≥140/9OmmHg。(5)空腹血糖≥6.lmmol/L(llOmg/dl)或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。近兩年新的研究資料表明，空腹血糖在5.6～6.1mmol/L(l00～llOmg/dl)時(shí)，糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)增加了3.4倍。此外，在對(duì)資料進(jìn)一步的分析顯示，中國(guó)人BMI＞25kg/m2人群的相應(yīng)的腰圍在男性中約為90cm，女性約為85cm。根據(jù)我國(guó)低HDL-C的診斷切點(diǎn)為1.04mmol/L(40mg/dl)，故在2004年CDS建議基礎(chǔ)上，對(duì)代謝綜合征的組分量化指標(biāo)中進(jìn)行修訂如下：具備以下的三項(xiàng)或更多:(1)腹部肥胖:腰圍男性＞9Ocm，女性＞85cm。(2)血TG≥1.7Ommol/L(l5Omg/dl)。(3)血HDL-C＜l.04mmol/L(40mg/dl)。(4)血壓≥130/85mmHg。(5)空腹血糖≥6.lmmol/L(llOmg/dl)或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式改變，代謝綜合征的患病率增高。美國(guó)調(diào)查發(fā)現(xiàn)70歲以上人中患病率為23.7%；中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率為14%～16%，隨年齡而增高。如上所述，代謝綜合征既然是多種心血管危險(xiǎn)因素的集合，其致疾病風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)度必然較高。代謝綜合征的主要臨床結(jié)局是糖尿病和冠心病。中國(guó)人群研究表明，有代謝綜合征者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比無代謝綜合征者顯著增高。代謝綜合征按照是否伴有糖尿病可分為兩個(gè)亞型。美國(guó)第三次營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示冠心病的發(fā)生率在伴有糖尿病的代謝綜合征患者中為19.2%，在不伴有糖尿病的患者中為13.9%，在既無代謝綜合征又無糖尿病者中為8.7%。有代謝綜合征者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是無代謝綜合征者的2倍。因此，有代謝綜合征者應(yīng)屬于高危，須積極治療。4．其他心血管病主要危險(xiǎn)因素：缺乏體力活動(dòng)和致粥樣硬化性飲食是缺血性心血管病發(fā)病過程中的更上游的2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素。其致病作用主要通過前述的生物學(xué)危險(xiǎn)因素如血脂異常、高血壓、超重肥胖、糖尿病等，因而不參加缺血性心血管病的綜合危險(xiǎn)評(píng)估，但并非不重要。由于其處于上游，改變其中之一往往可以使幾個(gè)下游危險(xiǎn)因素同時(shí)改善，臨床上檢出直接參與綜合評(píng)估的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)注意了解和評(píng)估患者的此2項(xiàng)危險(xiǎn)因素，以利指導(dǎo)治療性生活方式干預(yù)。致動(dòng)脈粥樣硬化性飲食主要指高飽和脂肪和高膽固醇膳食模式，許多前瞻性研究表明此種膳食模式顯著增加缺血性心血管病危險(xiǎn)，我國(guó)已有的橫斷面流行病學(xué)調(diào)查資料也表明，此種膳食模式顯著增加血脂異常。另一方面，進(jìn)食蔬菜、水果、全谷類、不飽和脂肪酸較多的膳食心血管病基礎(chǔ)危險(xiǎn)較低，且這種低危險(xiǎn)不能夠被傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素解釋。同時(shí)，國(guó)際上已有多個(gè)對(duì)膳食療法薈萃分析的結(jié)果表明，合理膳食具有良好的降脂、降壓效果。

降脂治療在冠心病防治中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

從20世紀(jì)60年代開始，全世界范圍進(jìn)行了許多有關(guān)降低膽固醇防治冠心病的研究，初步的結(jié)果表明，血漿膽固醇降低1%，冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性可降低2%。隨著循證醫(yī)學(xué)的概念興起，臨床試驗(yàn)成為評(píng)價(jià)各種干預(yù)措施的主要方法，其結(jié)果為臨床實(shí)踐提供科學(xué)的證據(jù)。在調(diào)脂防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病方面，最初采取飲食治療試驗(yàn)，取得一定效果，隨著調(diào)脂藥物的開發(fā)，調(diào)脂的能力加強(qiáng)，迄今已有一系列臨床試驗(yàn)完成。這些試驗(yàn)針對(duì)不同的對(duì)象，采用不同的措施和研究方案，其證據(jù)足以指導(dǎo)臨床，根據(jù)患者的危險(xiǎn)程度、血脂水平、臨床表現(xiàn)來決定何時(shí)開始、用何種治療(飲食、藥物)、要求達(dá)到何種血脂水平，由此構(gòu)成臨床指南的基礎(chǔ)。以下簡(jiǎn)要介紹有重大影響的降脂臨床試驗(yàn)。一、降脂治療在冠心病一級(jí)預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(一)飲食治療試驗(yàn)1．洛杉磯退伍軍人研究(LosAngelesveteransstudy，LAVS)：846例高血脂癥患者，均為男性，平均年齡為65.5歲。干預(yù)組424例，均限制脂肪供應(yīng)，飲食膽固醇攝入量只為對(duì)照組的一半，且2/3的動(dòng)物脂肪均為不飽和脂肪酸構(gòu)成。隨訪8.5年。結(jié)果表明，干預(yù)組血TC平均下降13%，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率降低31.3%(P＜0.05)。死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病的危險(xiǎn)性降低31.4%(P＜0.05)。結(jié)論為調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)能降低血清膽固醇水平，并有助于預(yù)防冠心病。2．奧斯陸一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)(Osloprimarypreventiontrial)：1232例男性高膽固醇血癥患者，年齡為40～49歲，具有冠心病的其他高危因素，但無冠心病的臨床證據(jù)。其血TC達(dá)7.5～9.8mmol/L(290～380mg/dl)，平均8.5mmol/L(329mg/dl)。通過減少食物中的飽和脂肪酸與膽固醇攝取，增加多不飽和脂肪酸攝入，604例屬飲食干預(yù)組，另628例為不干預(yù)組。追蹤觀察5年。結(jié)果表明，5年后平均血TC較對(duì)照組下降13%，TG下降20%～25%，HDL-C平均上升15%。干預(yù)組總的心血管事件發(fā)作次數(shù)(冠心病事件與卒中)較對(duì)照組降低43.6%(P＜0.05)，心血管死亡率降低46.7%，總死亡例數(shù)亦減少33.3%。結(jié)論：飲食治療能降低血漿膽固醇，并可明顯降低心血管病的死亡率。3．多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(multipleriskfactorinterventiontrial,MRFIT)：12866例35～57歲的美國(guó)男性高血脂患者，有高膽固醇血癥、高血壓與吸煙等3項(xiàng)危險(xiǎn)因素。干預(yù)組主要限制食物中飽和脂肪酸含量，增加多不飽和脂肪酸攝取，勸其改變生活方式。觀察期平均7年。結(jié)果表明，第6年血TC平均下降12.1mg/dl，舒張壓下降10.5mmHg，吸煙減少50%。結(jié)合吸煙與高膽固醇血癥兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素的變化，冠心病死亡危險(xiǎn)降低40%。結(jié)論為通過生活方式的改善，可明顯降低冠心病死亡率。4．WHO歐洲協(xié)作研究(WHOEuropeancollaborativetrial)：受試者為60881例比利時(shí)、意大利、波蘭與美國(guó)的40～59歲的男性。干預(yù)組減少吸煙，采用低膽固醇飲食，減肥，并進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉。追蹤觀察6年。結(jié)果顯示，干預(yù)組的冠心病發(fā)生率較對(duì)照組減少10.2%，致命的心肌梗死減少6.9%，而非致命性的心肌梗死則減少14.8%?？偹劳雎氏陆?.3%。通過生活方式的改善可使非致命性心肌梗死發(fā)生率減少。(二)藥物降脂臨床試驗(yàn)1．血脂研究臨床中心與冠心病一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)(lipidresearchclinicscoronaryprimary

preventiontrial，LRC-CPPT)：3806例35～59歲的男性原發(fā)性高膽固醇血癥患者，血TC≥6.97mmol/L(269mg/dl)和LDL-C≥4.95mmol/L(l9lmg/dl)。治療組開始服用考來烯胺24g/d，平均隨訪7.4年。治療組的冠心病死亡危險(xiǎn)性減少24%(P＜0.001)，非致死性急性心肌梗死危險(xiǎn)性下降19%(P＜0.001)。治療組心絞痛與CABG以及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者較對(duì)照組分別減低20%、21%與25%(P＜0.001)。長(zhǎng)期使用考來烯胺治療高膽固醇血癥患者可明顯降低冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)性。研究證實(shí)血TC水平下降10%，冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)性降低20%，從而確定了降低血TC后可使冠心病危險(xiǎn)性相應(yīng)降低的“1:2規(guī)律”。2．赫爾辛基心臟研究(Helsinkiheartstudy,HHS)：4081例40～55歲男性，無冠心病臨床癥狀或心電圖ST-T異常改變，連續(xù)2次血脂檢查證實(shí)血漿非HDL-C大于或等于5.18mmol/L。隨機(jī)給吉非貝齊膠囊60Omg或安慰劑2次/d；5年后治療組血TG、TC、VLDL-C和LDL-C降低，HDL-C升高，總心血管事件發(fā)生率降低34.0%，致命性心肌梗死降低25.6%，非致命性心肌梗死降低37.0%，但不影響總死亡率。3．西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究(WestofScotlandcoronarypreventionstudy,WOSCOPS)：6595例高膽醇血癥男性患者，年齡45～64歲；無心肌梗死或其他嚴(yán)重疾病史，無嚴(yán)重心電圖異常。該組患者的平均血TC為7.04mmol/L(272mg/dl),LDL-C為4.97mmol/L(192mg/dl)。治療組接受普伐他汀4Omg，每晚1次。平均隨訪4.9年。治療組冠心病事件(非致死性心肌梗死或冠心病死亡)的危險(xiǎn)度相對(duì)減低31%，其中明確的冠心病死亡降低28%，所有冠心病死亡率降低32%(P＝0.033)，且治療組非冠狀動(dòng)脈疾病事件的死亡率并不增高，各種原因的總死亡率降低22%。在中度高膽固醇血癥而無心肌梗死病史的男性中，普伐他汀治療能顯著降低心肌梗死和冠心病死亡的危險(xiǎn)性。4．空軍/德州冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防研究(AirForce/Texascoronaryatherosclerosispreventionstudy，AFCAPS/TexCAPS)：5608例45～73歲男性和997例55～73歲女性，血漿TC4.71～6.8lmmol/L(182～262mg/dl)，LDL-C3.4～4.9mmol/L(132～19Omg/dl),TG＜4.5Ommol/L(399mg/dl)。隨機(jī)給予安慰劑或洛伐他汀20mg/d，若LDL-C＞2.8Ommol/L，增加劑量至40mg/d。追蹤觀察平均5.2年。洛伐他汀治療使一級(jí)終點(diǎn)(心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和心臟猝死)相對(duì)危險(xiǎn)性下降37%；心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)性下降40%；不穩(wěn)定性心絞痛的相對(duì)危險(xiǎn)性下降32%；使需接受冠狀動(dòng)脈再通術(shù)的相對(duì)危險(xiǎn)性下降63%。兩組間總死亡率莉腫瘤發(fā)生率無差別。因藥物不良反應(yīng)而停藥者在治療組為13.6%，安慰劑組為13.8%。結(jié)論：對(duì)于血漿LDL-C和TG水平正?；蜉p度升高的無冠心病患者，洛伐他汀治療5.2年可降低急性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生的危險(xiǎn)性。5．日本成人高膽固醇處理一級(jí)預(yù)防研究(ManagementofElevatedcholesterolinthePrimary

PreventionGroupofAdultJapaneseGroup,MEGA)：8214名40～70歲男性(占32%)和絕經(jīng)期至70歲女性(占68%)，血TC5.70～6.9mmol/L(220～270mg/dl)、LDL-C平均4.07mmol/L(157mg/dl)、TG平均1.42mmol/L(127mg/dl)、HDL-C平均1.5Ommol/L(58mg/dl)的無冠心病者，隨機(jī)單次給予美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)第一期飲食(對(duì)照組)或NCEP第一期飲食加普伐他汀10～20mg(他汀組)，平均隨訪5.3年。他汀組TC降低11.5%，對(duì)照組降低2.1%；他汀組LDL-C降低18.0%，對(duì)照組降低3.2%；他汀組TG降低8.1%，對(duì)照組降低2.5%；他汀組HDL-C升高5.8%，對(duì)照組升高3.2%。他汀組與對(duì)照組比，冠心病事件減少33%，總心血管事件減少26.0%(P＝0.01)。兩組不良反應(yīng)相似。結(jié)論：輕中度血TC增高人群用小劑量普伐他汀能安全有效降低冠心病危險(xiǎn)。二、降脂治療在冠心病二級(jí)預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(一)對(duì)穩(wěn)定性冠心病的試驗(yàn)1．北歐辛伐他汀生存研究(Scandinaviansimvastatinsurvivalstudy,4S)：4444例35～70歲的冠心病患者，隨機(jī)給予辛伐他汀20～40mg/d或安慰劑，平均隨訪5.4年(4.9～6.3年)。結(jié)果為辛伐他汀治療使TC、LDL-C與TG分別平均下降25%、35%與10%，HDL-C上升8%，冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)減少42%，總死亡相對(duì)危險(xiǎn)減少30%。結(jié)論：對(duì)冠心病患者，應(yīng)用辛伐他汀治療，能有效降低TC和LDL-C，并顯著減少冠心病的死亡率和致殘率，且不增加包括癌癥、自殺等非心血管疾病的危險(xiǎn)。2．膽固醇和冠心病復(fù)發(fā)事件試驗(yàn)(cholesterolandrecurrentevents,CARE)：4159例(男3583例，女576例)有心肌梗死史的冠心病患者，隨機(jī)給予普伐他汀40mg/d或安慰劑，隨訪5年。結(jié)果表明，與對(duì)照組比，普伐他汀組LDL-C水平降低28%，TC降低20%，HDL-C升高5%，TG降低14%，致死性冠心病與再發(fā)生心肌梗死降低24%，腦血管意外事件減少31%，而非心血管病事件、總死亡率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：對(duì)TC＜6.22mmol/L(240mg/dl)的心肌梗死患者進(jìn)行降脂治療可顯著減少冠心病事件的發(fā)生率和死亡率。3．普伐他汀對(duì)缺血性心臟病的長(zhǎng)期干預(yù)(long-terminterventionwithpravastatinin

ischaemicdisease，LTPID)：9014例(男7458例，女1556例)原有心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛史的冠心病患者。隨機(jī)給予普伐他汀40mg/d或安慰劑，隨訪6.1年。結(jié)果顯示與安慰劑組相比，普伐他汀組LDL-C水平降低25%，TC降低18%，HDL-C升高5%，TG降低11%，冠心病死亡率降低24%，各種原因死亡的危險(xiǎn)性降低22%，腦血管意外事件減少19%，兩組間總死亡率有顯著性差異而非心血管病事件無顯著性差異。結(jié)論:在膽固醇水平很大不同的心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛患者中，降膽固醇治療可使各種冠心病的有關(guān)事件的發(fā)生率明顯減少。4．心臟保護(hù)研究(heartprotectionstudy，HPS)：20536例發(fā)生心血管事件的高危成年人，血清TC≥3.50mmol/L(135mg/dl)。隨機(jī)給予40mg/d辛伐他汀或安慰劑。平均隨訪5年。結(jié)果顯示與安慰劑組比較，辛伐他汀組全因死亡相對(duì)危險(xiǎn)降低13%，重大血管事件減少24%，冠心病死亡率降低18%，非致命性心肌梗死和冠心病死亡減少27%，腦卒中減少25%，血運(yùn)重建術(shù)需求減少24%，肌病、癌癥發(fā)病率或因其他非心血管病住院均無明顯增多。結(jié)論：對(duì)心血管高危險(xiǎn)人群，TC＞3.5Ommol/L(135mg/dl)者長(zhǎng)期降低膽固醇治療可獲顯著臨床益處。5．美國(guó)退伍軍人管理局HDL-C干預(yù)試驗(yàn)(VeteransAdministrationHDL-cholesterolinterventiontrial,VA-HIT)：2531例以低HDL-C水平為主要血脂異常的平均年齡64歲男性冠心病患者，隨機(jī)給予吉非貝齊(12OOmg/d)或安慰劑，隨訪5年。結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，吉非貝齊使TG降低31%,HDL-C升高6%,LDL-C無明顯變化，非致死性心肌梗死或冠心病死亡發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)下降22%，卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性也下降，死亡的危險(xiǎn)性下降但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；自殺、癌癥死亡的危險(xiǎn)性末增加。6．阿托伐他汀與血管重建術(shù)比較研究(atovastatinversusrevascularizationtreatmentinvestigator，AVERT)：314例平均年齡58歲，無癥狀或輕至中度心絞痛，血漿LDL-C≥2.98mmol/L(ll5mg/dl)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在至少一支主要冠狀動(dòng)脈狹窄適合進(jìn)行PCI的冠心病患者。隨機(jī)接受PCI或給阿托伐他汀80mg/d降脂治療，隨訪18個(gè)月后。結(jié)果介入治療組37例(21%)患者發(fā)生缺血性事件，藥物組僅22例(13%)，兩組相比藥物治療組心肌缺血事件發(fā)生危險(xiǎn)性降低36%(P＝0.048)。還觀察到藥物治療組發(fā)生第一次缺血性事件的時(shí)間較介入治療組晚。結(jié)論：對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)防心臟缺血性事件發(fā)生，積極的降脂治療至少與介入治療同樣有效。7．治療達(dá)新目標(biāo)試驗(yàn)(treattonewtarget，TNT)：10001例穩(wěn)定性冠心病患者，血清LDL-C＜2.59mmol/L(1OOmg/dl)。隨機(jī)分入阿托伐他汀lOmg/d或80mg/d治療組，平均隨訪4.9年。與一般劑量組比，大劑量組主要心血管事件(包括冠心病死亡，與操作無關(guān)的非致命性心肌梗死、心臟驟停后的復(fù)蘇，致命及非致命性腦卒中)的相對(duì)危險(xiǎn)降低22%(P＜O.O001)，非致命性及致命性腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)降低25%(P＝0.02)，肝臟血清酶增高、藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率和撤藥率均增高，但肌病或橫紋肌溶解發(fā)生率未顯著增加。研究結(jié)果提示：對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，將LDL-C降至1.8lmmol/L(70mg/dl)能夠進(jìn)一步減低心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。8．積極降脂減少終點(diǎn)事件(theincrementaldecreaseinendpointsthroughaggressivelipidloweringtrial，IDEAL)：8888例心肌梗死患者隨機(jī)分入強(qiáng)化組(給予阿托伐他汀80mg/d)或標(biāo)準(zhǔn)組(給予辛伐他汀20～40mg/d)，平均隨訪4.8年。治療后LDL-C水平強(qiáng)化組為2.1Ommol/L(81mg/dl)，標(biāo)準(zhǔn)組為2.69mmol/L(104mg/dl)。主要冠狀動(dòng)脈事件強(qiáng)化組發(fā)生率9.3%，標(biāo)準(zhǔn)組為10.4%，強(qiáng)化組較標(biāo)準(zhǔn)組有下降趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.07)；其他次要終點(diǎn)如非致死性心肌梗死，強(qiáng)化組發(fā)生6.0%，標(biāo)準(zhǔn)組為7.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.02)；主要心血管事件強(qiáng)化組有533例，標(biāo)準(zhǔn)組有608例(P＝0.02)；任何冠狀動(dòng)脈事件強(qiáng)化組有898例，標(biāo)準(zhǔn)組有1058例(P＜0.001)。肝臟血清酶升高≥正常上限3倍和因不良反應(yīng)撤藥率，強(qiáng)化組高于標(biāo)準(zhǔn)組(0.97%比0.11%和1.0%比0.1%)。結(jié)論提示：強(qiáng)化降脂有益，但應(yīng)注意安全性。9．中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究(Chinacoronarysecondarypreventionstudy，CCSPS)：4870例(男性3986例，女性884例)有急性心肌梗死史的中國(guó)患者，年齡18-75歲，血清TC水平4.40～6.48mmol/L(l70～2lOmg/dl),平均5.37mmol/L。隨機(jī)服用血脂康0.6g或安慰劑每天2次，平均隨訪4年。結(jié)果表明：與安慰劑組比較，血脂康組冠心病死亡與非致死性心肌梗死的發(fā)生率降低45%，各種原因的總死亡降低33%，腫瘤死亡降低55%，PCI和(或)CABG的需求減少33%，不良事件未見增加。研究表明老年患者、合并糖尿病或高血壓的患者治療后獲益更顯著。(二)對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征降脂治療的臨床證據(jù)1.積極降脂治療減少心肌缺血事件研究(myocardialischemiareductionwithaggressive

cholesterollOwering，MIRACL)：3086例不穩(wěn)定性心絞痛或無ST段抬高的急性心肌梗死住院患者。于住院96h內(nèi)隨機(jī)分為阿托伐他汀(80mg/d)治療組和安慰劑組。平均觀察16周。結(jié)果為主要聯(lián)合終點(diǎn)(死亡、非致死性心肌梗死、心肺復(fù)蘇或再次發(fā)作心絞痛并觀察證據(jù)需住院治療率)發(fā)生的危險(xiǎn)性，阿托伐他汀組(14.8%)比對(duì)照組(17.4%)降低16%(P＝0.048)。研究表明急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者早期應(yīng)用他汀類藥物治療可顯著減少心肌缺血事件再發(fā)。2.普伐他汀或阿托伐他汀評(píng)估和感染一心肌梗死溶栓22(pravastatinoratorvaststinevaluationandinfection一thrombolysisinmyocardialinfarction22，PROVE-IT22)：4162例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者。隨機(jī)分入常規(guī)降脂組(普伐他汀40mg/d)或強(qiáng)化降脂治療組(阿托伐他汀80mg/d)，平均隨訪24個(gè)月。結(jié)果表明，與常規(guī)降脂組比，強(qiáng)化降脂組的復(fù)合終點(diǎn)(各種原因死亡、心肌梗死、需要再住院的確診不穩(wěn)定性心絞痛、隨機(jī)后30天血運(yùn)重建和腦卒中)降低16%(P＜O.005)。強(qiáng)化組的LDL-C降低至1.86mmol/L(72mg/dl)。結(jié)論：對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，強(qiáng)化降脂治療在減少重大心血管事件優(yōu)于常規(guī)治療。3．A到Z試驗(yàn)(AtoZstudy)：該試驗(yàn)的Z階段為降脂治療試驗(yàn)，目的為比較他汀早期積極治療與延遲一般治療對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的結(jié)果。4497例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，血TC＜6.22mmol/L(240mg/dl)，隨機(jī)雙盲分入：(1)積極組(2265例)，給辛伐他汀40mg/d，1個(gè)月后增至80mg/d；(2)一般組(2232例)，先給予安慰劑4個(gè)月，再給予辛伐他汀20mg/d，隨訪2年。治療中LDL-C水平在一般組服安慰劑時(shí)為3.16mmol/L(122mg/dl)，服辛伐他汀20mg/d后為1.99mmol/L(77mg/dl)；而在積極組中服辛伐他汀40mg/d后為1.76mmol/L(68mg/dl)，8Omg/d后為1.63mmol/L(63mg/dl)。積極組與一般組相比，復(fù)合終點(diǎn)事件(心血管死亡、非致死心梗、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、卒中)的發(fā)生率為14.4%比16.7%(P＝0.14)，心血管死亡率為4.1%比5.4%(P＝0.05)；治療的前4個(gè)月兩組無差異，治療4個(gè)月后積極組優(yōu)于一般組(P＝0.02)。肌病的發(fā)生：辛伐他汀80mg/d時(shí)9例，其中3例有橫紋肌溶解；20～40mg/d時(shí)0例，安慰劑時(shí)1例。結(jié)論：早期積極他汀類藥物治療趨向于有益，但未達(dá)到預(yù)期終點(diǎn)目標(biāo)。大劑量辛伐他汀治療，肌病的發(fā)生有所增多。(三)特殊人群的降脂臨床試驗(yàn)1．老年人群的降脂試驗(yàn)：危險(xiǎn)老人服普伐他汀的前瞻研究(Prospectivestudyofpravastatinintheelderlyatrisk,PROSPER)：5804例(男性2804例，女性3000例)年齡70～82歲有血管病史或心血管病危險(xiǎn)因子的老年患者，隨機(jī)給予普伐他汀40mg/d或安慰劑，平均隨訪3.2年。結(jié)果顯示與安慰劑比較，普伐他汀組LDL-C降低34%，復(fù)合臨床終點(diǎn)事件降低15%，非致命性心肌梗死和冠心病死亡降低19%，卒中或全因死亡無差異。結(jié)論：對(duì)心血管高危的老年患者也應(yīng)進(jìn)行降脂治療。2．PCI后的降脂治療：氟伐他汀干預(yù)預(yù)防研究(lescolinterventionpreventionstudy,LlPS)：1677例已接受PCI治療的冠心病者。隨機(jī)給予氟伐他汀80mg/d或安慰劑，隨訪3年。結(jié)果氟伐他汀組平均LDL-C降至2.5gmmol/L(l00mg/dl)，而對(duì)照組為3.39mmol/L(13Omg/dl)。與安慰劑組比，氟伐他汀組主要心臟不良事件(心臟死亡、非致死性心肌梗死、CABG、再次PCI)發(fā)生的危險(xiǎn)性降低22%。結(jié)論：對(duì)于已接受PCI的患者，積極服用他汀類進(jìn)行降脂治療，可明顯降低心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。3．糖尿病降脂試驗(yàn)：協(xié)作阿托伐他汀糖尿病研究(collaborativeatorvastatindiabetesstudy,CARDS)：2838例40～75歲2型糖尿病患者，至少還有高血壓、視網(wǎng)膜病變、蛋白尿、吸煙之一危險(xiǎn)因素，LDL-C＜4.14mmol/L(140mg/dl),TG＜6.78mmol/L(6OOmg/dl)，隨機(jī)雙盲給阿托伐他汀lOmg/d或安慰劑，隨訪4年。結(jié)果治療組TC和LDL-C水平各下降26%和40%，重要心血管事件減少37%，卒中減少48%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總死亡率減少27%。耐受良好。結(jié)論：阿托伐他汀治療糖尿病有益。糖尿病粥樣硬化干預(yù)試驗(yàn)(diabetesatherosclerosisinterventionstudy,DAIS)：418例糖尿病患者輕度血脂升高[平均TG2.42mmol/L(214mg/dl)，LDL-C3.44mmol/L(133mg/dl)]，冠狀動(dòng)脈造影至少一支病變，隨機(jī)給予非諾貝特2OOmg/d或安慰劑，隨訪3年。造影復(fù)查，治療組冠狀動(dòng)脈病變發(fā)展比對(duì)照組少42%，管腔縮小程度少40%；TG下降39%，LDL-C下降15%，HDL-C上升6.9%。結(jié)論：非諾貝特對(duì)2型糖尿病有降脂、減輕動(dòng)脈粥樣硬化的作用。4．高血壓病患者的降脂試驗(yàn)：盎格魯-斯堪地那維亞心臟結(jié)局試驗(yàn)(Anglo–Scandinavancardiacoutcomestrial,ASCOT)：19342例40～79歲的高血壓并有三種以上危險(xiǎn)因素的患者隨機(jī)給予兩種降壓藥治療，其中10305例隨機(jī)給予阿托伐他汀每天lOmg或安慰劑，其血TC＜6.48mmol/L(25Omg/dl)，LDL-C平均3.45mmol/L。計(jì)劃治療5年，但在3.3年發(fā)現(xiàn)兩組終點(diǎn)事件已有顯著差別，提前終止。與安慰劑組比較，他汀組卒中減少27%(P＝0.024)；總冠狀動(dòng)脈事件減少36%(P＝0.0005)。結(jié)論：他汀類藥物對(duì)高血壓合并多危險(xiǎn)因素的患者能有效地減少心血管事件。

血脂異常的治療一、血脂異常的治療原則血脂異常治療最主要目的是為了防治冠心病，所以應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。由于血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系，所以飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療都必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式。根據(jù)血脂異常的類型及治療需要達(dá)到的目的，選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。在決定采用藥物進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，需要全面了解患者患冠心病及伴隨的危險(xiǎn)因素情況。在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。臨床上在決定開始藥物調(diào)脂治療以及擬定達(dá)到的目標(biāo)值時(shí)，需要考慮患者是否同時(shí)并存其他冠心病的主要危險(xiǎn)因素(即除LDL-C以外的危險(xiǎn)因素)。分析這些冠心病的主要危險(xiǎn)因素將有助判斷罹患冠心病的危險(xiǎn)程度，由此決定降低LDL-C的目標(biāo)值。不同的危險(xiǎn)人群，開始藥物治療的LDL-C水平以及需達(dá)到的LDL-C目標(biāo)值有很大的不同(表6)。主要結(jié)合我國(guó)人群的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)制定這些數(shù)值。表6血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危：10年危險(xiǎn)性＜5%

中危：10年危險(xiǎn)性5～10%

高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10-15

極高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC≥6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC≥5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C≥3.37mmol/L(130mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/L(lOOmg/dl)TC≥3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)TC≥6.99mmol/L(270mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/L(190mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/L(lOOmg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)TC＜6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C＜4.14mmol/L(160mg/dl)TC＜5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C＜3.37mmol/L(130mg/dl)TC＜4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C＜2.59mmol/L(100mg/dl)TC＜3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C＜2.07mmol/L(80mg/dl)血清TG的理想水平是(1.7Ommol/L(l5Omg/dl),HDL-C≥l.04mmol/L(40mgdl)。對(duì)于特殊的血脂異常類型，如輕、中度TG升高[2.26～5.63mmog/L(200～5OOmg/dl)]，LDL-C達(dá)標(biāo)仍為主要目標(biāo)，非HDL-C達(dá)標(biāo)為次要目標(biāo)，即非HDL-C＝TC-HDL-C，其目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C目標(biāo)值+0.78mmol/L(30mg/dI)；而重度高甘油三酯血癥[≥5.65mmol/L(5OOmg/dl)]，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極降低TG。二、治療性生活方式改變(therapeuticlife-stylechange，TLC)(一)基本原則TLC是個(gè)體策略的一部分，是控制血脂異常的基本和首要措施。近年的臨床干預(yù)試驗(yàn)表明，恰當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖儗?duì)多數(shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，在有效控制血脂的同時(shí)可以有效減少心血管事件的發(fā)生。TLC是針對(duì)已明確的可改變的危險(xiǎn)因素如飲食、缺乏體力活動(dòng)和肥胖，采取積極的生活方式改善措施，其對(duì)象和內(nèi)容與一般保健不同。(二)主要內(nèi)容(表7)1．減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。2．選擇能夠降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維)。3．減輕體重。4．增加有規(guī)律的體力活動(dòng)。5．采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。上述1～4項(xiàng)措施均能夠起到降低LDL-C的作用。減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入對(duì)降低LDL-C作用最直接，效果最明顯，也最容易做到。在有條件的人群，選用能夠降LDL-C的膳食成分(如植物固醇、可溶性纖維)也有明顯效果。達(dá)到降低LDL-C的效果后，TLC的目標(biāo)應(yīng)逐步轉(zhuǎn)向控制與血脂異常相關(guān)的并發(fā)臨床情況如代謝綜合征和糖尿病等。應(yīng)用減輕體重治療和增加體力活動(dòng)的措施可以加強(qiáng)降LDL-C效果，還可以獲得降低LDL-C之外進(jìn)一步降低缺血性心血管病危險(xiǎn)的效益。針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的TLC(包括戒煙、限鹽、降低血壓等)雖然不直接影響LDL-C水平，但臨床上遇到吸煙的患者和合并高血壓的患者時(shí)則必須積極進(jìn)行，以便進(jìn)一步控制患者的心血管病綜合危險(xiǎn)。表7TLC的基本要素要素建議減少使LDL-C增加的營(yíng)養(yǎng)素飽和脂肪酸*膳食膽固醇增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素總熱量體力活動(dòng)

＜總熱量的7%＜200mg/d

2g/d10～25g/d調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗2OOkcal熱量注:*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入(三)健康生活方式的評(píng)價(jià)飲食治療的前3個(gè)月優(yōu)先考慮降低LDL-C。因此，在首診時(shí)醫(yī)生應(yīng)通過詢問和檢查了解患者在以下幾方面是否存在問題:(1)是否進(jìn)食過多的升高LDL-C的食物。(2)是否肥胖。(3)是否缺少體力活動(dòng)。(4)如肥胖或缺少體力活動(dòng)，是否有代謝綜合征。為了解和評(píng)價(jià)患者攝入升高LDL-C食物的狀況，推薦使用高脂血癥患者膳食評(píng)價(jià)表(表8)。該表雖然不能取代營(yíng)養(yǎng)師所作的系統(tǒng)性膳食評(píng)價(jià)，但可以幫助臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者所進(jìn)能升高LDL-C的食物，以便有效指導(dǎo)下一步的干預(yù)(詳見附件3)。表8高脂血癥患者膳食評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)分1．您近1周吃肉是否＜75g/d：O＝否，1＝是2．您吃肉種類：0＝瘦肉，1＝肥瘦肉，2＝肥肉，3＝內(nèi)臟3．您近1周吃蛋數(shù)量：1＝0-3個(gè)/周，2＝4-7個(gè)/周，3＝7個(gè)以上/周4．您近1周吃煎炸食品數(shù)量(油餅、油條炸糕等)：0＝未吃，1＝1-4次/周，2＝5-7次/周，3＝7次以上/周5．您近1周吃奶油糕點(diǎn)的次數(shù):0＝未吃，1＝1-4次/周，2＝5-7次/周評(píng)分總和□

□□□

□□□注:按實(shí)際情況在□里填數(shù)“0或1”，總分＜3為合格；總分3～5為輕度膳食，不良；總分＞6為嚴(yán)重膳食不良(四)TLC實(shí)施方案首診發(fā)現(xiàn)血脂異常時(shí)，除了進(jìn)行上述的健康生活方式評(píng)價(jià)外，應(yīng)立即開始必要的TLC。如前所述，首診開始的TLC主要是減少攝入飽和脂肪和膽固醇，也鼓勵(lì)開始輕、中度的體力活動(dòng)。在TLC進(jìn)行約6～8周后，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血脂水平，如果已達(dá)標(biāo)或有明顯改善，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行TLC。否則，可通過如下手段來強(qiáng)化降脂。首先，對(duì)膳食治療再?gòu)?qiáng)化。其次，選用能降低LDL-C的植物固醇(但目前國(guó)內(nèi)尚無上市產(chǎn)品)。也可以通過選擇食物來增加膳食纖維的攝入。含膳食纖維高的食物主要包括：全谷類食物、水果、蔬菜、各種五類。TLC再進(jìn)行約6～8周后，應(yīng)再次監(jiān)測(cè)患者的血脂水平，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)保持強(qiáng)化TLC。