STEMI溶栓解讀課件

急性ST段抬高型心肌梗塞

溶栓治療2023/1/4急性ST段抬高型心肌梗塞

溶栓治療2022/12/271背景2023/1/4背景2022/12/272時(shí)間就是心肌，就是生命0-0.5hrs預(yù)防梗死0.5–2hrs大量挽救心肌+IRA開(kāi)通的益處2–6hrs心肌挽救降低,IRA開(kāi)通的益處>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA開(kāi)通的益處2023/1/4時(shí)間就是心肌，就是生命0-0.5hrs預(yù)防梗死2032002-2013我國(guó)城鄉(xiāng)地區(qū)急性心梗死亡率變化趨勢(shì)近10年城鄉(xiāng)地區(qū)AMI死亡率呈快速上升趨勢(shì)?！袊?guó)心血管病報(bào)告2014.國(guó)家心血管病中心2023/1/42002-2013我國(guó)城鄉(xiāng)地區(qū)急性心梗死亡率變化趨勢(shì)近10年410年間STEMI住院人數(shù)增加4倍

——ChinaPEACE該研究共入選13815份病歷。研究醫(yī)院包括城市地區(qū)的58家三級(jí)醫(yī)院和5家二級(jí)醫(yī)院，農(nóng)村地區(qū)的99家縣級(jí)醫(yī)院。研究結(jié)果顯示，十年間STEMI住院患者的人數(shù)翻了兩番（增加四倍多）。Lancet.2014Jun23.pii:S0140-6736(14)60921-1.2023/1/410年間STEMI住院人數(shù)增加4倍

——ChinaPEAC52001-2011十年住院病死率和主要并發(fā)癥無(wú)改善患者院內(nèi)病死率并未明顯下降，主要原因不僅在于AMI-直接PCI手術(shù)比例太少，溶栓治療比例也少，還在于基層醫(yī)療單位的AMI急診基礎(chǔ)綜合處置水平低、能力差、治療誤區(qū)多、質(zhì)量差。Lancet.2014Jun23.pii:S0140-6736(14)60921-1.2023/1/42001-2011十年住院病死率和主要并發(fā)癥無(wú)改善6china-PEACE盡管我國(guó)十年間直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相對(duì)下降，導(dǎo)致總的再灌注治療比例沒(méi)有提升，甚至有所下降。2023/1/4china-PEACE盡管我國(guó)十年間直接PCI比例有所上升，7中國(guó)STEMI治療中直接PCI比例按照每年55萬(wàn)MI計(jì)算中國(guó)在線PCI注冊(cè)數(shù)據(jù)2023/1/4中國(guó)STEMI治療中直接PCI比例按照每年55萬(wàn)MI計(jì)算中8目前對(duì)STEMI溶栓再灌注開(kāi)始時(shí)間理念

從D-N更新為FMC-N從首次醫(yī)療接觸開(kāi)始至溶栓（<30分）AMI救治更直接從院內(nèi)到院外更迅速?gòu)闹行牡缴鐓^(qū)更便捷從地面到空中AMI溶栓

治療起點(diǎn)以：就地、就近、即刻、及時(shí)、有效為原則，爭(zhēng)取時(shí)間，就是把握機(jī)會(huì)！而AMI病理過(guò)程是從癥狀發(fā)作時(shí)間開(kāi)始，而不是從院內(nèi)開(kāi)始，也不是從FMC開(kāi)始！2023/1/4目前對(duì)STEMI溶栓再灌注開(kāi)始時(shí)間理念

從D-N更新為FMC9首次醫(yī)療接觸(FMC)中診斷水平較低對(duì)急性胸痛三大主癥（AMI、PE、主動(dòng)脈夾層）的鑒別能力不強(qiáng)對(duì)急性心梗早期心電圖改變（超急損傷期改變：T波變寬高尖，ST-T-U融合）缺乏認(rèn)識(shí)和警覺(jué)性對(duì)典型心絞痛表現(xiàn)（“一個(gè)中心，一長(zhǎng)片，上到咽下到劍下放射到三點(diǎn)---心前區(qū)、左肩、左尺側(cè)”）認(rèn)識(shí)偏差缺乏對(duì)AMI基礎(chǔ)對(duì)照檢查的重要性認(rèn)識(shí)（凝血時(shí)間、心肌酶、電解質(zhì)、D-dimer、血常規(guī)、血?dú)?、BNP等）即刻檢測(cè)的重視.AMI溶栓現(xiàn)狀延遲解析2023/1/4首次醫(yī)療接觸(FMC)中診斷水平較低對(duì)急性胸痛三大主癥（AM10溶栓的優(yōu)勢(shì)早：任何地點(diǎn)、任何時(shí)間快：無(wú)時(shí)間延遲易：所有醫(yī)生，大部醫(yī)院，診所廉：價(jià)格低廉???好：早期<3小時(shí)溶栓和PCI的再灌注效果相似少：心肌血栓栓塞及再灌注損傷——基層醫(yī)院完全可以勝任11即刻溶栓再灌注成功率很高，心肌壞死也很少，Q波很小?。?！不要太迷信追求PCI，特別是越早溶栓效果非常好<3小時(shí)溶栓第一時(shí)間、第一地點(diǎn)、第一速度、第一效果STEMI溶栓系一次性、關(guān)鍵性、機(jī)會(huì)性的時(shí)間窗治療2023/1/4溶栓的優(yōu)勢(shì)早：任何地點(diǎn)、任何時(shí)間11即刻溶栓再灌注成功率很高11溶栓治療仍是目前首選歐洲20年來(lái)心梗溶栓試驗(yàn)薈萃

中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)網(wǎng)絡(luò)版總第902期2023/1/4溶栓治療仍是目前首選歐洲20年來(lái)心梗溶栓試驗(yàn)薈萃中國(guó)醫(yī)學(xué)論12原則

應(yīng)在急性心肌梗死發(fā)病后,爭(zhēng)分奪秒,盡力縮短（入院后30分鐘內(nèi)）患者入院至開(kāi)始溶栓的時(shí)間,目的是使梗死相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開(kāi)通，挽救瀕臨壞死心肌，改善預(yù)后。早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。2023/1/4原則應(yīng)在急性心肌梗死發(fā)病后,爭(zhēng)分奪13選擇對(duì)象的條件（溶栓適應(yīng)癥）1.持續(xù)性胸痛≥半小時(shí),含服硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV、胸導(dǎo)>0.2mV。3.發(fā)病≤12小時(shí)者，最佳為<3小時(shí)者。4.若患者來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后12～24小時(shí),心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。5.年齡≤75周歲。75周歲以上的高齡AMI患者,應(yīng)根據(jù)梗死范圍,患者一般狀態(tài),有無(wú)高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。2023/1/4選擇對(duì)象的條件（溶栓適應(yīng)癥）1.持續(xù)性胸痛≥半小時(shí),含服硝酸142015中國(guó)STEMI指南適應(yīng)癥（1）發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，無(wú)溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ，B）；（5）STEMI發(fā)病超過(guò)12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）。2023/1/42015中國(guó)STEMI指南適應(yīng)癥（1）發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期15心梗治療--溶栓與介入對(duì)比---Weknow是否意味著都做PCI?PCI時(shí)間肯定要比直接注射藥物長(zhǎng)，不是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有PCI條件。所以一系列問(wèn)題需要研究……2023/1/4心梗治療--溶栓與介入對(duì)比---Weknow是否意味著都做16起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量P=0.0060 20 40 60 80 100PCI相關(guān)的時(shí)間延誤(入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間—入院-溶栓時(shí)間)死亡的絕對(duì)危險(xiǎn)差異(%) -5 0 5 10 15圓的尺寸

= 單獨(dú)研究的樣本大小.實(shí)線= 加權(quán)meta回歸.

62分鐘獲益支持PCI受損支持溶栓PCI每延遲10分鐘，與溶栓間的死亡率的差異將減少1%Sx-B每延長(zhǎng)30min，RR=1.08.

AmJCardiol.2003;92:824-62023/1/4起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量P=0.0060 217指南區(qū)分3h界限的根據(jù)2023/1/4指南區(qū)分3h界限的根據(jù)2022/12/2718禁忌證2023/1/4禁忌證2022/12/2719絕對(duì)禁忌證

（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)。2023/1/4絕對(duì)禁忌證（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；20220相對(duì)禁忌證

（1）年齡≥75歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動(dòng)性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物。2023/1/4相對(duì)禁忌證（1）年齡≥75歲；2022/12/221溶栓步驟溶栓前急診檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型、生化、心梗四項(xiàng)(需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè))等。2023/1/4溶栓步驟溶栓前急診檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型、22溶栓步驟1、急性胸痛或上腹痛呼救120或自行就診患者到達(dá)急診室；2、急診醫(yī)師在10分鐘內(nèi)完成病史問(wèn)診、體格檢查、18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；3、心電圖提示ST段抬高，立即打電話請(qǐng)心內(nèi)科專科醫(yī)師會(huì)診，打電話時(shí)需講明是發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的ST段抬高胸痛患者；并給以硝酸甘油片舌下含服；2023/1/4溶栓步驟1、急性胸痛或上腹痛呼救120或自行就診患者到達(dá)急診23溶栓步驟4、護(hù)理上需要給以心電監(jiān)護(hù)、吸氧，立即建立良好的靜脈通路，所有急性心肌梗死患者留置靜脈針至左手；完成采血化驗(yàn)送檢(急診行生化、急診血常規(guī)、凝血功能、血型、心梗四項(xiàng))；5、心內(nèi)科?？漆t(yī)師應(yīng)在5分鐘內(nèi)達(dá)到急診室，仔細(xì)鑒別后確定是否為急性STEMI；6、確定為急性STEMI，明確有無(wú)溶栓或急診PCI適應(yīng)證，并排除溶栓禁忌癥；即刻給予拜阿司匹林0.3嚼服、氯吡格雷300mg頓服（建議急診備藥）；2023/1/4溶栓步驟4、護(hù)理上需要給以心電監(jiān)護(hù)、吸氧，立即建立良好的靜脈24溶栓步驟7、由心內(nèi)科專科醫(yī)師確定再灌注治療方案、具體溶栓藥物與溶栓劑量、給藥方案等；若心內(nèi)科醫(yī)師由于客觀原因不能到達(dá)，則先由急診科醫(yī)師先自行決定；8、若行靜脈溶栓治療，則立即給予辦理入院住EICU溶栓專用床位（綠色通道、專業(yè)護(hù)送）；2023/1/4溶栓步驟7、由心內(nèi)科?？漆t(yī)師確定再灌注治療方案、具體溶栓藥物25溶栓藥物的分類與選擇按對(duì)纖溶酶激活的方式分類：非特異性纖溶酶原激活劑:——尿激酶（UK）——鏈激酶(SK)，國(guó)內(nèi)已無(wú)公司生產(chǎn)。特異性纖溶酶原激活劑:可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。溶栓效果優(yōu)于尿激酶和鏈激酶?！酥亟M組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)-阿替普酶——瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替奈普酶(TNK-tPA)——尿激酶原（普佑克pro-UK）：國(guó)家一類生物新藥(天士力）

2023/1/4溶栓藥物的分類與選擇按對(duì)纖溶酶激活的方式分類：2022/1226溶栓藥物的分類與選擇據(jù)上市的先后和藥物的特點(diǎn)分為三代：第一代溶栓藥物（非特異性纖溶酶原激活劑）

——尿激酶（UK）——鏈激酶（SK）

第二代溶栓藥物（特異性纖溶酶原激活劑）

——組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）

——阿替普酶（rt-PA）第三代溶栓藥物（阿替普酶突變體）

——替奈普酶（TNK-tPA）——瑞替普酶（r-PA）

——尿激酶原（普佑克pro-UK）2023/1/4溶栓藥物的分類與選擇據(jù)上市的先后和藥物的特點(diǎn)分為三代：20227不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較注：#不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率略有不同2023/1/4不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較注：#不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的281.尿激酶(UK):

150-200萬(wàn)IU(約2.2萬(wàn)IU/kg)用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時(shí),皮下注射肝素7500U,每12小時(shí)一次,持續(xù)3～5天。亦可用低分子肝素針0.4-0.6mlq12h皮下注射。2023/1/41.尿激酶(UK):150-200萬(wàn)IU(約229阿替普酶用法用法：全量90分鐘給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35mg），總劑量不超過(guò)100mg（一推兩滴法）；總量不應(yīng)超過(guò)1.5mg/Kg。2023/1/4阿替普酶用法用法：全量90分鐘給藥法：首先靜脈推注15mg，30阿替普酶用法半量給藥法：對(duì)低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。根據(jù)體重應(yīng)用阿替普酶量。2023/1/4阿替普酶用法半量給藥法：對(duì)低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，31肝素的應(yīng)用rt-PA溶栓前給藥3000-5000IU靜脈推注，滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)700～1000U（12-15IU/Kg/h）維持,靜脈滴注48小時(shí),監(jiān)測(cè)APTT維持在50～70秒；以后皮下注射肝素7500U,每12小時(shí)一次,持續(xù)3～5天。亦可用低分子肝素針。2023/1/4肝素的應(yīng)用rt-PA溶栓前給藥3000-5000IU靜脈推32監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(一)臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1.癥狀及體征:經(jīng)常詢問(wèn)患者胸痛有無(wú)減輕以及減輕的程度,仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無(wú)出血征象。2.心電圖記錄:溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,溶栓開(kāi)始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,(正后壁、右室梗塞仍做18導(dǎo)聯(lián)心電圖)。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)，電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。2023/1/4監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(一)臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目2022/12/2733監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(二)用肝素者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間APTT法,正常為35～45秒。以維持在50-70秒為目標(biāo)（48小時(shí)內(nèi)）前6小時(shí)以每2小時(shí)復(fù)查一次，持之后以每6小時(shí)為宜。2023/1/4監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(二)用肝素者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間2022/12/2734監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(三)發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時(shí)查心梗四項(xiàng)。2023/1/4監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(三)發(fā)病后6、8、10、12、16、20小35冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征(一)直接指征:冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況,依據(jù)TIMI分級(jí),達(dá)到II、III級(jí)者表明血管再通。2023/1/4冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征(一)直接指征:冠狀動(dòng)脈造影觀察血36冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征(二)間接指征1.心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi),在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥50%。2.胸痛自輸入溶栓劑開(kāi)始后2～3小時(shí)內(nèi)基本消失。3.輸入溶栓劑后2～3小時(shí)內(nèi),出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。4.cTn峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14小時(shí)內(nèi)。2023/1/4冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征(二)間接指征2022/12/2737溶栓結(jié)束后再次心內(nèi)科會(huì)診，以判斷溶栓再通及進(jìn)一步處理方案。若血管再通，病情穩(wěn)定則可轉(zhuǎn)心內(nèi)科；若血管未通，則可行補(bǔ)救性PCI。2023/1/4溶栓結(jié)束后再次心內(nèi)科會(huì)診，以判斷溶栓再通及進(jìn)一步處理方案。238溶栓治療的并發(fā)癥(一)出血1.輕度出血:皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥)。2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克,需要輸血者。3.危及生命部位的出血:顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。2023/1/4溶栓治療的并發(fā)癥(一)出血2022/12/2739溶栓治療的并發(fā)癥(二)再灌注性心律失常：注意其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響。2023/1/4溶栓治療的并發(fā)癥(二)再灌注性心律失常：注意其對(duì)血液動(dòng)力40溶栓治療的并發(fā)癥(三)一過(guò)性低血壓及其他的過(guò)敏反應(yīng)(多見(jiàn)于SK或rSK)等。2023/1/4溶栓治療的并發(fā)癥(三)一過(guò)性低血壓及其他的過(guò)敏反應(yīng)(多見(jiàn)41梗死相關(guān)冠脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征

1.再度發(fā)生胸痛,持續(xù)≥半小時(shí),含服硝酸甘油片不能緩解。2.ST段再度抬高。3.血清CK-MB酶水平再度升高。上述三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)者考慮冠脈再閉塞。若無(wú)明顯出血現(xiàn)象,可考慮再次應(yīng)用溶栓藥物,劑量根據(jù)情況而定。2023/1/4梗死相關(guān)冠脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征

1.再度發(fā)生胸痛,持續(xù)42溶栓（PCI）中心床位轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)1、連續(xù)48小時(shí)未再有心絞痛、心衰癥狀發(fā)作，2、生命體征趨于平穩(wěn)，各項(xiàng)生化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，3、重要有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（CVP、PCWP和動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)等）和輔助設(shè)備（臨時(shí)起搏器、IABP等）已撤除，4、不再需要大劑量的血管活性藥物（升壓藥物、硝普鈉等）或AAD微泵輸注。2023/1/4溶栓（PCI）中心床位轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)1、連續(xù)48小時(shí)未再有心絞痛、43（1）AMI癥狀明顯改善（一般監(jiān)護(hù)3-5天），無(wú)明顯心衰和心律失常等并發(fā)癥，不再需要心電和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；（2）左心功能不全、心源性休克、心臟壓塞等癥狀得到控制，不再需要心電和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；（3）心律失?；蚋哐獕夯究刂?，癥狀緩解或消失；（4）心臟介入手術(shù)后監(jiān)護(hù)1-5天，期間未發(fā)生心律失常、心衰、AMI等情況者。2023/1/4（1）AMI癥狀明顯改善（一般監(jiān)護(hù)3-5天），無(wú)明顯心衰和心44注意事項(xiàng)1、所有胸痛或上腹痛患者10分鐘內(nèi)常規(guī)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)5-10分鐘后復(fù)查。2、護(hù)士及時(shí)建立良好靜脈通路，(建議留置左側(cè)、量血壓在右上肢)，同時(shí)立即抽取靜脈血急診查心梗四項(xiàng)、血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血型、包括輸血前常規(guī)等（建議設(shè)置急性心肌梗死相關(guān)套餐檢查—化驗(yàn)室）。護(hù)士則可將相關(guān)檢查試管打包。3、心電監(jiān)護(hù)電極不要貼在可能除顫部位。2023/1/4注意事項(xiàng)1、所有胸痛或上腹痛患者10分鐘內(nèi)常規(guī)行18導(dǎo)聯(lián)心電45注意事項(xiàng)4、所有的ST段抬高心肌梗死患者要注意鑒別變異型心絞痛可能，故到達(dá)急診室后血壓正常情況下可給予硝酸甘油片含服及硝酸甘油針微泵應(yīng)用。（這點(diǎn)也需注意，冠脈痙攣的病例不少見(jiàn)）。5、血壓盡量維持不低于110/75mmHg，不高于140/90mmHg。6、病號(hào)服一律正常穿衣（紐扣在前），不要朝后穿（不學(xué)外科）。2023/1/4注意事項(xiàng)4、所有的ST段抬高心肌梗死患者要注意鑒別變異型心絞46注意事項(xiàng)7、專人（醫(yī)生、護(hù)士）負(fù)責(zé)。隨時(shí)匯報(bào)情況。隨時(shí)與心內(nèi)科?？漆t(yī)師聯(lián)系、溝通。8、前壁心肌梗死者給以倍他樂(lè)克、ACEI類藥物改善預(yù)后。下壁心肌梗塞者暫不應(yīng)用倍他樂(lè)克等。低血壓者暫不應(yīng)用ACEI類藥物。2023/1/4注意事項(xiàng)7、專人（醫(yī)生、護(hù)士）負(fù)責(zé)。隨時(shí)匯報(bào)情況。隨時(shí)與心內(nèi)47設(shè)置溶栓治療前絕對(duì)/相對(duì)禁忌癥問(wèn)診要點(diǎn)小卡片1.是否有卒中、半身不遂、腦血管病意外史2.是否有出血性疾病史（嘔血、便血、消化道潰瘍等內(nèi)臟出血病史）3.是否存在重度高血壓（>180/110mmHg）、表現(xiàn)有血壓劇烈增高波動(dòng)，血壓分布異常伴撕裂樣/刀割樣疼痛或脈動(dòng)沖擊樣疼痛4.是否有一個(gè)月內(nèi)的外科手術(shù)史5.是否為高齡/老老年（>75歲）6.是否存在惡性腫瘤（尤其顱內(nèi)腫瘤）7.是否存在嚴(yán)重肝腎功能不全8心梗后是否進(jìn)行過(guò)猝死復(fù)蘇2023/1/4設(shè)置溶栓治療前絕對(duì)/相對(duì)禁忌癥問(wèn)診要點(diǎn)小卡片1.是否有卒中、48謝謝2023/1/4謝謝2022/12/2749急性ST段抬高型心肌梗塞

溶栓治療2023/1/4急性ST段抬高型心肌梗塞

溶栓治療2022/12/2750背景2023/1/4背景2022/12/2751時(shí)間就是心肌，就是生命0-0.5hrs預(yù)防梗死0.5–2hrs大量挽救心肌+IRA開(kāi)通的益處2–6hrs心肌挽救降低,IRA開(kāi)通的益處>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA開(kāi)通的益處2023/1/4時(shí)間就是心肌，就是生命0-0.5hrs預(yù)防梗死20522002-2013我國(guó)城鄉(xiāng)地區(qū)急性心梗死亡率變化趨勢(shì)近10年城鄉(xiāng)地區(qū)AMI死亡率呈快速上升趨勢(shì)?！袊?guó)心血管病報(bào)告2014.國(guó)家心血管病中心2023/1/42002-2013我國(guó)城鄉(xiāng)地區(qū)急性心梗死亡率變化趨勢(shì)近10年5310年間STEMI住院人數(shù)增加4倍

——ChinaPEACE該研究共入選13815份病歷。研究醫(yī)院包括城市地區(qū)的58家三級(jí)醫(yī)院和5家二級(jí)醫(yī)院，農(nóng)村地區(qū)的99家縣級(jí)醫(yī)院。研究結(jié)果顯示，十年間STEMI住院患者的人數(shù)翻了兩番（增加四倍多）。Lancet.2014Jun23.pii:S0140-6736(14)60921-1.2023/1/410年間STEMI住院人數(shù)增加4倍

——ChinaPEAC542001-2011十年住院病死率和主要并發(fā)癥無(wú)改善患者院內(nèi)病死率并未明顯下降，主要原因不僅在于AMI-直接PCI手術(shù)比例太少，溶栓治療比例也少，還在于基層醫(yī)療單位的AMI急診基礎(chǔ)綜合處置水平低、能力差、治療誤區(qū)多、質(zhì)量差。Lancet.2014Jun23.pii:S0140-6736(14)60921-1.2023/1/42001-2011十年住院病死率和主要并發(fā)癥無(wú)改善55china-PEACE盡管我國(guó)十年間直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相對(duì)下降，導(dǎo)致總的再灌注治療比例沒(méi)有提升，甚至有所下降。2023/1/4china-PEACE盡管我國(guó)十年間直接PCI比例有所上升，56中國(guó)STEMI治療中直接PCI比例按照每年55萬(wàn)MI計(jì)算中國(guó)在線PCI注冊(cè)數(shù)據(jù)2023/1/4中國(guó)STEMI治療中直接PCI比例按照每年55萬(wàn)MI計(jì)算中57目前對(duì)STEMI溶栓再灌注開(kāi)始時(shí)間理念

從D-N更新為FMC-N從首次醫(yī)療接觸開(kāi)始至溶栓（<30分）AMI救治更直接從院內(nèi)到院外更迅速?gòu)闹行牡缴鐓^(qū)更便捷從地面到空中AMI溶栓

治療起點(diǎn)以：就地、就近、即刻、及時(shí)、有效為原則，爭(zhēng)取時(shí)間，就是把握機(jī)會(huì)！而AMI病理過(guò)程是從癥狀發(fā)作時(shí)間開(kāi)始，而不是從院內(nèi)開(kāi)始，也不是從FMC開(kāi)始！2023/1/4目前對(duì)STEMI溶栓再灌注開(kāi)始時(shí)間理念

從D-N更新為FMC58首次醫(yī)療接觸(FMC)中診斷水平較低對(duì)急性胸痛三大主癥（AMI、PE、主動(dòng)脈夾層）的鑒別能力不強(qiáng)對(duì)急性心梗早期心電圖改變（超急損傷期改變：T波變寬高尖，ST-T-U融合）缺乏認(rèn)識(shí)和警覺(jué)性對(duì)典型心絞痛表現(xiàn)（“一個(gè)中心，一長(zhǎng)片，上到咽下到劍下放射到三點(diǎn)---心前區(qū)、左肩、左尺側(cè)”）認(rèn)識(shí)偏差缺乏對(duì)AMI基礎(chǔ)對(duì)照檢查的重要性認(rèn)識(shí)（凝血時(shí)間、心肌酶、電解質(zhì)、D-dimer、血常規(guī)、血?dú)?、BNP等）即刻檢測(cè)的重視.AMI溶栓現(xiàn)狀延遲解析2023/1/4首次醫(yī)療接觸(FMC)中診斷水平較低對(duì)急性胸痛三大主癥（AM59溶栓的優(yōu)勢(shì)早：任何地點(diǎn)、任何時(shí)間快：無(wú)時(shí)間延遲易：所有醫(yī)生，大部醫(yī)院，診所廉：價(jià)格低廉???好：早期<3小時(shí)溶栓和PCI的再灌注效果相似少：心肌血栓栓塞及再灌注損傷——基層醫(yī)院完全可以勝任60即刻溶栓再灌注成功率很高，心肌壞死也很少，Q波很小?。?！不要太迷信追求PCI，特別是越早溶栓效果非常好<3小時(shí)溶栓第一時(shí)間、第一地點(diǎn)、第一速度、第一效果STEMI溶栓系一次性、關(guān)鍵性、機(jī)會(huì)性的時(shí)間窗治療2023/1/4溶栓的優(yōu)勢(shì)早：任何地點(diǎn)、任何時(shí)間11即刻溶栓再灌注成功率很高60溶栓治療仍是目前首選歐洲20年來(lái)心梗溶栓試驗(yàn)薈萃

中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)網(wǎng)絡(luò)版總第902期2023/1/4溶栓治療仍是目前首選歐洲20年來(lái)心梗溶栓試驗(yàn)薈萃中國(guó)醫(yī)學(xué)論61原則

應(yīng)在急性心肌梗死發(fā)病后,爭(zhēng)分奪秒,盡力縮短（入院后30分鐘內(nèi)）患者入院至開(kāi)始溶栓的時(shí)間,目的是使梗死相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開(kāi)通，挽救瀕臨壞死心肌，改善預(yù)后。早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。2023/1/4原則應(yīng)在急性心肌梗死發(fā)病后,爭(zhēng)分奪62選擇對(duì)象的條件（溶栓適應(yīng)癥）1.持續(xù)性胸痛≥半小時(shí),含服硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV、胸導(dǎo)>0.2mV。3.發(fā)病≤12小時(shí)者，最佳為<3小時(shí)者。4.若患者來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后12～24小時(shí),心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。5.年齡≤75周歲。75周歲以上的高齡AMI患者,應(yīng)根據(jù)梗死范圍,患者一般狀態(tài),有無(wú)高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。2023/1/4選擇對(duì)象的條件（溶栓適應(yīng)癥）1.持續(xù)性胸痛≥半小時(shí),含服硝酸632015中國(guó)STEMI指南適應(yīng)癥（1）發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，無(wú)溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ，B）；（5）STEMI發(fā)病超過(guò)12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）。2023/1/42015中國(guó)STEMI指南適應(yīng)癥（1）發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期64心梗治療--溶栓與介入對(duì)比---Weknow是否意味著都做PCI?PCI時(shí)間肯定要比直接注射藥物長(zhǎng)，不是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有PCI條件。所以一系列問(wèn)題需要研究……2023/1/4心梗治療--溶栓與介入對(duì)比---Weknow是否意味著都做65起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量P=0.0060 20 40 60 80 100PCI相關(guān)的時(shí)間延誤(入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間—入院-溶栓時(shí)間)死亡的絕對(duì)危險(xiǎn)差異(%) -5 0 5 10 15圓的尺寸

= 單獨(dú)研究的樣本大小.實(shí)線= 加權(quán)meta回歸.

62分鐘獲益支持PCI受損支持溶栓PCI每延遲10分鐘，與溶栓間的死亡率的差異將減少1%Sx-B每延長(zhǎng)30min，RR=1.08.

AmJCardiol.2003;92:824-62023/1/4起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量P=0.0060 266指南區(qū)分3h界限的根據(jù)2023/1/4指南區(qū)分3h界限的根據(jù)2022/12/2767禁忌證2023/1/4禁忌證2022/12/2768絕對(duì)禁忌證

（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)。2023/1/4絕對(duì)禁忌證（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；20269相對(duì)禁忌證

（1）年齡≥75歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動(dòng)性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物。2023/1/4相對(duì)禁忌證（1）年齡≥75歲；2022/12/270溶栓步驟溶栓前急診檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型、生化、心梗四項(xiàng)(需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè))等。2023/1/4溶栓步驟溶栓前急診檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型、71溶栓步驟1、急性胸痛或上腹痛呼救120或自行就診患者到達(dá)急診室；2、急診醫(yī)師在10分鐘內(nèi)完成病史問(wèn)診、體格檢查、18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；3、心電圖提示ST段抬高，立即打電話請(qǐng)心內(nèi)科專科醫(yī)師會(huì)診，打電話時(shí)需講明是發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的ST段抬高胸痛患者；并給以硝酸甘油片舌下含服；2023/1/4溶栓步驟1、急性胸痛或上腹痛呼救120或自行就診患者到達(dá)急診72溶栓步驟4、護(hù)理上需要給以心電監(jiān)護(hù)、吸氧，立即建立良好的靜脈通路，所有急性心肌梗死患者留置靜脈針至左手；完成采血化驗(yàn)送檢(急診行生化、急診血常規(guī)、凝血功能、血型、心梗四項(xiàng))；5、心內(nèi)科專科醫(yī)師應(yīng)在5分鐘內(nèi)達(dá)到急診室，仔細(xì)鑒別后確定是否為急性STEMI；6、確定為急性STEMI，明確有無(wú)溶栓或急診PCI適應(yīng)證，并排除溶栓禁忌癥；即刻給予拜阿司匹林0.3嚼服、氯吡格雷300mg頓服（建議急診備藥）；2023/1/4溶栓步驟4、護(hù)理上需要給以心電監(jiān)護(hù)、吸氧，立即建立良好的靜脈73溶栓步驟7、由心內(nèi)科?？漆t(yī)師確定再灌注治療方案、具體溶栓藥物與溶栓劑量、給藥方案等；若心內(nèi)科醫(yī)師由于客觀原因不能到達(dá)，則先由急診科醫(yī)師先自行決定；8、若行靜脈溶栓治療，則立即給予辦理入院住EICU溶栓專用床位（綠色通道、專業(yè)護(hù)送）；2023/1/4溶栓步驟7、由心內(nèi)科?？漆t(yī)師確定再灌注治療方案、具體溶栓藥物74溶栓藥物的分類與選擇按對(duì)纖溶酶激活的方式分類：非特異性纖溶酶原激活劑:——尿激酶（UK）——鏈激酶(SK)，國(guó)內(nèi)已無(wú)公司生產(chǎn)。特異性纖溶酶原激活劑:可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。溶栓效果優(yōu)于尿激酶和鏈激酶?！酥亟M組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)-阿替普酶——瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替奈普酶(TNK-tPA)——尿激酶原（普佑克pro-UK）：國(guó)家一類生物新藥(天士力）

2023/1/4溶栓藥物的分類與選擇按對(duì)纖溶酶激活的方式分類：2022/1275溶栓藥物的分類與選擇據(jù)上市的先后和藥物的特點(diǎn)分為三代：第一代溶栓藥物（非特異性纖溶酶原激活劑）

——尿激酶（UK）——鏈激酶（SK）

第二代溶栓藥物（特異性纖溶酶原激活劑）

——組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）

——阿替普酶（rt-PA）第三代溶栓藥物（阿替普酶突變體）

——替奈普酶（TNK-tPA）——瑞替普酶（r-PA）

——尿激酶原（普佑克pro-UK）2023/1/4溶栓藥物的分類與選擇據(jù)上市的先后和藥物的特點(diǎn)分為三代：20276不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較注：#不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率略有不同2023/1/4不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較注：#不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的771.尿激酶(UK):

150-200萬(wàn)IU(約2.2萬(wàn)IU/kg)用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液體中,30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時(shí),皮下注射肝素7500U,每12小時(shí)一次,持續(xù)3～5天。亦可用低分子肝素針0.4-0.6mlq12h皮下注射。2023/1/41.尿激酶(UK):150-200萬(wàn)IU(約278阿替普酶用法用法：全量90分鐘給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35mg），總劑量不超過(guò)100mg（一推兩滴法）；總量不應(yīng)超過(guò)1.5mg/Kg。2023/1/4阿替普酶用法用法：全量90分鐘給藥法：首先靜脈推注15mg，79阿替普酶用法半量給藥法：對(duì)低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。根據(jù)體重應(yīng)用阿替普酶量。2023/1/4阿替普酶用法半量給藥法：對(duì)低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，80肝素的應(yīng)用rt-PA溶栓前給藥3000-5000IU靜脈推注，滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí)700～1000U（12-15IU/Kg/h）維持,靜脈滴注48小時(shí),監(jiān)測(cè)APTT維持在50～70秒；以后皮下注射肝素7500U,每12小時(shí)一次,持續(xù)3～5天。亦可用低分子肝素針。2023/1/4肝素的應(yīng)用rt-PA溶栓前給藥3000-5000IU靜脈推81監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(一)臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1.癥狀及體征:經(jīng)常詢問(wèn)患者胸痛有無(wú)減輕以及減輕的程度,仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無(wú)出血征象。2.心電圖記錄:溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,溶栓開(kāi)始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,(正后壁、右室梗塞仍做18導(dǎo)聯(lián)心電圖)。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)，電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。2023/1/4監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(一)臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目2022/12/2782監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(二)用肝素者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間APTT法,正常為35～45秒。以維持在50-70秒為目標(biāo)（48小時(shí)內(nèi)）前6小時(shí)以每2小時(shí)復(fù)查一次，持之后以每6小時(shí)為宜。2023/1/4監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(二)用肝素者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間2022/12/2783監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(三)發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時(shí)查心梗四項(xiàng)。2023/1/4監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(三)發(fā)病后6、8、10、12、16、20小84冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征(一)直接指征:冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況,依據(jù)TIMI分級(jí),達(dá)到II、III級(jí)者表明血管再通。2023/1/4冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征(一)直接指征:冠狀動(dòng)脈造影觀察血85冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征(二)間接指征1.心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi),在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥50%。2.胸痛自輸入溶栓劑開(kāi)始后2～3小時(shí)內(nèi)基本消失。3.輸入溶栓劑后2～3小時(shí)內(nèi),出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。4.cTn峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14小時(shí)內(nèi)。2023/1/4冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征(二)間接指征2022/12/2786溶栓結(jié)束后再次心內(nèi)科會(huì)診，以判斷溶栓再通及進(jìn)一步處理方案。若血管再通，病情穩(wěn)定則可轉(zhuǎn)心內(nèi)科；若血管未通，則可行補(bǔ)救性PCI。2023/1/4溶栓結(jié)束后再次心內(nèi)科會(huì)診，以判斷溶栓再通及進(jìn)一步處理方案。287溶栓治療的并發(fā)癥(一)出血1.輕度出血:皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等(穿刺或注射