第二章之問診21課件

（二）問汗AskingaboutPerspiration1.汗產生機理

《素問.陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗。”心：汗為心之液——心營（基礎）肺：宣發(fā)衛(wèi)氣于表——肺衛(wèi)（動力）肺主皮毛（肺衛(wèi)）2.注意事項汗之有無、汗出時間、部位、多少、兼癥1.（二）問汗AskingaboutPerspirati3.問汗內容病理性汗出：當汗出而無汗不當汗而汗多身體某一局部汗出

表證辨汗：汗之有無、身痛、咽痛

表證無汗——表寒證，外感寒邪；表證有汗—風熱表證；太陽中風；2.3.問汗內容2.里證辨汗：☆特殊汗出

自汗：晝間汗出，動則尤甚——氣虛、陽虛

盜汗：睡時汗出，醒時汗止——陰虛

大汗：汗出蒸蒸，汗出量多——里熱熾盛

絕汗：病情危重，汗出不止——亡陰、亡陽

戰(zhàn)汗：病情嚴重，全身戰(zhàn)栗，續(xù)之汗出

——疾病轉折點

無汗：身無汗出——陽虛、津虧3.里證辨汗：☆特殊汗出3.局部辨汗

頭汗：僅見頭部汗出或頭頸汗出

——虛陽上越、濕熱、熱邪

半身汗：汗出僅見身之上、下、左、右一側

——陽氣偏沮，邪氣阻絡

心胸汗：心胸部汗出過多

——心腎不交、心脾兩虛

手足心汗：——陽明熱盛、中焦?jié)駸帷㈥幪?.局部辨汗4.（四）問頭身AskingaboutHead,Body1.問頭部【頭痛】：整個頭部或頭的前后、兩側及頂部疼痛

①頭痛部位與病變所在臟腑經絡：

前額連及眉棱骨痛：陽明經（白芷葛根）側頭部、太陽穴痛：少陽經（柴胡）頭痛后頭部，連及項痛：太陽經（蒿本羌活）巔頂痛：厥陰經（“與督脈會于巔”；巔頂之上唯風可到）(吳茱萸)頭痛連齒:少陰經(熟地)頭痛昏沉，腹瀉自汗:太陰經(白術)5.（四）問頭身AskingaboutHead,Body1②病變性質：外邪：風寒濕火實：發(fā)病急，病程短

疼痛劇烈，痛無休止病理產物：痰瘀頭痛氣虛：頭痛綿綿過勞則甚虛：發(fā)病緩，病程長血虛：頭痛暈眩面色蒼白

頭痛隱隱，時痛時止腎虛：髓海空虛，頭空痛，腰膝酸軟6.②病變性質：6.根據(jù)頭痛的性質，確定病之虛實：頭部脹痛、刺痛、絞痛——實證

——六淫、痰濁、瘀血頭部空痛、隱痛——虛證

——氣血虧虛7.根據(jù)頭痛的性質，確定病之虛實：7.

外感風寒：頭痛連項，遇風加重外感風熱：頭痛怕熱，面紅目赤外感風濕：頭痛如裹，肢體困重8.外感風寒：頭痛連項，遇風加重8.疼痛產生的病因病機感受外邪痰濁凝滯邪氣阻絡氣滯血瘀不通則痛

實證食積蟲積砂石積滯

陽氣不足經絡失養(yǎng)陰血虧虛不榮則痛

虛證

9.疼痛產生的病因病機9.脹痛：疼痛作脹---氣滯走竄痛：痛勢走竄---氣滯刺痛：痛如錐刺---血瘀固定通：痛處固定---血瘀、寒濕隱痛：痛勢綿綿---正氣不足空痛：痛而空虛---氣血陰精不足冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、陽虛灼痛：疼痛伴有灼熱感---熱邪、陰虛絞痛：疼痛劇烈，痛如刀絞---有形實邪重痛：疼痛伴有沉重感---濕邪掣痛：抽掣牽扯而痛----筋脈失養(yǎng)、邪氣阻絡10.脹痛：疼痛作脹---氣滯10.【頭暈】清竅失養(yǎng)或清竅被蒙Dizziness無風不作?！獌蕊L，多屬陽亢化風頭暈無痰不作眩——痰濁上竄，清竅被蒙無虛不作?！獨庋澨?，清竅失養(yǎng)腎精不足，髓?？仗摳侮柹峡禾禎駜茸铓庋獌商澞I精虧虛11.【頭暈】清竅失養(yǎng)或清竅被蒙Dizziness11.2.問周身：疼痛、沉重、麻木、困乏等【身痛】：

實證：外感風寒、風濕之邪“陽毒”虛證：營氣不足，氣血不和

【身重】：沉重酸困

濕邪困阻：重（痠重）癥見頭身困重兼見脘悶苔膩、納呆便溏脾虛失養(yǎng)：乏力癥見身重嗜臥、少氣懶言、倦怠乏力12.2.問周身：疼痛、沉重、麻木、困乏等12.【四肢痛】：

關節(jié)游走竄痛：行痹（風邪）痹證關節(jié)疼痛劇烈：痛痹（寒邪）關節(jié)痛處沉重不移：著痹（濕邪）四肢關節(jié)紅腫疼痛，或小腿部兼見結節(jié)紅斑：熱痹此外：厥痛、痛風，以及經脈、骨骼病變，肝腎精血不足等。13.【四肢痛】：13.【腰痛】：腰部綿綿作痛，酸軟無力：腎虛腰部冷痛沉重，陰雨天加劇：寒濕腰部痛如針刺，痛處固定不移、拒按，不能轉側俯仰：瘀血14.【腰痛】：14.麻木：

患者肌膚感覺減退甚則消失，亦稱“不仁”

——氣血虧虛肝風內動痰瘀阻絡15.麻木：15.（五）問胸脅脘腹1.問胸部

胸：兩乳中（膻中穴）之上胸部膺胸：胸下兩乳之間之鳩尾處16.（五）問胸脅脘腹1.問胸部16.

胸悶：胸部的滿悶痞塞之感。

分寒熱痰虛——與心肺氣機不暢有關心：胸痹、真心痛——心脈痹阻

（心前區(qū)疼痛，即“虛里”痛引肩臂內側）胸部胸痛肺：實熱，陰虛（燥），痰飲，肺臟敗壞（整個雄鷹部位作痛）肝：氣滯，血瘀心悸（煩）心悸：驚悸、怔忡（心神不安）心煩：無熱不作煩（有虛實真假）17.胸悶：胸部的滿悶痞塞之感。17.胸痹：胸痛憋悶、痛引肩臂心為胸陽不振，痰濁內阻；或氣虛血瘀，致心脈氣血運行不暢。真心痛：胸背徹痛劇烈、面色青灰、手足青至節(jié)，心脈急驟閉塞所致實熱證：胸痛、壯熱面赤、喘促鼻煽肺陰虛證：胸痛、潮熱盜汗、咳痰帶血痰濕犯肺：胸悶咳喘、痰白量多肺癰：胸痛身熱、咳吐膿血腥臭痰18.胸痹：胸痛憋悶、痛引肩臂18.肝氣滯：胸脹痛走竄、太息易怒血瘀：胸部刺痛、固定不移痞滿胸滿不痛，兼胸冷、咳吐涎沫、脈遲：寒痞煩渴、脈數(shù)：熱痞少氣，呼吸不暢，脈弱，喜太息：虛痞咯痰多，脈滑：痰痞心悸驚駭錯亂，心神不安；營血虧虛，心神失養(yǎng)；陰虛火旺，內擾心神；心陽氣虛，鼓動無力。19.肝氣滯：胸脹痛走竄、太息易怒19.心悸：

患者經常自覺心跳、心慌、驚動不安，不能自主的癥狀區(qū)別--驚悸：由驚而致心悸易驚，恐懼不安者怔忡：心跳劇烈上至心胸，下至臍腹者常見病證——營血虧虛陰虛火旺心陽虛心氣虛水氣凌心心血瘀阻20.心悸：20.2.問脅部：疼痛和脹滿（脅一側或兩側脹滿不舒）

脅：乳下兩旁至肋骨盡處季肋：肋骨盡處之下⑴肝氣郁結：脹痛不適，善太息，抑郁寡歡，口苦⑵肝火上炎：脅肋灼痛，面紅目赤，急燥易怒，口苦⑶黃疸：脹悶疼痛，身面發(fā)黃⑷瘀血：脅下癥積，以刺痛夜甚，固定不移。⑸懸飲：《金匱》四飲之一，脅肋脹滿，咳唾引痛⑹少陽?。和鶃砗疅幔孛{苦滿，口苦，咽干，目眩，脈弦21.2.問脅部：疼痛和脹滿（脅一側或兩側脹滿不舒）213.問脘腹部：⑴分部：脘：劍突下的上腹部位，胃之所居，故又稱胃脘脘下臍上：大腹臍下正中：小腹小腹兩側：少腹⑵常見癥狀：

疼痛、脹滿、悸動等，其中脘脹稱痞。22.3.問脘腹部：22.①胃脘的脹滿疼痛：胃失和降，氣機阻滯辨證要點：胃脘脹痛、噯氣吞酸屬肝（肝胃不和）嘈雜陰虛（胃脘灼痛嘈雜、饑不欲食）食積者噯氣食臭刺痛總屬血瘀（胃脘刺痛，痛有定處）胃火則消谷善饑（胃脘灼痛、消谷善饑）胃陽虛則胃脘隱痛、喜暖喜按，嘔吐清水胃脘冷痛，得熱痛減：寒邪犯胃23.①胃脘的脹滿疼痛：胃失和降，氣機阻滯23.②腹部脹滿疼痛：自覺腹部痞塞不舒，如物支撐

病位：脾、胃、肝膽、大小腸、膀胱、胞宮。病因：寒凝、熱結、氣滯、血瘀、蟲積、脾虛虛實病性：依邪正關系，分為虛實兩類。

“有者為實，無者為虛”。虛證則喜揉喜按，時作時止；實證則拒按，持續(xù)不減。24.②腹部脹滿疼痛：自覺腹部痞塞不舒，如物支撐24.大腹隱痛、喜暖喜按、便溏：脾胃虛寒小腹脹痛，小便不利：癃閉，膀胱氣化不利小腹刺痛，小便不利：蓄血證，瘀血停于下焦少腹冷痛，牽引陰部：寒凝肝脈，肝脈拘急收縮繞臍痛，起包塊按之可移：蟲積；其疾病名稱有癥積、瘕聚，膀胱蓄水與蓄血，疝氣，腸痛，臌脹等。③悸動：是自覺臍上或臍下跳動，有逆氣上沖。病因病機有寒客、熱結、寒熱錯雜。但總由沖脈逆氣所致。25.大腹隱痛、喜暖喜按、便溏：脾胃虛寒25.⑶脘腹疼痛脹滿的寒熱虛實急暴劇烈、脹痛、拒按、得食痛甚——實徐緩、隱痛、喜按、得食痛減——虛喜溫喜暖，得熱痛減——寒喜涼喜冷，得寒痛減——熱26.⑶脘腹疼痛脹滿的寒熱虛實26.（五）問耳目1.問耳耳鳴：自覺耳內鳴響——聲大如潮-實證聲小如蟬-虛證耳聾：不同程度聽力減退，甚則聽覺喪失

——腎精虧虛肝膽火盛重聽：聽力減退，聲音重復——腎精虧虛痰濁上蒙風襲耳竅27.（五）問耳目1.問耳27.2.問目目癢——肝經風火上擾血虛目失濡養(yǎng)目痛——肝火上炎、風熱上擾天行赤眼、陰虛火旺目?！?/p>

視物旋轉動蕩，如坐舟船，或眼前有蚊蠅飛動——虛、實目昏——視物昏暗模糊雀盲——

每至黃昏視物不清

——肝腎陰精歧視——

視物成二模糊不清

不足28.2.問目28.（六）問飲食口味臨床意義：可知病情寒熱、津液盈虧、胃氣之盛衰存亡29.（六）問飲食口味臨床意義：29.1.問口渴與飲水⑴口不渴

——津液未傷寒證、濕證及無明顯燥熱的病證。

⑵口渴多飲——津液大傷消渴：三多一少“上消”多飲實熱：口大渴喜冷飲汗吐下傷津：口渴欲飲，飲水自救30.1.問口渴與飲水30.⑶渴不多飲：為輕度傷津或津液輸布障礙陰虛內熱：口干陰津受傷：少飲熱入營血：口不甚渴，脫液濕熱：渴欲飲水，飲不解渴口渴不思飲津不上承痰飲：渴喜熱飲水飲：渴欲飲水，水入則吐瘀血：口干、但欲漱水不欲咽31.⑶渴不多飲：為輕度傷津或津液輸布障礙31.2.問食欲與食量：⑴辨證綱領：脾氣虛則食不化；胃氣虛則不思食⑵多食易饑（消谷善肌）：消渴?。ㄖ邢富馃胧⒓娲蟊沅鐬a——胃強脾弱

厭食：

食滯胃腑、脾胃濕熱肝膽濕熱、妊娠惡阻⑶饑不欲食：化而不納，兼胃脘嘈雜，舌紅少苔者多屬胃陰虛32.2.問食欲與食量：32.3.問口味：

口淡乏味：脾胃氣虛、寒證脾胃口甜泛膩：濕熱蘊脾口中酸腐：食滯胃脘口苦：肝膽火熱異常火熱口中泛酸：肝氣犯胃口中腥臭：多屬痰熱或火郁口澀：燥熱傷津腎虛——口咸33.3.問口味：33.（七）問睡眠睡眠產生的機理：《靈樞·口問》：

“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！薄皶儎t寤，夜則寐”34.（七）問睡眠睡眠產生的機理：34.1.失眠（不寐、不得眠）概念：不易入睡，睡而易醒，或睡而不酣，甚則徹夜不眠者，常伴多夢病機：陽不入陰，神不守舍病證：

虛證——營血虧虛，陰虛火旺，心膽氣虛等，

致心神不安（心腎不交、心脾兩虛）

實證——火熱、痰熱內擾心神（膽郁痰擾）或食積胃脘35.1.失眠（不寐、不得眠）概念：不易入睡，睡而易醒，或睡而不酣2.嗜睡概念：睡意濃濃，不由自主入睡病證：陽虛陰盛或痰濕內盛脾——脾虛失運、痰濕內停心腎——陽虛陰盛心神失養(yǎng)熱入心包心神被蒙大病之后正氣未復中風36.2.嗜睡36.嗜睡與昏睡的區(qū)別：

嗜睡：呼之即醒，醒時神志清楚

昏睡：呼之不醒，神志不清，屬昏迷范疇37.嗜睡與昏睡的區(qū)別：37.（八）問二便大便的形成：大腸所司—脾胃（運化腐熟）

與排泄肺（肅降）

肝（疏泄）腎（命門溫煦）小便的形成

與排泄：膀胱所司—肺（宣降）脾（運化）腎（陽氣蒸騰氣化）38.（八）問二便大便的形成：大腸所司—脾胃（運化腐熟）38.【意義】：了解消化功能和水液的盈虧與代謝；判斷疾病寒熱虛實的重要依據(jù)【詢問要點】：性狀、顏色、氣味、時間、便量、便次、排便感等?！緝热菥V要】大便：便次：便秘、泄瀉便質：完谷不化、溏結不調、膿血便、便血排便感：肛門灼熱、里急后重、排便不爽、大便失禁、肛門氣墜小便：尿次：小便頻數(shù)、癃閉尿量：尿量增多、尿量減少排尿感：尿道澀痛、余淋不盡、小便失禁、遺尿39.【意義】：了解消化功能和水液的盈虧與代謝；39.1.問大便正常大便：

便次——一日一次

便質——成形不燥便感——排便通暢40.1.問大便正常大便：40.【便次異常】便秘：便質堅硬，排便時間長，便次減少，排便艱澀不暢

胃腸積熱陽虛寒凝（冷秘）氣血陰津虧損腹內癥塊阻結41.【便次異?！勘忝兀罕阗|堅硬，排便時間長，便次減41.泄瀉：便次增多，便質稀薄，甚者呈水樣便從臨床表現(xiàn)和病機可常見：◆寒泄（外感風寒）◆熱泄（濕熱疫毒所傷）◆痛泄（情志失調，肝氣郁結）◆滑泄（久病腎陽不足）◆食積泄（傷食、食物中毒等）◆五更泄（脾腎陽氣不足）暴瀉多實，久瀉多虛42.泄瀉：42.【便質異常】完谷不化——脾胃虛寒、命門火衰食滯胃腸溏結不調——肝郁脾虛脾胃虛弱（初硬后溏）膿血便

——痢疾、腸癌便血——遠血、近血脾不統(tǒng)血、胃腸積熱、濕熱蘊結、氣血瘀滯等

43.【便質異?！客旯炔换⑽柑摵?、命門火衰43.【排便感異常】肛門灼熱：排便時肛門有灼熱感

——大腸濕熱、熱結旁流、熱迫直腸里急后重：腹痛急迫欲便，便時窘迫不暢，肛門重墜，排便不爽——濕熱痢疾排便不爽：排便不暢，有滯澀難盡之感

——濕熱內蘊（腹痛欲便）肝脾不和、傷食泄瀉滑泄失禁：大便滑出，不能控制——脾腎虛衰肛門氣墜：肛門下墜，甚則脫肛——中氣下陷44.【排便感異常】肛門灼熱：排便時肛門有灼熱感44.2.問小便正常小便便次——3-5次/晝；0-1次/夜便量——1000--1800ml/晝夜便色——微黃便質——澄清45.2.問小便正常小便45.【尿量異?！?/p>

尿量增多——下焦虛寒、膀胱失約消渴?。ㄏ孪?/p>

尿量減少——燥熱傷津（熱盛、汗下瀉）

氣化不利（心衰、肺脾腎）濕熱蘊結尿道損傷、阻塞等46.【尿量異?！磕蛄吭龆唷陆固摵螂资Ъs46.【尿次異?！啃”泐l數(shù)——濕熱蘊結下焦（淋證類）下焦虛寒（腎陽虛腎氣不固）癃閉——癃：小便點滴而出謂之癃閉：小便全無謂之閉病證——虛：陽（氣）不足，腎失氣化實：濕熱、結石、瘀血敗精、手術等47.【尿次異常】小便頻數(shù)——濕熱蘊結下焦（淋證類）47.【便感異?！磕虻罎矗盒”闩懦霾粫扯?，或急迫灼熱

——濕熱內蘊、熱灼津傷、結石瘀血等余瀝不盡：小便排出后仍有點滴而出

——腎氣不固小便失禁：小便自溢不能隨意控制

——腎氣不足

遺尿：睡時小便自行流出

——腎氣不固膀胱失約48.【便感異?！磕虻罎矗盒”闩懦霾粫扯?，或急迫灼熱48.(九)問經帶1.月經正常月經：

初潮——14歲左右周期——28天左右經期——3-5天經量——50-100ml

經色——色紅無塊49.(九)問經帶1.月經49.異常月經

【經期異常】

月經先期：月經周期提前7天以上。病證-氣虛

熱盛

陰虛

月經后期：月經周期錯后7天以上。病證-血虛

陽虛

氣滯

寒凝

月經不定期-月經周期時而提前，時而錯后，無規(guī)律可循。病證-肝郁氣滯

脾腎不足瘀血內阻

50.異常月經【經期異常】50.【經量異?！浚?）月經量多--血熱氣虛

瘀血（2）月經量少--血虛寒凝

血瘀痰濕51.【經量異?！?1.（3）崩漏：概念

——月經大下不止謂之崩；月經淋漓不斷謂之漏。臨床病證——

氣虛

瘀血

熱盛52.（3）崩漏：52.（4）閉經

虛證——血虛氣血兩虛

實證

——氣滯血瘀寒凝痰濁53.（4）閉經53.

【經色異?！?/p>

淡紅質稀——血虛

深紅質稠——血熱

色紫黑有塊——寒凝、瘀血54.【經色異常】54.【痛經】

行經腹痛或通引腰骶，甚則劇痛難忍。根據(jù)疼痛的時間經前痛——氣滯經中痛——血瘀經后痛——血虛根據(jù)疼痛伴有癥狀小腹冷痛喜按——陽虛小腹冷痛喜溫——寒凝55.【痛經】55.2.帶下

白帶——陽虛寒濕黃帶——濕熱下注赤白帶——肝經郁熱濕熱下注

56.2.帶下白帶——陽虛56.十.問小兒（一）出生前后情況：重點詢問母親健康、妊娠、分娩情況

概念

五遲：小兒發(fā)育遲緩的五種現(xiàn)象。

立、行、發(fā)、齒、語

五軟：小兒發(fā)育不良的五種體征。

頭、項、手足、肌肉、口57.十.問小兒（一）出生前后情況：57.（二）預防接種、傳染病史

預防接種幫助小兒建立后天免疫機能

傳染病史終身免疫傳染病因58.（二）預防接種、傳染病史58.（三）易使小兒致病的原因

外感六淫之邪

脾胃功能失調

容易驚嚇59.（三）易使小兒致病的原因59.小結1掌握里證汗出的表現(xiàn)和病機2掌握疼痛的特點與病機3了解疼痛的鑒別要點4問頭身胸脅脘腹不同部位所主病證5問耳目常見病證6寤寐產生的機理及內容7問飲食口味在臨床上的意義及病證60.小結1掌握里證汗出的表現(xiàn)和病機60.復習思考題1何謂自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗？2汗出的特點與病機各有哪些？3疼痛產生的病因與病機是什麼？4頭暈、腹脹、胸悶、耳鳴、目眩、雀盲、心悸、麻木、目痛常見的病證有哪些？5何謂失眠、嗜睡、消谷善饑、饑不欲食、便秘、泄瀉？6睡眠異常常見哪些病證？7飲與食異常常見病證有哪些？8不同口味各主何證？61.復習思考題1何謂自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗？61.1.如何鑒別四種便秘、六種泄瀉？2.何謂癃閉、余淋不盡、遺尿、崩漏、痛經、五遲、五軟？3.小便異常常見的病證有哪些？4.月經異常包括哪些內容？5.不同帶下各主何證？6.在臨床上如何問小兒？62.1.如何鑒別四種便秘、六種泄瀉？62.再見63.再見63.（二）問汗AskingaboutPerspiration1.汗產生機理

《素問.陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗?！毙模汉篂樾闹骸臓I（基礎）肺：宣發(fā)衛(wèi)氣于表——肺衛(wèi)（動力）肺主皮毛（肺衛(wèi)）2.注意事項汗之有無、汗出時間、部位、多少、兼癥64.（二）問汗AskingaboutPerspirati3.問汗內容病理性汗出：當汗出而無汗不當汗而汗多身體某一局部汗出

表證辨汗：汗之有無、身痛、咽痛

表證無汗——表寒證，外感寒邪；表證有汗—風熱表證；太陽中風；65.3.問汗內容2.里證辨汗：☆特殊汗出

自汗：晝間汗出，動則尤甚——氣虛、陽虛

盜汗：睡時汗出，醒時汗止——陰虛

大汗：汗出蒸蒸，汗出量多——里熱熾盛

絕汗：病情危重，汗出不止——亡陰、亡陽

戰(zhàn)汗：病情嚴重，全身戰(zhàn)栗，續(xù)之汗出

——疾病轉折點

無汗：身無汗出——陽虛、津虧66.里證辨汗：☆特殊汗出3.局部辨汗

頭汗：僅見頭部汗出或頭頸汗出

——虛陽上越、濕熱、熱邪

半身汗：汗出僅見身之上、下、左、右一側

——陽氣偏沮，邪氣阻絡

心胸汗：心胸部汗出過多

——心腎不交、心脾兩虛

手足心汗：——陽明熱盛、中焦?jié)駸?、陰?7.局部辨汗4.（四）問頭身AskingaboutHead,Body1.問頭部【頭痛】：整個頭部或頭的前后、兩側及頂部疼痛

①頭痛部位與病變所在臟腑經絡：

前額連及眉棱骨痛：陽明經（白芷葛根）側頭部、太陽穴痛：少陽經（柴胡）頭痛后頭部，連及項痛：太陽經（蒿本羌活）巔頂痛：厥陰經（“與督脈會于巔”；巔頂之上唯風可到）(吳茱萸)頭痛連齒:少陰經(熟地)頭痛昏沉，腹瀉自汗:太陰經(白術)68.（四）問頭身AskingaboutHead,Body1②病變性質：外邪：風寒濕火實：發(fā)病急，病程短

疼痛劇烈，痛無休止病理產物：痰瘀頭痛氣虛：頭痛綿綿過勞則甚虛：發(fā)病緩，病程長血虛：頭痛暈眩面色蒼白

頭痛隱隱，時痛時止腎虛：髓海空虛，頭空痛，腰膝酸軟69.②病變性質：6.根據(jù)頭痛的性質，確定病之虛實：頭部脹痛、刺痛、絞痛——實證

——六淫、痰濁、瘀血頭部空痛、隱痛——虛證

——氣血虧虛70.根據(jù)頭痛的性質，確定病之虛實：7.

外感風寒：頭痛連項，遇風加重外感風熱：頭痛怕熱，面紅目赤外感風濕：頭痛如裹，肢體困重71.外感風寒：頭痛連項，遇風加重8.疼痛產生的病因病機感受外邪痰濁凝滯邪氣阻絡氣滯血瘀不通則痛

實證食積蟲積砂石積滯

陽氣不足經絡失養(yǎng)陰血虧虛不榮則痛

虛證

72.疼痛產生的病因病機9.脹痛：疼痛作脹---氣滯走竄痛：痛勢走竄---氣滯刺痛：痛如錐刺---血瘀固定通：痛處固定---血瘀、寒濕隱痛：痛勢綿綿---正氣不足空痛：痛而空虛---氣血陰精不足冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、陽虛灼痛：疼痛伴有灼熱感---熱邪、陰虛絞痛：疼痛劇烈，痛如刀絞---有形實邪重痛：疼痛伴有沉重感---濕邪掣痛：抽掣牽扯而痛----筋脈失養(yǎng)、邪氣阻絡73.脹痛：疼痛作脹---氣滯10.【頭暈】清竅失養(yǎng)或清竅被蒙Dizziness無風不作眩——內風，多屬陽亢化風頭暈無痰不作?！禎嵘细Z，清竅被蒙無虛不作?！獨庋澨?，清竅失養(yǎng)腎精不足，髓?？仗摳侮柹峡禾禎駜茸铓庋獌商澞I精虧虛74.【頭暈】清竅失養(yǎng)或清竅被蒙Dizziness11.2.問周身：疼痛、沉重、麻木、困乏等【身痛】：

實證：外感風寒、風濕之邪“陽毒”虛證：營氣不足，氣血不和

【身重】：沉重酸困

濕邪困阻：重（痠重）癥見頭身困重兼見脘悶苔膩、納呆便溏脾虛失養(yǎng)：乏力癥見身重嗜臥、少氣懶言、倦怠乏力75.2.問周身：疼痛、沉重、麻木、困乏等12.【四肢痛】：

關節(jié)游走竄痛：行痹（風邪）痹證關節(jié)疼痛劇烈：痛痹（寒邪）關節(jié)痛處沉重不移：著痹（濕邪）四肢關節(jié)紅腫疼痛，或小腿部兼見結節(jié)紅斑：熱痹此外：厥痛、痛風，以及經脈、骨骼病變，肝腎精血不足等。76.【四肢痛】：13.【腰痛】：腰部綿綿作痛，酸軟無力：腎虛腰部冷痛沉重，陰雨天加?。汉疂裱客慈玑槾蹋刺幑潭ú灰?、拒按，不能轉側俯仰：瘀血77.【腰痛】：14.麻木：

患者肌膚感覺減退甚則消失，亦稱“不仁”

——氣血虧虛肝風內動痰瘀阻絡78.麻木：15.（五）問胸脅脘腹1.問胸部

胸：兩乳中（膻中穴）之上胸部膺胸：胸下兩乳之間之鳩尾處79.（五）問胸脅脘腹1.問胸部16.

胸悶：胸部的滿悶痞塞之感。

分寒熱痰虛——與心肺氣機不暢有關心：胸痹、真心痛——心脈痹阻

（心前區(qū)疼痛，即“虛里”痛引肩臂內側）胸部胸痛肺：實熱，陰虛（燥），痰飲，肺臟敗壞（整個雄鷹部位作痛）肝：氣滯，血瘀心悸（煩）心悸：驚悸、怔忡（心神不安）心煩：無熱不作煩（有虛實真假）80.胸悶：胸部的滿悶痞塞之感。17.胸痹：胸痛憋悶、痛引肩臂心為胸陽不振，痰濁內阻；或氣虛血瘀，致心脈氣血運行不暢。真心痛：胸背徹痛劇烈、面色青灰、手足青至節(jié)，心脈急驟閉塞所致實熱證：胸痛、壯熱面赤、喘促鼻煽肺陰虛證：胸痛、潮熱盜汗、咳痰帶血痰濕犯肺：胸悶咳喘、痰白量多肺癰：胸痛身熱、咳吐膿血腥臭痰81.胸痹：胸痛憋悶、痛引肩臂18.肝氣滯：胸脹痛走竄、太息易怒血瘀：胸部刺痛、固定不移痞滿胸滿不痛，兼胸冷、咳吐涎沫、脈遲：寒痞煩渴、脈數(shù)：熱痞少氣，呼吸不暢，脈弱，喜太息：虛痞咯痰多，脈滑：痰痞心悸驚駭錯亂，心神不安；營血虧虛，心神失養(yǎng)；陰虛火旺，內擾心神；心陽氣虛，鼓動無力。82.肝氣滯：胸脹痛走竄、太息易怒19.心悸：

患者經常自覺心跳、心慌、驚動不安，不能自主的癥狀區(qū)別--驚悸：由驚而致心悸易驚，恐懼不安者怔忡：心跳劇烈上至心胸，下至臍腹者常見病證——營血虧虛陰虛火旺心陽虛心氣虛水氣凌心心血瘀阻83.心悸：20.2.問脅部：疼痛和脹滿（脅一側或兩側脹滿不舒）

脅：乳下兩旁至肋骨盡處季肋：肋骨盡處之下⑴肝氣郁結：脹痛不適，善太息，抑郁寡歡，口苦⑵肝火上炎：脅肋灼痛，面紅目赤，急燥易怒，口苦⑶黃疸：脹悶疼痛，身面發(fā)黃⑷瘀血：脅下癥積，以刺痛夜甚，固定不移。⑸懸飲：《金匱》四飲之一，脅肋脹滿，咳唾引痛⑹少陽?。和鶃砗疅?，胸脅苦滿，口苦，咽干，目眩，脈弦84.2.問脅部：疼痛和脹滿（脅一側或兩側脹滿不舒）213.問脘腹部：⑴分部：脘：劍突下的上腹部位，胃之所居，故又稱胃脘脘下臍上：大腹臍下正中：小腹小腹兩側：少腹⑵常見癥狀：

疼痛、脹滿、悸動等，其中脘脹稱痞。85.3.問脘腹部：22.①胃脘的脹滿疼痛：胃失和降，氣機阻滯辨證要點：胃脘脹痛、噯氣吞酸屬肝（肝胃不和）嘈雜陰虛（胃脘灼痛嘈雜、饑不欲食）食積者噯氣食臭刺痛總屬血瘀（胃脘刺痛，痛有定處）胃火則消谷善饑（胃脘灼痛、消谷善饑）胃陽虛則胃脘隱痛、喜暖喜按，嘔吐清水胃脘冷痛，得熱痛減：寒邪犯胃86.①胃脘的脹滿疼痛：胃失和降，氣機阻滯23.②腹部脹滿疼痛：自覺腹部痞塞不舒，如物支撐

病位：脾、胃、肝膽、大小腸、膀胱、胞宮。病因：寒凝、熱結、氣滯、血瘀、蟲積、脾虛虛實病性：依邪正關系，分為虛實兩類。

“有者為實，無者為虛”。虛證則喜揉喜按，時作時止；實證則拒按，持續(xù)不減。87.②腹部脹滿疼痛：自覺腹部痞塞不舒，如物支撐24.大腹隱痛、喜暖喜按、便溏：脾胃虛寒小腹脹痛，小便不利：癃閉，膀胱氣化不利小腹刺痛，小便不利：蓄血證，瘀血停于下焦少腹冷痛，牽引陰部：寒凝肝脈，肝脈拘急收縮繞臍痛，起包塊按之可移：蟲積；其疾病名稱有癥積、瘕聚，膀胱蓄水與蓄血，疝氣，腸痛，臌脹等。③悸動：是自覺臍上或臍下跳動，有逆氣上沖。病因病機有寒客、熱結、寒熱錯雜。但總由沖脈逆氣所致。88.大腹隱痛、喜暖喜按、便溏：脾胃虛寒25.⑶脘腹疼痛脹滿的寒熱虛實急暴劇烈、脹痛、拒按、得食痛甚——實徐緩、隱痛、喜按、得食痛減——虛喜溫喜暖，得熱痛減——寒喜涼喜冷，得寒痛減——熱89.⑶脘腹疼痛脹滿的寒熱虛實26.（五）問耳目1.問耳耳鳴：自覺耳內鳴響——聲大如潮-實證聲小如蟬-虛證耳聾：不同程度聽力減退，甚則聽覺喪失

——腎精虧虛肝膽火盛重聽：聽力減退，聲音重復——腎精虧虛痰濁上蒙風襲耳竅90.（五）問耳目1.問耳27.2.問目目癢——肝經風火上擾血虛目失濡養(yǎng)目痛——肝火上炎、風熱上擾天行赤眼、陰虛火旺目?！?/p>

視物旋轉動蕩，如坐舟船，或眼前有蚊蠅飛動——虛、實目昏——視物昏暗模糊雀盲——

每至黃昏視物不清

——肝腎陰精歧視——

視物成二模糊不清

不足91.2.問目28.（六）問飲食口味臨床意義：可知病情寒熱、津液盈虧、胃氣之盛衰存亡92.（六）問飲食口味臨床意義：29.1.問口渴與飲水⑴口不渴

——津液未傷寒證、濕證及無明顯燥熱的病證。

⑵口渴多飲——津液大傷消渴：三多一少“上消”多飲實熱：口大渴喜冷飲汗吐下傷津：口渴欲飲，飲水自救93.1.問口渴與飲水30.⑶渴不多飲：為輕度傷津或津液輸布障礙陰虛內熱：口干陰津受傷：少飲熱入營血：口不甚渴，脫液濕熱：渴欲飲水，飲不解渴口渴不思飲津不上承痰飲：渴喜熱飲水飲：渴欲飲水，水入則吐瘀血：口干、但欲漱水不欲咽94.⑶渴不多飲：為輕度傷津或津液輸布障礙31.2.問食欲與食量：⑴辨證綱領：脾氣虛則食不化；胃氣虛則不思食⑵多食易饑（消谷善?。合什。ㄖ邢富馃胧⒓娲蟊沅鐬a——胃強脾弱

厭食：

食滯胃腑、脾胃濕熱肝膽濕熱、妊娠惡阻⑶饑不欲食：化而不納，兼胃脘嘈雜，舌紅少苔者多屬胃陰虛95.2.問食欲與食量：32.3.問口味：

口淡乏味：脾胃氣虛、寒證脾胃口甜泛膩：濕熱蘊脾口中酸腐：食滯胃脘口苦：肝膽火熱異?；馃峥谥蟹核幔焊螝夥肝缚谥行瘸簦憾鄬偬禑峄蚧鹩艨跐涸餆醾蚰I虛——口咸96.3.問口味：33.（七）問睡眠睡眠產生的機理：《靈樞·口問》：

“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”“晝則寤，夜則寐”97.（七）問睡眠睡眠產生的機理：34.1.失眠（不寐、不得眠）概念：不易入睡，睡而易醒，或睡而不酣，甚則徹夜不眠者，常伴多夢病機：陽不入陰，神不守舍病證：

虛證——營血虧虛，陰虛火旺，心膽氣虛等，

致心神不安（心腎不交、心脾兩虛）

實證——火熱、痰熱內擾心神（膽郁痰擾）或食積胃脘98.1.失眠（不寐、不得眠）概念：不易入睡，睡而易醒，或睡而不酣2.嗜睡概念：睡意濃濃，不由自主入睡病證：陽虛陰盛或痰濕內盛脾——脾虛失運、痰濕內停心腎——陽虛陰盛心神失養(yǎng)熱入心包心神被蒙大病之后正氣未復中風99.2.嗜睡36.嗜睡與昏睡的區(qū)別：

嗜睡：呼之即醒，醒時神志清楚

昏睡：呼之不醒，神志不清，屬昏迷范疇100.嗜睡與昏睡的區(qū)別：37.（八）問二便大便的形成：大腸所司—脾胃（運化腐熟）

與排泄肺（肅降）

肝（疏泄）腎（命門溫煦）小便的形成

與排泄：膀胱所司—肺（宣降）脾（運化）腎（陽氣蒸騰氣化）101.（八）問二便大便的形成：大腸所司—脾胃（運化腐熟）38.【意義】：了解消化功能和水液的盈虧與代謝；判斷疾病寒熱虛實的重要依據(jù)【詢問要點】：性狀、顏色、氣味、時間、便量、便次、排便感等?！緝热菥V要】大便：便次：便秘、泄瀉便質：完谷不化、溏結不調、膿血便、便血排便感：肛門灼熱、里急后重、排便不爽、大便失禁、肛門氣墜小便：尿次：小便頻數(shù)、癃閉尿量：尿量增多、尿量減少排尿感：尿道澀痛、余淋不盡、小便失禁、遺尿102.【意義】：了解消化功能和水液的盈虧與代謝；39.1.問大便正常大便：

便次——一日一次

便質——成形不燥便感——排便通暢103.1.問大便正常大便：40.【便次異?！勘忝兀罕阗|堅硬，排便時間長，便次減少，排便艱澀不暢

胃腸積熱陽虛寒凝（冷秘）氣血陰津虧損腹內癥塊阻結104.【便次異常】便秘：便質堅硬，排便時間長，便次減41.泄瀉：便次增多，便質稀薄，甚者呈水樣便從臨床表現(xiàn)和病機可常見：◆寒泄（外感風寒）◆熱泄（濕熱疫毒所傷）◆痛泄（情志失調，肝氣郁結）◆滑泄（久病腎陽不足）◆食積泄（傷食、食物中毒等）◆五更泄（脾腎陽氣不足）暴瀉多實，久瀉多虛105.泄瀉：42.【便質異?！客旯炔换⑽柑摵⒚T火衰食滯胃腸溏結不調——肝郁脾虛脾胃虛弱（初硬后溏）膿血便

——痢疾、腸癌便血——遠血、近血脾不統(tǒng)血、胃腸積熱、濕熱蘊結、氣血瘀滯等

106.【便質異常】完谷不化——脾胃虛寒、命門火衰43.【排便感異?！扛亻T灼熱：排便時肛門有灼熱感

——大腸濕熱、熱結旁流、熱迫直腸里急后重：腹痛急迫欲便，便時窘迫不暢，肛門重墜，排便不爽——濕熱痢疾排便不爽：排便不暢，有滯澀難盡之感

——濕熱內蘊（腹痛欲便）肝脾不和、傷食泄瀉滑泄失禁：大便滑出，不能控制——脾腎虛衰肛門氣墜：肛門下墜，甚則脫肛——中氣下陷107.【排便感異?！扛亻T灼熱：排便時肛門有灼熱感44.2.問小便正常小便便次——3-5次/晝；0-1次/夜便量——1000--1800ml/晝夜便色——微黃便質——澄清108.2.問小便正常小便45.【尿量異?！?/p>

尿量增多——下焦虛寒、膀胱失約消渴病（下消）

尿量減少——燥熱傷津（熱盛、汗下瀉）

氣化不利（心衰、肺脾腎）濕熱蘊結尿道損傷、阻塞等109.【尿量異?！磕蛄吭龆唷陆固摵?、膀胱失約46.【尿次異常】小便頻數(shù)——濕熱蘊結下焦（淋證類）下焦虛寒（腎陽虛腎氣不固）癃閉——癃：小便點滴而出謂之癃閉：小便全無謂之閉病證——虛：陽（氣）不足，腎失氣化實：濕熱、結石、瘀血