骨折移位課件

Let’sFacetheChallengeTogetherLet’sFacethe1骨折概論

THEGENERALITYOFFRACTURE廣東醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室Dept.ofSurgeryGuangdongMedicalCollege骨折概論

THEGENERALITYOFFRACTUR2正常骨結(jié)構(gòu)

NormalBoneConstruction皮質(zhì)骨（CorticalBone）松質(zhì)骨（CancellousBone）骨髓（BoneMarrow）骨膜（Periosteum）血管（BloodVessels）正常骨結(jié)構(gòu)

NormalBoneConstruction3骨折定義

DefinitionofFracture骨的完整性和連續(xù)性中斷。骨折定義

DefinitionofFracture骨的完4成因

EtiologyofFracture1.直接暴力（DirectViolence）骨折發(fā)生于暴力直接作用的部位。成因

EtiologyofFracture1.直接暴力52.間接暴力（IndirectViolence）暴力通過傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。2.間接暴力（IndirectViolence）63.疲勞應(yīng)力

(RepeatedFatigueForce)長期、反復(fù)、輕微的直、間接力集中作用于某一點(diǎn)上發(fā)生骨折。3.疲勞應(yīng)力(RepeatedFatigueForce74.骨?。˙oneDisease）

病理性骨折有病骨骼（骨髓炎、腫瘤），遭受輕微外力即斷裂。

e.g.osteomyelitis-boneinfection,bonetumorsortumor-likediseases,eitherbenign(良性)ormalignant(惡性).4.骨?。˙oneDisease）8骨折分類（Classifications）1.按骨折處皮膚或粘膜完整分：⑴閉合性骨折（ClosedFracture）:皮膚及粘膜完整且骨折不與外界相通。骨折分類（Classifications）1.按骨折處皮膚或9⑵開放性骨折（OpenFracture）:皮膚或粘膜破裂且骨折與外界相通。包括恥骨骨折伴隨膀胱或尿道破裂，尾骨骨折伴直腸破裂。urethraltrackbladderrectum⑵開放性骨折（OpenFracture）:皮膚或粘膜10⑴不完全骨折:骨的連續(xù)性部分中斷。①裂縫骨折:發(fā)生于扁骨如肩胛骨、顱骨。2.按骨折的程度及形態(tài)分⑴不完全骨折:骨的連續(xù)性部分中斷。2.按骨折的程度及形態(tài)分11②青枝骨折（GreenstickFracture）:常見于兒童。與表嫩樹枝被折斷時相似。②青枝骨折（GreenstickFracture）:常見12⑵完全骨折骨折連續(xù)性完全中斷。①橫形骨折（TransverseFracture）:骨折線與骨干縱軸接近垂直。②斜形骨折（ObliqueFracture）:骨折線與骨干縱軸呈一角度。

⑵完全骨折13③螺旋型骨折（SpiralFracture）:

骨折呈螺旋狀。④粉碎骨折

(ComminutedFracture):骨質(zhì)碎裂成3塊以上。③螺旋型骨折（SpiralFracture）:骨折呈螺旋14⑤嵌插骨折(ImpactedFracture):骨干的堅(jiān)質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi)⑥壓縮骨折(CompressionFracture):

骨質(zhì)因壓縮而變形，多見于松質(zhì)骨。⑤嵌插骨折(ImpactedFracture):骨干的15⑦凹陷骨折

(DepressedFracture)：骨折片局部下陷，多見于顱骨。⑧骨骺分離

(EpiphysealSeparation):經(jīng)過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。normalphysisorgrowth-plate⑦凹陷骨折(DepressedFracture)：骨折片163.據(jù)骨折端的穩(wěn)定性分：⑴穩(wěn)定骨折（StableFracture）:骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者，如橫骨、青枝骨折、裂縫骨折等。3.據(jù)骨折端的穩(wěn)定性分：17⑵不穩(wěn)定骨折（UnstableFracture）:骨折端易移位或復(fù)位后易再發(fā)生移位者，如斜骨折、螺旋骨折、粉碎骨折等。⑵不穩(wěn)定骨折（UnstableFracture）:骨折端易18骨折移位

DisplacementofFracture1.成角移位AngulationDisplacement.2.側(cè)方移位LateralDisplacement.3.縮短移位ShorteningDisplacement.4.分離移位SeparationDisplacement.5.旋轉(zhuǎn)移位RotationDisplacement.骨折移位

DisplacementofFracture119骨折移位的因素

FactorsCausingDisplacement暴力的大小、作用方向及性質(zhì)肢體遠(yuǎn)側(cè)的重量肌牽拉力搬運(yùn)及治療骨折移位的因素

FactorsCausingDispla20臨床表現(xiàn)及X光檢查

ClinicalSituation&X-rayExamination臨床表現(xiàn)（ClinicalSituation）1.全身癥狀（systemicsymptoms）:⑴休克（Shock）:主要是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量可達(dá)2000ml以上。臨床表現(xiàn)及X光檢查

ClinicalSituation&21⑵發(fā)熱Fever

:大多數(shù)骨折患者體溫正常。.出入血量較大的骨折可出現(xiàn)低熱，一般不超過<38℃or38.5℃。高熱應(yīng)考慮感染可能。⑵發(fā)熱Fever:222.局部癥狀與體征（LocalSymptomandSigns）:(1).常見癥狀（Commonsymptom）:疼痛Pain:Nerveendingsintheperiosteumandsofttissueareirritatedbythehaematomaandswelling.腫脹Swelling:reactionofsofttissuetothedamage.功能障礙Lossoffunction:Frameworktosupportthelimbisdamaged;Pain.瘀斑Blackandbluecolourontheskinbecauseofdecompositionofhemoglobin.2.局部癥狀與體征（LocalSymptomandS232.骨折專有體征（SpecialSignsforFracture）:(1).畸形

(Deformity):骨折移位可使肢體外形發(fā)生改變。(2).異常活動（Abnormalmovement）:正常情況下不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動2.骨折專有體征（SpecialSignsforFr24(3)骨擦音或骨擦感

(CrepitusorGrating)：骨折后兩骨折端磨擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。出現(xiàn)三者之一即可診斷骨折。但不可反復(fù)多次檢查骨擦音或骨擦感以免加重?fù)p傷。注意有些穩(wěn)定骨折或裂縫骨折可不出現(xiàn)上述骨折專有體征。Diagnosisoffracturecanbemadeifoneofthe3specialsignsisfound.Butyouarenotallowedtoexamthesignsdeliberatelyforthereasonofincreasingthepainanddamage.Someincompleteorotherstablefracturesmaynothaveanyofthesigns,sowithoutthespecialsigns,youcannot

diagnosethepatientas:NoFracture.(3)骨擦音或骨擦感(CrepitusorGratin25X線檢查（X-rayExamination）:對可疑病例避免誤診。對臨床已作出診斷的病人可幫助了解骨折類型及骨折的移位情況，對骨折有指導(dǎo)意義。X線檢查（X-rayExamination）:26X光檢查原則（PrinciplesforTakingX-ray）正位，前-后位(A-Pview)和側(cè)位(Lateralview).包括臨近關(guān)節(jié)。雙側(cè)對比。特殊位置X光片。X光檢查原則（PrinciplesforTakingX27骨折并發(fā)癥

ComplicationsofFracture在一些復(fù)雜的損傷中，骨折本身并不重要重要是骨折伴有或所致的重要組織或器官的損傷，常引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)，甚至危及病人的生命！骨折并發(fā)癥

ComplicationsofFractur28早期并發(fā)癥（EarlyComplications）1.休克Shock。2.脂肪栓塞綜合癥

(FatEmbolismSyndrome):

髓腔出血高壓骨髓被破壞脂肪滴破裂的靜脈竇靜脈心臟動脈肺或腦子導(dǎo)致栓塞——生命危險或死亡。早期并發(fā)癥（EarlyComplications）1.293.重要器管損傷(DamagetotheVitalOrgans):(1).肝脾破裂

(RuptureofLiver&spleen):

Chestinjury-ribfracture-damageliver&spleen-bleeding-shock(2).肺損傷（Damagetolung)：Ribfracture-lunginjury-airinlungor/andbloodgoingintochestcavity-pneumothorax(氣胸),hemathorax(血胸)andhemopneumothorax(血?dú)庑?.3.重要器管損傷(DamagetotheVital30(3).膀胱、尿道損傷（DamagetoBladder&UrethralTrack）:(4).直腸損傷（DamagetoRectum）:(3).膀胱、尿道損傷314.骨折周圍結(jié)構(gòu)損傷（DamagetoSurroundingStructures）:(1).大血管損傷（InjuryofMajorBloodVessel）:(2).神經(jīng)損傷（NerveInjury）:4.骨折周圍結(jié)構(gòu)損傷（DamagetoSurround32(3).脊髓損傷SpinalCordInjury:(3).脊髓損傷SpinalCordInjury:335.骨筋膜室綜合癥:(OsteofascialCompartmentSyndrome）TheOsteofascialCompartmentiscomposedofbone,interosseousmembrane,septumofmuscle(肌間隔),anddeepfascia(筋膜).Contentsinthecompartmentaremuscles,erosseousmembraneseptumofmuscledeepfascia5.骨筋膜室綜合癥:(OsteofascialCompar34Bleedingoredema(水腫)ortightdressing—pressureinthecompartmentincreases—smallarteriessupplyingmusclesarecrushedtoclose—lackofbloodforthemuscles—increasingmuscleedema—higherpressure……Aviciouscycle：水腫缺血Bleedingoredema(水腫)ortight35筋膜室綜合征預(yù)后

(Prognosis:痊愈Healing缺血性攣縮Ischemic壞疽Gangrene筋膜室綜合征預(yù)后(Prognosis:36晚期并發(fā)癥

LateComplications1.墜積性肺炎

(HypostaticPneumonia):主要發(fā)生于長期臥床的病人，特別是年老體弱和伴有慢性病的患者。晚期并發(fā)癥

LateComplications1.墜積372.褥瘡(Bedsore):嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折，長期臥床，身體突起部位受壓，局部血運(yùn)障礙，易形成褥瘡。常見于骶尾部、髖部、足跟等部位。2.褥瘡(Bedsore):383.深靜脈血栓DeepVeinThrombosis：

肢體長時間的制動，靜脈血流緩慢，創(chuàng)傷后的血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。3.深靜脈血栓DeepVeinThrombosis：394.損傷性骨化(TraumaticOssification):Sprain(扭傷),dislocation(脫位)andfracturenearjointcausesubperiostealhaematoma(血腫)Ossificationbeginsinthehaematomaandnearbysofttissueandjointfunctionisaffectedseverely.Usuallyoccursinelbowjoint.

4.損傷性骨化(TraumaticOssificati405.感染開放骨折處理不當(dāng)，可致化膿性骨髓炎。6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

(TraumaticOsteoarthritis)：

RoughJointsurfaceduetointraarticular(關(guān)節(jié)內(nèi)的)fracture,ifnotreduced(復(fù)位)exactly,candamagestheoppositejointsurface-thearticularcartilageandresultsinTraumaticOsteoarthritis.5.感染開放骨折處理不當(dāng)，可致化膿性骨髓炎。417.關(guān)節(jié)僵硬（Ankylosis-StiffnessofJoint）:Fixationoffracture—poorvenousandlymphoidoutflow—increasedexudation—fibrousadhesion—contractureofcapsuleandsurroundingmuscles—limitedrangeofmotion.Themostcommoncomplication7.關(guān)節(jié)僵硬（Ankylosis-Stiffnessof428.急性骨萎縮（AcuteBoneAtrophy）:損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松即反射性交感神經(jīng)骨營養(yǎng)不良。典型癥狀：Painanddisorderofvascularcontractionandexpansion.X-ray:骨折端骨質(zhì)疏松8.急性骨萎縮（AcuteBoneAtrophy）:439.缺血性骨壞死（AvascularBoneNecrosis）:Oneofthefracturedpartofbonelostitsbloodsupplycompletely.9.缺血性骨壞死4410.缺血性肌攣縮

IschemicContracture

是骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征治療不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果。10.缺血性肌攣縮

IschemicContractur45骨折的愈合過程

AgglutinationOfFracture分為三個階段

ThreePhasesOfBoneHealing

1、血腫炎癥機(jī)化期2、原始骨痂形成期3、骨板形成塑型期骨折的愈合過程

AgglutinationOfFract46血腫炎癥機(jī)化期血腫血塊無菌性炎癥機(jī)化肉芽組織纖維結(jié)締組織纖維連接（2-3W）血腫炎癥機(jī)化期血腫血塊無菌性炎癥機(jī)化肉芽組織纖維結(jié)締組織纖維47原始骨痂形成期骨內(nèi)膜骨外膜

成骨細(xì)胞

骨化膜內(nèi)成骨新骨

外骨痂內(nèi)骨痂

①②骨折端髓腔內(nèi)纖維組織軟骨組織細(xì)胞凋亡基質(zhì)機(jī)化軟骨內(nèi)成骨環(huán)狀骨痂腔內(nèi)骨痂連接骨痂①②橋梁骨痂原始骨痂臨床愈合4-6W原始骨痂形成期骨內(nèi)膜成骨細(xì)胞骨化膜內(nèi)成骨新骨外骨痂48骨板形成塑型期原始骨痂新生骨小梁破骨細(xì)胞—死骨清除成骨細(xì)胞—新骨清除爬行替代骨性連接板層骨Wolff定律（軸線內(nèi)）加強(qiáng)板層骨負(fù)重應(yīng)力（軸線外）吸收清除正常骨結(jié)構(gòu)骨折愈合的骨板塑形改造期骨板形成塑型期原始骨痂新生骨小梁破骨細(xì)胞—死骨清除成骨細(xì)胞—49骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛及縱向叩擊痛局部無反?；顒?/p>

X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線

外固定解除后傷肢能滿足以下要求：上肢能向前平舉1KG重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步

連續(xù)觀察2周骨折處不變形骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛及縱向叩擊痛50影響骨折愈合的因素

FactorsAffectingBoneHealing

1、病人的年齡ages2、健康情況的影響health

一、全身因素

1、骨折類型和數(shù)量2、骨折部的血液供應(yīng)bloodsupply3、軟組織損傷的程度degreeofsofttissueinjury4、軟組織嵌入softtissueintercalation

5、感染infection二、局部因素影響骨折愈合的因素

FactorsAffectingBo51三、治療方法的影響1、反復(fù)多次手法復(fù)位2、切開復(fù)位時破壞血供3、開放骨折清創(chuàng)過多摘除碎骨片4、骨牽引過度、分離或血管痙攣5、骨折固定不牢干擾生長6、過早或不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捜⒅委煼椒ǖ挠绊?、反復(fù)多次手法復(fù)位52骨折的急救原則

ImmediateManagementOfMusculoskeletalTrauma

1、搶救生命2、創(chuàng)口包扎3、妥善固定4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)骨折的急救原則

ImmediateManagementO53治療骨折的原則

PrinciplesOfFractureTreatment復(fù)位reduction固定fixation功能鍛煉functionalexercise

治療骨折的原則

PrinciplesOfFracture54復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

CriteriaOfReduction

解剖復(fù)位AnatomicalReduction：通過復(fù)位恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對位、對線良好。功能復(fù)位functionalreduction：復(fù)位后中未恢復(fù)到正常的解剖關(guān)系，但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

CriteriaOfReduction解剖復(fù)55手法復(fù)位與外固定

Manipulative

ReductionAndExternalFixation手法復(fù)位解除疼痛肌松弛位對準(zhǔn)方向拔伸牽引手摸心會反折、回旋端提、捺正分骨、扳正外固定小夾板固定石膏繃帶固定外展架固定持續(xù)牽引外固定器手法復(fù)位與外固定

ManipulativeReductio56手法復(fù)位⑴解除疼痛肌松弛位對準(zhǔn)方向

使用麻醉解除疼痛和痙攣，將患肢置于肌肉松馳位，使骨折遠(yuǎn)端對準(zhǔn)近端所指的方向。手法復(fù)位⑴解除疼痛肌松弛位對準(zhǔn)方向57手法復(fù)位⑵拔伸牽引、反折回旋、端提捺正、分骨扳正手法復(fù)位⑵拔伸牽引、反折回旋、58

A、小夾板固定優(yōu)點(diǎn)：能有效防止再發(fā)成角、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位，可早期恢復(fù)功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，防止關(guān)節(jié)僵硬。固定可靠，費(fèi)用低廉、并發(fā)癥少等。指征：

a四肢閉合性管狀骨骨折b四肢開放性骨折，創(chuàng)面小，經(jīng)處理后創(chuàng)口已愈合者c陳舊性四肢骨折適合于手法復(fù)位者缺點(diǎn)：固定不當(dāng)易致再移位；產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性孿縮、肢體壞疽等A、小夾板固定優(yōu)點(diǎn)：能有效防止再發(fā)成角、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位，可59B.石膏繃帶指征：a小夾板難于固定的某些部位的骨折，如柱骨折b開放性骨折經(jīng)清創(chuàng)縫合后，創(chuàng)口尚未愈合，軟組織不宜受壓，不適于用小夾板固定c某些骨、關(guān)節(jié)手術(shù)后，d畸形矯正后，為了維持矯形后的位置，必須用石膏繃帶塑形，才能達(dá)到矯形和固定的目的e治療化膿性骨髓炎、關(guān)節(jié)炎，用石膏繃帶固定患肢，有助于控制炎癥B.石膏繃帶60石膏繃帶固定的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：可根據(jù)肢體的形狀塑形，固定作用確實(shí)可靠，可維持較長時間。缺點(diǎn)：無彈性，不能調(diào)節(jié)松緊，固定范圍大，無法進(jìn)行功能鍛煉，易致關(guān)節(jié)僵硬。注意事項(xiàng)①抬高患肢以利消腫。②固定過程中需將肢體維持于一定的體位，避免用手指擠壓石膏，以免產(chǎn)生壓迫性潰瘍。③干固前不應(yīng)改變體位，特別是關(guān)節(jié)部位，以免石膏折斷。④包扎完畢，注明骨折情況的日期。⑤觀察所固定肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、毛細(xì)胞血管充盈情況、感覺與趾（指）動。過緊需剖開減壓。⑥過松應(yīng)及時更換。⑦固定中應(yīng)作肌肉主動舒縮鍛煉及固定以外的關(guān)節(jié)活動。石膏繃帶固定的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：可根據(jù)肢體的形狀塑形，固61

C、外展架固定

指征：

a腫脹較重的上肢閉合性損傷。b肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷。c有分離移位的肱骨干骨折，手法復(fù)法、小夾板固定后，還可結(jié)合外展架固定d臂叢牽拉傷e嚴(yán)重的上臂或前臂開放性損傷f肩胛骨骨折g肩、肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎h肩、肘關(guān)節(jié)結(jié)核C、外展架固定a腫脹較重的上肢閉合性損傷。62D、持續(xù)牽引指征：a股骨閉合性骨折b股骨、脛骨開放性骨折c已感染的開放性骨折復(fù)位時不可采用一次牽引法D、持續(xù)牽引63

F、骨外固定器

指征：a第三度開放性骨折b超過了6-8小時界限的第二度開放性骨折c有廣泛的軟組織挫傷的閉合性骨折d已感染的骨折和骨折不愈合e截骨矯形術(shù)f關(guān)節(jié)固定術(shù)F、骨外固定器64切開復(fù)位與內(nèi)固定指征：A骨折端間有肌、骨膜或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者B關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對位不好將影響關(guān)節(jié)功能者C手法復(fù)位與外固定未達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而將嚴(yán)重影響功能者D骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時，宜同時切開復(fù)位與內(nèi)固定術(shù)E多處骨折為了便于護(hù)理及治療，防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课皇┬星虚_復(fù)位與內(nèi)固定術(shù)

切開復(fù)位與內(nèi)固定指征：65康復(fù)治療

早期（1-2周）：患肢肌舒縮活動中期（2周后）：患肢肌舒縮活動+活動上、下關(guān)節(jié)晚期（臨床愈合后）：加強(qiáng)上、下關(guān)節(jié)主動活動鍛煉

康復(fù)治療66開放性骨折損傷分度

ClassificationOfOpenFractures

第一度：皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破第二度：皮膚被割裂或壓碎，皮下組織與肌肉有中度損傷第三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并神經(jīng)血管傷

開放性骨折損傷分度

ClassificationOfOp67開放性骨折清創(chuàng)時機(jī)

DébrideMomentOfOpenFracture▲

6-8小時內(nèi)多數(shù)可一期愈合，力爭在該時間內(nèi)清創(chuàng)▲8-10小時內(nèi)感染可能性較大，8-24小時之間的創(chuàng)口仍可清創(chuàng)，據(jù)創(chuàng)口情況決定是否一期清創(chuàng)▲24小時后感染難以避免，不宜清創(chuàng)開放性骨折清創(chuàng)時機(jī)

DébrideMomentOfOp68開放性骨折的處理

ManagementOfOpenFracture急診休克治療臨床檢查開放性骨折清創(chuàng)術(shù)特點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇開放性骨折的處理

ManagementOfOpenFr69清創(chuàng)術(shù)要點(diǎn):（包括清理和修復(fù)）

MainPointsOfDebridement1清理Cleaning

A清洗傷肢B止血帶的應(yīng)用C切除創(chuàng)口邊緣D清除創(chuàng)腔或創(chuàng)袋E皮下組織及脂肪組織處理F筋膜、肌、肌腱、血管、神經(jīng)的處理

G關(guān)節(jié)、韌帶與關(guān)節(jié)囊處理H骨外膜的處理I止血J骨折端的處理K再次清洗清創(chuàng)術(shù)要點(diǎn):（包括清理和修復(fù)）

MainPointsOf70清創(chuàng)術(shù)要點(diǎn):（包括清理和修復(fù)）2.修復(fù)Repair

開放性骨折內(nèi)固定血管修復(fù)神經(jīng)修復(fù)肌腱修復(fù)創(chuàng)口引流創(chuàng)口內(nèi)放置抗生素緩釋劑創(chuàng)口閉合清創(chuàng)術(shù)要點(diǎn):（包括清理和修復(fù)）2.修復(fù)Repair71開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則

ManagementPrinciplesOfOpenJiontInjury定義Definition：皮膚和關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)腔與外界相通。開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則

ManagementPrincip72

第一度：開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則銳器性外力直接穿破皮膚與關(guān)節(jié)囊；創(chuàng)口作清創(chuàng)閉合后，用骨牽引或石膏固定3周開始康復(fù)治療。

第一度：開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則銳器性外力直接穿破皮膚與關(guān)節(jié)73開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則第二度：鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼有中等度損傷；先作關(guān)節(jié)腔外常規(guī)清創(chuàng)，再行手術(shù)復(fù)位。開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則第二度：鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛74第三度：開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則軟組織毀損，韌斷裂，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼損傷嚴(yán)重，創(chuàng)口內(nèi)有異物，可合并關(guān)節(jié)脫位與神經(jīng)、血管損傷；清創(chuàng)后創(chuàng)口可全部敞開，用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，4-5天后，若創(chuàng)口潔凈，可行延期縫合。第三度：開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則軟組織毀損，韌斷裂，關(guān)節(jié)軟骨及75骨折延遲愈合

DelayedUnionOfFracture

定義：骨折經(jīng)治療后，若已超過一般愈合所需時間而仍未愈合，即屬骨折延遲愈合或不愈合，兩者均無臨床愈合現(xiàn)象處理：骨折延遲愈合如能及時妨礙因素，繼續(xù)治療，仍有愈合的可能骨折延遲愈合

DelayedUnionOfFractu76骨折不愈合

NonunionOfFracture●骨折不愈合（骨折不連）：骨折后8個月骨折兩端未達(dá)到骨性連接的骨折。

●骨折不愈合治療方法：植骨，內(nèi)固定，外固定，電刺激，誘導(dǎo)成骨等。骨折不愈合

NonunionOfFracture77骨折畸形愈合

MalunionOfFracture定義：骨折畸形愈合是指愈合的位置未到功能復(fù)位的要求，有成角、旋轉(zhuǎn)或重疊畸形。處理：畸形較輕，不影響功能時，不需治療畸形較重，影響功能，可行手力折骨，將畸形愈合處折斷后，重新復(fù)位、固定；無法折斷時，可行截骨矯形手術(shù)骨折畸形愈合

MalunionOfFracture定義78thankyou!thankyou!79Let’sFacetheChallengeTogetherLet’sFacethe80骨折概論

THEGENERALITYOFFRACTURE廣東醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室Dept.ofSurgeryGuangdongMedicalCollege骨折概論

THEGENERALITYOFFRACTUR81正常骨結(jié)構(gòu)

NormalBoneConstruction皮質(zhì)骨（CorticalBone）松質(zhì)骨（CancellousBone）骨髓（BoneMarrow）骨膜（Periosteum）血管（BloodVessels）正常骨結(jié)構(gòu)

NormalBoneConstruction82骨折定義

DefinitionofFracture骨的完整性和連續(xù)性中斷。骨折定義

DefinitionofFracture骨的完83成因

EtiologyofFracture1.直接暴力（DirectViolence）骨折發(fā)生于暴力直接作用的部位。成因

EtiologyofFracture1.直接暴力842.間接暴力（IndirectViolence）暴力通過傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。2.間接暴力（IndirectViolence）853.疲勞應(yīng)力

(RepeatedFatigueForce)長期、反復(fù)、輕微的直、間接力集中作用于某一點(diǎn)上發(fā)生骨折。3.疲勞應(yīng)力(RepeatedFatigueForce864.骨?。˙oneDisease）

病理性骨折有病骨骼（骨髓炎、腫瘤），遭受輕微外力即斷裂。

e.g.osteomyelitis-boneinfection,bonetumorsortumor-likediseases,eitherbenign(良性)ormalignant(惡性).4.骨?。˙oneDisease）87骨折分類（Classifications）1.按骨折處皮膚或粘膜完整分：⑴閉合性骨折（ClosedFracture）:皮膚及粘膜完整且骨折不與外界相通。骨折分類（Classifications）1.按骨折處皮膚或88⑵開放性骨折（OpenFracture）:皮膚或粘膜破裂且骨折與外界相通。包括恥骨骨折伴隨膀胱或尿道破裂，尾骨骨折伴直腸破裂。urethraltrackbladderrectum⑵開放性骨折（OpenFracture）:皮膚或粘膜89⑴不完全骨折:骨的連續(xù)性部分中斷。①裂縫骨折:發(fā)生于扁骨如肩胛骨、顱骨。2.按骨折的程度及形態(tài)分⑴不完全骨折:骨的連續(xù)性部分中斷。2.按骨折的程度及形態(tài)分90②青枝骨折（GreenstickFracture）:常見于兒童。與表嫩樹枝被折斷時相似。②青枝骨折（GreenstickFracture）:常見91⑵完全骨折骨折連續(xù)性完全中斷。①橫形骨折（TransverseFracture）:骨折線與骨干縱軸接近垂直。②斜形骨折（ObliqueFracture）:骨折線與骨干縱軸呈一角度。

⑵完全骨折92③螺旋型骨折（SpiralFracture）:

骨折呈螺旋狀。④粉碎骨折

(ComminutedFracture):骨質(zhì)碎裂成3塊以上。③螺旋型骨折（SpiralFracture）:骨折呈螺旋93⑤嵌插骨折(ImpactedFracture):骨干的堅(jiān)質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi)⑥壓縮骨折(CompressionFracture):

骨質(zhì)因壓縮而變形，多見于松質(zhì)骨。⑤嵌插骨折(ImpactedFracture):骨干的94⑦凹陷骨折

(DepressedFracture)：骨折片局部下陷，多見于顱骨。⑧骨骺分離

(EpiphysealSeparation):經(jīng)過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。normalphysisorgrowth-plate⑦凹陷骨折(DepressedFracture)：骨折片953.據(jù)骨折端的穩(wěn)定性分：⑴穩(wěn)定骨折（StableFracture）:骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者，如橫骨、青枝骨折、裂縫骨折等。3.據(jù)骨折端的穩(wěn)定性分：96⑵不穩(wěn)定骨折（UnstableFracture）:骨折端易移位或復(fù)位后易再發(fā)生移位者，如斜骨折、螺旋骨折、粉碎骨折等。⑵不穩(wěn)定骨折（UnstableFracture）:骨折端易97骨折移位

DisplacementofFracture1.成角移位AngulationDisplacement.2.側(cè)方移位LateralDisplacement.3.縮短移位ShorteningDisplacement.4.分離移位SeparationDisplacement.5.旋轉(zhuǎn)移位RotationDisplacement.骨折移位

DisplacementofFracture198骨折移位的因素

FactorsCausingDisplacement暴力的大小、作用方向及性質(zhì)肢體遠(yuǎn)側(cè)的重量肌牽拉力搬運(yùn)及治療骨折移位的因素

FactorsCausingDispla99臨床表現(xiàn)及X光檢查

ClinicalSituation&X-rayExamination臨床表現(xiàn)（ClinicalSituation）1.全身癥狀（systemicsymptoms）:⑴休克（Shock）:主要是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量可達(dá)2000ml以上。臨床表現(xiàn)及X光檢查

ClinicalSituation&100⑵發(fā)熱Fever

:大多數(shù)骨折患者體溫正常。.出入血量較大的骨折可出現(xiàn)低熱，一般不超過<38℃or38.5℃。高熱應(yīng)考慮感染可能。⑵發(fā)熱Fever:1012.局部癥狀與體征（LocalSymptomandSigns）:(1).常見癥狀（Commonsymptom）:疼痛Pain:Nerveendingsintheperiosteumandsofttissueareirritatedbythehaematomaandswelling.腫脹Swelling:reactionofsofttissuetothedamage.功能障礙Lossoffunction:Frameworktosupportthelimbisdamaged;Pain.瘀斑Blackandbluecolourontheskinbecauseofdecompositionofhemoglobin.2.局部癥狀與體征（LocalSymptomandS1022.骨折專有體征（SpecialSignsforFracture）:(1).畸形

(Deformity):骨折移位可使肢體外形發(fā)生改變。(2).異?；顒樱ˋbnormalmovement）:正常情況下不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動2.骨折專有體征（SpecialSignsforFr103(3)骨擦音或骨擦感

(CrepitusorGrating)：骨折后兩骨折端磨擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。出現(xiàn)三者之一即可診斷骨折。但不可反復(fù)多次檢查骨擦音或骨擦感以免加重?fù)p傷。注意有些穩(wěn)定骨折或裂縫骨折可不出現(xiàn)上述骨折專有體征。Diagnosisoffracturecanbemadeifoneofthe3specialsignsisfound.Butyouarenotallowedtoexamthesignsdeliberatelyforthereasonofincreasingthepainanddamage.Someincompleteorotherstablefracturesmaynothaveanyofthesigns,sowithoutthespecialsigns,youcannot

diagnosethepatientas:NoFracture.(3)骨擦音或骨擦感(CrepitusorGratin104X線檢查（X-rayExamination）:對可疑病例避免誤診。對臨床已作出診斷的病人可幫助了解骨折類型及骨折的移位情況，對骨折有指導(dǎo)意義。X線檢查（X-rayExamination）:105X光檢查原則（PrinciplesforTakingX-ray）正位，前-后位(A-Pview)和側(cè)位(Lateralview).包括臨近關(guān)節(jié)。雙側(cè)對比。特殊位置X光片。X光檢查原則（PrinciplesforTakingX106骨折并發(fā)癥

ComplicationsofFracture在一些復(fù)雜的損傷中，骨折本身并不重要重要是骨折伴有或所致的重要組織或器官的損傷，常引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)，甚至危及病人的生命！骨折并發(fā)癥

ComplicationsofFractur107早期并發(fā)癥（EarlyComplications）1.休克Shock。2.脂肪栓塞綜合癥

(FatEmbolismSyndrome):

髓腔出血高壓骨髓被破壞脂肪滴破裂的靜脈竇靜脈心臟動脈肺或腦子導(dǎo)致栓塞——生命危險或死亡。早期并發(fā)癥（EarlyComplications）1.1083.重要器管損傷(DamagetotheVitalOrgans):(1).肝脾破裂

(RuptureofLiver&spleen):

Chestinjury-ribfracture-damageliver&spleen-bleeding-shock(2).肺損傷（Damagetolung)：Ribfracture-lunginjury-airinlungor/andbloodgoingintochestcavity-pneumothorax(氣胸),hemathorax(血胸)andhemopneumothorax(血?dú)庑?.3.重要器管損傷(DamagetotheVital109(3).膀胱、尿道損傷（DamagetoBladder&UrethralTrack）:(4).直腸損傷（DamagetoRectum）:(3).膀胱、尿道損傷1104.骨折周圍結(jié)構(gòu)損傷（DamagetoSurroundingStructures）:(1).大血管損傷（InjuryofMajorBloodVessel）:(2).神經(jīng)損傷（NerveInjury）:4.骨折周圍結(jié)構(gòu)損傷（DamagetoSurround111(3).脊髓損傷SpinalCordInjury:(3).脊髓損傷SpinalCordInjury:1125.骨筋膜室綜合癥:(OsteofascialCompartmentSyndrome）TheOsteofascialCompartmentiscomposedofbone,interosseousmembrane,septumofmuscle(肌間隔),anddeepfascia(筋膜).Contentsinthecompartmentaremuscles,erosseousmembraneseptumofmuscledeepfascia5.骨筋膜室綜合癥:(OsteofascialCompar113Bleedingoredema(水腫)ortightdressing—pressureinthecompartmentincreases—smallarteriessupplyingmusclesarecrushedtoclose—lackofbloodforthemuscles—increasingmuscleedema—higherpressure……Aviciouscycle：水腫缺血Bleedingoredema(水腫)ortight114筋膜室綜合征預(yù)后

(Prognosis:痊愈Healing缺血性攣縮Ischemic壞疽Gangrene筋膜室綜合征預(yù)后(Prognosis:115晚期并發(fā)癥

LateComplications1.墜積性肺炎

(HypostaticPneumonia):主要發(fā)生于長期臥床的病人，特別是年老體弱和伴有慢性病的患者。晚期并發(fā)癥

LateComplications1.墜積1162.褥瘡(Bedsore):嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折，長期臥床，身體突起部位受壓，局部血運(yùn)障礙，易形成褥瘡。常見于骶尾部、髖部、足跟等部位。2.褥瘡(Bedsore):1173.深靜脈血栓DeepVeinThrombosis：

肢體長時間的制動，靜脈血流緩慢，創(chuàng)傷后的血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓形成。3.深靜脈血栓DeepVeinThrombosis：1184.損傷性骨化(TraumaticOssification):Sprain(扭傷),dislocation(脫位)andfracturenearjointcausesubperiostealhaematoma(血腫)Ossificationbeginsinthehaematomaandnearbysofttissueandjointfunctionisaffectedseverely.Usuallyoccursinelbowjoint.

4.損傷性骨化(TraumaticOssificati1195.感染開放骨折處理不當(dāng)，可致化膿性骨髓炎。6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

(TraumaticOsteoarthritis)：

RoughJointsurfaceduetointraarticular(關(guān)節(jié)內(nèi)的)fracture,ifnotreduced(復(fù)位)exactly,candamagestheoppositejointsurface-thearticularcartilageandresultsinTraumaticOsteoarthritis.5.感染開放骨折處理不當(dāng)，可致化膿性骨髓炎。1207.關(guān)節(jié)僵硬（Ankylosis-StiffnessofJoint）:Fixationoffracture—poorvenousandlymphoidoutflow—increasedexudation—fibrousadhesion—contractureofcapsuleandsurroundingmuscles—limitedrangeofmotion.Themostcommoncomplication7.關(guān)節(jié)僵硬（Ankylosis-Stiffnessof1218.急性骨萎縮（AcuteBoneAtrophy）:損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松即反射性交感神經(jīng)骨營養(yǎng)不良。典型癥狀：Painanddisorderofvascularcontractionandexpansion.X-ray:骨折端骨質(zhì)疏松8.急性骨萎縮（AcuteBoneAtrophy）:1229.缺血性骨壞死（AvascularBoneNecrosis）:Oneofthefracturedpartofbonelostitsbloodsupplycompletely.9.缺血性骨壞死12310.缺血性肌攣縮

IschemicContracture

是骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征治療不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果。10.缺血性肌攣縮

IschemicContractur124骨折的愈合過程

AgglutinationOfFracture分為三個階段

ThreePhasesOfBoneHealing

1、血腫炎癥機(jī)化期2、原始骨痂形成期3、骨板形成塑型期骨折的愈合過程

AgglutinationOfFract125血腫炎癥機(jī)化期血腫血塊無菌性炎癥機(jī)化肉芽組織纖維結(jié)締組織纖維連接（2-3W）血腫炎癥機(jī)化期血腫血塊無菌性炎癥機(jī)化肉芽組織纖維結(jié)締組織纖維126原始骨痂形成期骨內(nèi)膜骨外膜

成骨細(xì)胞

骨化膜內(nèi)成骨新骨

外骨痂內(nèi)骨痂

①②骨折端髓腔內(nèi)纖維組織軟骨組織細(xì)胞凋亡基質(zhì)機(jī)化軟骨內(nèi)成骨環(huán)狀骨痂腔內(nèi)骨痂連接骨痂①②橋梁骨痂原始骨痂臨床愈合4-6W原始骨痂形成期骨內(nèi)膜成骨細(xì)胞骨化膜內(nèi)成骨新骨外骨痂127骨板形成塑型期原始骨痂新生骨小梁破骨細(xì)胞—死骨清除成骨細(xì)胞—新骨清除爬行替代骨性連接板層骨Wolff定律（軸線內(nèi)）加強(qiáng)板層骨負(fù)重應(yīng)力（軸線外）吸收清除正常骨結(jié)構(gòu)骨折愈合的骨板塑形改造期骨板形成塑型期原始骨痂新生骨小梁破骨細(xì)胞—死骨清除成骨細(xì)胞—128骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛及縱向叩擊痛局部無反?；顒?/p>

X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線

外固定解除后傷肢能滿足以下要求：上肢能向前平舉1KG重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步

連續(xù)觀察2周骨折處不變形骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛及縱向叩擊痛129影響骨折愈合的因素

FactorsAffectingBoneHealing

1、病人的年齡ages2、健康情況的影響health

一、全身因素

1、骨折類型和數(shù)量2、骨折部的血液供應(yīng)bloodsupply3、軟組織損傷的程度degreeofsofttissueinjury4、軟組織嵌入softtissueintercalation

5、感染infection二、局部因素影響骨折愈合的因素

FactorsAffectingBo130三、治療方法的影響1、反復(fù)多次手法復(fù)位2、切開復(fù)位時破壞血供3、開放骨折清創(chuàng)過多摘除碎骨片4、骨牽引過度、分離或血管痙攣5、骨折固定不牢干擾生長6、過早或不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捜?、治療方法的影?、反復(fù)多次手法復(fù)位131骨折的急救原則

ImmediateManagementOfMusculoskeletalTrauma

1、搶救生命2、創(chuàng)口包扎3、妥善固定4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)骨折的急救原則

ImmediateManagementO132治療骨折的原則

PrinciplesOfFractureTreatment復(fù)位reduction固定fixation功能鍛煉functionalexercise

治療骨折的原則

PrinciplesOfFracture133復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

CriteriaOfReduction

解剖復(fù)位AnatomicalReduction：通過復(fù)位恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對位、對線良好。功能復(fù)位functionalreduction：復(fù)位后中未恢復(fù)到正常的解剖關(guān)系，但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

CriteriaOfReduction解剖復(fù)134手法復(fù)位與外固定

Manipulative

ReductionAndExternalFixation手法復(fù)位解除疼痛肌松弛位對準(zhǔn)方向拔伸牽引手摸心會反折、回旋端提、捺正分骨、扳正外固定小夾板固定石膏繃帶固定外展架固定持續(xù)牽引外固定器手法復(fù)位與外固定

ManipulativeReductio135手法復(fù)位⑴解除疼痛肌松弛位對準(zhǔn)方向

使用麻醉解除疼痛和痙攣，將患肢置于肌肉松馳位，使骨折遠(yuǎn)端對準(zhǔn)近端所指的方向。手法復(fù)位⑴解除疼痛肌松弛位對準(zhǔn)方向136手法復(fù)位⑵拔伸牽引、反折回旋、端提捺正、分骨扳正手法復(fù)位⑵拔伸牽引、反折回旋、137

A、小夾板固定優(yōu)點(diǎn)：能有效防止再發(fā)成角、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位，可早期恢復(fù)功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，防止關(guān)節(jié)僵硬。固定可靠，費(fèi)用低廉、并發(fā)癥少等。指征：

a四肢閉合性管狀骨骨折b四肢開放性骨折，創(chuàng)面小，經(jīng)處理后創(chuàng)口已愈合者c陳舊性四肢骨折適合于手法復(fù)位者缺點(diǎn)：固定不當(dāng)易致再移位；產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性孿縮、肢體壞疽等A、小夾板固定優(yōu)點(diǎn)：能有效防止再發(fā)成角、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位，可138B.石膏繃帶指征：a小夾板難于固定的某些部位的骨折，如柱骨折b開放性骨折經(jīng)清創(chuàng)縫合后，創(chuàng)口尚未愈合，軟組織不宜受壓，不適于用小夾板固定c某些骨、關(guān)節(jié)手術(shù)后，d畸形矯正后，為了維持矯形后的位置，必須用石膏繃帶塑形，才能達(dá)到矯形和固定的目的e治療化膿性骨髓炎、關(guān)節(jié)炎，用石膏繃帶固定患肢，有助于控制炎癥B.石膏繃帶139石膏繃帶固定的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：可根據(jù)肢體的形狀塑形，固定作用確實(shí)可靠，可維持較長時間。缺點(diǎn)：無彈性，不能調(diào)節(jié)松緊，固定范圍大，無法進(jìn)行功能鍛煉，易致關(guān)節(jié)僵硬。注意事項(xiàng)①抬高患肢以利消腫。②固定過程中需將肢體維持于一定的體位，避免用手指擠壓石膏，以免產(chǎn)生壓迫性潰瘍。③干固前不應(yīng)改變體位，特別是關(guān)節(jié)部位，以免石膏折斷。④包扎完畢，注明骨折情況的日期。⑤觀察所固定肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、毛細(xì)胞血管充盈情況、感覺與趾（指）動。過緊需剖開減壓。⑥過松應(yīng)及時更換。⑦固定中應(yīng)作肌肉主動舒縮鍛煉及固定以外的關(guān)節(jié)活動。石膏繃帶固定的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：可根據(jù)肢體的形狀塑形，固140

C、外展架固定

指征：

a腫脹較重的上肢閉合性損傷。b