護理風險評估制度

關于護理風險評估制度第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日護理評估制度一、初次評估（一）責任護士在患者入院后24小時內完成住院患者首次護理評估。（二）入院患者，護士按《壓瘡危險因素評估及質量管理評價表》評估皮膚情況。（三）入院患者同時進行跌倒/墜床風險的評估，高風險患者床邊懸掛警示標識。（四）入院或手術患者凡留置有管道的需在本班內進行管道滑脫風險的評估，并在床頭掛警示標識。（五）鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。

第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日二、再次評估（一）護士對病危、病重患者入院后或下達病危、病重后24小時內進行評估及記錄，病情變化隨時評估及記錄。（二）圍術期患者，手術前、手術日、手術后進行評估、記錄。（三）在下列情況下，需要對患者及時評估及記錄，評估重點內容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護理的反應；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。三、本制度制定日期為2016年7月5日，生效日期為2016年7月15日。第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日危重患者風險評估制度一、護士對病危、病重患者入院后或下達病危、病重后24小時內進行風險評估，病情變化隨時評估。二、評估危重患者有無壓瘡、跌倒、墜床、燙傷、誤吸、管道滑脫等危險因素，對有風險者及時放置警示標識并采取積極有效的措施。三、加強護士培訓，提高對危重患者風險評估及識別能力。四、經常巡視患者，為有壓瘡、跌倒、墜床、燙傷、誤吸、管道滑脫等危險因素患者提供及時的護理服務。五、對危重患者進行基礎護理、監(jiān)護、轉運、治療、搶救時做好安全防范，確?；颊甙踩Ａ?、本制度制定日期為2013年4月15日，生效日期為2013年4月18日。

附：《危重患者風險評估單》

第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日圍手術期評估制度一、凡需手術治療的病人，及時完善手術前的各項檢查，做好護理評估并記錄。二、手術前一天為患者做好術前準備，告知術前、術后注意事項，填寫術前核查表，妥善固定好識別用的腕帶，標識的信息準確無誤。三、手術時間安排后，手術室護士要做好術前訪視。四、手術室護士在接診時與病房護士共同核對配戴標識有患者身份識別信息的腕帶（科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、血型(手術、輸血患者必填)）、手術部位、手術房間等。手術開始前與主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)師共同再次核對病人姓名、性別、住院號、床號、診斷、手術部位、手術房間等并做好記錄。第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日五、術中嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)程并做好記錄。六、手術結束后，巡回護士應對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向。七、病人送至病房后，病房護士、巡回護士共同核對病人床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方式，接送雙方在《圍手術期評估及手術核查記錄單》上簽字。八、術后病區(qū)護士要及時完成護理評估及記錄并做好床頭交接班。九、本制度制定日期為2016年7月5日，生效日期為2016年7月15日。附：《圍手術期評估及手術核查記錄單》第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日患者墜床與跌倒防范制度一、護理部—護士長將患者跌倒、墜床防范管理納入護理風險管理范疇，嚴格執(zhí)行患者跌倒、墜床的應急預案及處理程序，提高全院護士防范意識。二、新入院病人、轉入病人，責任護士在本班內根據跌倒/墜床危險因素進行評估，對存在有危險因素的患者填寫《患者跌倒/墜床危險因素評估及預防措施記錄表》，住院患者出現(xiàn)跌倒/墜床風險因素時責任護士即刻評估。成人評估總分≥4分的高危病人、14歲以下評估總分≥12分的高?；純?，每周至少評估一次，并采取預防措施并告知患者或家屬，床頭掛“預防跌倒/墜床”警示標識等。第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日三、對高?；颊咧攸c防護：兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，應加床欄，必要時實施約束帶保護性約束，并有家屬陪伴。四、經常巡視患者，為有跌倒、墜床危險因素的患者，提供及時的護理服務。五、認真做好健康教育，提高患者自我防范意識。對只能/可在床上活動的患者囑其活動時小心，必要時護士給予協(xié)助；告知患者勿做突然體位變化的動作，以免體位性低血壓而昏厥，教會患者如有不適，及時使用信號燈。第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日六、病區(qū)與總務、設備等后勤支持系統(tǒng)共同維護病室環(huán)境安全，保持地面清潔干燥、病區(qū)通道通暢和足夠的照明，病區(qū)其它設施安全性及功能良好。七、一旦發(fā)生跌倒、墜床，護士及時趕到現(xiàn)場，立即報告并與醫(yī)生一起及時積極處理，認真記錄患者跌倒的經過及搶救處理過程；及時準確記錄病情變化，認真做好交接班，填寫《護理不良事件上報登記表》報護理部。八、本制度制定日期為2016年7月5日，生效日期為2016年7月15日。附《住院患者跌倒/墜床風險評估、預防措施記錄表》《住院患兒跌倒/墜床風險評估、預防措施記錄表》第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日護理記錄書寫說明：凡跌倒/墜床評估達高危的（成人評估總分≥4分的高危病人、14歲以下評估總分≥12分的高?；純海谧o理記錄中記錄。如跌倒/墜床評估12分，已采取相應防護措施，同時床頭懸掛警示標識，并已告知患者/家屬相關注意事項。如患者跌倒/墜床再次評估總分已不達高危，在護理記錄中要有記錄。如跌倒/墜床評估3分。第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日患者墜床與跌倒報告及傷情認定制度一、一旦患者不慎墜床或跌倒，值班護士應立即趕到患者身邊，迅速查看傷情，初步判斷有無危及生命的癥狀及體征，同時通知值班醫(yī)生到場處理。二、醫(yī)生到場后，配合醫(yī)生對患者進行檢查、處置，正確執(zhí)行醫(yī)囑。三、發(fā)生墜床或跌倒后，根據傷情立即報告護士長，護士長再根據具體情況上報護理部。四、嚴密觀察患者病情變化，及時報告、準確記錄。第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日附：傷情傷害程度劃分（一）傷害程度1級：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等。（二）傷害程度2級：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等的醫(yī)療或護理的處置或觀察之傷害程度如扭傷、大或深的撕裂傷、或皮膚撕裂、小挫傷等。（三）傷害程度3級：需要醫(yī)療處置及會診之傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。四、本制度修訂日期為2013年4月1日，生效日期為2013年4月10日。

第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日患者發(fā)生墜床或跌倒處置及報告流程一、患者不慎墜床/跌倒，立即奔赴現(xiàn)場，同時馬上通知醫(yī)生。二、對患者的情況做初步判斷，如測量血壓、心率、呼吸、判斷意識等。三、醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。四、如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。五、遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。六、向上級領導匯報（夜間通知院總值班）。七、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。八、認真記錄患者墜床/跌倒的經過及搶救過程，填寫《護理不良事件報告表》，24小時內科室護士長將登記表交護理部。九、本預案修訂日期為2013年5月10日，生效日期為2013年5月14日。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日二甲條款有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執(zhí)行的工作流程B1患者跌倒、墜床等意外事件報告處置流程知曉率≥90%第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日壓瘡風險評估與報告制度一、對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強迫體位者入院或大手術后責任護士在本班內填寫《患者壓瘡危險因素評估及質量管理評價表》進行首次評估，以篩查高危人群進行重點干預評分分值≤12分為高度危險；13－14分為中度危險；15－16分輕度危險。評分≤12分，提示高度危險，責任護士每天對病人進行追蹤評估１次，符合難免壓瘡的患者填寫《難免壓瘡危險申報表》上報科室護士長，告知患者/家屬，并做好護理措施及護理記錄。第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日二、轉入壓瘡高危病人、住院病人病情變化、手術病人手術時間超過4小時，責任護士填寫《患者壓瘡危險因素評估及質量管理評價表》進行動態(tài)評分，上報科室護士長并給予護理措施，根據病情變化作好護理記錄。三、對院外帶入壓瘡或院內發(fā)生壓瘡的病人，護士須及時填寫《帶入/院內發(fā)生壓瘡危險因素評估及質量管理評價表》，報告病區(qū)護士長。護士長或指定負責人應立即組織護士采取有效的治療、護理措施，密切觀察壓瘡變化，準確、動態(tài)記錄于患者護理記錄單上，同時提出病區(qū)意見并簽名，評價表在24小時內上報護理部。對帶入及院內發(fā)生壓瘡患者，要求發(fā)生時、病情變化時、壓瘡愈合時進行預見性評估。第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日四、對于院內發(fā)生的壓瘡，當事人或發(fā)現(xiàn)者應立即報告護士長，護士長24小時內報告護理部，并完成書面匯報。（如遇節(jié)假日，節(jié)假日結束后的第一個工作日內完成書面匯報）。護理部對院內發(fā)生的壓瘡要及時進行評價、指導、監(jiān)控和記錄。五、病人轉科時，要求將病人皮膚情況如實記錄在轉科交接護理記錄單及轉科交接登記本中，并重點交班給所轉科室。如原科室已進行預見難免壓瘡危險性評估并上報,要求轉出科室將病人《壓瘡危險因素評估及質量管理評價表》等一并轉給轉入科室，由轉入科室繼續(xù)完成對該病人追蹤評估記錄。

第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日六、難免壓瘡申報條件：基本條件+其他條件2項及2項以上。（一）基本條件：強迫體位，如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身。（二）其他條件：并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁、依從性差等。第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日七、難免壓瘡申報程序：責任護士填寫《難免壓瘡危險申報表》，告知患者家屬，病區(qū)護士長簽字后上報護理部，護理部現(xiàn)場評估確認為難免壓瘡，對潛在護理問題提出注意事項并給予指導。八、護士長每月填寫壓瘡統(tǒng)計上報表，將出院、轉科或死亡患者《難免壓瘡危險申報表》、《帶入/院內發(fā)生壓瘡危險因素評估及質量管理評價表》及時交至護理部。第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日九、壓瘡質量追蹤評估記錄要求。（一）《壓瘡危險因素評估及質量管理評價表》質量追蹤記錄要求。1．經Braden（布雷登）評分表評分后，分值≤12分的高度危險病人，責任護士每天對病人追蹤評估１次；輕、中度危險病人，每周對病人追蹤評估1次。2．如皮膚有特殊變化則隨時評估記錄。（二）帶入／院內發(fā)生壓瘡患者追蹤護理記錄要求。1．對病重、危重患者，護士在患者護理記錄單上每天記錄壓瘡進展及護理措施落實情況，如壓瘡出現(xiàn)變化則隨時記錄。2．對一般患者，護士在患者護理記錄單每周記錄二次壓瘡進展及護理措施落實情況，如壓瘡出現(xiàn)變化則隨時記錄。第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日壓瘡風險評估與報告流程第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日附：《壓瘡危險因素評估及質量管理評價表》《難免壓瘡危險申報表》《帶入/院內發(fā)生壓瘡危險因素評估及質量管理評價表》第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日其他說明：院外帶入壓瘡、院內發(fā)生壓瘡的住院患者，均需在床頭懸掛防壓瘡警示標識，目的是為避免其他部位再次發(fā)生壓瘡第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日管道脫落防范管理制度一、護理部一護士長將患者管道脫落防范管理納入護理風險管理范疇，嚴格執(zhí)行患者管道脫落的應急預案及處理程序，提高全院護士防范意識。二、住院期間應及時評估患者管道脫落的危險因素；做好各類管道的檢查及效果評估。凡留置有管道或新置入管道的住院、轉科病人，責任護士應在本班內完成《患者管道滑脫危險因素評估及預防措施記錄表》的評估、填寫，并在床頭掛“預防管道滑脫”警示標識，并采取預防措施，同時要告知患者或家屬；評分分值越高，導管滑脫的危險性越高。第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日三、對高?；颊咧攸c防護：意識不清、躁動不安、年老體弱、偏癱患者應加床欄，必要時實施約束帶保護性約束，并有家屬陪伴。四、向患者及家屬說明各種管道使用的目的及注意事項；各類管道標識清楚，記錄并做好交接班。五、各類管道根據目的不同，妥善安置，長短適宜，不妨礙患者活動。六、經常巡視患者，為有管道脫落危險因素的患者，提供及時的護理服務。七、做好健康教育，讓病人重視對管道的保護，防止滑脫，避免過多活動，防止意外創(chuàng)傷，不要牽拉管道，注意睡眠姿勢、翻身動作，下床、走動時隨時注意保護避免受壓、扭曲、脫出。第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日八、患者一旦發(fā)生管道滑脫意外事件后，護士立即通知醫(yī)生，根據醫(yī)囑及時進行相關處理，及時準確記錄管道滑脫的經過及處理過程，記錄病情變化，做好交接班，及時填寫《護理不良事件上報登記表》上報護理部九、本制度制定日期為2016年7月5日，生效日期為2016年7月15日。附《患者管道滑脫危險因素評估及預防措施記錄表》第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日填表說明：1.凡留置有管道或新置入管道的住院、轉科病人，責任護士在本班內完成評估、填寫，并在床頭掛“預防管道滑脫”警示標識，同時采取預防措施，要告知患者或家屬。

2.分值越高，導管滑脫的危險性越高。評分8～10分，提示有發(fā)生導管滑脫的危險，需每周評估一次；評分＞10分，提示隨時有發(fā)生導管滑脫危險，每日評估一次，并落實相關護理措施；評分≥8分需患者/家屬簽名。3.患者發(fā)生管道滑脫意外事件后，及時填寫《護理不良事件上報登記表》上報護理部。第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日身體保護性約束具使用管理制度一、實施保護性約束原則：（一）醫(yī)護人員尊重每個患者自主選擇治療方案的權利，其中包括不受約束的自由，除非有明確的指征，當患者自主選擇的自由和醫(yī)療安全的需要發(fā)生沖突時，應考慮兩者之間的平衡找到最佳解決方案，以便提供最優(yōu)質的服務。（二）身體約束不能作為常規(guī)手段，只有在病人臨床必須使用約束時才能實行。（三）進行身體約束必須是對患者最少傷害，安全又能達到最好效果。（四）必須由醫(yī)生或護士對患者進行反復評估后，才能對患者使用約束具，以后至少由責任護士每8小時評估患者一次。

第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日二、身體保護性約束指征：（一）對患者實施約束必須嚴格掌握指征，并在使用其它幫助性措施無效的情況下才可以使用。（二）嚴重認知障礙或身體功能障礙的患者（三）認知障礙的患者使用醫(yī)療設備如監(jiān)護儀、氣管插管、血管內留置針等。（四）手術后精神紊亂，影響治療護理工作正常進行的患者。第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日三、約束流程：（一）告知、知情同意、患者/親屬簽字：醫(yī)生或責任護士告知約束目的、如果患者完全清醒，其本人同意是先決條件，如果患者為非完全清醒者，由患者家屬簽字。如能做到告知充分并且取得患者及家屬的“雙重同意”，是我們使用保護性約束措施的最佳狀態(tài)。（二）實施約束：根據患者具體情況選擇合適的約束工具、合適的約束部位。（三）記錄：責任護士必須在護理記錄中記錄下身體約束使用的原因，約束具使用情況：如約束類型、部位、開始時間。（四）當需要約束的指征消失后，及時解除約束具并記錄。第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日四、約束中的管理：（一）為患者實施約束時，必須有禮貌地對待患者，保護患者隱私，為患者提供一個安全舒適的環(huán)境，以利于患者更有效地得到治療。（二）觀察護理及記錄：①每2～4小時觀察1次身體約束部位皮膚、血運、功能等情況，并記錄，煩躁病人增加觀察頻率。②每8小時重新評估以停止約束或減少約束的可能性。（三）正確使用所有的約束具，并在發(fā)生火災或其它緊急情況時易于取下。第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日（四）患者出院時必須解除約束具，以免對患者造成傷害。（五）病人和約束物品必須經過反復檢查，并定時松解約束，以保證約束使用的有效性。（六）被約束肢體必須定時進行按摩或被動活動（至少4小時活動一次）。（七）關愛患者，保證患者對食物、水分、排泄和舒適的需求。（八）及時向護理部報告約束相關不良事件。附：《應用保護約束告知書》《患者使用約束帶觀察記錄表》第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日使用保護性約束護理記錄書寫模板

1.患者因病情不能配合治療或有自傷/殘行為的，需使用保護性約束，護士應有護理記錄。如患者因意識障礙、煩躁不配合治療（或預防拔管、跌倒/墜床等），經與其家屬/患者溝通后同意使用保護性約束，于8：00開始，予約束帶行四肢保護性約束。

2.持續(xù)使用保護性約束的患者，每天至少在護理記錄中書寫一次。如因患者意識障礙、煩躁，班內持續(xù)予約束帶行四肢保護性約束。

3.如約束部位或約束方式改變，應在護理記錄中記錄。如16:00予解除雙下肢約束，持續(xù)予雙上肢保護性約束。

4.停止使用保護性約束應有護理記錄。如20：00患者處于深昏迷狀，予停止使用保護性約束。第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日7月9日二次預評審專家提出：病人轉科、轉運、外出檢查前均應進行評估，根據評估的結果確定護送人員、轉運工具及須攜帶的物品并落實。7月份我院對相關的制度進行了修訂，并制訂了《患者外出檢查/轉運前評估記錄單》。8月份開始執(zhí)行，一級、二級質控要進行督查。第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日患者外出檢查護理工作流程一、醫(yī)生開據特殊檢查和治療申請單后，醫(yī)囑班護士核對醫(yī)囑無誤后將申請單交給科室護工與相關科室預約。二、護工預約好的檢查日期時間通知責任護士，由責任護士告知患者檢查項目及要求，檢查日期、時間及檢查注意事項；根據檢查項目要求做好患者檢查前各種準備工作。第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日三、責任護士填寫《患者外出檢查/轉運前評估記錄單》，根據評估結果等級確定護送患者檢查/轉運的護送人員、轉運工具及須攜帶的物品并落實。四、病危患者外出檢查必須有醫(yī)生、護士護送。護工送病人外出檢查時必須經病區(qū)責任護士確認，回病房時亦必須經過護士確認，以確?；颊甙踩?。五、本流程制定日期為2016年7月5日，生效日期為2016年7月15日。第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日患者外出檢查護理工作流程第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日患者轉科護理工作流程

一、主管醫(yī)生開據轉科醫(yī)囑后交醫(yī)囑班護士審核確認，清點剩下的藥物帶到轉入科室，同時停止本科室各種治療和護理。二、當班護士與新科室聯(lián)系好床位，并通知患者或家屬做好轉科準備。三、必要時當班護士完成轉科護理記錄，輕癥患者填寫院內患者轉科交接記錄單，危重患者需填寫《鹿寨縣人民醫(yī)院危重患者轉科交接護理記錄單》。四、責任護士填寫《患者外出檢查/轉運前評估記錄單》，根據評估結果等級確定護送患者轉運的護送人員、轉運工具及須攜帶的物品并落實。五、按照聯(lián)系的時間，護送患者轉入新科室安排到床位，與責任護士進行交接。六、患者床單元按出院病人常規(guī)處理。七、本流程制定日期為2016年7月5