手足口病最新診療指南年版

關(guān)于手足口病最新診療指南年版第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日概述手足口病是一種兒童傳染病，又名發(fā)疹性水皰性口腔炎。多發(fā)生于5歲以下兒童，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。個(gè)別重癥患兒如果病情發(fā)展快，導(dǎo)致死亡。該病以手、足和口腔粘膜皰疹或破潰后形成潰瘍?yōu)橹饕R床癥狀。第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日2012年4月，廣東省衛(wèi)生廳通報(bào)，一季度(1-3月)，全省累計(jì)報(bào)告手足口病例31635例，同比去年增幅355%。韶關(guān)上報(bào)一起死亡病例。聚集性病例(10例及以上)4起，均發(fā)生在韶關(guān)(2起)、廣州(1起)、中山(1起)的托幼機(jī)構(gòu)。據(jù)悉，手足口病逐漸進(jìn)入高發(fā)季節(jié)，5-7月將達(dá)到高峰。2013年2月29日，在貴陽市第五人民醫(yī)院手足口病病區(qū)，到處是正在打點(diǎn)滴的幼兒和陪護(hù)家長。醫(yī)生稱，目前每天大概有120至160名患有手足口病的兒童到醫(yī)院接受治療。第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日2008年3月安徽阜陽爆發(fā)手足口病，同期國內(nèi)多個(gè)省份亦有爆發(fā)。

2008年5月2日起，手足口病納入丙類傳染病管理。在初步總結(jié)當(dāng)年病例基礎(chǔ)上，2008年11月19日印發(fā)《手足口病診療指南（2008年版）》。對于國內(nèi)手足口病的診療起到了較為規(guī)范的診治指導(dǎo)。

2010年4月21日衛(wèi)生部發(fā)布《手足口病診療指南（2010年版）》。2018年5月21日國家衛(wèi)健委發(fā)布《手足口病診療指南（2018年版）》。第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日

流行病學(xué)病原菌：柯薩奇A5、9、10、16、B5型，腸道病毒71型等腸道病毒，A16和EV71型最常見，屬細(xì)小核糖核酸病毒。傳染源：患者和腸道攜帶病毒者。傳播途徑：消化道、呼吸道、接觸、血。易感人群：可在多年齡組一起感染，主要是幼兒感染，5歲以下占絕大多數(shù)。流行季節(jié)：全年散發(fā)，5-8月高峰第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日EV71EV71特點(diǎn)較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)、流行較高的重癥率和病死率較特殊的發(fā)病機(jī)制：病情加重突然較難做到重癥的早期識別第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日四、發(fā)病機(jī)理

口腔或上呼吸道（腸道病毒侵入門戶）病程↓（偶侵入眼結(jié)合膜等）咽部及下呼吸道（咽分泌物及糞便中排出病毒）第一天↓

（偶經(jīng)眼淚排病毒）直接散播或經(jīng)淋巴通道散播

↓扁桃體、增殖體、深部頸淋巴結(jié)腸壁集合淋巴組織、腸系膜淋巴結(jié)

↓經(jīng)臍帶懷孕婦女→胎兒（母嬰傳播）→血液（第一次病毒血癥）第1~3天

↓

全身網(wǎng)狀內(nèi)皮組織第3~7天（深層淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓）

↓血液（第二次病毒血癥）↓中樞神經(jīng)系統(tǒng)心臟腸、肝、胰呼吸系統(tǒng)腎上腺肌肉皮膚

↓臨床感染(隱性感染,輕→重癥)第7~21天↓

(出現(xiàn)各受染系統(tǒng)相應(yīng)癥狀)

體內(nèi)產(chǎn)生特異性抗體(病毒血癥漸終止,局部排病毒減少\消失)↓

感染終止、進(jìn)入康復(fù)第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)有哪些？第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日手、足、口第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日手足口病手部皰疹第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日口皰疹第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)重癥病例（多見于3歲以下、病程5天以內(nèi)）

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（腦膜炎表現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高）：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)（肺水腫）：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)（休克）：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日重癥病例死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因?yàn)椋悍嗡[、出血；頑固性休克；腦疝。平均死亡年齡為1.5歲。第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日早期發(fā)現(xiàn)危重病例：經(jīng)驗(yàn)：連續(xù)四天高熱不退、肢體抖動(dòng)、精神差、膝反射異常，口唇發(fā)紺，呼吸淺速、節(jié)律改變，有膚色改變，四肢冰涼，心音心律失常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，是重癥的一個(gè)征兆，需密切觀察病情！。第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日輔助檢查有哪些？第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷其他兒童發(fā)疹性疾病與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷神經(jīng)系統(tǒng)損害主要與其他病毒性腦炎：如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等進(jìn)行鑒別：臨床癥狀有相似之處，特別是手足口病皮疹不典型時(shí)，確診較困難，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)進(jìn)行EV71病毒學(xué)、血清學(xué)檢查方能做出診斷。第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療(一)普通型1、一般治療：實(shí)行隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清談飲食，保證足夠營養(yǎng)供應(yīng)，做好口腔和皮膚衛(wèi)生護(hù)理。2、病因治療：有發(fā)熱等癥狀應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合治療。目前尚無特效抗腸道病毒藥物（注：研究顯示干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性）。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療

(二)重癥：神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療1、降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時(shí)一次，20～30min靜脈注射，必要時(shí)加用速尿。2、酌情使用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1～2mg/（kg?d）；氫化可的松3～5mg/（kg?d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg?d），分1～2次。3、酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分2～5天給予。4、其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。5、嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療呼吸、循環(huán)衰竭處理：

1、保持呼吸道通暢，吸氧；

2、確保兩條靜脈通道的暢通，3、監(jiān)護(hù)密切觀察意識，瞳孔、體溫、呼吸、心率、血壓、肢體活動(dòng)和血氧飽和度等變化。

4、及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣

第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日5、快速應(yīng)用甘露醇和速尿交替，以降低顱內(nèi)壓,顱內(nèi)血腫有手術(shù)指征者行開顱手術(shù)，及早清除有占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫是提高療效的有效措施。6、在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量；7、頭肩抬高15-30度，保持中立位；8、插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）；第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療3、恢復(fù)期：進(jìn)一步促進(jìn)個(gè)臟器功能恢復(fù)；加強(qiáng)功能康復(fù)治療；中西醫(yī)結(jié)合治療第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日處置流程第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日中醫(yī)藥治療

普通病例肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日重型病例毒熱動(dòng)風(fēng)證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動(dòng)，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日危重型病例心陽式微肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手