級課件-核醫(yī)學(xué)心血管系統(tǒng)顯像

心血管系統(tǒng)

P167

心臟的血液的供給

LAD主要灌注左心室前壁、前側(cè)壁、前間壁和心尖；LCX主要灌注左室后側(cè)壁；RCA主要灌注左室下壁、后壁、后間壁和右室心肌。冠狀動脈灌區(qū)：第一節(jié)心肌灌注顯像MyocardialPerfusionImaging

心肌依靠冠狀動脈供血以維持其正常功能。放射性藥物流經(jīng)正常的或有功能的心肌細胞時，能被后者選擇性攝取，且攝取的量與冠狀動脈血流量呈正比。因此稱為心肌灌注顯像。

一.原理

99mTc-MIBI99mTc-MIBI99mTc-MIBI99mTc-MIBI二.顯像劑及方法：

PET正電子心肌灌注顯像劑

15O水（H215O）、

13N氨水（13NH3

）、82銣（82Rb）SPECT單光子心肌灌注顯像劑

201Tl(201TlCl氯化亞鉈）

99mTc標(biāo)記的化合物

以99mTc－MIBI為代表（甲氧基異丁基異晴）

99mTc－P53

201TI顯像方法

由于201TI有“再分布”現(xiàn)象，可一次完成運動顯像和靜息顯像。方法是在運動運動試驗達終點時靜脈注射顯像劑后,5-10分鐘顯像(負荷影像),休息3-5小時重復(fù)顯像（靜息影像）。99Tcm-MIBI顯像方法

99Tcm-MIBI無“再分布”現(xiàn)象，需分兩次注射顯像劑，注射后1-2小時進行顯像。途中間隔2天。介入顯像靜息顯像

由于心臟的貯備功能較強，單用靜息顯像方法病變心肌放射性分布稀疏不明顯，故借助介入試驗提高對缺血病變早期鑒別。三、顯像方法★介入試驗★靜息顯像負荷試驗

運動負荷(采用次極量運動負荷)負荷試驗藥物實驗(常用藥物為腺苷、潘生丁、多巴酚丁胺)

目的是通過運動或藥物來激發(fā)心臟的反應(yīng)，用以評價冠狀動脈血流和心肌的儲備能力。提高診斷心肌病變的敏感性和特異性。

介入試驗（interventionaltest)１.運動試驗（exercisestresstest)２.藥物試驗：冠脈擴張劑

常用藥物：潘生丁本試驗較運動負荷試驗簡便、安全。但本法診斷率略低，宜用于不能進行運動負荷的病人。臨床使用顯像劑不同，檢查方法有一定差異。四、顯像方法

心肌灌注顯像一般都要分別進行負荷顯像和靜息顯像（或延遲顯像）

99mTc－MIBI心肌內(nèi)沒有再分布現(xiàn)象，所以負荷和靜息顯像時都要分別注射顯像劑。五、心肌灌注顯像的適應(yīng)證1、早期診斷冠心病、心肌缺血。2、冠狀動脈病變治療療效判斷（如冠狀動脈旁路手術(shù)、冠狀動脈成形術(shù)、溶栓治療等）3、判斷心肌細胞活力。4、冠狀動脈病變危險度分級。5、診斷左心室室壁瘤。6、心肌病的鑒別診斷。六.正常影像分析

斷層影像短軸斷面(shortaxisslices,XZ)水平長軸斷面(horizontallongaxisslices,XY)垂直長軸斷面（verticallongaxisslices,YZ)圖像分析心肌斷層影像以心臟的垂直短軸、水平長軸和垂直長軸三個方向的斷層面顯示短軸心尖處呈“圓點”狀，中間呈“面包圈”形，心底段呈“倒C”形，可顯示左室各壁及心尖的情況圖像分析短軸斷面(shortaxisslices,XZ)最能全面顯示

前壁側(cè)壁下壁和后壁間壁水平長軸斷面(horizontallongaxisslices,XY)顯示心尖、側(cè)壁、間壁。水平長軸呈“馬蹄形”，可顯示室間隔、側(cè)壁、和心尖部圖像分析垂直長軸斷面（verticallongaxisslices,YZ)顯示

心尖、前壁下壁和后壁。

垂直長軸呈“馬蹄形”，可顯示前壁、下壁、后壁及心尖部圖像分析3.極坐標(biāo)靶心圖——心肌斷層的定量分析

靶心圖心尖側(cè)壁后壁下壁前壁間壁正常與缺血的靶心圖特點

變黑靶心圖

計算機能自動將低于正常下界適當(dāng)?shù)臉?biāo)準差數(shù)的區(qū)域用黑色顯示

七、異常影像及臨床意義

心肌顯像表現(xiàn)為兩個不同斷層方向上連續(xù)兩層相同部位的心肌節(jié)段存在放射性稀疏或缺損。

影像特點類型臨床意義

運動(藥物)靜息局限性稀疏,缺損局限性稀疏、缺損不可逆缺損型心肌梗死或嚴重心肌缺血

局限性稀疏,缺損缺損消失可逆缺損型心肌缺血

局限性稀疏,缺損缺損部分消失混合型心肌梗死伴缺血

缺損區(qū)散在存在“補丁型”(花斑型)擴張性心臟病

不可逆缺損型可逆缺損型混合型補丁型八.臨床應(yīng)用1、冠心病心肌缺血的診斷冠狀動脈狹窄50%以上的病變都能通過負荷-靜息心肌灌注顯像顯示病變，了解病變的范圍、程度、責(zé)任血管所在。心肌灌注顯像下后壁、后間隔心肌缺血冠造正常2、心肌細胞活力評估負荷-靜息心肌灌注顯像呈可逆性缺損，提示病變部位心肌細胞具有活力，治療后能恢復(fù)。不可逆性缺損可進一步通過心肌代謝顯像來判斷心肌細胞活力。3、冠心病治療后療效觀察溶栓治療、CABG(冠狀動脈旁路移植術(shù))、PTCA（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)）能通過心肌灌注顯像了解治療效果。冠造示：LAD近中段90%狹窄、LCX中遠段75%狹窄罪犯血管？1例心絞痛患者的冠狀動脈造影運動-靜息心肌灌注顯像示前壁、心尖部、室間隔心肌缺血PCI術(shù)術(shù)前術(shù)后運動靜息功能評價治療決策療效評價PCI術(shù)后三月運動-靜息MPI正常只有存活心肌經(jīng)過冠狀動脈血運重建后才能恢復(fù)功能。已成為瘢痕的壞死心肌，即使恢復(fù)血供也無意義。4、心肌梗死的診斷不可逆性缺損是心肌梗死的影像學(xué)表現(xiàn)。5、診斷室壁瘤6.心肌病的鑒別診斷擴張型心肌?。盒那粩U大、心肌普遍變薄呈現(xiàn)“花斑樣”改變。

肥厚型心肌病：心室腔變小、心肌普遍肥厚尤以間壁明顯。心肌病的鑒別診斷第二節(jié)．心肌代謝斷層顯像

MyocardialMetabolismTomography

心肌缺血造成的心肌損害有三種類型：

①不可逆性心肌損害

②冬眠心?。℉ibernatingmyocardium）

③頓抑心肌（Stunnedmyocardium）

存活心肌的檢測“冬眠心肌”“頓抑心肌”存活心肌一、原理

脂肪酸和葡萄糖是心肌細胞的重要能量底物，正常心肌能夠根據(jù)情況用不同的底物以滿足心肌代謝的需要。正常人禁食狀態(tài)下，脂肪酸是心臟主要能量底物。在葡萄糖負荷下（進餐后），血漿葡萄糖和胰島素水平上升，血漿脂肪酸水平降低，則心臟主要利用葡萄糖作為能源物質(zhì)。在不同條件下應(yīng)用相應(yīng)的標(biāo)記藥物進行代謝顯像，即可了解心肌的代謝狀態(tài)。從而用于心臟疾病的診斷和心肌細胞存活的判斷。二、心肌代謝顯像最常用的放射性核素1、發(fā)射正電子的放射性核素(PET、符合線路的雙探頭SPECT)18F－FDG作為葡萄糖代謝的示蹤物。11C－PA（11C標(biāo)記的棕櫚酸）作為游離脂肪酸的示蹤物。2、發(fā)射單光子的放射性核素（SPECT）123I標(biāo)記游離脂肪酸心肌代謝顯像冠心病的早期診斷嚴重心肌缺血存活心肌的估計心肌病的診斷和研究糖尿病心臟病的診斷和研究

三、葡萄糖代謝顯像18F-FDGPET顯像用于診斷心肌缺血，通常是在空腹條件下進行，空腹時缺血心肌攝取18F-FDG，而正常心肌組織以脂肪酸代謝為主，因而缺血心肌與正常心肌放射性對比度增加，缺血心肌顯示相對放射性濃聚。

而檢測梗死區(qū)中存活心肌時，多在葡萄糖負荷下進行，適量的葡萄糖負荷可刺激機體分泌適量胰島素，增強存活心肌的18F-FDG攝取，因而存活心肌與壞死心肌對比度增加，存活心肌放射性濃集，而壞死心肌無明顯放射性分布。四、葡萄糖代謝顯像的方法1、顯像前準備（1）禁食至少12-16h小時以上，檢查前不用咖啡類飲料。（2）放射性藥物注射前應(yīng)監(jiān)測患者血糖，根據(jù)血糖結(jié)果，將血糖控制在140-160mg/dl。糖尿病患者注意調(diào)節(jié)血糖水平是顯像是否成功的關(guān)鍵。（3）放射性藥物注射前10分鐘及檢查前的一段時間，患者應(yīng)完全處于休息狀態(tài)。2、顯像劑18F-FDGPET7-10mCi,符合線路SPECT3-5mCi。超高能準直器的SPECT7-8mCi。3、圖像采集與處理五、葡萄糖代謝顯像結(jié)果判斷18F-FDG心肌葡萄糖代謝一般與靜息或負荷心肌灌注顯像結(jié)合應(yīng)用。心肌灌注減低節(jié)段，葡萄糖負荷后FDGPET顯像顯示相應(yīng)節(jié)段FDG攝取正常或相對增加（灌注-代謝不匹配），標(biāo)志著心肌缺血但仍然存活，反之，相應(yīng)節(jié)段FDG攝取減低和血流灌注呈固定缺損（灌注-代謝匹配）標(biāo)志著心肌細胞沒有活性。GXYF64YCHDOMILVEF30%CAG:LCX95%RCA97%CABG六、臨床意義

心肌代謝顯像成為選擇冠狀動脈搭橋手術(shù)和冠狀動脈成形手術(shù)適應(yīng)證及其療效和預(yù)后估計的重要手段。射血分數(shù)（ejectionfractionEF）

定義：射血分數(shù)系指心室每博量（ＳＶ）占心室舒張末期容積（ＥＤＶ）的百分比。公式：ＥＦ＝（ＳＶ／ＥＤＶ）×100%

＝［（ＥＤＶ—ＥＳＶ）／Ｅ